OUTPATIENT PARENTERAL ANTIMICROBIAL THERAPY (OPAT): Praktische implementatie van ambulante parenterale antimicrobiële therapie in België en in UZ Gent

Transcriptie

1 INTERUNIVERSITAIRE OPLEIDING MASTER IN DE ZIEKENHUISFARMACIE Universiteit Faculteit Farmaceutische Wetenschappen UZ GENT Academiejaar OUTPATIENT PARENTERAL ANTIMICROBIAL THERAPY (OPAT): Praktische implementatie van ambulante parenterale antimicrobiële therapie in België en in UZ Gent Apr. Tine Ravelingien Begeleiders Dr. apr. Franky Buyle Apr. Sabine Deryckere Promotor Prof. dr. Dirk Vogelaers Academische Promotor Prof. dr. apr. Annemie Somers

2

3 INTERUNIVERSITAIRE OPLEIDING MASTER IN DE ZIEKENHUISFARMACIE Universiteit Faculteit Farmaceutische Wetenschappen UZ GENT Academiejaar OUTPATIENT PARENTERAL ANTIMICROBIAL THERAPY (OPAT): Praktische implementatie van ambulante parenterale antimicrobiële therapie in België en in UZ Gent Apr. Tine Ravelingien Begeleiders Dr. apr. Franky Buyle Apr. Sabine Deryckere Promotor Prof. dr. Dirk Vogelaers Academische Promotor Prof. dr. apr. Annemie Somers

4 De auteur en de promotors geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 14 mei 2016 Promotors Prof. Dr. Dirk Vogelaers Auteur Apr. Tine Ravelingien Prof. Dr. Apr. Annemie Somers

5 Ik wil graag iedereen bedanken die mij heeft geholpen en gesteund tijdens het realiseren van deze masterproef. Prof. Vogelaers wil ik bedanken om mij de mogelijkheid te geven om kennis te maken met dit zeer boeiende onderwerp en voor de algemene leiding van deze masterproef. Bedankt voor uw geïnvesteerde tijd, de vele tips en ondersteuning en de bereidheid om uw expertise omtrent OPAT te delen. Ook prof. Sommers heeft mij steeds enorm gesteund tijdens het realiseren van deze masterproef en ook tijdens onze stage konden we steeds bij haar terecht voor allerhande vragen en raad. Bedankt voor het nalezen van de thesis en voor de zeer leerrijke en aangename stage. Ook een speciaal woord van dank voor mijn begeleiders Franky en Sabine. Zij stonden steeds voor mij paraat en hebben een enorme steun geboden tijdens het realiseren en schrijven van deze masterproef. Bedankt voor de zeer aangename en goede samenwerking en de vele opportuniteiten die ik door jullie heb gekregen. Bedankt voor jullie onuitputtelijke enthousiasme, het was een zeer leerrijke ervaring waarin ik bijzondere kansen heb gekregen. Bedankt aan de medewerkers van ziekenhuisapotheek in het UZ Gent voor de aangename werksfeer en de vele hulp die ik gekregen heb. Ik wens ook mijn medezaio s te bedanken voor de aangename samenwerking, alsook vrienden en familie voor de steun en hulp die ze mij gegeven hebben. Dankjewel papa voor het vele naleeswerk tijdens mijn studies en de nuttige raad die ik steeds kon krijgen. Ook een woordje van dank voor mijn zus Bieke die mij onvoorwaardelijk steuntb en voor mama om er altijd te zijn voor mij.

6 SAMENVATTING Sommige infecties vereisen een langdurige parenterale (meestal intraveneuze maar soms intramusculaire) antimicrobiële therapie die op basis van een aantal criteria kan worden verder gezet in de thuissetting. Dergelijke programma s worden in de literatuur beschreven als OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy). Een aantal belangrijke voordelen van OPAT zijn patiëntencomfort, preventie van nosocomiale infecties, kostenbesparingen en optimalisatie van het gebruik van ziekenhuisbedden. OPAT wordt reeds jaren succesvol toegepast in verschillende landen (o.a. USA, Australië, UK en Italië). In België zijn weinig gegevens beschikbaar over de toepassing van OPAT. Als onderdeel van deze masterproef werd een nationale enquête opgesteld die de huidige praktijk, het toekomstig potentieel voor OPAT en de knelpunten bij de toepassing van OPAT in de Belgische ziekenhuizen in kaart brengt. Hieruit blijkt dat de meerderheid van de ziekenhuizen OPAT reeds heeft toegepast maar dit slechts voor een beperkt aantal patiënten en zonder een gestructureerde organisatie. De implementatie van OPAT in België wordt belemmerd door een aantal financiële en organisatorische knelpunten. Eén van de uitzonderingen op deze geringe implementatiegraad van OPAT in België is het Universitair Ziekenhuis Gent met reeds een vijftiental jaar ervaring in de toediening van intraveneuze antibiotica in de thuissetting. In 2015 werd voor 58 patiënten OPAT toegepast en dit voornamelijk voor de behandeling van mucoviscidose, prothese-infecties, urineweginfecties en osteomyelitis. Het programma voor mucoviscidose valt onder een afzonderlijke specifieke conventieregeling. Uit multidisciplinaire discussies bleek echter de nood aan standaardisatie van het OPAT model in het UZ Gent. In deze masterproef werd de procedure geoptimaliseerd met aandacht voor alle betrokken zorgverleners en het opstellen van verschillende ondersteunende documenten. Voor drie frequent voorkomende behandelingen werd een kostenanalyse uitgevoerd met als doelstelling een overzicht te maken van het verschil in kostprijs tussen ambulante behandeling en hospitalisatie, zowel vanuit het perspectief van de patiënt als vanuit het perspectief van de maatschappij. Hieruit blijkt dat de ambulante behandeling voordelig is voor de maatschappij maar in de huidige regelgeving duurder voor de patiënt. Er is een stijgende interesse in OPAT in België met nood aan nationale richtlijnen. Het UZ Gent OPAT model kan, na aanpassing aan de lokale gewoonten van Belgische ziekenhuizen, dienst doen als een nationaal model voor gestandaardiseerde zorg dat efficiënte en veilige therapie waarborgt. Tot slot zijn ook aanbevelingen naar de overheid noodzakelijk om het wegwerken van barrières en de nood tot gewijzigde financiering aan te kaarten.

7 INHOUDSTABEL 1 Inleiding Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy Definitie Geschiedenis Voordelen Risico s Praktische toepassing Infecties Antimicrobiële middelen Parenterale toedieningsweg Verschillende modellen Barrières en uitdagingen Richtlijnen Patiënt evaluatie en selectie Belangrijke elementen in een OPAT dienst en in het OPAT team Antimicrobiële selectie en toediening Klinische opvolging Resultaatsanalyse Internationale ervaring Beschrijving internationale ervaring Evidentie Klinische outcome Complicaties Heropname Economische outcome Patiëntgerelateerde outcome Ervaring in belgië Huidige OPAT praktijk Belgische wetgeving Financiering van ambulante therapie Universitair Ziekenhuis Gent Objectieven 21 3 Methoden Nationale enquête omtrent OPAT Beschrijving van de OPAT behandeling in het UZ Gent Kostenanalyse van OPAT in UZ Gent Verblijfskosten Farmaceutische kosten... 25

8 3.3.3 Kosten verbonden aan thuisverpleging Totale kostenbesparing in het UZ Gent voor 2015 vanuit het maatschappelijk perspectief Optimalisatie van het OPAT model in het UZ Gent Ethisch comité Resultaten Nationale enquête omtrent OPAT Huidige OPAT praktijk Voordelen en knelpunten Toekomstig potentieel Beschrijving van de OPAT behandeling in het UZ Gent Infecties en antimicrobiële middelen Katheterkeuze Duur van behandeling Duur van hospitalisatie voor ontslag met OPAT Duur van OPAT Complicaties en heropname Kostenanalyse van OPAT in België Drie praktijk casussen Totale kostenbesparing in het UZ Gent voor 2015 vanuit het maatschappelijk perspectief Optimalisatie van het OPAT model in het UZ Gent Knelpunten en barrières Het geoptimaliseerde OPAT model in het UZ Gent Discussie Nationale enquête Beschrijving van de OPAT behandeling in het UZ Gent Kostenanalyse van OPAT in België Optimalisatie van het OPAT model in het UZ Gent Nationale implementatie van OPAT Besluit 52 7 Bronvermelding 54 8 Bijlagen 62 Bijlage 1: De klinische resultaten van recent gepubliceerde OPAT ervaringen Bijlage 2: De economische resultaten van recent gepubliceerde OPAT ervaringen Bijlage 3: Het voorschrift voor OPAT in het UZ Gent tot 15 oktober Bijlage 4: De nationale enquête omtrent OPAT Bijlage 5: De uitnodiging tot deelname aan de nationale enquête Bijlage 6: Goedkeuring Ethisch Comité UZ Gent... 85

9 Bijlage 7: Kostenvergelijking tussen behandeling in het UZ Gent en in de thuissetting met teicoplanine voor de patiënt en het ziekenfonds (RIZIV) Bijlage 8: Kostenvergelijking tussen behandeling in het UZ Gent en in de thuissetting met ceftriaxone voor de patiënt en het ziekenfonds (RIZIV) Bijlage 9: Kostenvergelijking tussen behandeling in het UZ Gent en in de thuissetting met meropenem voor de patiënt en het ziekenfonds (RIZIV) Bijlage 10: Het intern geneesmiddelenvoorschrift voor OPAT Bijlage 11: De inhoud van de negen verschillende pakketten met medische materialen Bijlage 12: Bestelformulier voor de medische materialen bij OPAT Bijlage 13: Checklist voor de behandelende arts Bijlage 14: Checklist voor het MIT Bijlage 15: Checklist voor de dienst patiëntenbegeleiding Bijlage 16: Checklist voor de ziekenhuisapotheek Bijlage 17: Brief tav huisarts Bijlage 18: Brief tav officina-apotheker Bijlage 19: Brief tav thuisverpleging Bijlage 20: Brochure omtrent OPAT Bijlage 21: Uitnodigingen van de infoavond omtrent OPAT voor huisartsen en officina-apothekers georganiseerd in samenwerking met KOVAG en de West-Vlaamse Apothekersvereninging Bijlage 22: Artikel over OPAT gepubliceerd in Farmazine gericht aan officina-apothekers Bijlage 23: Poster gepresenteerd op de dag van de ziekenhuisapotheker Bijlage 24: Poster gepresenteerd op het ECCMID congres Bijlage 25: Het gegarandeerde plafond, afhankelijk van het gezinsinkomen, per gezin voor de persoonlijke bedrage tot medische kosten gedefinieerd door de MAF in Bijlage 26: Artikel aanvaard voor publicatie in Acta Clinica Belgica: International Journal of Clinical and Laboratory Medicine Bijlage 27: uitnodiging voor de wetenschappelijke studienamiddag in het kader van het postuniversitaire onderwijs, georganiseerd door de beroepsvereniging van de Vlaamse ziekenhuisapothekers (VZA) op 12 januari Bijlage 28: Poster gepresenteerd op het BVIKM congres

10 Lijst afkortingen ABG AdHOC BAPCOC BVIKM CMM CMV CoPAT CRP DRG ECCMID EIN EPD ESAC ESBL FAGG FOD GCP HITH KOVAG MAF MFC MIT OHPAT OPAT PICC RIZIV TDM UK UZ VS VZA Antibioticabeleidsgroep Advisory Board on Home-based and Outpatient Care Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid Belgische Vereniging voor Infectiologie en Klinische Microbiologie Comité Medische Materialen Cytomegalo virus Community-based Parenteral Anti-infective Therapy C-reactief proteïne Diagnose gerelateerde groep European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Emerging Infections Network Elektronisch patiëntendossier European Surveillance of Antimicrobial Consumption Extended-Spectrum Bèta-Lactamase Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten Federale Overheidsdienst Volksgezondheid Good Clinical Practice Hospital In The Home Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild Maximumfactuur Medisch Farmaceutisch Comité Multidisciplinair Infectie Team Outpatient and Home Parenteral Antimicrobial Therapy Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy Perifeer Ingebrachte Centrale Katheter Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering Therapeutic Drug Monitoring United Kingdom Universitair Ziekenhuis Verenigde Staten Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

11 1 INLEIDING 1.1 OUTPATIENT PARENTERAL ANTIMICROBIAL THERAPY DEFINITIE Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) of ambulante parenterale antimicrobiële therapie wordt gedefinieerd als de toediening van minstens 2 dosissen parenterale antimicrobiële middelen op verschillende dagen zonder interveniërende hospitalisatie. 1 Het belangrijkste doel van OPAT is het aanbieden van zorg in het comfort van de eigen thuisomgeving die equivalent of superieur is aan traditionele hospitalisatie. 1,2 Andere benamingen zijn Hospital In The Home (HITH), Outpatient and Home Parenteral Antimicrobial Therapy (OHPAT), Community-based Parenteral Anti-infective Therapy (CoPAT), Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy, home infusion therapy, outpatient parenteral antibiotics en home intravenous antibiotics. 3, GESCHIEDENIS OPAT werd voor het eerst toegepast in de Verenigde Staten van Amerika (VS). Vanaf de jaren 70 werden standaard technieken voor infusie therapie, die voordien enkel werden gebruikt in het ziekenhuis, geïntroduceerd in de ambulante setting (thuisbehandeling). 5 In 1974 werd het ambulant gebruik van intraveneuze medicatie voor het eerst beschreven door Rucker en Harrison voor de behandeling van kinderen met mucoviscidose. 6 De eerste ervaringen met ambulante intraveneuze antibiotica bij volwassen patiënten werden beschreven in studies uit Minneapolis in 1977, Oregon en Canada in Deze studies, met slechts een beperkte studiepopulatie, toonden aan dat de toediening van intraveneuze antibiotica in de thuissetting succesvol is. Vijf jaar later werden succesvolle OPAT behandelingen gerapporteerd bij meer dan 150 patiënten met invasieve infecties. 10 Omstreeks 1998 was de toepassing van OPAT enorm gestegen in de VS en werden er jaarlijks naar schatting meer dan Amerikanen behandeld met OPAT, resulterend in bijna $ 2 biljoen besparingen. De groei van OPAT in de VS werd op dat moment geschat op meer dan 10% per jaar. 5 Deze groei werd gestimuleerd door de gestegen druk op kostenbeheersing in de gezondheidszorg, technologische vooruitgang in vasculaire katheters en infusiesystemen, de beschikbaarheid van antibiotica die slechts een beperkt aantal toedieningen (1 of 2) per dag vereisen, medisch-culturele veranderingen met verhoogde erkenning van OPAT door de patiënten en zorgverleners en een stijgende beschikbaarheid van gestructureerde OPAT diensten. 1,2,

12 1.1.3 VOORDELEN OPAT biedt een aantal potentiële klinische, economische en patiënt specifieke voordelen (tabel 1). 3,14 21 De voornaamste voordelen zijn het welzijn van de patiënt, het kosteneffectief gebruik van ziekenhuismiddelen en het verminderd risico op nosocomiale infecties. Bij opname in het ziekenhuis bestaat enerzijds het risico dat de patiënt tijdens zijn verblijf een nosocomiale infectie oploopt, anderzijds kunnen sommige patiënten met een nosocomiaal opgelopen infectie behandeld worden in de ambulante setting, buiten het ziekenhuis zodat het risico op kruisbesmetting met andere patiënten wordt verminderd. TABEL 1: VOORDELEN VAN OPAT VOOR DE PATIËNT EN DE ORGANISATIE 20 Potentieel voordeel voor de patiënt Grotere betrokkenheid van de patiënt met verbeterde tevredenheid tot gevolg Sneller de dagelijkse activiteiten kunnen hervatten (werk, school) Beter comfort en privacy in de eigen thuisomgeving met verhoogde kwaliteit van leven Minder risico op nosocomiale infecties Daling in hospitalisatiekosten Nutritionele en psychologische voordelen Potentieel voordeel voor de organisatie Efficiënt gebruik van ziekenhuisbedden voor patiënten met acute nood tot ziekenhuisopname Grotere en verbeterde capaciteit in het ziekenhuis voor geplande chirurgie met kortere wachttijden Meer georganiseerde zorg voor geselecteerde groepen Tegengaan van de verspreiding van nosocomiale infecties door behandeling buiten het ziekenhuis Ziekenhuismiddelen kunnen efficiënter ingezet worden RISICO S Ondanks de voordelen die OPAT biedt, zijn er ook potentiële risico s en nadelen verbonden aan deze ambulante therapie (tabel 2). 3,4,14,16,18,22 27 De complicaties die kunnen optreden tijdens ambulante behandeling kunnen ook voorkomen tijdens hospitalisatie maar door het lagere niveau van klinische observatie in de thuissetting wordt OPAT geassocieerd met een verhoogd klinisch risico. De diagnose en behandeling van complicaties kan vertraagd zijn in de thuissetting waardoor er een groter risico is op ernstige reacties of snelle achteruitgang. 25 Mits zorgvuldige selectie van de patiënten kunnen deze risico s worden geminimaliseerd. Verminderde supervisie TABEL 2: POTENTIËLE RISICO S VERBONDEN AAN OPAT 14,18 Niet nakomen van de afspraken rond de medische behandeling (therapie ontrouw) Misbruik van de katheter (vb. drugsgebruiker) Potentiële suboptimale duur van de intraveneuze therapie: niet tijdig stoppen van de behandeling of niet tijdig herkennen van het falen of geen verbetering van de behandeling Onderbreken/verstoren van de privésfeer 2

13 Een ander potentieel risico is het overmatig gebruik van intraveneuze antimicrobiële therapie bij infecties die oraal kunnen behandeld worden, precies omwille van de beschikbaarheid van een OPAT dienst. Daarenboven is er ook een risico voor ongepast gebruik waarbij breed spectrum antimicrobiële middelen met een eenvoudige dosering (één of twee maal per dag) de voorkeur genieten op een geneesmiddel dat meermaals per dag moet toegediend worden. Om deze risico s te vermijden worden een aantal criteria voorgesteld voor OPAT, m.n. dat dit een onderdeel is van het antimicrobial stewardship programma en is het essentieel dat een microbioloog of infectioloog betrokken is. 28 Omwille van deze risico s wordt het aangeraden de eerste dosis van het antimicrobieel middel toe te dienen in het ziekenhuis en moet er bij de implementatie van OPAT steeds voldoende aandacht zijn voor het in kaart brengen van eventuele risico s. 3, PRAKTISCHE TOEPASSING INFECTIES OPAT werd initieel vooral toegepast voor stabiele patiënten met bot- en gewrichtsinfecties waarbij langdurige intraveneuze therapie noodzakelijk was. De klinische ervaring met OPAT werd snel uitgebreid naar een brede waaier aan infecties, waaronder de behandeling van acute en steeds complexere infecties. In de literatuur werd aangetoond dat OPAT doeltreffend en veilig kan worden gebruikt voor de behandeling van verschillende infecties (tabel 3). 1,5,12,16,17,28 TABEL 3: INFECTIES WAARVOOR OPAT KAN GEBRUIKT WORDEN Huid en weke delen infecties (waaronder cellulitis en wondinfecties) Osteomyelitis Septische artritis Prothese infecties Respiratoire infecties Sinusitis Otitis en mastoïditis Endocarditis Katheterinfecties Vasculaire stent infecties Intra-abdominale infecties Gecompliceerde urineweginfecties Pelvic inflammatory disease Meningitis Neutropene koorts Ziekte van Lyme Bacteriëmie Fungale infecties Herpesinfecties Cytomegalovirus infecties (CMV) 3

