Proefschriften 25 jaar na dato 36. Gebitsontwikkeling en gelaatsgroei gedurende de adolescentie

Transcriptie

1 J.G.J.H. Schols Proefschriften 25 jaar na dato 36. Gebitsontwikkeling en gelaatsgroei gedurende de adolescentie De gebitsontwikkeling eindigt niet na de wisseling van de melkgebit. Mede als gevolg van de verdere gelaatsgroei tot volwassenheid treden na de tweede wisselfase aanpassingen in tandstand en occlusie op. Het proefschrift Gebissentwicklung und Gesichtswachstum in der Adoleszenz uit 1988 had betrekking op een onderzoek naar gebitsontwikkeling, gelaatsgroei en hun onderlinge interactie in de eerste 10 jaar na de tweede wisselfase van het gebit. Veranderingen in de tandbogen gaan gepaard met aanpassingen in de occlusie. Deze fysiologische veranderingen in het gebit zijn grotendeels terug te voeren op het innemen van een meer ventrale positie van de ondertandboog ten opzichte van de boventandboog. De gelaatsgroei en veranderingen in morfologie van het craniofaciale skelet tot de volwassenheid zijn voornamelijk het gevolg van aanpassingen die plaatsvinden onder de neusbodem en door vergroting van de onderkaak. In later onderzoek kon worden vastgesteld dat deze dentale en skelettale veranderingen blijven optreden tot de leeftijd van ongeveer 40 jaar. Schols JGJH. Proefschriften 25 jaar na dato 36. Gebitsontwikkeling en gelaatsgroei gedurende de adolescentie Ned. Tijdschr Tandheelkd 2013: 120; doi: /ntvt Inleiding Bij de orthodontische behandeling van kinderen met een discrepantie tussen de boven- en onderkaak wordt ernaar gestreefd de kaakrelatie door groeibeïnvloeding te verbeteren. Deze gelaatsorthopedische behandeling wordt bij voorkeur begonnen in de periode dat de gelaatsgroei toeneemt, namelijk tijdens de adolescentiegroeispurt. De reden is dat de gewenste effecten van de verschillende soorten functionele apparatuur dan het meest tot hun recht komen. De orthodontische behandelingen waarbij gebitsregulatie het doel is, worden voor het merendeel nog altijd uitgevoerd tegen het einde van de tweede wisselfase. Na deze behandelingen zal de behandelend orthodontist of tandarts aansluitend de nog resterende ontwikkeling van het gebit en het gelaat vervolgen tot de volwassenheid. Hij zal de latere aanpassingen van het gebit als recidief of juist als fysio logisch moeten beoordelen. Ook bij niet orthodontisch behandelde personen worden bij verdere gelaatsgroei na de tweede wisselfase nog veranderingen in tandstand, tandboogvorm en occlusie waargenomen. Min of meer bewust houdt men hier in de tandheelkundige praktijk ook rekening mee. Zo wordt vervaardiging van kronen en bruggen meestal uitgesteld tot veranderingen in de occlusie en in de aanhechting van het parodontium nagenoeg zijn voltooid. Voor de plaatsing van implantaten, vooral in het bovenfront, en voor orthodontisch-chirurgische behande- Wat weten we? De gebitsontwikkeling begint met de aanleg van gebitselementen. Daarna volgen de ontwikkeling van het melkgebit, de wisseling en de overgang naar het blijvende gebit. Er is een samenhang en wederzijdse beïnvloeding van de ontwikkeling van het gebit, de groei van het gelaat en de rol van functionele en omgevingsfactoren, die kan leiden tot orthodontische afwijkingen. Wat is nieuw? De gebitsontwikkeling eindigt niet na de wisseling van het melkgebit. In de laatste 25 jaar is duidelijk geworden dat de interactie tussen gelaatsgroei en aanpassingen in tandstand en occlusie nog vele jaren een rol blijft spelen bij de stabiliteit van orthodontische behandelingsresultaten en bij tandheelkundige behandelingsplanning. Praktijktoepassing