14 De drie meest voorkomende infecties, die in aanmerking komen voor OPAT, vermeld in de literatuur, zijn huid en weke delen infecties, musculoskeletale infecties en infectieuze endocardititis. 14,16 Het is nuttig om een onderscheid te maken in infecties die acute, chronische of intermittente behandeling vereisen. Bij de opstart van een OPAT programma is het te verwachten dat de focus van OPAT ligt op chronische aandoeningen aangezien OPAT gemakkelijker te organiseren is voor deze infecties en de voordelen duidelijker zijn. Dit alhoewel de behandeling van acute infecties ook opportuniteiten voor OPAT biedt. 13,18 De infecties die minstens 2 weken intraveneuze therapie vereisen, omvatten infectieuze endocarditis, 29 osteomyelitis en andere orthopedische infecties, vasculaire stent en prothese infecties, 34 gastro-intestinale abcessen en moeilijk te behandelen huid en weke delen infecties. 35 Patiënten met mucoviscidose en bronchiëctasieën vormen een speciale groep. 36 Ze hebben op herhaaldelijke basis een parenterale behandeling nodig met een behandelingsduur van dagen. Volgende infectietypes vereisen enkel kortdurende intraveneuze behandeling (minder dan of tot 2 weken intraveneuze therapie): huid en weke delen infecties (o.a. cellulitis), 37,38 pyelonefritis, gecompliceerde urineweginfecties, 39 pneumonie, 40 meningitis en S. aureus bacteriëmie, 41 neutropenie en koorts volgend op chemotherapie ANTIMICROBIËLE MIDDELEN Het antimicrobieel middel dat gebruikt wordt voor OPAT is bijna even variabel als de infecties die kunnen behandeld worden. Deze geneesmiddelen hebben typisch geen of beperkte orale absorptie en geen bruikbaar of optimaal oraal alternatief. 16,17 Parenterale antimicrobiële middelen kunnen geïndiceerd zijn omwille van drie belangrijke redenen: geen of onvoldoende absorptie in het gastro-intestinaal kanaal, ofwel om structurele (vb. short bowel syndroom) ofwel om functionele redenen (diarree, nausea, braken); lage of geen orale biologische beschikbaarheid (vb. aminoglycosiden, carbapenems, glyco- of lipopeptiden); resistentie van het oorzakelijke infectieuze micro-organisme tegen orale antimicrobiële middelen. 16,43 Elk parenteraal antimicrobieel geneesmiddel kan gebruikt worden voor OPAT, alhoewel geneesmiddelen met een lange halfwaardetijd, zoals ceftriaxone en teicoplanine, meer voorgeschreven worden. De specifieke keuze is afhankelijk van de gevoeligheid/resistentie van klinisch significante isolaten, patiënt populatie, diagnose, verwachte duur van therapie en de voorkeur van de arts. 16 4

15 Het gebruik van ertapenem en andere carbapenems voor OPAT stijgt in de literatuur doordat meer patiënten worden behandeld voor complexe polymicrobiële infecties en infecties met resistente micro-organismen. 2 Innovatieve toedieningssystemen, zoals elastomeerpompen of geautomatiseerde infusiepompen, kunnen ambulante behandeling met geneesmiddelen waarbij frequente toediening nodig is mogelijk maken, zodat de dagelijkse activiteiten niettemin kunnen worden hervat. 12,15,18,28, PARENTERALE TOEDIENINGSWEG Sommige OPAT programma s maken voornamelijk gebruik van intramusculaire injecties maar de overgrote meerderheid doet vooral een beroep op intraveneuze toediening. Daarom is een veilige en betrouwbare intraveneuze toegangsweg een noodzakelijke component voor OPAT. 12 Conventionele perifere katheters kunnen enkel worden gebruikt voor een korte periode (zelden meer dan tien dagen) en moeten elke 2 tot 3 dagen worden verwisseld om het risico om flebitis te minimaliseren. 12,18,45 De ontwikkeling van nieuwe percutane of subcutane intraveneuze katheters met een verhoogde veiligheid heeft het gebruik van OPAT bevorderd. Deze katheters werden ontwikkeld in verschillende lengtes, van zeer korte katheters tot midline katheters, perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC), 46 niet-getunnelde centraal veneuze katheters, getunnelde centraal veneuze katheters en subcutaan ingeplante centrale katheters. Hun levensduur en relatief laag risico op infecties laat toe dat ze verscheidene weken worden gebruikt vooraleer vervanging noodzakelijk is. Deze katheters kunnen onder lokale anesthesie geplaatst en verwijderd worden. 1,5,12,18, VERSCHILLENDE MODELLEN OPAT kan toegediend worden volgens 4 basis modellen, namelijk 1. in een infusie centrum door een arts of een andere zorgverlener; 2. bij de patiënt thuis door een thuisverpleegkundige of door een transferverpleegkundige; 3. thuis door de patiënt zelf of door een mantelzorger (zelftoediening); 4. in een zorginstelling. Bij het infusie centrum model wordt het parenteraal antimicrobieel geneesmiddel toegediend in een gespecialiseerde dienst, namelijk het dagziekenhuis, een spoedafdeling, een artsenpraktijk of een specifieke gespecialiseerde OPAT dienst. Deze centra zijn vergelijkbaar met de toediening van medicatie in het dagziekenhuis door een zorgverlener. 1,12,25 5

16 Het model met toediening bij de patiënt thuis kan toegepast worden door inschakeling van een thuisverpleegkundige of een verpleegkundige verbonden aan het ziekenhuis. Een opleiding van de zorgverlener wordt aangeraden. 12,28 Het model van zelftoediening is ontstaan uit de succesvolle ervaring met de toediening, na een grondige opleiding, van langdurige parenterale voeding door de patiënt zelf of door familie. 47 Het is voornamelijk toepasbaar op patiënten die zich goed genoeg voelen om terug te gaan werken of naar school te gaan. 25 Een groeiend aantal patiënten en mantelzorgers worden opgeleid om de antimicrobiële middelen zelf toe te dienen. 1 Patiënten met meer complexe noden, waaronder de nood aan een combinatie van antibiotica met meerdere toedieningen per dag of met een beperkte mobiliteit of andere beperkingen, kunnen behandeld worden in een zorgcentrum of revalidatiecentrum of gespecialiseerde dienst met toediening van de parenterale medicatie door verpleging. 25 Elk van deze modellen vereist verschillende middelen en organisatie. 1,13,16,19,25,28,48 De keuze voor een model wordt bepaald aan de hand van de noden van de individuele patiënt, de mogelijkheden van het programma (met specifieke aandacht voor de manier van toediening en opvolging), de beschikbaarheid en de financiering. 1,12 De effectieve beschikbaarheid van deze verschillende OPAT modaliteiten varieert tussen de verschillende landen. Er zijn echter steeds meer OPAT centra die alle vier de modellen aanbieden, waardoor de behandeling kan worden aangepast aan de individuele patiënt BARRIÈRES EN UITDAGINGEN De barrières voor de implementatie van OPAT in Europa werden reeds beschreven in 1997 en worden weergegeven in tabel TABEL 4: BARRIÈRES VOOR DE IMPLEMENTATIE VAN OPAT IN EUROPA. 13 Politieke en culturele terughoudendheid om innovaties in de gezondheidszorg te implementeren. Diversiteit in de structuur van gezondheidszorg. Een gebrek aan goede klinische en economische gegevens die relevant zijn voor het gezondheidssysteem van elk land. Organisatorische moeilijkheden waaronder onopgeloste financieringsproblemen, verantwoordelijkheden en mogelijkheden voor de toepassing. Terugbetaling voor thuiszorg moet geëvalueerd worden zowel voor de diensten van zorgverleners als voor de materialen en geneesmiddelen nodig voor intraveneuze therapie. 44 Gebrek aan het gebruik van intraveneuze therapie als een standaardtherapie en daardoor onderschatting van de nood aan OPAT. Lage prioriteit voor de overheid en clinici. Gebrek aan nationale richtlijnen. 6

17 Er is een gezamenlijke inspanning nodig om oplossingen te vinden voor deze potentiële barrières voor de implementatie van OPAT in Europa. 14 Sommige van deze barrières kunnen worden opgelost door de OPAT richtlijnen maar dit is echter niet het geval voor alle knelpunten gezien de aanwezigheid van culturele en financiële barrières. Williams et al. beschreven dat de uitdagingen bestaan uit het betrouwbaar optimaliseren en standaardiseren van OPAT zorg. 2 Om de kwaliteit van OPAT te evalueren werd door Muldoon et al. een OPAT bundel samengesteld uit 6 componenten in de OPAT zorg. De evidentie rond elk van deze componenten werd geëvalueerd: patiënt selectie, consultatie bij een arts-specialist in infectieziekten, educatie van de patiënt/zorgverlener, ontslagplanning, opvolging van ambulante therapie en beoordeling van het OPAT programma. De eindconclusie bestond erin dat er een gebrek is aan evidentie in een aantal sleutelonderdelen. Er is een algemeen akkoord dat deze zes componenten in de OPAT zorg belangrijk zijn en verder onderzoek wordt aangeraden om evidence-based interventies voor good clinical practice te realiseren RICHTLIJNEN Er werden reeds nationale richtlijnen gepubliceerd in de VS, 1 Canada, 49 UK, 3 Ierland en Australië. 18,50 Tabel 5 geeft een aantal belangrijke aandachtspunten weer die in deze OPAT richtlijnen beschreven staan. 1,51 TABEL 5: BELANGRIJKE ASPECTEN DIE BESCHREVEN WORDEN IN DE OPAT RICHTLIJNEN 1 De werkzaamheid van OPAT werd reeds voor een grote variëteit aan infecties aangetoond in de literatuur. Bij de initiatie van OPAT moet een grondige evaluatie uitgevoerd worden van geschiktheid van de patiënt aan de hand van inclusie- en exclusiecriteria. De voorschrijvende artsen moeten zich bewust zijn van de complexiteit van OPAT waardoor het zich onderscheidt van andere vormen van zorg. OPAT vereist teamwerk met verschillende zorgverleners, communicatie, opvolging en resultaatopvolging. Het OPAT team moet minstens bestaat uit een gespecialiseerde verpleegkundige, een arts, een apotheker en een sociaal werker. De arts heeft een unieke rol in het OPAT team en moet gespecialiseerd zijn in infectieziekten en heeft ervaring met OPAT. De verantwoordelijkheden van de arts bestaan uit het vaststellen van een diagnose, voorschrijven van de therapie, bepalen van de geschikte behandelingsplaats, de opvolging tijdens therapie en het garanderen van de algemene kwaliteit van zorg. Bij het selecteren van een antimicrobieel middel voor ambulante therapie moeten verschillende factoren overwogen worden, waaronder ook specifieke factoren met betrekking tot de ambulante setting. Afhankelijk van de parameters van het meest geschikte antimicrobieel middel moet een toedieningsschema en manier worden bepaald. Het belang van de eerste toediening van een antibioticum in een gecontroleerde setting wordt benadrukt. Regelmatige klinische en microbiologische opvolging van de OPAT patiënten is essentieel en varieert afhankelijk van de het gekozen antimicrobieel middel. Het registeren, opvolgen en evalueren van de resultaten moet een integraal deel zijn van elk OPAT programma zodat de effectiviteit en kwaliteit van de zorg wordt gegarandeerd. Voor de toepassing bij kinderen moeten specifieke richtlijnen worden gebruikt. 7

18 Deze OPAT richtlijnen hebben tot doel om, onafhankelijk van de setting, zorg te garanderen met een hoge kwaliteit en een laag risico en kunnen worden gebruikt als draaiboek in de ontwikkeling van een nieuwe OPAT dienst of als een praktische set van kwaliteitsindicatoren voor bestaande diensten. 1,3 Ondanks de implementatie van richtlijnen kunnen bepaalde barrières nog steeds aanwezig blijven. De richtlijnen werden geformuleerd vanuit een collectieve klinische ervaring van alle betrokkenen waardoor een breed perspectief wordt verkregen over de vereiste multidisciplinaire aanpak. Het belang van een multidisciplinaire aanpak werd reeds benadrukt om potentiële bijwerkingen te reduceren en om de resultaten te verbeteren. 3,12,52 Ze zijn echter algemeen en moeten worden aangepast aan de vele variabelen in iedere setting, alsook naar de lokale noden en mogelijkheden. 1,21 Prospectieve studies die de eindresultaten vergelijken van patiënten behandeld met en zonder een gestructureerd OPAT programma ontbreken in de literatuur. Een aantal studies geven echter wel aan dat de resultaten kunnen worden verbeterd door een gestructureerde aanpak in vergelijking met een ad hoc organisatie. 2,28 Er is ook geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar over het verschil in outcome van de individuele criteria PATIËNT EVALUATIE EN SELECTIE De factoren die moeten worden geëvalueerd om de geschiktheid van de patiënt na te gaan zijn weergegeven in tabel 6. 1,4,13,18,19,53,54 Medische evaluatie Klinisch stabiel TABEL 6: CRITERIA VOOR DE SELECTIE VAN PATIËNTEN GESCHIKT VOOR OPAT Stabiel infectieus proces met duidelijke diagnose Noodzaak voor parenterale therapie (geen orale opties) Geschikte katheter aanwezig Co-morbiditeiten Alcohol of drugmisbruik Relevante voorgeschiedenis (bijwerkingen/problemen) Bekwaamheid van de patiënt/mantelzorger Akkoord van de patiënt/mantelzorger voor ambulante therapie en bereidheid tot medewerking Mogelijkheid van veilige en betrouwbare parenterale therapie in de ambulante setting Voldoende informatie beschikbaar voor de patiënt Verstaat de patiënt de implicaties van de ambulante behandeling? Evaluatie van de thuissetting Geschikte sociale omstandigheden (hygiëne) Veilige en adequate thuissetting Snel transport mogelijk naar het ziekenhuis in geval van spoedgevallen Snelle en betrouwbare communicatie mogelijk over problemen Voldoende ondersteuning door familieleden of mantelzorgers in de ambulante setting 8

19 Deze criteria moeten per individuele patiënt gewogen worden. Het zijn geen absolute exclusiecriteria en de volledige checklist moet niet positief ingevuld zijn alvorens een patiënt voor OPAT in aanmerking kan worden genomen BELANGRIJKE ELEMENTEN IN EEN OPAT DIENST EN IN HET OPAT TEAM De sleutelelementen voor een OPAT programma zijn weergegeven in tabel 7. 1,3 TABEL 7: SLEUTELELEMENTEN IN EEN OPAT PROGRAMMA Multidisciplinair OPAT team o Een infectioloog of een arts met vakkundige kennis in infectie ziekten en ervaring in OPAT o Huisarts (samenwerking is essentieel voor optimale transmurale zorg) o Gespecialiseerde verpleegkundige in intraveneuze therapie, katheterzorg en OPAT o Apotheker met vakkundige kennis in infectieziekten o Persoon met kennis over de financiële zaken en terugbetaling o Toegang tot andere zorgverleners waaronder een kinesist, een diëtist en een sociaal werker Communicatie o Arts, verpleegkundige en apotheker beschikbaar 24u per dag o Snelle communicatie mogelijk tussen de patiënt en de teamleden o Patiënt educatie en informatie over mogelijke problemen, bijwerkingen, voorzorgen en contactpersonen o Formele communicatie met eerstelijnszorgverleners Beschrijving van het behandelingsplan met richtlijnen voor de klinische opvolging van de patiënt (o.a. evaluatie van labowaarden) en potentiële interventies o Dit is de verantwoordelijkheid van de arts-specialist in infectieziekten o In overleg met de doorverwijzende arts, klinische apotheker en in overeenstemming met het lokale antimicrobial stewardship programma o Documenteren van alle voorgeschreven intraveneuze antimicrobiële middelen met de initiële dosis toegediend in het ziekenhuis Geschreven procedures o Overzicht van de verantwoordelijkheden van elk van de teamleden o Patiënt intake informatie o Criteria voor de selectie van patiënten geschikt voor OPAT o Expliciete procedures voor dringende consultatie van de patiënten bij spoedgevallen en 24u beschikbaarheid van advies/opvolging/opname van OPAT patiënten o Patiënt educatie materiaal Instructies bij noodgevallen Informatie over het antimicrobieel middel en mogelijke bijwerkingen Informatie over de potentiële risico s, problemen en patiënt verantwoordelijkheid Opvolging van de resultaten o Klinische respons van de patiënt op de behandeling o Complicaties van de ziekte, behandeling of programma o Patiënt tevredenheid o Prospectieve gegevens verzameling en evaluatie van gestandaardiseerde parameters voor alle patiënten die behandeld werden met OPAT 9

20 1.4.3 ANTIMICROBIËLE SELECTIE EN TOEDIENING De primaire criteria voor de selectie van antimicrobiële middelen voor OPAT zijn dezelfde als deze voor behandeling binnen het ziekenhuis. De selectie moet gebaseerd zijn op gepubliceerde klinische en microbiologische evidentie van werkzaamheid en de principes van het antimicrobial stewardship, namelijk het minimaliseren van onnodige, verlengde intraveneuze behandeling, promoten van vroege switch van intraveneuze naar orale toediening en, wanneer mogelijk, het vereenvoudigen van het antimicrobieel middel naar het nauwst mogelijke spectrum (de-escalatie). 17,18,26,55,56 Indien er na de evaluatie van deze primaire criteria meerdere middelen kunnen overwogen worden als alternatieven kan er rekening gehouden worden met volgende factoren van het antimicrobieel middel: 1. langere halfwaardetijd waardoor er een beperkt aantal (één of twee) toedieningen per dag nodig zijn, hierdoor kan de therapietrouw bevorderd worden en is er door het minder frequent gebruik van de katheter een lager risico op flebitis-gerelateerde complicaties; 2. mogelijkheid van toediening door bolus of korte infusie; 3. lange stabiliteit in oplossing, aangezien de stabiliteit na oplossing moet gegarandeerd worden tijdens de volledige duur van toediening om resistentie of falen van therapie te vermijden; 4. lage incidentie van toxische reacties (ook rekening houdend met de lange termijn toxiciteit) met inbegrip van de afwezigheid van of beperkte vene-irritatie; 5. evidentie voor patiënt tolerantie; 6. voorspelbare farmacokinetiek zodat de nood aan therapeutische drug monitoring minimaal is. 2,5,14,16,18, KLINISCHE OPVOLGING De opvolging van een OPAT patiënt omvat verschillende elementen, namelijk de opvolging van de klinische respons op de behandeling, potentiële bijwerkingen, nazicht van de katheter en regelmatige bloedcontrole met o.a. opvolging van de bloedspiegels (therapeutic drug monitoring, TDM) indien nodig. 1,3 De frequentie van consultaties ter opvolging van de patiënt door de verantwoordelijke arts moet vastgelegd worden bij de opstart van OPAT en zal bepaald worden door het type infectie en de ernst ervan, door patiënt karakteristieken en door de farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen van de geselecteerde antibiotica. 1,4,16 In de richtlijnen wordt de verantwoordelijkheid benadrukt van de arts-specialist in infectieziekten in de opvolging van de OPAT patiënten. 1,3,5,25,57 10

21 Voor kortdurende intraveneuze behandelingen (vb. cellulitis) wordt het aangeraden om de patiënt zeker één tot twee keer per week te evalueren zodat snelle switch (zo snel als klinisch mogelijk) naar orale therapie kan worden gerealiseerd. Minder frequente opvolging is nodig voor patiënten met stabiele, chronische infecties, weinig co-morbiditeiten en een goede sociale ondersteuning. De frequentie en het type van nazicht moet lokaal overeengekomen worden. Er zijn ook richtlijnen voor de frequentie van TDM, deze zijn afhankelijk van de klasse van het antibioticum dat wordt toegediend. Het wordt ook aangeraden om op regelmatige basis bloedtesten af te nemen met bepaling van nier- en leverfunctie, C-reactief proteïne (CRP) en differentiatie van de witte bloedcellen. Andere testen kunnen noodzakelijk zijn voor specifieke indicaties of therapieën. 1,3,4,24,58,59 Bijkomend bij de regelmatige arts consultatie wordt frequent multidisciplinair overleg aangeraden om de progressie van de patiënten met OPAT te bespreken en omdat regelmatige communicatie met de andere betrokken artsen van de patiënt essentieel is. 3, RESULTAATSANALYSE In de ontwikkeling van elke OPAT dienst moet er aandacht zijn voor systemen die de opvolging en evaluatie van OPAT behandelingen mogelijk maken met als doel kwaliteitsverbetering te realiseren. 1,3,4,13 In de richtlijnen wordt er aangeraden om de gegevens van patiënten prospectief te verzamelen in een lokale database, met registratie van geneesmiddelbijwerkingen, kathetercomplicaties, Clostridium difficile geassocieerde diarree en Staphylococcus aureus bacteriëmie en kathetergerelateerde bloedstroominfecties met andere micro-organismen, en om standaard resultaatindicatoren te gebruiken. 1,3,13,14,58,60,61 Het in kaart brengen van de processen betrokken in OPAT kan nuttig zijn in zowel de opstart van OPAT als in de continue opvolging. Dit met als doel het realiseren van een risico analyse en de controle van individuele processen (dit geldt vooral voor nieuwe processen). Gilchrist et al rapporteerden een gezondheidszorg systeem toegepast op OPAT met de identificatie van processen waar potentiële schade en fouten kunnen optreden. 22 Doorheen dit systeem kan continue kwaliteitsverbetering worden gerealiseerd. 4 De ontwikkeling van gevalideerde en uniforme resultaatsindicatoren en het vastleggen van het tijdstip van resultaatsanalyse kunnen de opvolging van de performantie van een dienst over de tijd faciliteren en vergelijking tussen verschillende diensten mogelijk maken. 3,4,55 11