Het verkregen inzicht in de fysiologische veranderingen die optreden in het gebit in de eerste 10 jaar na de tweede wisselfase en de voortschrijdende gelaatsgroei die hieraan ten grondslag ligt, is van belang bij het plannen van procedures waarbij aanpassingen in het gebit en/of het gelaat worden uitgevoerd, zoals de vervaardiging van kronen en bruggen, het plaatsen van implantaten en orthognathische behandelingen. Bovendien heeft het onderzoek een toegevoegde waarde bij de beoordeling van recidief in de jaren na een orthodontische behandeling lingen van afwijkende gelaatsvormen wordt het einde van de gelaatsgroei afgewacht. Het proefschrift Het proefschrift heeft betrekking op een onderzoek naar gebitsontwikkeling, gelaatsgroei en hun onderlinge interactie in de eerste 10 jaar na de tweede wisselfase van het gebit, als alle blijvende gebitselementen in occlusie zijn gekomen met uitzondering van de derde molaren. Daarbij dient onderscheid te worden gemaakt tussen de geslachten, aangezien er tussen jongens en meisjes duidelijke verschillen zijn in veranderingen na de tweede wisselfase. Het onderzoek werd uitgevoerd met materiaal uit 2 cohorten kinderen, verzameld in het Nijmeegse Groei Onderzoek ( ) en aangevuld met gegevens die in 1983 en 1985 bij deze, inmiddels jonge volwassenen, werden verkregen (Prahl-Andersen et al, 1979). Uit het beschikbare materiaal werden 43 personen (22 mannen en 21 vrouwen) geselecteerd met een normale occlusie en gelaatsopbouw 605

2 Afb. 1. Driedimensionale modelanalyse, 25 jaar geleden. die orthodontisch niet behandeld waren. Van deze personen werden gebitsmodellen, panoramische röntgenopnamen en laterale röntgenschedelprofielopnamen, die tijdens het oorspronkelijke groeionderzoek op 12-jarige leeftijd werden verzameld, vergeleken met dezelfde gebitsmodellen en röntgenopnamen gemaakt tijdens de vervolgonderzoeken op 22-jarige leeftijd. Veranderingen in het gebit die optreden na de tweede wisselfase zijn gering en niet gemakkelijk waarneembaar. Om deze veranderingen op gebitsmodellen zichtbaar en meetbaar te maken, werd de Anatomical Contactpoint Analysis ontwikkeld (afb. 1). Deze analyse is gebaseerd op de individuele posities van de gebitselementen, weergegeven door lijnstukken die de mesiale en distale anatomische contactpunten van ieder afzonderlijk gebitselement verbinden. Longitudinale evaluatie van veranderingen in de positie van gebitselementen wordt mogelijk door superpositie op mediane rugapunten. Aangetoond werd dat deze methode zeer nauwkeurig en betrouwbaar uitgevoerd kon worden (afb. 2). De gelaatsgroei in de periode tussen 12 en 22 jaar werd bestudeerd door cefalometrische superpositie en analyse van de op gestandaardiseerde wijze vervaardigde laterale röntgenschedelprofielopnamen. Veranderingen in de tandbogen Een belangrijk aspect van de veranderingen tijdens of na het einde van de tweede wisselfase vormt de doorbraak van de tweede molaren en van de derde molaren een zestal jaren daarna. Wanneer voldoende ruimte aanwezig is, zijn de doorbraak en de wijze van eruptie van derde molaren vergelijkbaar met die van tweede molaren. Het al dan niet doorbreken van de derde molaren wordt vaak verantwoordelijk gesteld voor het ontstaan van crowding in het frontale deel van de tandbogen. Een causaal verband is echter nooit vastgesteld. Deze zogenoemde tertiaire crowding ontstaat ook in situaties waarbij de derde molaren niet zijn aangelegd of vroegtijdig zijn verwijderd en is dan in ernst vergelijkbaar met de crowding die optreedt bij gevallen waar de derde molaren wel aanwezig zijn (Kaplan, 1974; Graber