22 Het vroegere OPAT register uit de VS en Europa werd stopgezet wegens het gebrek aan financiering. 2,25,55,62 Een recente grote inspanning in de UK heeft geresulteerd in de succesvolle ontwikkeling van een gestandaardiseerde database met als doel dit in de toekomst te gebruiken voor de ontwikkeling van evidence-based interventies. 2, INTERNATIONALE ERVARING BESCHRIJVING INTERNAT IONALE ERVARING OPAT is in de VS sinds een twintigtal jaar een standaard behandeling voor patiënten met stabiele infecties die intraveneuze antibiotica vereisen. 14,25 OPAT programma s in de VS hebben een goed ontwikkelde structuur en leveren diensten met een hoge kwaliteit aan een groot aantal patiënten. 21,64 In Australië is OPAT gegroeid sinds de opstart rond De implementatie van OPAT in Europa is langzamer verlopen in vergelijking met de VS. 14 In 2005 was het parenteraal antibiotica gebruik in slechts 6 Europese landen groter dan één procent van het totale ambulante antibiotica gebruik, met in sommige landen (o.a. UK en Italië) een meer gevestigd OPAT programma dan in andere landen. 65 Deze tragere opstart is te wijten aan een aantal klinische, fiscale, logistieke en culturele overwegingen. In de beginjaren pasten slechts enkele clinici OPAT toe, zonder nationale steun voor de ontwikkeling, implementatie en financiering van zo n programma s. 66 Door een multidisciplinaire focusgroep werd in 2000 de implementatie van OPAT in landen buiten Noord-Amerika beschreven (tabel 8). De deelnemers vertegenwoordigden 11 Europese landen en 2 Zuid-Amerikaanse landen. Deze gegevens zijn gebaseerd op persoonlijke ervaring of ad hoc gegevens, formele gegevens waren enkel beschikbaar in Nederland, Italië en UK. 21 TABEL 8: HET NIVEAU VAN OPAT ACTIVITEIT IN VERSCHILLENDE EUROPESE EN ZUID-AMERIKAANSE LANDEN Land Zeer laag Goed geaccepteerd maar beperkt tot slechts enkel specialisten Argentinië Australië België Brazilië X X Duitsland Griekenland X X X X X Enkel gebruikt in sommige regio s Italië X X Nederland X Spanje X X Zweden Zwitserland Turkije X X UK X X Wijdverspreid gebruik X 12

23 Een marktonderzoek werd uitgevoerd door Simbec Research Ltd namens Novartis Pharma AG in 2007/2008 om de status van OPAT in vijf Europese landen (UK, Italië, Spanje, Frankrijk en Duitsland) te verduidelijken. Dit onderzoek bestond uit een kwalitatieve enquête waarin persoonlijke interviews werden uitgevoerd met artsen en apothekers om de verschillende praktijken en barrières te analyseren. Hieruit bleek dat er in de UK, Italië en Spanje meer gevestigde OPAT programma s aanwezig waren. Ondanks een uitgebreid netwerk van ambulante centra in Frankrijk zijn vele parenterale antibiotica geclassificeerd als enkel te gebruiken binnen het ziekenhuis en artsen gaven daarenboven ook bezorgdheden aan over de patiëntveiligheid. In Duitsland is OPAT gelimiteerd tot specifieke klinische indicaties zoals mucoviscidose, dit omwille van een ongunstige terugbetaling voor andere indicaties. 14 Deze resultaten tonen aan dat de toepassingsgraad van OPAT zeer variabel is. Dit kan worden verklaard door de variabele structuur in het gezondheidszorgsysteem in de vijf landen, alsook door de verschillende attitudes van artsen ten opzichte van OPAT. 14,21 De expansie van OPAT kan afgeleid worden uit het stijgend aantal publicaties over OPAT, 2 onder andere in de UK, 26 Ierland, 67 Spanje, 68 Italië, 69 Nederland, 70 Frankrijk, 71 Polen, 72 Zwitserland, 73 Singapore, 74 Nieuw-Zeeland, 75 Japan, 76 Australië, 77 Griekenland, 78 Er zijn slechts weinig studies die OPAT programma s tussen landen vergelijken. 2 Esposito et al. vergeleek in 2004 data afkomstig van een internationale OPAT registratie in de VS, UK en Italië. De voornaamste verschillen bestonden uit meer zelftoediening in de VS, een overheersend infusiecentrum model in de UK en Italië en meer intramusculaire toediening en langere duur van therapie in Italië. De implementatie van richtlijnen voor OPAT was ook opmerkelijk verschillend. Toch bleek dat de resultaten van al deze programma s gunstig waren en dat de tevredenheid van patiënt en artsen goed was. 79 Verschillen in OPAT programma s tussen landen betreffen hun financiële structuur en ondersteuning, de geprefereerde locatie van zorg, de voorgeschreven antibiotica, de methode van geneesmiddeltoediening en kathetergebruik. 2,10,79 Het European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) project toonde aan dat de meest gebruikte antimicrobiële middelen voor ambulante therapie in de 20 bestudeerde Europese landen cefalosporines, aminoglycosiden en penicillines zijn EVIDENTIE De evidentie om de waarde van OPAT te ondersteunen komt voornamelijk van niet-gecontroleerde cohort studies die gebruik maken van resultaat registratie waaronder klinische status, programma resultaat met het al dan niet afronden van de therapie zoals gepland, kathetercomplicatie, overlevingsstatus, 1,15,25,53,62,79 13

24 Het nadeel van deze cohort studies is dat er een gebrek is aan uniformiteit in de resultaat rapportering waardoor systematische analyse van de data niet mogelijk is. Er kunnen echter wel trends gevonden worden in de klinische en economische resultaten. 15,55 Candel et al. concludeerden, na de analyse van alle evidentie i.v.m. OPAT, dat OPAT programma s een doeltreffend en veilig alternatief zijn voor hospitalisatie in de behandeling van complexe infecties. 16 Gerandomiseerde gecontroleerde prospectieve studies die de resultaten vergelijken van hospitalisatie met ambulante behandeling zijn gelimiteerd tot de behandeling van cellulitis en luchtweginfecties. 38,80,81 Deze studies tonen equivalente klinische resultaten aan en een verbeterde patiënttevredenheid, op voorwaarde dat de patiënten zorgvuldig worden opgevolgd. Recente data van een prospectief gerandomiseerde studie van daptomycine versus standaard therapie voor gecompliceerde Staphylococcus aureus bacteriëmie, alhoewel niet prospectief gerandomiseerd in termen van de locatie van zorg, toont klinische equivalentie aan tussen hospitalisatie en OPAT. 82 De moeilijkheden bij het uitvoeren van een prospectieve gecontroleerde, gerandomiseerde vergelijking tussen thuis behandeling en hospitalisatie met intraveneuze geneesmiddelen ligt in het bekomen van vergelijkbare groepen op het vlak van co-morbiditeiten De meeste specialisten vinden dat gerandomiseerde, gecontroleerde studies niet meer ethisch zijn gezien OPAT een standaardbehandeling is geworden KLINISCHE OUTCOME Recent werden er verschillende OPAT ervaringen gerapporteerd met gedetailleerde beschrijving van de resultaten. Een beschrijving van de belangrijkste resultaten wordt weergegeven in bijlage Alhoewel de resultaten van OPAT in de literatuur worden weergegeven via verschillende parameters zijn ze algemeen vergelijkbaar met de resultaten van de US OPAT Outcome Registry dat een decennium geleden klinische verbetering rapporteerde in 96,6% voor 7892 geanalyseerde dossiers. 25,55, COMPLICATIES Bijwerkingen bij patiënten die antimicrobiële therapie krijgen zijn niet ongewoon. 1,11,24,85,86 Informatie uit de OPAT Outcome Registry toont aan dat 3-10% van de antimicrobiële behandelingen vroegtijdig gestopt werd door een bijwerking. De data suggereren dat sommige bijwerkingen, zoals renale en vestibulaire toxiciteit en leukopenie, frequenter voorkomen bij een langere duur van therapie. 1 14

25 Globaal gezien zullen minstens 25% van de patiënten die OPAT krijgen een bijwerking ervaren. Dit kan variëren van milde antibiotica geassocieerde diarree tot levensbedreigende katheterinfectie. 3,24,87 89 Vele van deze complicaties kunnen ook voorkomen tijdens hospitalisatie maar door een verminderd toezicht van de ambulante patiënt is speciale waakzaamheid noodzakelijk. 18 De meest voorkomende complicaties bij OPAT zijn kathetergerelateerde (katheterverstopping, flebitis en infecties) en geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen (nausea, braken, diarree, rash en allergische reacties). 18,24,27,55,61,90,91 Voor de toediening van antimicrobiële middelen in de ambulante setting wordt meestal gebruikt gemaakt van geïmplanteerde intravasculaire katheters. Deze worden geassocieerd met een lage tot intermediaire incidentie van katheterinfecties (0-3 per 1000 OPAT dagen in gepubliceerde studies), terwijl andere katheterproblemen, zoals trombose en flebitis, frequenter voorkomen (0,5-5 per 1000 OPAT dagen). 26,92 95 Uit de analyse van OPAT resultaten bleek dat kathetercomplicaties variëren van 3,2 tot 5,3 complicaties per 1000 katheterdagen, onafhankelijk van de frequentie van het gebruik van de katheter. 2,55 Geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen komen voor in 5-10% van de behandelingen. Percentages variëren afhankelijk van het gebruikte antibioticum. 1 3,86,96 OPAT wordt meer en meer gebruikt voor complexere infecties in patiënten met ernstige co-morbiditeiten, waardoor de waarschijnlijkheid van bijwerkingen die niet gerelateerd zijn aan de infectie stijgt. 1,28 Een enquête bij artsen werkzaam in de VS en betrokken bij OPAT toonde aan dat 68% in het voorbije jaar minstens 1 ernstige bijwerking hadden gezien bij hun patiënten. 23 Dit benadrukt het belang van een formele en gestandaardiseerde organisatie. 28 Er is stijgende evidentie dat OPAT geassocieerd is met een zeer laag aantal gezondheidszorg geassocieerde infecties. Ondanks de theoretische bezorgdheid over het gebruik van breed spectrum antibiotica zoals ceftriaxone blijkt het risico op Clostridium difficile infecties klein. 3,28,58,92 Een meta-analyse van drie grote UK OPAT cohorts toont aan dat C. difficile infecties in minder dan 0,5% van de OPAT episodes voorkomt HEROPNAME De gerapporteerde percentages van heropname bij ambulante parenterale antimicrobiële therapie variëren omwille van verschillende definities, het tijdstip van analyse en patiëntenkarakteristieken. 2 Het totaal aantal ongeplande heropnames bij OPAT varieert van 3,6 tot 12,6%, 24,26,58,67,74,75,87,88,92, met hogere aantallen voor patiënten met meer complexe infecties

26 Bovendien vereisen vele patiënten aanvullende ongeplande zorg tijdens therapie: 28 één studie toont aan dat 12% van de OPAT patiënten nood had aan dringend advies of een ongeplande consultatie. 88 Katheter problemen zijn vaak een bezorgdheid bij ambulante behandeling maar resulteren zelden in een ziekenhuisheropname. 4,62,95 In een vergelijkende retrospectieve studie van OPAT patiënten behandeld in twee verschillende periodes, namelijk en 2014, wordt een daling gezien van het heropname percentage van 6% naar 1%. Ondanks de behandeling van oudere en ziekere patiënten zijn deze cijfers laag gebleven en gedaald, wat de algemene veiligheid van OPAT bevestigt. 2 Een recente retrospectieve cohort analyse van de 30-dagen hospitalisatie heropname percentages in 782 patiënten ontslagen met OPAT in de VS, identificeerde dat hogere heropnamepercentages voorkomen bij oudere patiënten, een voorgeschiedenis infectie met van resistente organismen, hospitalisatie in de laatste 12 maanden en gebruik van aminoglycosiden. In het artikel wordt benadrukt dat er nood is aan evidence-based interventies gericht op deze risico patiënten om OPAT heropname te vermijden ECONOMISCHE OUTCOME De economische factoren verbonden aan OPAT zijn meervoudig, gevarieerd en afhankelijk van het perspectief dat wordt onderzocht. 102 Uiteraard is de toediening van intraveneuze therapie buiten het ziekenhuis minder kostelijk dan binnen het ziekenhuis vanuit het perspectief van de gezondheidszorg financiering. 25 De kosten van OPAT kunnen opmerkelijk verschillen afhankelijk van verschillende factoren, zoals de keuze van antimicrobieel middel, de locatie van toediening en de klinische conditie van de patiënt. 14,103,104 Er is een consensus dat uitgaven geassocieerd met de voorziening van een OPAT dienst (personeel, materiaal en geneesmiddelen) worden gecompenseerd door de kosten gespaard door vroegtijdig ontslag uit het ziekenhuis. 14, Significante kostenbesparing werd reeds aangetoond in verschillende studies uit verschillende landen. 2,3,28,55 In bijlage 2 wordt een overzicht gegeven van studies, die rapporteren over het aantal uitgespaarde ziekenhuisbedden door het gebruik van OPAT, met de daaraan gekoppelde besparingen. Alhoewel het gezondheidszorgsysteem kan verschillen in andere landen, zijn er geen redenen om te veronderstellen dat zich dit niet zou doortrekken in andere landen. 3,21 Een ander potentieel voordeel is de reductie in kosten gerelateerd aan nosocomiale infecties, gezien ambulante behandeling de blootstelling aan resistente stammen, morbiditeit en mortaliteit reduceert ,25,102 16

27 Niettegenstaande de vele jaren van ervaring is in de VS de terugbetaling daar nog steeds niet in orde. 109 Tice et al. hebben reeds gepleit voor een aanpassing van de terugbetalingsmechanismen waarbij de toegevoegde tijd en kennis nodig om deze complexe infecties te behandelen buiten het ziekenhuis worden erkend PATIËNTGERELATEERDE OUTCOME Andere meer subjectieve voordelen van OPAT, zoals patiënttevredenheid en kwaliteit van leven, zijn moeilijk rechtstreeks te kwantificeren. 14,16 Er is echter evidentie om te suggereren dat de patiënttevredenheid tijdens OPAT sterk verhoogd is in vergelijking met de patiënttevredenheid tijdens hospitalisatie. 79 OPAT laat immers patiënten toe hun dagelijkse activiteiten te hervatten en in het beste geval terug te gaan werken of naar school te gaan. 11,15,53,64,110 De SF-36 is een gevalideerde vragenlijst met 36 vragen die de fysische en mentale gezondheid en het welzijn van de patiënt evalueert. In een 15 maanden studie van patiënten doorverwezen naar een OPAT programma werd aangetoond dat OPAT resulteerde in significante verbeteringen in verschillende domeinen van de SF-36 vragenlijst, alsook in de mentale gezondheid. 110 Een multidisciplinaire, monocentrische en prospectieve analyse uitgevoerd in een Canadees universitair ziekenhuis evalueerde de voorkeur van de locatie voor behandeling en bereidheid om te betalen voor OPAT. Hieruit blijkt dat 89% van de patiënten verkiest om thuis behandeld te worden. 111 In een studie uit de UK rapporteerden 93% van de patiënten dat ze OPAT verkiezen boven hospitalisatie, 93% van de familieleden of mantelzorgers waren tevreden met de dienst en 96% van de patiënten hebben aangegeven dat de dienst hun kwaliteit van leven verbeterde. 112 Studies met de bevraging van patiënten over hun tevredenheid van therapie hebben aangetoond dat patiënten die OPAT kregen zeer tevreden zijn (tot 98%) en rapporteren dat ze waarschijnlijk weer voor OPAT zouden kiezen indien nodig ERVARING IN BELGIË HUIDIGE OPAT PRAKTIJK Gegevens over de huidige ervaring en toepassing van OPAT in België zijn zeer beperkt en er zijn geen nationale richtlijnen beschikbaar. In een position paper gepubliceerd in 2002 door een panel van Belgische specialisten in OPAT werd beschreven dat OPAT bij sommige teams occasioneel wordt toegepast bij volwassen patiënten. 113 De implementatie van OPAT in België, gerapporteerd door Advisory Board on Homebased and Outpatient Care (AdHOC) in 2000, werd aangeduid als zeer laag

28 Uit het ESAC rapport blijkt dat het parenteraal antibiotica gebruik kleiner is dan één procent van het totale ambulante antibiotica verbruik en penicillines waren de meest voorkomende antibiotica die gebruikt werden voor ambulante parenterale therapie. 65 OPAT is in de Belgische context voornamelijk gefocust op vroeger ontslag uit het ziekenhuis met verderzetting van noodzakelijke parenterale antibioticatherapie, alhoewel het begrip ook slaat op parenterale antibioticatherapie, die ambulant zonder voorafgaandelijke hospitalisatie wordt toegepast BELGISCHE WETGEVING In het koninklijk besluit van 19 oktober 1978 houdende regelen betreffende de officina's en de geneesmiddelendepots in de verzorgingsinrichtingen, zoals gewijzigd bij KB , staat vermeld De ziekenhuisofficina en het geneesmiddelendepot staan niet open voor het publiek. De geneesmiddelen (grondstoffen, medische hulpmiddelen en actief implanteerbare medische hulpmiddelen) mogen uitsluitend afgeleverd worden voor de behoeften van de personen die opgenomen zijn in de verzorgingsinrichting, met het oog op een behandeling of een onderzoek en voor zover de geneesmiddelen met dit doel volledig worden verbruikt in de inrichting. Zijn niet onderworpen aan deze verplichting: de geneesmiddelen door de apotheker verwerkt in parenterale voeding; de cytostatica uitsluitend bestemd om langs parenterale weg toegediend te worden en waarvoor een ex tempore bereiding noodzakelijk is in de officina in een steriel milieu; de inspuitbare magistrale bereidingen, bestemd om een behandeling die in een ziekenhuis is ingesteld voort te zetten, op voorwaarde dat er geen geregistreerde farmaceutische specialiteiten in de handel zijn in dezelfde farmaceutische vorm en met dezelfde toedieningsweg die, indien ze alleen of samen worden gebruikt, de voorgeschreven bereiding zouden kunnen vervangen; de geneesmiddelen die voorgeschreven worden in het kader van een behandeling in een verzorgingsinrichting ten behoeve van personen die opgenomen zijn in die inrichting en die afgeleverd worden opdat de patiënt zijn behandeling zou kunnen voortzetten buiten de verzorgingsinrichting gedurende een periode van maximum drie dagen; de geneesmiddelen gebruikt in ziekenhuizen met een erkend zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde, bij medisch begeleide voortplanting en/of vrouwelijke fertiliteitsproblemen. 114 Hieruit blijkt dat de geneesmiddelen, die verkrijgbaar zijn in de officina-apotheek, niet mogen afgeleverd worden door de ziekenhuisapotheek. 18

29 1.6.3 FINANCIERING VAN AMBULANTE THERAPIE De vergoedbaarheid van een geneesmiddel moet aangevraagd worden door het bedrijf dat het geneesmiddel beschikbaar stelt op de Belgische markt en de terugbetaling en voorwaarden worden toegekend door het RIVIZ (Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering). Een overzicht van de af- (beperking tot hospitaalgebruik) of aanwezigheid van terugbetaling van parenterale antimicrobiële middelen bij aflevering door een officinaapotheek en de noodzaak tot het goedkeuring van een attest wordt weergegeven in tabel TABEL 9: OVERZICHT VAN DE TERUGBETALINGSMODALITEITEN EN DE NOODZAAK VAN EEN ATTEST BIJ AMBULANTE AFLEVERING VAN PARENTERALE ANTIMICROBIËLE MIDDELEN. Antimicrobieel middel Terugbetaling na aflevering in de officina-apotheek Attest Benzylpenicilline Ja Nee Cefepim Ja Ja Ceftazidim Ja Ja Ceftriaxone Ja Ja Cefuroxim Ja Ja Flucloxacilline 1g Ja Ja Imipenem/cilastatine Ja Nee Meropenem Ja Nee Piperacilline/tazobactam Ja Ja Teicoplanine Ja Ja Vancomycine Ja Ja Amfotericine B Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Anidulafungine Aztreonam 2g Caspofungine Ceftaroline Flucloxacilline 250/500mg Fluconazole Gentamicine Linezolid Temocilline Tigecycline Voriconazole Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee 19

30 1.6.4 UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT Het departement Algemene Inwendige geneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Gent, een ziekenhuis met 1062 herkende bedden, heeft een 15-tal jaren ervaring met de toediening van intraveneuze antibiotica in de ambulante setting. Uit de resultaten van een masterproef over de toepassing van OPAT in het UZ Gent blijkt dat tussen 1 januari 2004 en 2 juni 2005 bij 44 patiënten OPAT werd opgestart. 116 Als meest voorkomende infecties werden prothese-infecties en osteomyelitis gerapporteerd. De meest gebruikte antibiotica waren teicoplanine en meropenem. De procedure voor OPAT was niet gestandaardiseerd binnen het ziekenhuis en werd door elke discipline afzonderlijk georganiseerd. Er was enkel een intern voorschrift beschikbaar als ondersteunend document bij de toepassing (bijlage 3). Via dit voorschrift werden de geneesmiddelen en medische materialen à la carte voorgeschreven en afgeleverd in de ziekenhuisapotheek. 20

31 2 OBJECTIEVEN Het Universitair Ziekenhuis Gent heeft reeds lange tijd ervaring met de toediening van parenterale antimicrobiële middelen in de thuissetting. Het doel van deze masterproef bestaat uit het OPAT model in het UZ Gent te optimaliseren aan de hand van gepubliceerde literatuur en de Belgische wetgeving. Hiervoor zal de huidige toepassing in kaart worden gebracht aan de hand van retrospectief onderzoek waarin specifieke parameters worden geregistreerd en geanalyseerd. 1. Als onderdeel van deze masterproef zal een enquête met gerichte vragen naar het gebruik van OPAT in Belgische ziekenhuizen worden opgesteld. Deze enquête zal verstuurd worden naar alle Belgische ziekenhuizen zodat een beeld kan worden verkregen over de nationale toepassing van OPAT, alsook over de knelpunten bij de toepassing en het toekomstig potentieel van OPAT. Op deze manier kan de OPAT activiteit in het UZ Gent vergeleken worden met deze op nationaal niveau. 2. We wensen het OPAT beleid in het UZ Gent in 2015 in kaart te brengen, a.d.h.v. een aantal resultaats- en uitkomstmetingen. 3. Ook de financiële impact van OPAT zal geanalyseerd worden in deze masterproef. Hiervoor zal het verschil in kostprijs tussen ambulante behandeling en hospitalisatie geanalyseerd worden zowel vanuit het perspectief van de patiënt als vanuit het perspectief van de maatschappij. 4. Na analyse van het huidige OPAT beleid in het UZ Gent en de identificatie van de knelpunten kan worden overgegaan tot het ontwikkelen van ondersteunende maatregelen om het OPAT proces te optimaliseren. De doelstelling is op zoek te gaan naar een systeem dat patiënt-, ziekenhuis- en maatschappijvriendelijk is via multidisciplinair overleg. De samenwerking met zorgverleners uit de eerste lijn zal ook worden uitgebreid om de transmurale zorg te optimaliseren. Na het bereiken van een consensus zal een draaiboek opgesteld worden dat bruikbaar is voor alle betrokken zorgverleners zodat de zorg efficiënt en veilig kan verlopen. 21

32 3 METHODEN 3.1 NATIONALE ENQUÊTE OMTRENT OPAT Gezien de beperkte beschikbaarheid van informatie over het gebruik van OPAT in België en om na te gaan of de praktijk en knelpunten uit het UZ Gent ook voorkomen in andere Belgische ziekenhuizen werd een enquête opgesteld. Deze enquête is het resultaat van een samenwerking tussen het Universitair Ziekenhuis Gent en het Imelda Ziekenhuis Bonheiden. Het doel van deze enquête is om de huidige toepassing van OPAT, de beschikbaarheid van gestructureerde OPAT dienstverleningen, het toekomstig potentieel en de knelpunten en barrières die de toepassing van OPAT belemmeren in de Belgische ziekenhuizen in kaart te brengen. Een enquête met hoofdzakelijk verplicht in te vullen vragen bestaande uit 45 vragen werd opgesteld in 3 delen, namelijk (1) 8 vragen over ziekenhuis- en contactinformatie, (2) 29 vragen in te vullen door ziekenhuizen die OPAT reeds toepassen en (3) 8 vragen gericht aan ziekenhuizen die OPAT nog niet hebben toegepast (bijlage 4). De enquête bestond uit open vragen (14 vragen), gesloten vragen waarbij slechts één antwoord kan worden aangeduid (14 vragen) en waarbij meerdere antwoorden kunnen worden aangeduid (9 vragen) en waarbij de likertschaal werd gebruikt (8 vragen). In de enquête werd OPAT gedefinieerd als de continuering, na opstart in het ziekenhuis, van parenterale antimicrobiële therapie in de thuissetting of in het dagziekenhuis. De vragenlijst werd opgesteld in Microsoft Word op basis van literatuur 1,3,22,48 en eigen expertise en werd ter goedkeuring voorgelegd aan de gezondheidszorgmedewerkers die reeds bij OPAT betrokken waren, namelijk 10 artsen en 5 ziekenhuisapothekers, met een specialisatie in infectie ziekten, microbiologie en/of antimicrobial stewardship, van het UZ Gent en het Imelda ziekenhuis. Na aanpassing van de ontvangen commentaren werd de enquête via een (zelf gekozen) online enquête softwarepakket (Qualtrics Inc., Provo, Utah, VS) elektronisch beschikbaar gesteld in het Nederlands en in het Frans. Met de steun van de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC) werd een uitnodiging tot deelname via mail verstuurd naar de officiële contactpersoon van de antibiotica beleidsgroep (ABG) van elk Belgisch ziekenhuis (n=94). De uitnodiging bestond uit een korte introductie met informatie over het doel van de enquête (bijlage 5), een link naar de elektronische enquête en de vraag tot deelname van de antibioticabeleidsgroep van het ziekenhuis. Er werd specifiek gevraagd dat er per antibioticabeleidsgroep van een ziekenhuis één enquête werd ingevuld na voorlegging en bespreking in een ABG vergadering zodat een multidisciplinair beeld van de OPAT per ziekenhuis kon worden verkregen. 22

33 De enquête werd verstuurd op 16 maart 2015 en er werd een herinnering gestuurd op 30 maart 2015, 20 april 2015 en 27 april De resultaten werden verzameld en via descriptieve analyse verwerkt via software beschikbaar in Qualtrics en in Microsoft Excel. Uit deze resultaten zal de huidige toepassing van OPAT, de knelpunten voor de implementatie en toepassing van OPAT en het toekomstig potentieel worden geanalyseerd. Bij de verwerking van de knelpunten en barrières zullen de zeer grote en grote knelpunten worden samengeteld om zo een globaal beeld te verkrijgen van de actiepunten die nodig zijn om de implementatie van OPAT te vereenvoudigen. Na analyse zullen deze resultaten worden voorgesteld en besproken op een BAPCOC vergadering met als doelstelling een nationale samenwerking te realiseren die de OPAT implementatie faciliteert. 3.2 BESCHRIJVING VAN DE OPAT BEHANDELING IN HET UZ GENT Het belang van registratie (database) wordt in de literatuur door verscheidene auteurs benadrukt. 1,3,15,62 In het UZ Gent wordt OPAT reeds lange tijd toegepast in de thuissetting maar dit zonder routinematige registratie van de patiënten. In het kader van deze thesis werden de OPAT patiënten, met continuatie van de behandeling in de thuissetting, in het UZ Gent van januari 2015 tot december 2015 retrospectief geanalyseerd. Deze analyse bestond uit de registratie van een aantal concrete parameters, namelijk de indicatie; het voorgeschreven antimicrobiële middel; de geplaatste katheter; de duur van hospitalisatie voor ontslag met OPAT; de duur van OPAT; de eventuele complicaties of nevenwerkingen met causaliteitsbepaling; de noodzaak tot heropname met causaliteitsbepaling de noodzaak tot het stopzetten van de ingestelde therapie/kuur. De patiënten werden verzameld via het apotheekpakket en omvat alle voorschriften die afgeleverd werden aan patiënten in de ziekenhuisapotheek (dagziekenhuizen niet inbegrepen). De data werden geregistreerd en geanalyseerd in Microsoft Excel. De parameters die werden verzameld via analyse van het elektronische patiëntendossier (EPD) van deze patiënten. 23

34 3.3 KOSTENANALYSE VAN OPAT IN UZ GENT Het doel van deze analyse is de kosten voor de patiënt en voor het ziekenfonds (verzekeringsinstelling) bij ambulante behandeling met intraveneuze antibiotica te bepalen en deze te vergelijken met de kosten van hospitalisatie voor de dezelfde behandeling. Een kostenanalyse werd opgesteld voor drie frequent voorkomende praktijkvoorbeelden in het UZ Gent bij patiënten met een poortkatheter, namelijk Teicoplanine 1200mg 3x/week via bolus, Ceftriaxone 2g 1x/dag via infusie, Meropenem 1g 3x/dag via infusie. De kosten werden opgesplitst in verblijfskosten, kosten voor thuisverpleging en farmaceutische kosten (waaronder de kosten voor de antibiotica, infusievloeistoffen en medische materialen). De prijzen werden verzameld en geanalyseerd in Microsoft Excel. Ten slotte werden ook de kosten voor hospitalisatie berekend die door het RIZIV werd uitgespaard bij de patiënten uit het UZ Gent die in 2015 thuis verder werden behandeld met intraveneuze antibiotica VERBLIJFSKOSTEN De kosten van een ziekenhuisopname en voor de verzorging in het ziekenhuis worden vergoed via een forfait, namelijk de verpleegdagprijs. De verpleegdagprijs wordt voornamelijk betaald door het ziekenfonds maar de patiënt moet wel een persoonlijke bijdrage betalen. 117 De persoonlijke bijdrage is afhankelijk van de het statuut van de patiënt. De verblijfskosten werden berekend uitgaande van de verpleegdagprijzen in het UZ Gent in 2016 gepubliceerd op de RIZIV-website. 118 De prijs voor de patiënt werd berekend uitgaande van een patiënt zonder speciaal statuut. De verpleegdagprijs dekt niet de kosten voor toegediende geneesmiddelen, de honoraria voor de verstrekkingen en eventuele supplementen. Aan deze kosten zijn specifieke vergoedingsmodaliteiten verbonden en moeten afzonderlijk berekend worden. In de casussen werd uitgegaan van een twee- of meerpersoonskamer waardoor extra reglementair bepaalde supplementen hier niet van toepassing zijn. De honoraria voor de verstrekkingen worden verdeeld onder de patiënt en het ziekenfonds. Deze werden echter niet in rekening gebracht in de analyse aangezien deze sterk kunnen verschillen van patiënt tot patiënt en afhankelijk kunnen zijn van onderliggende co-morbiditeiten. 24

35 3.3.2 FARMACEUTISCHE KOSTEN Antibiotica en infusievloeistoffen zijn geneesmiddelen die door de verplichte ziekteverzekering (verzekering voor geneeskundige verzorging) worden vergoed en behoren tot vergoedingscategorie B (therapeutisch belangrijke farmaceutische specialiteiten). 115 Tijdens een ziekenhuisopname betaalt de patiënt een forfaitair bedrag van 0,62 per verzorgingsdag voor de geneesmiddelen die de verplichte ziekteverzekering vergoedt. 117 Voor geneesmiddelen uit vergoedingscategorie B toegediend aan gehospitaliseerde patiënten betaalt het ziekenfonds 25% van de basis van vergoeding, vastgelegd door het RIZIV, en 75% moet worden gefinancierd met het geneesmiddelenforfait die het ziekenhuis jaarlijks ontvangt van de overheid. 119 Voor de analyse van de farmaceutische kosten werd gebruik gemaakt van informatie beschikbaar op de webpagina De kostprijs van een ziekenhuisopname van het RIZIV en de webtoepassing Geneesmiddelen op de RIZIV-website. 115 De webtoepassing geeft uitgebreide informatie over de vergoeding van geneesmiddelen door de verplichte ziekteverzekering en de over de kostprijs, zowel voor de ambulante patiënt na aflevering van de antibiotica in de officina-apotheek (publieksprijs) als voor het ziekenfonds bij hospitalisatie of bij ambulante behandeling (basis van vergoeding). De kostprijs voor de medische materialen nodig voor de verzorging van de katheter komt overeen met de prijzen die na ontslag uit het UZ Gent aangerekend worden aan de patiënt bij ambulante behandeling KOSTEN VERBONDEN AAN THUISVERPLEGING De nomenclatuurnummers , , , , , werden gebruikt (informatie verkregen bij de organisatie voor thuisverpleging organisatie Wit-Gele kruis) voor de berekening van de prijs van thuisverpleging bij ambulante toediening van antibiotica en verzorging van de katheter (wekelijks). De honoraria en vergoedingen verbonden aan deze nomenclatuurnummers werden opgezocht via de webtoepassing NomenSoft op de RIZIV-website. 120 NomenSoft is een databank van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen en beschikt over een zoekmotor. Die databank combineert de codenummers en de omschrijving van de geneeskundige prestaties met de tarieven (honoraria en vergoedingen) en met de reglementaire basis. Er werd voor de analyse uitgegaan van een patiënt zonder voorkeurregeling en behandeld door een verstrekker met RIZIV-overeenkomst. 25

36 3.3.4 TOTALE KOSTENBESPARING IN HET UZ GENT VOOR 2015 VANUIT HET MAATSCHAPPELIJK PERS PECTIEF Om deze prijs te berekenen werd uitgegaan van het totaal aantal dagen dat de patiënt, na ontslag uit het UZ Gent, thuis werd behandeld en de verpleegdagprijs (100% dagprijs) vanaf terug te vinden op de RIZIV-website. 3.4 OPTIMALISATIE VAN HET OPAT MODEL IN HET UZ GENT Via een kwalitatief verbeterproces binnen het UZ Gent werd het OPAT model gestandaardiseerd met als doel de efficiëntie en veiligheid te optimaliseren. Als eerste werden de knelpunten en uitdagingen in het UZ Gent en de Belgische wetgeving bij de toepassing van OPAT onderzocht door overleg met alle betrokken diensten afzonderlijk. Daarna werd er overgegaan naar een multidisciplinaire brainstorm bespreking van deze knelpunten en uitdagingen met alle betrokken zorgverleners, namelijk een arts-specialist in infectieziekten, een verpleegkundige werkzaam op de poli infectieziekten (hier vindt de opvolging van de patiënten plaats), afgevaardigden van de dienst patiëntbegeleiding (sociale dienst), ziekenhuisapothekers en een verpleegkundige van het katheterteam. De gepubliceerde literatuur en richtlijnen omtrent good clinical practice (GCP) bij ambulante behandeling met intraveneuze antibiotica werden gebruikt als referentie voor de optimalisatie. 1,3,18,50 Naast de interne multidisciplinaire samenwerking werden ook verschillende zorgverleners uit de ambulante setting (thuisverpleging en officina-apothekersverenigingen KOVAG en De West-Vlaamse Apothekersvereniging) uitgenodigd om mogelijke verbeteracties en opportuniteiten te bespreken. Na het bereiken van een pragmatische consensus over het geoptimaliseerde OPAT model van het UZ Gent werd de procedure ter goedkeuring voorgelegd aan de antibiotica beleidsgroep (ABG), het Medisch Farmaceutisch Comité (MFC) en het Comité Medische Materialen (CMM). Deze aanpak reflecteert en benadrukt dat de multidisciplinaire samenwerking centraal staat en dit wordt ook gedurende het volledige OPAT model gestimuleerd. De nieuwe procedure voor OPAT werd uitgebreid onder de aandacht gebracht, o.a. via mondelinge toelichting op diverse vergaderingen van zorgverleners die in aanraking (kunnen) komen met OPAT waaronder ook de zorgverleners vertegenwoordigd in het MIT. 3.5 ETHISCH COMITÉ Deze studie werd ingediend bij het ethisch comité van het UZ Gent. Er werd een positief advies gegeven over het protocol Retrospectieve analyse van outpatient parenteral antimicrobial therapy in UZ Gent. Het project kreeg intern het nummer EC 2016/0506 en heeft als Belgisch Registratienummer B (bijlage 6). 26

37 Aantal ziekenhuizen met implementatie van OPAT (n=53) 4 RESULTATEN 4.1 NATIONALE ENQUÊTE OMTRENT OPAT De enquête werd ingevuld door de contactpersonen van 67 antibioticabeleidsgroepen in België, resulterend in een totale responsgraad van 71% (67/94). Van de deelnemende ziekenhuizen hebben 18 (27%) ziekenhuizen minder dan 300 bedden, 23 (34%) tussen de 300 en de 600 bedden en 26 (39%) meer dan 600 bedden. Tien procent zijn universitaire ziekenhuizen en 90% zijn algemene ziekenhuizen HUIDIGE OPAT PRAKTIJK De meeste deelnemende ziekenhuizen (79%) rapporteerden dat er reeds patiënten met intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen werden ontslagen uit het ziekenhuis waarbij de therapie werd verdergezet in het dagziekenhuis of in de thuissetting. Het per ziekenhuis geschatte aantal patiënten dat in 2014 werd behandeld met OPAT wordt weergegeven in figuur 1. Slechts 31 (46%) deelnemende ziekenhuizen gaf aan dat antimicrobiële therapie werd gecontinueerd in de thuissetting (dus niet in het dagziekenhuis) en dit in meeste gevallen slechts voor een klein aantal patiënten in 2014 (figuur 1) Totaal (dagziekenhuis+ thuis) Thuis Geen > 40 Weet ik Aantal patiënten niet FIGUUR 1: AANTAL PATIËNTEN BEHANDELD MET OPAT IN 2014 OPAT wordt toegepast voor een variëteit aan klinische indicaties en het meest frequent voor osteomyelitis (gerapporteerd door 62% van de ziekenhuizen), prothese infecties (55%), urineweginfecties (47%), huid en weke delen infecties (40%) en neurologische infecties (28%) (tabel 10). 27

38 Type infectie TABEL 10: GERAPPORTEERDE KLINISCHE INDICATIES VOOR OPAT DOOR DE BELGISCHE ZIEKENHUIZEN Aantal ziekenhuizen die de indicatie voor OPAT gebruiken (N = 53) (%) Osteomyelitis 33 (62) Prothese infectie 29 (55) Urineweginfectie 25 (47) Huid en weke delen infectie (vb. diabetische voet) 21 (40) Neurologische infectie 15 (28) Mucoviscidose 8 (15) Pneumonie/luchtweginfectie 6 (11) Intra-abdominale infectie 6 (11) Katheter infectie 5 (9) Andere a 13 (25) a namelijk Lyme ziekte (n = 4), neurosyfilis (n = 1), prostatitis (n = 2), pyelonefritis (n = 1), gynaecologische infectie (n = 1), opportunistische infecties in patiënten met kanker (n = 1), infectie van de buikwand na morfinepomp (n = 1), koorts met ongekende focus (n = 1), extended-spectrum bèta-lactamase (ESBL) infectie (n = 1). TABEL 11: GERAPPORTEERDE ANTIMICROBIËLE MIDDELEN VOOR OPAT IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN Antimicrobieel middel Aantal ziekenhuizen die het antimicrobieel middel voor OPAT gebruiken (N = 53) (%) Ceftriaxone 44 (83) Temocilline 19 (36) Ceftazidim 16 (30) Meropenem 14 (26) Teicoplanine 12 (23) Amikacine 10 (19) Vancomycine 10 (19) Flucloxacilline 7 (13) Tigecycline 6 (11) Amphotericine B 5 (9) Benzylpenicilline 5 (9) Colistine 5 (9) Linezolid 5 (9) Piperacilline/tazobactam 5 (9) Aztreonam 4 (8) Amoxicilline/clavulaanzuur 3 (6) Cefepim 3 (6) Gentamicine 2 (4) Amoxicilline 1 (2) Cefuroxim 1 (2) Anidulafungine 1 (2) Voriconazole 1 (2) Andere a 6 (11) a Namelijk cefazoline (n = 2), tobramycine (n = 1), cefadroxil (n = 1), ciprofloxacine (n =1), ganciclovir (n = 1) 28