en Kaineg, 1981; Richardson, 1982). Geïmpacteerde derde molaren zijn daarom eerder te beschouwen als een symptoom van tertiaire crowding dan als een oorzaak daarvan. Minder in het oog springende veranderingen in het gebit zijn vergroting en verkleining van tandboogafmetingen en wijzigingen in tandstand. Algemeen kan gesteld worden dat de transversale afstand tussen de cuspidaten in beide kaken kleiner wordt. Dit geldt ook voor de sagittale tandboogdiepte; de tandboog wordt als het ware korter. In de bovenkaak wordt de transversale afstand tussen de eerste en ook tussen de tweede molaren groter, terwijl die in de onderkaak nagenoeg gelijk blijft. Bij mannen zijn deze veranderingen meer uitgesproken dan bij vrouwen. De verkorting van de tandboog vindt zijn oorzaak in approximale slijtage, sluiting van restdiastemen na de wisseling en voor de bovenkaak ook in spontane correctie van geroteerde 606

3 a b c d Afb. 2. Superponeren (a) op rugapunten (b) met behulp van gebitsmodellen verkregen op 12 (c) en 22 (d) jaar. Afb. 3. Veranderingen in de tandbogen en occlusie tussen 12 en 22 jaar. premolaren die door hun verbeterde positie minder ruimte in de tandboog gaan innemen. Er kon verder een verband worden aangetoond tussen de toename van crowding in het front en de verkleining van de intercuspidaatafstand. Daarbij bleek dat in gevallen waarbij na de tweede wisselfase het approximale contact tussen de incisieven niet optimaal was, later meer tertiaire crowding zichtbaar was. Aanpassingen in de occlusie De hiervoor aangegeven veranderingen in de tandbogen gaan gepaard met aanpassingen in de occlusie, die grotendeels zijn terug te voeren op het innemen van een meer ventrale positie van de ondertandboog ten opzichte van de boventandboog. De sagittale en verticale overbeet worden kleiner en vaak ontstaat crowding in het onderfront of neemt deze toe. Op de superpositietekening is de tandboogverbreding in de bovenkaak zichtbaar, die geassocieerd is met de verplaatsing in ventrale richting van de ondertandboog (afb. 3). De spontane correctie van rotatie van de premolaren komt er eveneens in tot uiting. Ook hier zijn aanpassingen bij mannen meer uitgesproken dan bij vrouwen. De genoemde veranderingen worden waargenomen ongeacht de boogvorm en de boogbreedte, waarin overigens in normale occlusies een aanzienlijke variatie wordt aangetroffen. De groei van het gelaat tot volwassenheid en de invloed ervan op het gebit Tot de puberteit verlopen de ontwikkeling en groei van het lichaam, dus ook van het gelaat, in beide geslachten nagenoeg parallel. Nadien treden er verschillen op. De gelaatsgroei en veranderingen in morfologie van het craniofaciale skelet laten zich goed beoordelen aan de hand van laterale röntgenschedelprofielopnamen. De veranderingen die tot de volwassenheid optreden zijn voornamelijk het gevolg van aanpassingen die plaatsvinden onder de neusbodem. Bij beide geslachten neemt 607

4 a Weergave van de dentofaciale veranderingen door middel van superpositie op het palatumvlak, gebaseerd op de gemiddelde cefalometrische waarden op 12- en 22-jarige leeftijd b Weergave van de dentofaciale veranderingen door middel van superpositie op het palatumvlak, gebaseerd op de gemiddelde cefalometrische waarden op 19- en 39-jarige leeftijd mannen vrouwen mannen vrouwen Afb.4. a. Superpositie op het spinavlak (ANS- PNS) toont de samenhang tussen de gelaatsgroei en de veranderingen in positie en inclinatie van het occlusievlak en de incisieven tussen 12 en 22 jaar. b. Superpositie op het spinavlak (ANS- PNS) toont aan dat ook op latere leeftijd (tussen 19 en 