39 Als meest voorkomende antimicrobiële middelen worden ceftriaxone (wordt gebruikt voor OPAT door 83% van de ziekenhuizen), temocilline (36%), ceftazidim (30%), meropenem (26%) en teicoplanine (23%) aangeduid (tabel 11). De gemiddelde duur van hospitalisatie, vóór ontslag met OPAT, varieert tussen minder dan 1 week (17%), 1 tot 2 weken (28%), 2 tot 3 weken (13%), 3 tot 6 weken (2%) en 39% kan dit niet inschatten. De gemiddelde duur van thuis- of dagziekenhuisbehandeling na ontslag van een OPAT-patiënt, bij de meest voorkomende infecties waarvoor OPAT wordt opgestart, wordt geschat tussen de 1 en 2 weken (32%), 2 weken tot 1 maand (42%), 1 maand tot 3 maand (9%) en 17% weet dit niet. De criteria die het meest gebruikt worden voor de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor OPAT zijn het gebrek aan een geschikte orale therapie (83%), de bereidheid van de patiënt tot overschakeling naar ambulante behandeling (81%), de geschiktheid van het antibioticum voor ambulante toediening (vb. 1 keer per dag versus 6 keer per dag, bolus versus infusie, geneesmiddel stabiliteit) (72%) en adequate ondersteuning van de patiënt buiten het ziekenhuis (10%). De meeste ziekenhuizen (83%) hebben geen OPAT richtlijnen beschikbaar in hun ziekenhuis. Slechts enkele ziekenhuizen hebben informatiefiches voor de verpleging in het dagziekenhuis (28%), voor de thuisverpleging (21%) en voor de huisarts (19%). Andere ondersteunde documenten zijn aanwezig in een slechts een minderheid van de ziekenhuizen (figuur 2). Informatiefiche voor de verpleging in het dagziekenhuis 28% Informatiefiche voor de thuisverpleging Informatiefiche voor de huisarts Fiche waarop thuisverpleging informatie over toediening kan registreren (dosis, complicaties, opmerkingen, ) Voorgedrukt OPAT voorschrift Informatiefiche over het geneesmiddel (bewaring, nevenwerkingen, toediening, ) Algemene OPAT procedure Informatiefiche voor de patiënt (algemene informatie over OPAT, organisatie, kosten, ) "Informed consent" formulier Checklist met criteria voor de selectie van OPAT patiënten 4% 4% 8% 8% 11% 11% 11% 19% 21% 0% 10% 20% 30% Ziekenhuizen met OPAT (%) FIGUUR 2: BESCHIKBARE ONDERSTEUNENDE DOCUMENTEN M.B.T. OPAT IN BELGISCHE ZIEKENHUIZEN 29

40 Ziekenhuizen met OPAT Figuur 3 geeft weer welke zorgverleners betrokken zijn bij de opvolging van een OPAT-patiënt na ontslag uit het ziekenhuis (vb. monitoring van de bloedspiegels, CRP, nierfunctie, leverfunctie, klinische vooruitgang, ). 60% 57% Nooit Soms 55% Altijd Weet ik niet 50% 40% 40% 30% 20% 10% 0% FIGUUR 3: DE BETROKKEN ZORGVERLENERS BIJ EEN ONTSLAG MET OPAT De nood tot heropname van een patiënt omwille van klinisch falen of complicaties bij OPAT wordt door 42% aangeduid als minder dan 5%, 9% duidde aan tussen de 5-10%, 4% tussen de 11-25% en 45% heeft geen informatie over dit aantal. De meest frequent gebruikte toedieningswegen voor ambulante behandeling met parenterale antimicrobiële middelen zijn een poortkatheter (19%), een perifere katheter (17%), een perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) (15%), een centrale katheter (15%), intramusculaire injectie (13%) en 21% weet dit niet. De meerderheid (66%) van de ziekenhuizen met OPAT ervaring (n=53) geven aan dat er in 2014 patiënten werden gehospitaliseerd tijdens hun volledige antimicrobiële behandeling alhoewel ze in aanmerking kwamen voor OPAT. Van deze ziekenhuizen schat 23% in dat dit 1-5 patiënten inhoudt, 14% 6-10 patiënten, 14% patiënten, 14% patiënten, 6% meer dan 40 patiënten en 29% kon dit niet inschatten. Slechts 1 ziekenhuis van de ziekenhuizen die OPAT nog niet toepassen (n=14) geeft aan dat er geen patiënten konden behandeld worden met OPAT in 2014, 6 ziekenhuizen geven aan dat er wel patiënten in aanmerking kwamen voor OPAT in 2014 (1-5 patiënten in 2 ziekenhuizen, 6-10 patiënten in 1 ziekenhuis, patiënten in 2 ziekenhuizen en in 1 ziekenhuis meer dan 40 patiënten) en 7 ziekenhuizen weten het niet. 30

41 4.1.2 VOORDELEN EN KNELPUNTEN De door de deelnemende ziekenhuizen gerapporteerde grote voordelen van OPAT zijn de behandeling van de patiënt in zijn vertrouwd sociaal milieu (96%), de mogelijkheid tot het hervatten van dagelijkse activiteiten (76%), de daling van de ziekenhuiskosten (75%), een kleiner risico op nosocomiale infecties (72%) en de snellere beschikbaarheid van ziekenhuisbedden (70%). In tabel 12 worden de voornaamste knelpunten (som van de zeer grote en grote knelpunten) weergegeven die de toepassing van OPAT belemmeren in ziekenhuizen met en zonder OPAT ervaring. Knelpunten TABEL 12: DE ZEER GROTE EN GROTE KNELPUNTEN DIE DE TOEPASSING VAN OPAT IN BELGIË BEMOEILIJKEN Geen ambulante terugbetaling van bepaalde antimicrobiële middelen (vb. ceftaroline en tigecycline) Complexiteit voor de patiënt van aflevering en terugbetaling via de officina-apotheek (laattijdige goedkeuring attest waardoor de patiënt initieel het volledige bedrag moet betalen, geen unit dose verpakking, ) Ziekenhuizen met toepassing van OPAT (N=53) Ziekenhuizen zonder toepassing van OPAT (N=14) n % n % 40 75% 9 64% 39 74% 5 36% Kostprijs van de ambulante therapie voor de patiënt 30 57% 5 36% Onvoldoende richtlijnen/procedures vanuit het ziekenhuis voor de correcte toepassing van OPAT 27 51% 10 71% Onvoldoende kennis van de zorgverstrekkers (thuisverpleegkundige, huisarts, ) over de werkwijze Wettelijk verbod om sommige materialen en geneesmiddelen af te leveren via ziekenhuisapotheek 26 49% 8 57% 26 49% 3 21% Onvoldoende ervaring met OPAT 25 47% 7 50% Bezorgdheid over de veiligheid van de parenterale toediening thuis (katheterzorg, hygiëne, bereiding, ) 24 45% 7 50% Moeilijkheid om in thuissetting intensief/continu te monitoren (bv. nierfunctie, bloedspiegel, complicaties, bijwerkingen, ) Onvoldoende communicatie met huisarts en thuisverpleegkundige Weerstand van de patiënt tegen overschakeling van hospitalisatie naar ambulante behandeling 19 36% 5 36% 7 13% 4 29% 4 8% 3 21% TOEKOMSTIG POTENTIEEL Van de deelnemende Belgische ziekenhuizen met OPAT ervaring wenst 75% dat OPAT in hun ziekenhuis verder wordt uitgebreid en slechts 2% wenst dit niet. De indicaties waarvoor de ziekenhuizen OPAT wensen op te starten of uit te breiden zijn voornamelijk, niettegenstaande de brede range aan indicaties die werden aangeduid, huid en weke delen infecties, osteomyelitis en prothese infecties en met ceftriaxone, vancomycine en meropenem als meest gewenst antimicrobieel middel. 31

42 Van de 14 ziekenhuizen zonder OPAT ervaring hebben 8 ziekenhuizen aangeven dat ze het niet waarschijnlijk achten dat OPAT zal toegepast worden in hun ziekenhuis in de eerstkomende 3 jaar, 5 ziekenhuizen geven aan dat ze OPAT waarschijnlijk wel gaan toepassen en 1 ziekenhuis is 100% zeker dat het OPAT zal worden toegepast. Dezelfde indicaties en antimicrobiële middelen worden gerapporteerd als meest gewenste kandidaten voor OPAT, met uitzondering van amoxicilline/clavulaanzuur dat ook wordt vermeld. 4.2 BESCHRIJVING VAN DE OPAT BEHANDELING IN HET UZ GENT In 2015 werden 58 patiënten verder behandeld in de thuissetting met parenterale antibiotica (dus niet tijdens overnachting in het ziekenhuis of in het dagziekenhuis) in het verlengde van een hospitalisatie. Negentien van deze patiënten (33%) leden aan mucoviscidose. Deze patiënten werden niet geïncludeerd in de analyse aangezien er een specifieke terugbetaling bestaat voor deze patiënten en de behandeling continu wordt toegediend via een spuitpomp INFECTIES EN ANTIMICROBIËLE MIDDELEN De meest voorkomende infecties die in het UZ Gent werden behandeld met OPAT zijn prothese-infecties (33%), urineweginfectie (26%) en osteomyelitis (15%). Teicoplanine (33%), ceftriaxone (30%) en meropenem (15%) werden het meest frequent voorgeschreven bij OPAT (tabel 13). Indicatie TABEL 13: INDICATIES EN ANTIMICROBIËLE MIDDELEN GEBRUIKT VOOR OPAT IN UZ GENT IN 2015 Aantal patiënten (n=39) % Antibiotica Aantal patiënten (n=39) Prothese-infectie 13 33% Teicoplanine 15 33% Urineweginfectie 10 26% Ceftriaxone 14 30% Osteomyelitis 6 15% Meropenem 7 15% Neurologische infectie Longinfectie/pneum onie Intra-abdominale infectie Huid en weke delen infectie Endocarditis 1 3% 3 8% Amikacine 3 7% 2 5% Temocilline 3 7% 2 5% Levofloxacine 1 2% 1 3% Ciprofloxacine 1 2% Piperacilline/tazobac tam % 1 2% Katheterinfectie 1 3% Ceftazidim 1 2% 32

43 4.2.2 KATHETER KEUZE Als meest gebruikte toedieningswegen werden een poortkatheter (37%), perifeer infuus (22%) en centrale katheter (20%) aangewend voor OPAT in 2015 (tabel 14). TABEL 14: GEBRUIKTE TOEDIENINGSWEGEN VOOR AMBULANTE TOEDIENING VAN PARENTERALE ANTIBIOTICA Subcutane poortkatheter Perifeer infuus Centrale katheter Perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) Aantal % 37% 22% 20% 15% 7% Intramusculaire toediening DUUR VAN BEHANDELING DUUR VAN HOSPITALISAT IE VOOR ONTSLAG MET OPAT In 2015 werd de patiënt gemiddeld 18 dagen (mediaan: 7, interkwartielafstand (IKA): 17,5 dagen) gehospitaliseerd in het UZ Gent voorafgaandelijk aan ontslag met OPAT DUUR VAN OPAT Na ontslag uit het UZ Gent met OPAT werd de patiënt in 2015 gemiddeld 104 dagen (15 weken) (mediaan: 29 dagen, IKA: 69 dagen) behandeld met OPAT. De spreiding in duur van OPAT was groot en is afhankelijk van de indicatie. De mediaan en interkwartielafstand van de duur van hospitalisatie voor OPAT en de duur van OPAT voor de drie belangrijkste indicaties wordt weergegeven in tabel 15. In 2015 werden 2331 hospitalisatiedagen gespaard in het UZ Gent door ontslag met OPAT. TABEL 15: DE DUUR VAN HOSPITALISATIE VOOR OPAT EN DE DUUR VAN OPAT VOOR DE 3 BELANGRIJKSTE INDICATIES. Prothese infecties Urineweginfectie Osteomyelitis Duur hospitalisatie voor OPAT (dagen) Duur OPAT (dagen) Duur hospitalisatie voor OPAT (dagen) Duur OPAT (dagen) Duur hospitalisatie voor OPAT dagen) Duur OPAT (dagen) Mediaan IKA ,75 4,5 8 10,25 53, COMPLICATIES EN HEROPNAME Bij vier patiënten (10%) die werden behandeld met OPAT in 2015 werd een complicatie rechtstreeks gerelateerd aan OPAT gedocumenteerd, namelijk verstopping van de katheter. Dit komt overeen met 0,91 katheterverstoppingen/1000 OPAT dagen. Deze complicatie leidde in geen enkel geval tot een ziekenhuisopname of stopzetting van de behandeling. 33

44 Er werden ook bijwerkingen gerapporteerd waarbij geen rechtstreeks verband is met OPAT (m.a.w. deze complicatie is onafhankelijk van de thuisbehandeling en had ook bij hospitalisatie voorgekomen); toxiciteit door het geneesmiddel (4 meldingen), allergische reactie op het geneesmiddel (1 melding) en bijwerking van het geneesmiddel (2 meldingen). Bij drie patiënten werd de therapie stopgezet omwille van de complicatie. In 2015 werden 14 patiënten (36%) heropgenomen tijdens hun OPAT behandeling, waarvan bij 5 patiënten (13% van het totaal aantal behandelde patiënten in 2015) deze heropname rechtstreeks gerelateerd was aan de ambulante behandeling, overeenkomend met 1,14 heropnames/1000 OPAT dagen. De meest voorkomende oorzaak van heropname was een katheterinfectie (60%). Eén patiënt werd heropgenomen omwille van het verliezen van de perifere katheter, bij deze patiënt werd een PICC geplaatst tijdens hospitalisatie. Door pijn bij intramusculaire toediening werd een kind terug gehospitaliseerd om de medicatie via intraveneuze perfusie verder toe te dienen. Slechts bij één patiënt leidde dit tot het stopzetten van de therapie. In het totaal werd bij vier patiënten (10% van het totaal aantal behandelde patiënten in 2015) de therapie vroegtijdig stopgezet omwille van complicaties of heropname (tabel 16). TABEL 16: COMPLICATIE EN HEROPNAME BIJ BEHANDELING MET OPAT IN 2015 IN UZ GENT Complicatie Rechtstreeks gerelateerd aan OPAT 4 (10%) Heropname Rechtstreeks gerelateerd aan OPAT Katheterverstopping 4 Katheterinfectie 3 Niet gerelateerd aan OPAT 7 (18%) Verlies katheter 1 Pijn bij toediening 1 Niet gerelateerd aan OPAT Toxiciteit geneesmiddel 4 Andere oorzaak 5 Bijwerking geneesmiddel 2 Allergische reactie 1 Infectie niet onder controle 5 (13%) 9 (23%) Aantal patiënten 9 (23%) Aantal patiënten 14 (36%) 4 Stop behandeling 3/39 (8%) Stop behandeling 1/39 (3%) Totaal 10% 34

45 4.3 KOSTENANALYSE VAN OPAT IN BELGIË DRIE PRAKTIJK CASUSSE N Bij een ambulante behandeling van 30 dagen met teicoplanine 1200mg 3 keer per week en met een wekelijkse verzorging van de poortkatheter is de kostprijs voor de patiënt 575 en voor het ziekenfonds Tijdens hospitalisatie met dezelfde behandeling betaalt de patiënt 478 en de verzekeringsinstelling De patiënt betaalt dus een meerprijs van 97 per maand bij ambulante behandeling terwijl het ziekenfonds bespaart per maand (bijlage 7). Een ambulante behandeling van 30 dagen met ceftriaxone 2g dagelijks kost de patiënt 569 en het ziekenfonds De kostprijs van hospitalisatie met dezelfde behandeling is 478 voor de patiënt en voor het ziekenfonds. Dit resulteert in een extra bijdrage van 91 voor de patiënt en een verminderde uitgave van voor het ziekenfonds bij ambulante behandeling (bijlage 8). De kostprijs voor een patiënt waarbij ambulant 3 keer per dag meropenem 1g gedurende 30 dagen wordt toegediend is 807, de kostprijs voor het ziekenfonds van deze behandeling is Hospitalisatie voor deze behandeling kost de patiënt 478 en kost het ziekenfonds Dus de ambulante behandeling is voor de patiënt 329 duurder in vergelijking met hospitalisatie maar er wordt uitgespaard voor het ziekenfonds (bijlage 9). Er werd ook onderzoek gedaan naar de mate waarin hospitalisatieverzekeringen de kosten van ambulante behandelingen na hospitalisatie vergoeden. Hiervoor werd contact opgenomen met verschillende instellingen die hospitalisatieverzekeringen aanbieden. De tegemoetkoming van de hospitalisatieverzekering kon echter niet in rekening gebracht worden bij de kostenanalyse aangezien dit zeer verschillend is tussen de verzekeringsmaatschappijen en afhankelijk van de afgesloten polis. In de meeste gevallen is er een tegemoetkoming voorzien voor de kosten in nazorg tot 3 maand na hospitalisatie. Deze tegemoetkoming geldt meestal enkel op producten of diensten waarvoor er RIZIVterugbetaling aanwezig is en dus niet voor de medische materialen. Andere ziekteverzekering dekken geen kosten na hospitalisatie of werken met een forfaitair systeem waarbij een vast bedrag per verzekerde opname met overnachting TOTALE KOSTENBESPARING IN HET UZ GENT VOOR 2015 VANUIT HET MAATSCHAPPELIJK PERS PECTIEF In 2015 werden 2331 hospitalisatiedagen gespaard doordat de patiënt thuis verder behandeld met intraveneuze antibiotica. De 100% dagprijs vanaf voor het UZ Gent bedraagt 727,42. Er werd dus een bedrag van uitgespaard aan hospitalisatiekosten voor het RIZIV door OPAT bij 39 UZ Gent patiënten in

46 4.4 OPTIMALISATIE VAN HET OPAT MODEL IN HET UZ GENT KNELPUNTEN EN BAR RIÈRES Verschillende uitdagingen en potentiële knelpunten voor de toepassing van OPAT werden geïdentificeerd tijdens het proces via multidisciplinair overleg over de huidige procedure. Ten eerste zijn er Belgische regelgevingen die toepassing van OPAT bemoeilijken, er is een gebrek aan uniformiteit in de terugbetalingscriteria van parenterale antimicrobiële middelen voor de ambulante zorg. Enerzijds is er voor de meeste parenterale antimicrobiële middelen (vb. teicoplanine, ceftriaxone) terugbetaling mogelijk na aflevering in de officina-apotheek en na goedkeuring van een medisch attest waarin aangegeven wordt dat de patiënt werd behandeld met het geneesmiddel tijdens opname in een ziekenhuis en de behandeling nog een tijd dient te worden voortgezet na ontslag uit het ziekenhuis. Deze parenterale antimicrobiële middelen (vb. teicoplanine, ceftriaxone, meropenem) moeten wettelijk verplicht afgeleverd worden in de officina-apotheek en mogen dus niet afgeleverd worden door de ziekenhuisapotheek. Anderzijds is er voor bepaalde antibiotica enkel terugbetaling voorzien na aflevering in de ziekenhuisapotheek en na goedkeuring van het attest (vb. temocilline). Daarenboven is er voor bepaalde, voornamelijk voor recent geïntroduceerde, antibiotica (zoals ceftaroline, tigecycline) geen ambulante terugbetaling voorzien gezien de firma s deze terugbetaling niet hebben aangevraagd in België. Ten tweede kan de continuïteit van de behandeling in het gedrang komen doordat het attest voor de terugbetaling van de geneesmiddelen eerst moet worden goedgekeurd door de medisch adviseur en doordat de beschikbaarheid van deze parenterale geneesmiddelen in de officina-apotheek beperkt is, gezien het lage verbruik/vraag tot op heden. Ten derde is het voorschrijven en afleveren van de correcte medische materialen voor toediening van intraveneuze medicatie in de thuissetting, complex en is de kennis van de artsen over de verschillende mogelijkheden in ambulante setting beperkt. Bovendien kunnen de medische materialen voor toediening thuis enigszins verschillen van deze gebruikt in het ziekenhuis aangezien het ziekenhuis beschikt over een beperkt gamma van medische materialen (formularium voor medische materialen) en de beschikbaarheid van deze medische materialen in de officina-apotheek kan hiervan mogelijks verschillen. Daarenboven zijn de kosten voor medische materialen tijdens hospitalisatie opgenomen zijn in de verblijfskost, dit in tegenstelling tot de medische materialen gebruikt in de thuissetting die moeten betaald worden door de patiënt. 36