39 jaar) een interactie blijft bestaan tussen verdere gelaatsgroei en aanpassingen in het gebit. de onderste gelaatshoogte aanzienlijk toe, evenals de voorachterwaartse afmetingen van het dentofaciale complex. De onderrand van de onderkaak neemt geleidelijk een meer horizontale positie in. Het grootste deel van deze veranderingen kan worden toegeschreven aan vergroting van de onderkaak. Groei aan de condylus en toename in hoogte van de processus alveolaris van de onderkaak zijn voornamelijk verantwoordelijk voor de verhoging van het onder gezicht. Door de wijze van groei van de onderkaak treedt de eerder genoemde ventrale verplaatsing van de ondertandboog ten opzichte van de boventandboog op. Hierdoor worden de sagittale en verticale overbeet kleiner en gaan de mandibulaire incisieven meer rechtop staan. Omdat de groei bij mannen groter is dan bij vrouwen wordt bij hen, behalve het oprichten van de mandibulaire incisieven, het naar voren tippen van het bovenfront waargenomen (afb. 4a). Latere onderzoeken De beschreven onderzoeksmethode met behulp van longitudinaal verzamelde gebitsmodellen en röntgenopnamen heeft bij vele onderzoeken zijn waarde bewezen. Dit werd ruim 50 jaar geleden al onderkend bij de start van de afdeling Orthodontie in Nijmegen. Door patiënten na hun ortho dontische behandeling langdurig te volgen en de behandelingsresultaten over vele jaren te documenteren en te evalueren is veel kennis vergaard over de effectiviteit van orthodontische behandelingsmethoden. Onderzoek met behulp van de PAR-index wees uit dat 10 jaar na afbehandeling nog 67% van het bereikte orthodontische behandelingsresultaat behouden was en dat de meeste relapse in de eerste 2 jaar na retentie optrad (Al Yami et al, 1999). Naast de in het proefschrift beschreven onbehandelde onderzoekscohorten werden later van een derde groep niet orthodontisch behandelde mannen en vrouwen ook longitudinale records verzameld op hun 19- en 39-jarige leeftijd. Met vergelijkbare metingen als in het proefschrift kon worden vastgesteld dat de dentale en skelettale veranderingen ook in deze periode nog bleven optreden (afb. 4b). Uit vergelijking van de uitkomsten van het onderzoek van Al Yami met de metingen in de onbehandelde groepen bleek dat veranderingen in het gebit vanaf 5 jaar na het afronden van de orthodontische behandeling kunnen worden toegeschreven aan dezelfde fysiologische aanpassingen die ook bij onbehandelde individuen optreden en dus niet het gevolg zijn van orthodontische relapse (Schols en Schols, 2008). Het is op medisch-ethische gronden en om stralingshygiënische redenen terecht niet meer toegestaan om longitudinaal röntgenonderzoek uit te voeren zoals bij de beschreven onderzoeken. De aldus verzamelde gegevensbestanden hebben daarom grote blijvende waarde als referentiemateriaal. In de toekomst zal het gebruik van driedimensionale registratiemethoden de kennis over gelaatsgroei en gebitsontwikkeling verder verdiepen. Klinische relevantie Veranderingen in het gebit over een langere periode na een orthodontische behandeling zijn niet altijd te wijten aan orthodontische relapse maar zijn voor een belangrijk deel het gevolg van fysiologische aanpassingen van het gebit aan verdere gelaatgroei. Mede daarom worden retentiespalken, die geplaatst zijn na de orthodontische behandeling, vele jaren of zelfs levenslang in situ gelaten. In de inleiding werd vermeld dat de plaatsing van implantaten, in het bijzonder in het bovenfront, wordt uitgesteld tot de groei is voltooid. In de literatuur, maar vooral in de dagelijkse praktijk worden arbitrair en afhankelijk van het geslacht leeftijden genoemd van 18 tot 25 jaar. Mede door de resultaten van onderzoeken zoals hier beschreven, dringt het besef door dat deze stelling niet zonder meer overeind gehouden kan worden (Bernard et al, 2004). Ook ervaringen uit de klinische realiteit bevestigen dit steeds vaker (Poggio en Salvato, 2001). De toenemende infrapositie van implantaatgedragen kronen in het bovenfront, die op te jonge leeftijd werden geplaatst, is hiervan een bekend voorbeeld. 608