47 Ten vierde is er geen (extra) financiële tegemoetkoming voor Belgische patiënten die hun intraveneuze therapie thuis wensen verder te zetten waardoor de ambulante therapie financieel niet voordelig is voor de patiënt. Hierdoor wordt ambulante therapie niet mogelijk voor bepaalde patiënten ondanks de voordelen die OPAT biedt. De meerkosten voor de patiënt staan hierbij in contrast met de aanzienlijke kostenbesparing voor de overheid. Ten slotte zijn bepaalde thuisverpleegkundigen niet vertrouwd met de toediening van intraveneuze perfusie in de thuissetting en zal opleiding noodzakelijk zijn. Er was nood aan standaardisatie van het OPAT model met de ontwikkeling van een algemene procedure die helder en duidelijk is voor alle betrokken zorgverleners en meer aandacht voor de geformaliseerde en zorgvuldige selectie van patiënten HET GEOPTIMALISEERDE OPAT MODEL IN HET UZ GENT Het praktische model start met de identificatie van een mogelijke kandidaat voor OPAT en met de evaluatie van de geschiktheid van deze patiënt voor ambulante intraveneuze therapie. Hier speelt het multidisciplinair infectie team (MIT), onderdeel van het antimicrobial stewardship in het UZ Gent, een belangrijke rol. In het nieuwe model wordt de behandelende arts sterk aangeraden om het MIT te consulteren. Het MIT is samengesteld uit arts-specialisten in infectieziekten, klinische apothekers en microbiologen en hun belang werd reeds aangetoond in de literatuur. 121 Het MIT geeft advies over de keuze van het meest effectieve, veilige en nauw spectrum antimicrobieel geneesmiddel, de optimale dosering en zal een aantal criteria wegen om de mogelijkheid van ambulante therapie bij de patiënt na te gaan (tabel 17). Dit zijn echter geen absolute exclusiecriteria. TABEL 17: CRITERIA OM DE GESCHIKTHEID VAN OPAT BIJ EEN PATIËNT TE EVALUEREN. Geen switch naar orale therapie mogelijk Klinisch stabiel Geen geneesmiddelen-, alcohol- of drugsmisbruik bij de patiënt Adequate cognitieve functies van de patiënt Stabiele mentale gezondheid van de patiënt Adequate ondersteuning van de patiënt buiten het ziekenhuis Veilige thuissetting Snel transport naar het ziekenhuis mogelijk indien noodgeval Financieel mogelijk voor de patiënt Bereidheid van de patiënt voor verdere ambulante behandeling Haalbaarheid van de toedieningswijze van het antibioticum (vb.1 keer per dag versus 6 keer per dag / bolus versus infuus versus intramusculair (IM) / toedieningstijdstippen) Risico van kruisbesmetting met multiresistente kiemen minimaliseren door thuisbehandeling 37

48 De volgende stap in het proces is volledig afhankelijk van de bereidheid van de patiënt tot behandeling in de thuissetting. Hiervoor wordt de patiënt uitgebreid ingelicht over de voordelen van de therapie maar ook over de praktische implicaties en de kosten. Na gezamenlijk akkoord om OPAT op te starten wordt een keuze gemaakt over de meest geschikte katheter (voornamelijk een perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) of subcutane poort) op basis van een beslisboom met als indicatoren de (verwachte) duur van therapie, patiënt afhankelijke criteria (waaronder persoonlijke hygiëne), geneesmiddel karakteristieken en contra-indicaties (figuur 4). 122 FIGUUR 4: BESLISBOOM VOOR DE SELECTIE VAN DE MEEST GESCHIKTE KATHETER. In de daaropvolgende stap komen praktische zaken aan bod waaronder het kiezen van een thuisverpleegkundige, het opstellen van voorschriften en de aflevering van antimicrobiële middelen en gestandaardiseerde sets met medische materialen. De thuisverpleegkundige wordt gekozen op basis van de voorkeur van de patiënt aangezien het niet wettelijk is om een specifieke organisatie (met ervaring in intraveneuze toedieningen) aan de patiënt op te dringen. De thuisverpleegkundige wordt opgeleid via het beschikbaar stellen van informatiefiches over de verschillende katheters en over de verschillende pakketten met medische materialen (bijlage 10) en via e-learning met gedetailleerde instructies voor de verzorging. De thuisverpleging kan ook naar het ziekenhuis komen voor een opleiding door een gespecialiseerde verpleegkundige. 38

49 Om de periode tot goedkeuring van het medisch attest voor terugbetaling van de medicatie te overbruggen en om de officina-apotheek voldoende tijd te geven om de medicatie beschikbaar te stellen voor de patiënt werd een bufferperiode geïmplementeerd waarin de medicatie wordt afgeleverd in de ziekenhuisapotheek via een intern voorschrift. Op dit voorschrift staan de verschillende mogelijkheden van toediening vermeld (zie bijlage 11). Deze bufferperiode werd voor de opstart van het nieuwe OPAT model vastgelegd op 14 dagen met als doelstelling dit te reduceren tot de wettelijk vastgelegde 3 dagen. In functie van het type katheter en de manier van toedienen (bolus, infusie of infusiepomp) werden er 9 verschillende standaardpakketten met medische materialen samengesteld. Deze pakketten worden maandelijks bij de patiënt thuis geleverd door een externe firma op basis van een voorschrift (bijlage 12). Er werden checklists opgesteld voor de behandelende arts (bijlage 13), het MIT (bijlage 14), de medewerker van de dienst patiëntbegeleiding (bijlage 15), en de ziekenhuisapotheek (bijlage 16). Deze vatten de belangrijkste taken en verantwoordelijkheden samen. In de procedure is er ook aandacht voor transmurale communicatie tussen 1ste en 2de lijn zorgverstrekkers, hiervoor werden specifieke ontslagbrieven voor de huisarts (bijlage 17), officina-apotheker (bijlage 18) en thuisverpleging (bijlage 19) ontwikkeld. In deze brieven staan telefoonnummers vermeld die bij vragen of problemen steeds kunnen gecontacteerd worden. Communicatie met de patiënt en mantelzorgers over de ambulante therapie is cruciaal voor een goede klinische praktijk, daarom wordt de patiënt zowel schriftelijk, via een brochure (bijlage 20), als mondeling ingelicht over de therapie door zowel de arts als de sociaal werker. Er werden brochures opgesteld voor de patiënt en mantelzorgers met informatie over de verschillende katheters en met praktische informatie over de ambulante behandeling. In de brochure staan eveneens telefoonnummers vermeld van de betrokken zorgverleners die afhankelijk van het probleem specifieke ondersteuning bieden 24 uur per dag en 7 dagen op 7. Na standaardisatie werd het volledige OPAT model samengevat en gevisualiseerd in een flowchart (figuur 5). 39

50 FIGUUR 5: DE FLOWCHART DIE HET OPAT MODEL SAMENVAT IN HET UZ GENT. De opvolging en toezicht op de klinische respons, nierfunctie en, indien nodig, plasmaspiegels wordt om de 3 à 4 weken geëvalueerd in het ziekenhuis. Dit is de verantwoordelijkheid van de arts-specialist in infectieziekenhuizen en/of van de behandelende arts. De huisarts wordt geïnformeerd over elke stap van het proces en wordt, zoveel als mogelijk, betrokken in de evaluatie en opvolging van de klinische respons, toxiciteit en geneesmiddeldosering. De geoptimaliseerde werkwijze werd in het UZ Gent goedgekeurd door de antibioticabeleidsgroep (ABG), het medisch farmaceutisch comité (MFC) en het comité medische materialen (CMM) respectievelijk op 21 mei 2015, 24 juni 2015 en 30 oktober

51 De vernieuwde procedure werd vanaf 15 oktober 2015 geïmplementeerd. Om de zorgverleners hiervan op de hoogte te stellen werd een omzendbrief verstuurd naar alle diensthoofden en hoofdverpleegkundigen. Er werden ook toelichtingen voorzien voor verschillende diensten: voor medewerkers van de dienst patiëntbegeleiding, voor artsen op de dienst nefrologie, voor verpleegkundigen en artsen werkzaam op de poli infectieziekten, op de dienst urologie en traumatologie/orthopedie. Voor de huisartsen en officina-apothekers werd, in samenwerking met KOVAG en de West-Vlaamse apothekersvereniging, een toelichting gegeven over de klinische toepassing en praktische organisatie van OPAT op respectievelijk 26 november 2015 en 9 december 2015 (uitnodiging in bijlage 21). Daarenboven werd er een artikel gepubliceerd omtrent deze nieuwe procedure op de website van de West-Vlaamse apothekersvereniging en in Farmazine (bijlage 22) en het Collegazetje van KOVAG waarin informatie tussen arts en apotheker wordt uitgewisseld. 41

52 5 DISCUSSIE 5.1 NATIONALE ENQUÊTE De beschikbare informatie over de implementatie van OPAT in België is beperkt en de enquête heeft tot doel hierover meer duidelijkheid te scheppen. De meerderheid van de ziekenhuizen geeft aan dat patiënten reeds met OPAT werden ontslagen uit het ziekenhuis. Ongeveer de helft hiervan heeft reeds patiënten thuis verder behandeld. In de meeste gevallen gaat dit slechts over enkele (meestal 1-5) patiënten, wat wijst op een lage implementatie van OPAT in België en er is dus weinig veranderd t.o.v. de resultaten van het ESAC programma en de enquête van AdHOC. Dit in tegenstelling tot vele andere landen waar OPAT frequent wordt toegepast en standaard praktijk is. Uit de resultaten van een bevraging van arts-specialisten in infectieziekten uit de VS in 2012 blijkt dat de meerderheid (79%) OPAT toepast bij volwassen patiënten, 11% bij kinderen en 10% bij beide. 123 De resultaten van een enquête in Noord-Amerika in 2012 tonen aan dat 81% van de deelnemende artsen, gespecialiseerd in infectieuze ziekten en deel uitmakend van het Emerging Infections Network (EIN), aangeeft dat ze 1 patiënt met OPAT behandelen per maand. 124 In Ierland melden 74% van de deelnemende artsen dat ze reeds patiënten hebben ontslaan met intraveneuze antibiotica. 125 Uit een enquête voor arts-specialisten in infectieziekten in de UK in 1999 blijkt dat de meerderheid van deelnemers ervaring had met OPAT in community-acquired (51%) of nosocomiale (62%) infecties. 126 De infecties waarvoor OPAT het meest wordt toegepast in België (prothese-infecties, osteomyelitis, urineweginfecties) zijn vergelijkbaar met deze in andere landen. Ceftriaxone is het meest frequent gebruikt antimicrobieel middel bij OPAT in België. Dit komt overeen met de resultaten van een gemiddeld Europees land in het ESAC programma. 65 In de Belgische setting zien we ook het gebruik van teicoplanine en temocilline. Teicoplanine heeft een lange halfwaardetijd waardoor het maar 3 keer per week moet worden toegediend bij methicilline-resistente grampositieve infecties. 14,127 Temocilline wordt voornamelijk gebruikt bij urineweginfecties met multiresistente kiemen maar is slechts commercieel beschikbaar in enkele landen. Dit is mogelijks de verklaring voor het verschil in gebruik. 128 Er is een duidelijk verschil in de inschatting van het toekomstig potentieel tussen ziekenhuizen met en zonder toepassing van OPAT. De meeste ziekenhuizen met toepassing van OPAT wensen dit uit te breiden in de toekomst. Dit in tegenstelling tot de ziekenhuizen zonder toepassing, de meeste rapporteerden dat OPAT waarschijnlijk niet zal toegepast worden in de eerstkomende 3 jaar. 42

53 In de literatuur werd reeds aangetoond dat OPAT veilig, doeltreffend, comfortabel voor de patiënt en kosteneffectief voor de maatschappij is. De meerderheid van de correspondenten meldt dat er in 2014 patiënten volledig in het ziekenhuis werden behandeld hoewel ze in aanmerking kwamen voor OPAT en dit voor een significant aantal patiënten. Het aantal patiënten is echter een schatting van de correspondenten van het ziekenhuis. Het actief screenen van patiënten in het ziekenhuis die geschikt zouden zijn voor OPAT kan resulteren in een daling van de kosten voor de maatschappij en tot een verhoogde beschikbaarheid van ziekenhuisbedden voor patiënten die er meer nood aan hebben. 19 Er zijn geen gegevens beschikbaar over het potentieel voor OPAT in België. De analyse van het potentieel voor OPAT in het UZ Gent kan belangrijke informatie opleveren. Deze analyse kan uitgevoerd worden door middel van een gestructureerde screening van patiënten met langdurige intraveneuze antimicrobiële therapie tijdens hospitalisatie, op basis van een aantal specifieke criteria waaronder de duur van behandeling, geschiktheid van de patiënt voor OPAT, toegediend geneesmiddel, klinische status, indicatie, co-morbiteiten,. Op basis van deze resultaten kan dan de besparing in bedden en kosten worden bepaald. Een protocol voor screening werd reeds opgesteld in het kader van de pilootprojecten voor alternatieve financiering (projecten M. De Block). De gerapporteerde barrières in de enquête verschillen tussen ziekenhuizen zonder en met ervaring met OPAT, met uitzondering van het ontbreken van ambulante terugbetaling van bepaalde antimicrobiële middelen. Dit wordt door beiden gerapporteerd als een belangrijk knelpunt. Het gebrek aan richtlijnen is een belangrijk knelpunt in ziekenhuizen zonder ervaring. Daarentegen duiden de ziekenhuizen met toepassing van OPAT vooral praktische zaken aan als belangrijke knelpunten, waaronder de hoge kostprijs voor deze ambulante therapie en de complexiteit van aflevering van de medicatie en medische materialen. De gerapporteerde gegevens over de veiligheid van ambulante therapie, namelijk de nood tot heropname in het ziekenhuis, zijn bemoedigend maar dit is slechts een schatting van de correspondenten. De enquête toont aan dat bij de meeste lokale antibiotica management teams OPAT geen onderdeel is van het antimicrobial stewardship programma, met een gebrekkige of ontbrekende follow-up tot gevolg. Voor een gestructureerde analyse van de veiligheid is een nationale registratie nodig via een gesofisticeerd systeem waarin de opvolging van de patiënt wordt gerapporteerd. Gezien er voor OPAT potentieel toxische stoffen worden gebruikt, is de kans op complicaties reëel waardoor frequente en grondige opvolging van de patiënt noodzakelijk is. 4 In de enquête wordt er aangetoond dat er een opmerkelijke variatie is in o.a. de criteria voor de selectie van patiënten geschikt voor OPAT, in de betrokkenheid van een arts-specialist in infectieziekten en in de gebruikte vasculaire toegangsweg. 43

54 Hieruit blijkt dat er nood is aan standaardisatie van het OPAT model in België. Bovendien is de beschikbaarheid van richtlijnen en ondersteunende documenten in de meeste ziekenhuizen zeer beperkt waardoor de implementatie onmiskenbaar belemmerd wordt. Een aantal studies wijzen op het belang van een gestructureerd OPAT model en steunen het standpunt dat deze richtlijnen bijdragen tot betere resultaten. 1 4,55,101,129 Bijgevolg gaat onze voorkeur uit naar een nationaal OPAT model dat uniforme, gestandaardiseerde OPAT zorg en richtlijnen biedt. Om bruikbare nationale richtlijnen te realiseren is een samenwerking tussen Belgische ziekenhuizen aangewezen, geleid door overheidsinstanties (bv. BAPCOC) en de diverse beroepsverenigingen. Een eerste sterkte van dit onderzoeksonderdeel betreft het verzenden van de enquête naar alle officiële ABG correspondenten van elk Belgisch ziekenhuis, waardoor een overzicht van de ervaring met OPAT in België werd bekomen met gelimiteerde bias (in vergelijking met informatie enkel verkregen door arts-specialisten in infectieziekten). De tweede sterkte betreft de hoge responsgraad (71%) met deelname van alle types ziekenhuizen. De beperkingen bestaan uit de eerder kwalitatieve tot semi-kwantitatieve aanpak, wat enkel schattingen van de recente OPAT ervaring in België mogelijk maakt, en het ontbreken van de bevraging naar faciliterende factoren en verbeterpunten met de aanduiding van prioriteiten. Een mondelinge toelichting over deze resultaten werd reeds gegeven aan de leden van de BAPCOC. De resultaten van deze enquête werden ook reeds gepresenteerd via een poster op de dag van de ziekenhuisapotheker op 2 februari 2016 (bijlage 23) en op het European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) congres op 9-12 april 2016 (bijlage 24). Een manuscript over de nationale enquête werd ingediend ter publicatie bij European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 5.2 BESCHRIJVING VAN DE OPAT BEHANDELING IN HET UZ GENT In 2015 werden 58 patiënten na ontslag uit het UZ Gent in de thuissetting behandeld met intraveneuze therapie. In vergelijking met de resultaten van de nationale enquête over OPAT blijkt dit een groot aantal patiënten, deels te verklaren omdat UZ Gent 1 van de 7 erkende mucoviscidosecentra is in België en deels door de reeds lange ervaring van het UZ Gent met OPAT. 130 De meest voorkomende infecties die in het UZ Gent worden behandeld met OPAT, m.n. prothese-infectie, urineweginfectie en osteomyelitis, stemmen overeen met deze die in de nationale enquête gerapporteerd werden door de Belgische ziekenhuizen. De meest frequent voorgeschreven antimicrobiële middelen bij toepassing van OPAT in het UZ Gent blijken ceftriaxone en meropenem, en zijn analoog aan de Belgische toepassing. 44

55 In het UZ Gent wordt teicoplanine frequent gebruikt voor ambulante behandeling na ontslag, dit in tegenstelling tot de meerderheid van Belgische ziekenhuizen. Teicoplanine is een alternatief voor vancomycine (allebei glycopeptiden) en heeft een langere halfwaardetijd waardoor minder frequente toediening mogelijk is (3 keer per week). 18,127 De gemiddelde duur van OPAT in het UZ Gent, nl. 15 weken, is langer dan deze in de meeste Belgische ziekenhuizen. Dit is mogelijks te verklaren door een aantal uitschieters gezien in een universitair centra complexere infecties voorkomen waarbij langere behandeling noodzakelijk is. In verschillende cohort studies werd de nood tot heropname van OPAT patiënten beschreven, variërend van 3,6% tot 12,6%. De nood tot heropname in 2015 in het UZ Gent was 13%. De heropname omwille van het verlies van de perifere katheter had kunnen vermeden worden indien de geoptimaliseerde UZ Gent procedure werd gevolgd (toen nog niet van toepassing) aangezien de procedure aanraadt om geen perifere katheter te gebruiken bij een therapie langer dan 7 dagen en dit gebeurde hier wel. De heropname van de patiënt met pijn bij intramusculaire toediening had ook kunnen vermeden worden door de intramusculaire toediening in de thuissetting te wijzigen naar toediening via intraveneuze perfusie. De oorzaak van de katheterinfecties kan te wijten zijn aan OPAT maar het is niet mogelijk het causaal verband aan te tonen. Met de implementatie van de geoptimaliseerde OPAT procedure wordt o.a. een daling in de nood tot heropname beoogd. Het is zeker nuttig om in de toekomst deze parameters verder te verzamelen en te analyseren zodat de toepassing van OPAT in het UZ Gent verder kan geoptimaliseerd worden. 1,3,62 Gezien de apotheek in contact komt met alle patiënten en vertegenwoordigd is in het MIT zou deze taak door hen kunnen opgenomen worden, dit in samenwerking met de behandelende arts-specialist in infectieziekten gezien deze de klinische status en het resultaat van de behandeling evalueert. Momenteel wordt OPAT in het UZ Gent enkel toegepast voor antibiotica bij behandeling van volwassen patiënten. Mogelijks kunnen patiënten die in het ziekenhuis behandeld worden met intraveneuze antivirale middelen ook geschikte kandidaten zijn voor OPAT waardoor een uitbreiding van OPAT mogelijk is. Bijvoorbeeld transplant patiënten met een Emerging Infections Network (EIN), infectie die niet in aanmerking komen voor terugbetaling van de orale behandeling met valganciclovir (enkel terugbetaling bij CMV positieve donor en CMV negatieve acceptor) en dus behandeld worden met intraveneuze ganciclovir. 13,115 OPAT kan ook geschikt zijn voor de behandeling van schimmel- en gistinfectie. Bij de antimycotica is echter geen terugbetaling voorzien na aflevering in de officina-apotheek. Daarenboven kunnen kinderen behandeld worden met OPAT maar hiervoor moeten specifieke procedures opgesteld worden. 51,131 45

56 Daarenboven wordt er geen gebruik gemaakt van gesofisticeerde toedieningssystemen, waaronder draagbare infusiepompen, in de ambulante setting na ontslag uit het UZ Gent, met uitzondering van de behandeling bij mucoviscidose patiënten. Dit voornamelijk omwille van de kostprijs van deze systemen en de ontbrekende financiering. Hierdoor kunnen bepaalde antimicrobiële middelen, met noodzaak tot frequente toedieningen per dag, niet georganiseerd worden in de ambulante setting. Aanpassing van de financiering kan het potentieel van OPAT mogelijks uitbreiden. 5.3 KOSTENANALYSE VAN OPAT IN BELGIË In België zijn er geen gepubliceerde gegevens over kostenanalyses van OPAT. Met deze analyse werd de eerste stap gezet om de kosten voor OPAT in kaart te brengen. Uitgaven geassocieerd met OPAT worden meestal geneutraliseerd door de kosten die uitgespaard worden door een korter ziekenhuisverblijf. Vanuit het perspectief van de overheid is OPAT duidelijk goedkoper in vergelijking met hospitalisatie. Dit in tegenstelling tot de kostprijs voor de patiënt die meer betaalt voor ambulante therapie dan voor hospitalisatie (de grootte van het bedrag is afhankelijk van de medicatie). Dit toont aan dat met het oog op een patiëntvriendelijk beleid een wijziging van de terugbetalingsvoorwaarden noodzakelijk is. Vergelijking van de kosten met gegevens uit het buitenland zou een vertekend beeld geven gezien enerzijds de financiering van de gezondheidszorg verschilt van land tot land en anderzijds de manier en plaats van toediening anders is georganiseerd in verschillende landen (vb. infusie centra versus thuis, zelftoediening versus toediening door thuisverpleging, ). 4,18,26,28,79 Een nadeel van deze kostenanalyse bestaat erin dat deze schattingen enkel rekening houden met de verblijfskosten tijdens hospitalisatie, de farmaceutische kosten en de kosten voor thuisverpleging. Er werd geen rekening gehouden met andere medische kosten (waaronder kosten van labotesten, doktersvisites, het plaatsen van de katheter, andere verstrekkingen, vermijden van nosocomiale infecties, kosten bij eventuele complicaties of heropname, ), de kost van de katheter, de mogelijkheid tot het hervatten van werk en de maximumfactuur (MAF). De maximumfactuur is een systeem in de Belgische gezondheidszorg dat elk gezin de garantie biedt dat het jaarlijks niet meer hoeft uit te geven voor geneeskundige verzorging dan een maximumbedrag dat afhankelijk is van het gezinsinkomen (bijlage 25). 132 De analyse werd uitgevoerd vanuit het perspectief van de verzekeringsinstelling en van de patiënt, maar OPAT heeft ook een invloed op de financiering van het ziekenhuis omdat het aantal hospitalisatiedagen daalt door OPAT. 46

57 Het lijkt nuttig om in de toekomst een holistische farmaco-economische analyse uit te voeren die voor alle betrokken actoren (waaronder ook het ziekenhuis) OPAT vergelijkt met hospitalisatie, zoals reeds in de literatuur beschreven door Paladino en Poretz. 25 Door thuisbehandeling van patiënten met multiresistente kiemen daalt het risico op kruisbesmetting in het ziekenhuis. In het KCE reports 102A wordt de incidentie van nosocomiale infecties in België geschat op patiënten per jaar. 133 Er werd ook een raming gemaakt van de verlenging van het ziekenhuisverblijf en de extra uitgaven te wijten aan nosocomiale infecties: Een ziekenhuisinfectie zal het ziekenhuisverblijf verlengen met gemiddeld een week t.o.v. gepaarde controleverblijven. We vonden een bijkomend aantal doden van 2625 per jaar en een extra kost voor de ziekteverzekering van bijna 400 miljoen. 134 Ontslag uit het ziekenhuis met voortzetting van de behandeling in de thuissetting vermijdt deze theoretische kost. Het zou nuttig zijn om deze kost in de toekomst te analyseren in een reële OPAT setting. Daarnaast zou het interessant zijn om in de toekomst een meer gedetailleerde kostenanalyse van OPAT te realiseren in een multicentrische setting. Binnen een bepaalde diagnose gerelateerde groep (DRG) met een hoog potentieel voor OPAT, zoals osteomyelitis en prothese-infecties, kunnen twee vergelijkbare groepen opgesteld worden. De eerste groep bestaat uit patiënten die werden gehospitaliseerd tijdens de volledige parenterale behandeling en de tweede groep uit patiënten die gedeeltelijk hun behandeling thuis toegediend kregen. De kosten van beide groepen moeten worden verzameld en vergeleken. Deze analyse kan een gedetailleerd overzicht bieden van de differentiaal kost tussen beide opties, dit zowel voor de patiënt als voor de overheid. Door de patiënt thuis verder te behandelen met intraveneuze antibiotica komen ziekenhuisbedden vrij. Dit resulteert niet enkel in een kostenbesparing maar ook in het creëren van ruimte voor andere therapeutische en diagnostische innovaties. Naast kostenanalyse is er in de toekomst ook nood aan kosteneffectiviteitsanalyses waarbij niet enkel rekening wordt gehouden met de gespaarde kosten maar ook met de kwaliteit van leven. Dit kan nagegaan worden door de ervaring, de voordelen en de tevredenheid van OPAT bij de patiënt te bevragen. Tot slot kan ook een farmacoeconomische analyse gebeuren omtrent de bereidheid van patiënten om te kiezen voor thuisbehandeling aan bepaalde meerkosten (zogenaamde willingness to pay ). De kost voor de patiënt van deze ambulante therapie moet worden heroverwogen. Hiervoor is onderzoek naar de financiële implicaties van OPAT voor de Belgische staat en voor de patiënt noodzakelijk. Gebaseerd op deze berekeningen kunnen additionele terugbetalingsmodaliteiten overwogen worden zodat de ambulante therapie voordelig is voor zowel de overheid als voor de patiënt. 47

58 Binnen de organisatie van de Belgische gezondheidszorg zijn er reeds een beperkt aantal voorbeelden van gespecialiseerde zorg in de thuisomgeving van de patiënt beschikbaar. Bijvoorbeeld de tegemoetkoming voor de verzorging in de thuissetting van patiënten die lijden aan mucoviscidose, tegemoetkoming in de kosten met betrekking tot enterale voeding thuis via sonde of stomie, vergoedingen voor parenterale voeding thuis, vergoedingen voor thuis dialyse,. De voordelen die gelden bij deze therapieën zijn ook te verwachten in andere domeinen met mogelijkheid tot continuatie van de zorg in de thuisomgeving. De beschikbare voorbeelden kunnen eventueel uitgebreid worden tot een algemeen kader waarbinnen gespecialiseerde thuiszorg kan worden aangeboden 5.4 OPTIMALISATIE VAN HET OPAT MODEL IN HET UZ GENT De standaardisatie van het OPAT model werd uitgevoerd in een multidisciplinair kader met als doel de effectiviteit en veiligheid te optimaliseren en de toepasbaarheid uit te breiden. Het is belangrijk dat OPAT een onderdeel uitmaakt van het antimicrobial stewardship programma van het ziekenhuis, waarin o.a. de ziekenhuisapotheek een actieve rol speelt. Ook binnen het OPAT model vervult de apotheek een belangrijke rol, zowel tijdens de ontwikkeling van het model als in de toepassing van OPAT. Het gebruik van de pakketten met medische materialen werd met enthousiasme onthaald door alle betrokken zorgverleners. Het was echter een uitdaging om het geoptimaliseerde model te communiceren naar alle betrokken zorgverleners. Studenten opleiden behoort tot de kerntaken van het UZ Gent waardoor er een grote rotatie is van zorgverleners en de communicatie op de werkvloer moeilijk is. Daarom is het aangewezen dat het OPAT verhaal wordt opgenomen in de lessen infectiologie bij de start van hun stage in het UZ Gent. Op basis van een evaluatie van het model is verdere optimalisatie mogelijk. Ten eerste moet de effectiviteit van het geoptimaliseerde OPAT model kwalitatief geanalyseerd worden via een aantal parameters die kunnen opgesplitst worden op basis van het proces en de resultaten. Hiervoor kan o.a. een bevraging van patiënten en zorgverleners over de noden, verwachtingen en tevredenheid uitgevoerd worden. Een verdere uitbreiding van de samenwerking met eerstelijnszorgverleners moet gerealiseerd worden. Ten tweede is een registratie van alle patiënten die het ziekenhuis verlaten met OPAT aangewezen waarbij een aantal parameters, zoals de indicatie, de gebruikte antibiotica, de duur van therapie, financiële implicaties, eventuele complicaties en de noodzaak tot heropname door deze complicaties worden geregistreerd. 48

59 Ten derde moeten de klachten en opmerkingen van patiënten en zorgverleners geregistreerd worden en moet hiervoor een oplossing gezocht worden. Ten slotte moeten de criteria voor de selectie van geschikte OPAT patiënten gevalideerd worden door het uitvoeren van Europees, multidisciplinair onderzoek gebruik makend van de Delphi panel methodologie. De knelpunten voor de toepassing van OPAT die geanalyseerd werden tijdens het kwalitatief verbeterproces in het UZ Gent komen overeen met deze die gerapporteerd worden door Belgische ziekenhuizen (4.1.3.). Bij verdere optimalisatie van het OPAT model moet er dus gezocht worden naar oplossingen voor alle geïdentificeerde knelpunten, dit om verdere optimalisatie en toepasbaarheid in België mogelijk te maken. Een aantal aspecten in belendende regelgevingen verhinderen mogelijk de uitbouw van OPAT in België. Ten eerste kan het gebrek aan uniformiteit in terugbetalingsmodaliteiten van intraveneuze antimicrobiële middelen door de overheid aangepakt worden door uniformering ervan. Voor de meeste intraveneuze antibiotica is de aflevering enkel wettelijk toegestaan door de officina-apotheek en mogen deze niet afgeleverd worden in de ziekenhuisapotheek. Gezien deze behandelingen (momenteel) voornamelijk plaatsvinden in het ziekenhuis is de kennis van de medicatie en medische materialen vaak beperkt in de officina-apotheek wat mogelijks de transmurale zorg kan belemmeren. Ten tweede moet de kost voor de patiënt van deze ambulante therapie heroverwogen worden. De efficiënte en het gebruiksgemak van OPAT kan worden verhoogd door via EPD de OPAT documenten elektronisch beschikbaar te stellen, waarbij o.a. de criteria elektronisch kunnen worden geanalyseerd. Ook voor de medewerkers van het MIT kan elektronische evaluatie, met bv. icheck, handig zijn zodat bij heropname de gegevens van de patiënt onmiddellijk terug kunnen worden opgevraagd. Een gestroomlijnde communicatie tussen de verschillende zorgverleners van de eerste lijn en van het ziekenhuis is van groot belang om tot een goede en efficiënte zorg te komen. Deze communicatie kan geoptimaliseerd worden door het gebruik van een online communicatieplatform waardoor het mogelijk is om vitale parameters en symptomen of te volgen tijdens de behandeling. 49

60 5.5 NATIONALE IMPLEMENTATIE VAN OPAT Williams et al. raadt gezondheidsorganisaties aan om samen te werken naar een gemeenschappelijk doel, namelijk de toegang tot gestructureerde OPAT teams realiseren die strikter de opgestelde richtlijnen naleven, met aandacht voor het belang van resultaatanalyse. 2 De implementatie van zo n gestandaardiseerd programma heeft tot doel de kwaliteit van intraveneuze antimicrobiële therapie in de thuissetting te verbeteren. In verscheidene landen zijn nationale richtlijnen beschikbaar om nieuwe OPAT services te begeleiden bij de implementatie van OPAT, met als doel zorg te garanderen met een hoge kwaliteit en een laag risico. Dit is niet het geval in België. 1,3,18,49,135 De generaliseerbaarheid van dit model moet in de toekomst onderzocht worden in Belgische ziekenhuizen. Het geoptimaliseerde UZ Gent OPAT model is een creatief en innovatief organisatiemodel waardoor efficiëntere inzet van middelen kan worden gerealiseerd. Dit model kan fungeren als draaiboek bij de opstart en uitbouw van OPAT in andere Belgische ziekenhuizen, mits noodzakelijke aanpassingen naar lokale gewoonten en praktijken in andere ziekenhuizen. Daarenboven kan het uitwisselen van informatie met andere ziekenhuizen waardevolle informatie opleveren over de generaliseerbaarheid van het model en is verdere optimalisatie mogelijk om op deze manier een nationaal model te ontwikkelen. Een artikel met titel Optimisation of a model of out of hospital antibiotic therapy (OPAT) in a Belgian university hospital resulting in a proposed model for implementation in Belgium over het model werd aanvaard voor publicatie in Acta Clinica Belgica: International Journal of Clinical and Laboratory Medicine op 18 april 2016 (bijlage 26). Een publicatie voor het Farmaceutisch Tijdschrift voor België wordt voorbereid met focus op de implicaties voor ziekenhuisapothekers. Dit OPAT model werd ook reeds gecommuniceerd via een toelichting op een wetenschappelijke studienamiddag in het kader van het postuniversitaire onderwijs, georganiseerd door de beroepsvereniging van de Vlaamse ziekenhuisapothekers (VZA) op 12 januari 2016 (uitnodiging in bijlage 27). Het model werd ook reeds gepresenteerd via een poster op het congres van de Belgische Vereniging voor Infectiologie en Klinische Microbiologie (BVIKM) op 29 oktober 2015 (bijlage 28). Het ontwikkelen van een nationaal model heeft als doel de uitbouw van een veilige, effectieve en kostenefficiënte OPAT praktijk in België te realiseren. Binnen dit nationaal model moet er voldoende aandacht zijn voor transmurale communicatie tussen 1 ste en 2 de lijn zorgverstrekkers. Deze communicatie moet efficiënt en adequaat georganiseerd worden via samenwerking van alle betrokken partijen zodat veilige therapie kan gegarandeerd worden. Deze samenwerking kan zich ook uitbreiden tot het realiseren van informatiefiches over de medicatie voor de patiënt en zorgverlener. 50

61 Ook binnen de verschillende ziekenhuizen moeten ondersteunende diensten opgezet worden, zoals een website met ondersteunende documenten en frequent gestelde vragen, zodat ziekenhuizen kunnen leren van elkaars ervaring. Voor de realisatie van een nationaal model is er overleg noodzakelijk in de toekomst tussen verschillende Belgische ziekenhuizen en organisaties, waaronder de BAPCOC, het RIZIV en het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). Naast een nationaal model voor OPAT is er ook nood aan een nationale database waarin alle OPAT patiënten worden geregistreerd met een aantal parameters zodat resultaatanalyse en nationale kosteneffectiviteitsanalyse mogelijk wordt. Hierin kunnen parameters worden opgenomen zoals opgetreden complicaties, noodzaak tot heropname, behandelde indicatie, gebruikte antimicrobiële middelen, mogelijkheid tot het hervatten van werk of school, voorkomen ziekenhuisdagen, eventuele problemen,. De interesse in de implementatie van OPAT in Belgische ziekenhuizen is het laatste jaar enorm gestegen, zowel door de vele voordelen die OPAT biedt als door de hervorming van de ziekenhuisfinanciering (door o.a. meer thuisbehandeling) in België. Hierdoor is er ook een toenemende ondersteuning van gespecialiseerde firma s voor thuisbehandeling. Op 7/7/2015 lanceerde Mevr. De Block, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid in België, een oproep om thema s in te dienen voor pilootprojecten in het kader van de hervorming van de ziekenhuisfinanciering en van het ziekenhuislandschap (met o.a. de vraag naar projecten van thuishospitalisatie). 136 Het doel van de hervorming is onder andere het bereiken van meer efficiëntie en meer kwaliteit. Het vertrekpunt hierbij is de gewijzigde behoefte van de patiënten. Daarenboven blijken deze hervormingen noodzakelijk omdat de laatste jaren steeds meer ziekenhuizen in het rood afsluiten. Ambulante intraveneuze behandeling voldoet aan de vooropgestelde doelstellingen voor deze thema s en beantwoordt aan nagenoeg alle kenmerken om in aanmerking te komen als pilootproject. Het ontwerpen van een nationaal model kan geïncorporeerd worden in deze projecten. Vanuit een samenwerking tussen UZ Gent, Jan Yperman Ziekenhuis, AZ Delta en Imelda ziekenhuis werd een voorstel opgesteld met OPAT als thema voor een pilootproject. Het ingediende voorstel bestaat uit een motivering om OPAT op te nemen als pilootproject en uit de beschrijving van de kenmerken van nieuwe organisatie- en financieringsmodellen waaraan OPAT beantwoordt. Dit voorstel werd op 4 september 2015 door alle betrokken ziekenhuizen ingediend bij de federale overheidsdienst volksgezondheid (FOD). 51

62 6 BESLUIT Het Universitair Ziekenhuis Gent heeft reeds lange tijd ervaring met de toediening van parenterale antimicrobiële middelen in de thuissetting. Het bestaande OPAT model had echter nood aan revisie en standaardisatie, wat via deze masterproef werd gerealiseerd. Ter voorbereiding van de standaardisatie van het OPAT model werd de huidige OPAT praktijk in het UZ Gent geanalyseerd via een retrospectieve analyse van een aantal klinische parameters bij de patiënten die in 2015 waren behandeld met OPAT. In 2015 werden 39 patiënten behandeld met OPAT (na exclusie van de mucoviscidose patiënten). De meest voorkomende infecties waren prothese-infecties, urineweginfectie en osteomyelitis. Teicoplanine, ceftriaxone en meropenem werden het meest frequent voorgeschreven. In 2015 werd 13% van de OPAT patiënten heropgenomen door een complicatie gerelateerd aan OPAT en 23% van de patiënten heeft een bijwerking ervaren tijdens de ambulante therapie. Bij 10% van de patiënten werd de behandeling vroegtijdig stopgezet omwille van een complicatie of heropname. Het OPAT model werd vervolgens via multidisciplinaire discussies gestandaardiseerd. De geoptimaliseerde procedure werd samengevat in een flowchart en ondersteunende documenten voor alle betrokkenen werden opgesteld. Het doel van deze standaardisatie is de kwaliteit en veiligheid van de intraveneuze antimicrobiële behandeling in de thuissetting te verbeteren. Het UZ Gent OPAT model dient in de toekomst geëvalueerd te worden met aandacht voor patiënttevredenheid, transmurale zorg en resultaatsanalyse. Om de toepassing van OPAT in het UZ Gent te vergelijken met andere ziekenhuizen werd een enquête opgesteld. De enquête bevraagt de huidige praktijk, het toekomstig potentieel voor OPAT en de knelpunten bij de toepassing van OPAT in de Belgische ziekenhuizen. De enquête werd afgesloten na deelname van 71% van de Belgische ziekenhuizen. De meerderheid rapporteerde dat ze reeds parenterale antimicrobiële therapie hadden verder gezet in het dagziekenhuis of in de thuissetting maar dit meestal slechts voor een beperkt aantal patiënten en zonder de beschikbaarheid van een gestructureerde organisatie of richtlijnen. OPAT wordt het meest frequent toegepast voor osteomyelitis, prothese infecties, urineweginfecties en huid en weke delen infecties. Ceftriaxone is het meest gebruikte antimicrobieel middel. Er werd ook aangegeven dat er een groot potentieel is voor OPAT en de meeste ziekenhuizen wensen dan ook hun OPAT activiteit uit te breiden. Uit de resultaten blijkt ook dat de implementatie van OPAT wordt belemmerd door een aantal knelpunten, de voornaamste zijn het ontbreken van ambulante terugbetaling bij bepaalde antibiotica, complexiteit van aflevering en terugbetaling van de therapie (via de officina-apotheek) en de ambulante kostprijs. 52