5 Literatuur * Al Yami EA, Kuijpers-Jagtman AM, Hof MA van t. Stability of orthodontic treatment outcome: follow-up until 10 years postretention. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: * Bernard JP, Schatz JP, Christou P, Belser U, Kiliaridis S. Long-term vertical changes of the anterior maxillary teeth adjacent to single implants in young and mature adults. A retrospective study. J Clin Periodontol 2004; 31: * Graber TM, Kaineg TF. The mandibular third molars its predictive status and role in incisor crowding. Proc Finn Dent Soc 1981; 77: * Kaplan RG. Mandibular third molars and postretention crowding. Am J Orthod 1974; 66: * Kowalski CJ, Prahl-Andersen B. General considerations in the design of studies of growth and development. In: Prahl-Andersen B, Kowalski CJ, Heyendael P (red). A mixed longitudinal, interdisciplinary study of the growth and development. New York: Academic Press, * Linden FP van der, Boersma H, Zelders T, Peters KA, Raaben JH. Threedimensional analysis of dental casts by means of the Optocom. J Dent Res 1972; 51: * Poggio CE, Salvato A. Implant repositioning for esthetic reasons: a clinical report. J Prosthet Dent 2001; 86: * Richardson ME. Late lower arch crowding in relation to primary crowding. Angle Orthod 1982; 52: * Schols JGJH. Gebissentwicklung und Gesichtswachstum in der Adoleszenz. De hoofdstukken 1 t/m 8 van het proefschrift zijn gepubliceerd in het tijdschrift Informationen aus Orthodontie und Kieferorthopaedie 1988; 20: * Schols JG, Schols AM. An other way of looking at treatment stability. Angle Society of Europe Essay. Summary Dissertations 25 years after the date 36. Dental development and facial growth during adolescence Dental development does not end with the shedding of the deciduous dentition. Partly as a result of the continuing facial growth up to adulthood, adaptations in the position of the teeth and the occlusion occur after the second phase of eruption. The dissertation Gebissentwicklung und Gesichtswachstum in der Adoleszenz, from 1988, was concerned with research into tooth development, facial growth and their interrelationship during the first decade after the second phase of tooth eruption. Changes in the dental arches go together with changes in the occlusion. These physiological changes in the dentition can largely be attributed to the shift of the mandibular dental arch to a more ventral position, with respect to the maxillary dental arch. Facial growth and changes in the morphology of the craniofacial skeleton up to adulthood are especially a result of adaptations which take place under the floor of the nose and as a result of the enlargement of the mandible. Later research in patients up to the age of approximately 40 years, revealed that these dental and skeletal changes continued to occur. Bron J.G.J.H. Schols Uit de vakgroep Orthodontie en Craniofaciale Biologie van het Univer sitair Medisch Centrum St.Radboud en uit een orthodontistenpraktijk te Waalwijk Datum van acceptatie: 25 juli 2013 Adres: dr. J.G.J.H. Schols, Orthodontistenpraktijk Schols, postbus 1010, 5140 CA Waalwijk jschols@wxs.nl 609