63 Er werd ook een financiële analyse uitgevoerd van drie frequent voorkomende behandelingsschema s met de vergelijking van de kostprijs van ambulante behandeling en hospitalisatie zowel vanuit het perspectief van de patiënt als vanuit het perspectief van de maatschappij. Hieruit blijkt dat OPAT grote besparingen kan opleveren voor de maatschappij maar voor de patiënt is de behandeling financieel nadelig. In de toekomst is het zeker nuttig een meer gedetailleerde kostenanalyse van OPAT te realiseren. Er is een groeiende interesse in de ontwikkeling van OPAT programma s in België op basis van de voorkeur van de patiënt voor thuistherapie, de stijging van nosocomiale infecties in de ziekenhuizen en de hervorming van de ziekenhuisfinanciering. Om de OPAT activiteit uit te breiden tot het werkelijke potentieel moeten nationaal OPAT richtlijnen ontwikkeld worden om nieuwe diensten te begeleiden in de opstart en gestandaardiseerde zorg te garanderen die efficiënte en veilige therapie waarborgt. In het OPAT programma zijn de antimicrobial stewardship principes zeer belangrijk en daarom moet OPAT een onderdeel vormen van het antimicrobial stewardship programma binnen elk Belgische ziekenhuis. Daarenboven moet getracht worden om regelgevende belemmeringen die de toepassing van OPAT bemoeilijken op te lossen door herbeoordeling ervan door de Belgische overheid. 53

64 7 BRONVERMELDING 1. Tice, A. D. et al. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clin. Infect. Dis. 38, (2004). 2. Williams, D. N., Baker, C. A., Kind, A. C. & Sannes, M. R. The history and evolution of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT). Int. J. Antimicrob. Agents 46, (2015). 3. Chapman, A. L. N. et al. Good practice recommendations for outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in adults in the UK: A consensus statement. J. Antimicrob. Chemother. 67, (2012). 4. Muldoon, E. G., Snydman, D. R., Penland, E. C. & Allison, G. M. Are we ready for an outpatient parenteral antimicrobial therapy bundle? A critical appraisal of the evidence. Clin. Infect. Dis. 57, (2013). 5. Poretz, D. M. Evolution of outpatient parenteral antibiotic therapy. Infect. Dis. Clin. North Am. 12, (1998). 6. Rucker RW, H. G. Outpatient intravenous medications in the management of cystic fibrosis. Pediatrics 54, (1974). 7. Kind, A. C., Williams, D. N. & Gibson, J. Outpatient intravenous antibiotic therapy. Ten years experience. Postgrad. Med. 77, ,111 (1985). 8. Antoniskis, A., Anderson, B. C., Van Volkinburg, E. J., Jackson, J. M. & Gilbert, D. N. Feasibility of outpatient self-administration of parenteral antibiotics. West. J. Med. 128, (1978). 9. Stiver, H. G. et al. Intravenous antibiotic therapy at home. Ann. Intern. Med. 89, (1978). 10. Poretz, D. M. et al. Intravenous antibiotic therapy in an outpatient setting. JAMA 248, (1982). 11. Williams, D. N. et al. Practice guidelines for community-based parenteral antiinfective therapy. ISDA Practice Guidelines Committee. Clin. Infect. Dis. 25, (1997). 12. Laupland, K. B. & Valiquette, L. Outpatient parenteral antimicrobial therapy. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 24, 9 11 (2013). 13. Nathwani, D. & Conlon, C. Outpatient and home parenteral antibiotic therapy (OHPAT) in the UK: a consensus statement by a working party. Clin. Microbiol. Infect. 4, (1998). 14. Nathwani, D. Developments in outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) for Gram-positive infections in Europe, and the potential impact of daptomycin. J. Antimicrob. Chemother. 64, (2009). 15. Nathwani, D. & Morrison, J. Parenteral therapy in the outpatient or home setting: Evidence, evaluation and future prospects. J. Infect. 42, (2001). 16. Candel, F. J., Julian-Jiménez, A. & Gonzalez-Del Castillo, J. Current status in outpatient parenteral antimicrobial therapy : a practical view. 29, (2016). 17. Slavik, R. S. & Jewesson, P. J. Selecting antibacterials for outpatient parenteral antimicrobial therapy: Pharmacokinetic-pharmacodynamic considerations. Clin. Pharmacokinet. 42, (2003). 18. Howden, B. P. & Grayson, M. L. 5. Hospital-in-the-home treatment of infectious diseases. Med. J. Aust. 176, (2002). 19. Dryden, M. et al. Antibiotic stewardship and early discharge from hospital: Impact of a structured approach to antimicrobial management. J. Antimicrob. Chemother. 67, (2012). 20. Seaton, R. A. & Barr, D. A. Outpatient parenteral antibiotic therapy: Principles and practice. Eur. J. Intern. Med. 24, (2013). 21. Nathwani, D. & Zambrowski, J. J. Advisory group on Home-based and Outpatient Care (AdHOC): An international consensus statement on non-inpatient parenteral therapy. Clin. Microbiol. Infect. 6, (2000). 54

65 22. Gilchrist, M., Franklin, B. D. & Patel, J. P. An outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) map to identify risks associated with an OPAT service. J. Antimicrob. Chemother. 62, (2008). 23. Chary, A. et al. Experience of infectious diseases consultants with outpatient parenteral antimicrobial therapy: Results of an emerging infections network survey. Clin. Infect. Dis. 43, (2006). 24. Hoffman-Terry, M. L., Fraimow, H. S., Fox, T. R., Swift, B. G. & Wolf, J. E. Adverse effects of outpatient parenteral antibiotic therapy. Am. J. Med. 106, (1999). 25. Paladino, J. A. & Poretz, D. Outpatient parenteral antimicrobial therapy today. Clin. Infect. Dis. 51 Suppl 2, S (2010). 26. Barr, D. A. & Seaton, R. A. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) and the general physician. Clin. Med. 13, (2013). 27. Amodeo, M. R. et al. Outpatient intravenous treatment for infective endocarditis: Safety, effectiveness and one-year outcomes. J. Infect. 59, (2009). 28. Chapman, A. L. N. Outpatient parenteral antimicrobial therapy. BMJ 346:f1585, (2013). 29. Durack, D. Outpatient parenteral antibiotic therapy. Management of serious infections. Part II: Amenable infections and models for delivery. Endocarditis. Hosp. Pract. (Off. Ed). 28 Suppl 2, 6 9; discussion 56 (1993). 30. Ingram, C. et al. Antibiotic therapy of osteomyelitis in outpatients. Med. Clin. North Am. 72, (1988). 31. Couch, L., Cierny, G. & Mader, J. T. Inpatient and outpatient use of the Hickman catheter for adults with osteomyelitis. Clin. Orthop. Relat. Res (1987). 32. Tice, A. D. Outpatient parenteral antibiotic therapy. Management of serious infections. Part II: Amenable infections and models for delivery. Osteomyelitis. Hosp. Pract. (Off. Ed). 28 Suppl 2, (1993). 33. Graninger, W. et al. Management of serious staphylococcal infections in the outpatient setting. Drugs 54 Suppl 6, (1997). 34. Gordon, A. et al. An eight year experience of conservative management for aortic graft sepsis. Eur. J. Vasc. Surg. 8, (1994). 35. Kayley, J. et al. Safe intravenous antibiotic therapy at home: experience of a UK based programme. J. Antimicrob. Chemother. 37, (1996). 36. Balaguer, A. & Gonzalez de Dios, J. Home versus hospital intravenous antibiotic therapy for cystic fibrosis. Cochrane database Syst. Rev. 12, CD (2015). 37. Nazarko, L. An evidence-based approach to diagnosis and management of cellulitis. Br. J. Community Nurs. 17, 6 8,10 12 (2012). 38. Corwin, P. et al. Randomised controlled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. BMJ 330, 129 (2005). 39. Mohammadi, S., MacKay, K., Ward, T. T. & Forrest, G. N. Clinical outcomes of a veterans affairs outpatient antimicrobial treatment program. South. Med. J. 106, (2013). 40. Trowbridge, J. F. Outpatient parenteral antibiotic therapy. Management of serious infections. Part II: Amenable infections and models for delivery. Pneumonia and chronic lung disease. Hosp. Pract. (Off. Ed). 28 Suppl 2, 20 4, discussion 58 (1993). 41. Bradley, J. S. Outpatient parenteral antibiotic therapy. Management of serious infections. Part II: Amenable infections and models for delivery. Meningitis. Hosp. Pract. (Off. Ed). 28 Suppl 2, (1993). 42. Font, C. et al. Home management of acute medical complications in cancer patients: a prospective pilot study. Support. care cancer Off. J. Multinatl. Assoc. Support. Care Cancer 24, (2016). 43. Esposito, S. Outpatient parenteral treatment of bacterial infections: the Italian model as an international trend? J. Antimicrob. Chemother. 45, (2000). 44. Gorski, L. A. Discharge planning for the patient requiring home intravenous antimicrobial therapy. Orthop Nurs 16, (1997). 55

66 45. Gorski, L. A. Integrating standards into practice. Revised standards for home care infusion: what has changed? Home Healthc. Nurse 24, (2006). 46. Ng, P. K., Ault, M. J., Ellrodt, A. G. & Maldonado, L. Peripherally inserted central catheters in general medicine. Mayo Clin. Proc. 72, (1997). 47. Howard, L. & Michalek, A. V. Home parenteral nutrition (HPN). Annu. Rev. Nutr. 4, (1984). 48. Halilovic, J., Christensen, C. L. & Nguyen, H. H. Managing an outpatient parenteral antibiotic therapy team: Challenges and solutions. Ther. Clin. Risk Manag. 10, (2014). 49. Canadian Advisory Committee on Home IV Antibiotic Therapy. Canadian Home IV guidelines. Highlights of a consensus conference. in (1994). 50. Gallagher DP, O Reilly A, Fitzpatrick F, Slattery DM, M. P. & Fleming C, Horgan M, Grace-Parker J, B. C. Outpatient parenteral antimicrobial therapy in Ireland: practice standards. (2010). 51. Patel, S. et al. Good practice recommendations for paediatric outpatient parenteral antibiotic therapy (p-opat) in the UK: a consensus statement. J. Antimicrob. Chemother. 70, (2015). 52. Heintz, B. H., Halilovic, J. & Christensen, C. L. Impact of a multidisciplinary team review of potential outpatient parenteral antimicrobial therapy prior to discharge from an academic medical center. Ann. Pharmacother. 45, (2011). 53. Kunkel, M. J. Quality assurance and outcomes in outpatient parenteral antibiotic therapy. Infect. Dis. Clin. North Am. 12, (1998). 54. Nolet, B. R. Patient selection in outpatient parenteral antimicrobial therapy. Infect. Dis. Clin. North Am. 12, (1998). 55. Mackenzie, M., Rae, N. & Nathwani, D. Outcomes from global adult outpatient parenteral antimicrobial therapy programmes: A review of the last decade. Int. J. Antimicrob. Agents 43, 7 16 (2014). 56. Gilchrist, M. & Seaton, R. A. Outpatient parenteral antimicrobial therapy and antimicrobial stewardship: Challenges and checklists. J. Antimicrob. Chemother. 70, (2014). 57. Montalto, M. Hospital in the home: take the evidence and run. The Medical journal of Australia 170, (1999). 58. Chapman, A. L. N. et al. Clinical efficacy and cost-effectiveness of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT): A UK perspective. J. Antimicrob. Chemother. 64, (2009). 59. Perez-Lopez, J. et al. Safety and efficacy of home intravenous antimicrobial infusion therapy in older patients: a comparative study with younger patients. Int. J. Clin. Pract. 62, (2008). 60. Matthews, P. C. et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT): Is it safe for selected patients to self-administer at home? A retrospective analysis of a large cohort over 13 years. J. Antimicrob. Chemother. 60, (2007). 61. Tokars, J. I. et al. Prospective evaluation of risk factors for bloodstream infection in patients receiving home infusion therapy. Ann. Intern. Med. 131, (1999). 62. Nathwani, D. & Tice, A. Ambulatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. J. Antimicrob. Chemother. 49, (2002). 63. British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC). OPAT Registry. Available at: (Accessed: 27th April 2016) 64. Milkovich, G. Benefits of outpatient parenteral antibiotic therapy: to the individual, the institution, third-party payers and society. Int. J. Antimicrob. Agents 5, (1995). 65. Coenen, S. et al. European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): Outpatient parenteral antibiotic treatment in Europe. J. Antimicrob. Chemother. 64, (2009). 66. Gilbert, D. N., Dworkin, R. J., Raber, S. R. & Leggett, J. E. Outpatient parenteral antimicrobial-drug therapy. N. Engl. J. Med. 337, (1997). 56

67 67. Kieran, J., O Reilly, A., Parker, J., Clarke, S. & Bergin, C. Self-administered outpatient parenteral antimicrobial therapy: a report of three years experience in the Irish healthcare setting. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 28, (2009). 68. Miron-Rubio, M. et al. Intravenous antimicrobial therapy in the hospital-at-home setting: data from the Spanish Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy Registry. Future Microbiol. 11, (2016). 69. Esposito, S. et al. Outpatient parenteral antibiotic therapy in the elderly: an Italian observational multicenter study. J. Chemother. 21, (2009). 70. Postema, C. A. Home treatment and reimbursement in The Netherlands. Int. J. Antimicrob. Agents 5, (1995). 71. Lacroix, A. et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for infective endocarditis: a cost-effective strategy. Med. Mal. Infect. 44, (2014). 72. Chlabicz, M. et al. Outpatient use of systemic antibiotics in Poland: Przegl Epidemiol 68, , (2014). 73. Gardiol, C., Voumard, R., Cochet, C. & de Vallière, S. Setting up an outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) unit in Switzerland: review of the first 18 months of activity. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1 7 (2016). 74. Seetoh, T. et al. An outcomes analysis of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) in a large Asian cohort. Int. J. Antimicrob. Agents 41, (2013). 75. Upton, A., Ellis-Pegler, R. B. & Woodhouse, A. Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (OPAT): a review of experience at Auckland Hospital. N. Z. Med. J. 117, U1020 (2004). 76. Hase, R. et al. [The first trial of OPAT (outpatient parenteral antimicrobial therapy) with continuous infusions in Japan]. Kansenshogaku Zasshi. 88, (2014). 77. Subedi, S., Looke, D. F. M., McDougall, D. A., Sehu, M. M. & Playford, E. G. Supervised self-administration of outpatient parenteral antibiotic therapy: a report from a large tertiary hospital in Australia. Int. J. Infect. Dis. 30, (2015). 78. Theocharis, G. et al. Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) at home in Attica, Greece. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 31, (2012). 79. Esposito, S. et al. Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) in different countries: A comparison. Int. J. Antimicrob. Agents 24, (2004). 80. Wolter, J. M., Bowler, S. D., Nolan, P. J. & McCormack, J. G. Home intravenous therapy in cystic fibrosis: a prospective randomized trial examining clinical, quality of life and cost aspects. Eur. Respir. J. 10, (1997). 81. Caplan, G. A. et al. Hospital in the home: a randomised controlled trial. Med. J. Aust. 170, (1999). 82. Rehm, S., Campion, M., Katz, D. E., Russo, R. & Boucher, H. W. Community-based outpatient parenteral antimicrobial therapy (CoPAT) for Staphylococcus aureus bacteraemia with or without infective endocarditis: Analysis of the randomized trial comparing daptomycin with standard therapy. J. Antimicrob. Chemother. 63, (2009). 83. Gesser, R. M., McCarroll, K. A. & Woods, G. L. Evaluation of outpatient treatment with ertapenem in a double blind controlled clinical trial of complicated skin/skin structure infections. J. Infect. 48, (2004). 84. Martone, W. J., Lindfield, K. C. & Katz, D. E. Outpatient parenteral antibiotic therapy with daptomycin: Insights from a patient registry. Int. J. Clin. Pract. 62, (2008). 85. Cunha, B. A. Antibiotic side effects. Med. Clin. North Am. 85, (2001). 86. Berman, S. J. & Johnson, E. W. Out-patient parenteral antibiotic therapy (OPAT): clinical outcomes and adverse events. Hawaii Med. J. 60, (2001). 87. Cannon, J. P., Garey, K. W. & Danziger, L. H. A prospective and retrospective analysis of the nephrotoxicity and efficacy of lipid-based amphotericin B formulations. Pharmacotherapy 21, (2001). 57

68 88. Montalto, M. How safe is hospital-in-the-home care? Med. J. Aust. 168, (1998). 89. Pulcini, C. et al. Adverse effects of parenteral antimicrobial therapy for chronic bone infections. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 27, (2008). 90. Graham, D. R., Keldermans, M. M., Klemm, L. W., Semenza, N. J. & Shafer, M. L. Infectious complications among patients receiving home intravenous therapy with peripheral, central, or peripherally placed central venous catheters. Am. J. Med. 91, 95S 100S (1991). 91. Leone, M. & Dillon, L. R. Catheter outcomes in home infusion. J. Infus. Nurs. 31, (2008). 92. Hitchcock, J., Jepson, A. P., Main, J. & Wickens, H. J. Establishment of an outpatient and home parenteral antimicrobial therapy service at a London teaching hospital: a case series. J. Antimicrob. Chemother. 64, (2009). 93. Fisher, D. A. et al. Outpatient parenteral antibiotic therapy in Singapore. Int. J. Antimicrob. Agents 28, (2006). 94. Yamamoto, S. & Iwata, K. Impact of routine infectious diseases service consultation on the evaluation, management, and outcomes of Staphylococcus aureus bacteremia. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 47, 432; author reply (2008). 95. Barr, D. A., Semple, L. & Seaton, R. A. Self-administration of outpatient parenteral antibiotic therapy and risk of catheter-related adverse events: A retrospective cohort study. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 31, (2012). 96. Shrestha, N. K. et al. Adverse events, healthcare interventions and healthcare utilization during home infusion therapy with daptomycin and vancomycin: a propensity score-matched cohort study. J. Antimicrob. Chemother. 69, (2014). 97. Duncan, C. J. A., Barr, D. A. & Seaton, R. A. Outpatient parenteral antimicrobial therapy with ceftriaxone, a review. Int. J. Clin. Pharm. 34, (2012). 98. Barr, D. A., Semple, L. & Seaton, R. A. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in a teaching hospital-based practice: A retrospective cohort study describing experience and evolution over 10 years. Int. J. Antimicrob. Agents 39, (2012). 99. Baharoon, S. et al. Home intravenous antibiotics in a tertiary care hospital in Saudi Arabia. Ann. Saudi Med. 31, (2011) Yan, Y. M., Singh, M., Tonks, K., Kavi, J. & Langford, N. J. Delivering outpatient antibiotic therapy (OPAT) in an Acute Medical Unit. Acute Med. 10, (2011) Allison, G. M. et al. Prediction model for 30-day hospital readmissions among patients discharged receiving outpatient parenteral antibiotic therapy. Clin. Infect. Dis. 58, (2014) Tice, A. D. Pharmacoeconomic considerations in the ambulatory use of parenteral cephalosporins. Drugs 59 Suppl 3, 29 (2000) Tice, A. D., Hoaglund, P. A., Nolet, B., McKinnon, P. S. & Mozaffari, E. Cost perspectives for outpatient intravenous antimicrobial therapy. Pharmacotherapy 22, 63S 70S (2002) Nathwani, D. et al. An economic evaluation of a European cohort from a multinational trial of linezolid versus teicoplanin in serious Gram-positive bacterial infections: the importance of treatment setting in evaluating treatment effects. Int. J. Antimicrob. Agents 23, (2004) Bernard, L. et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) for the treatment of osteomyelitis: evaluation of efficacy, tolerance and cost. J. Clin. Pharm. Ther. 26, (2001) Wiselka, M. J. & Nicholson, K. G. Outpatient parenteral antimicrobial therapy: experience in a large teaching hospital. J. Infect. 35, (1997) Nathwani, D. & Malek, M. Cost considerations in the evaluation of new therapies for gram-positive bacteria. Int. J. Antimicrob. Agents 13, (1999). 58

69 108. Wai, A. O., Frighetto, L., Marra, C. A., Chan, E. & Jewesson, P. J. Cost analysis of an adult outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) programme. A Canadian teaching hospital and Ministry of Health perspective. Pharmacoeconomics 18, (2000) Ross Nolet, B. Update and overview of outpatient parenteral antimicrobial therapy regulations and reimbursement. Clin. Infect. Dis. 51 Suppl 2, S216 9 (2010) Goodfellow, A. F. et al. Quality-of-life assessment in an outpatient parenteral antibiotic program. Ann. Pharmacother. 36, (2002) Marra, C. a et al. Willingness to pay to assess patient preferences for therapy in a Canadian setting. BMC Health Serv. Res. 5, 43 (2005) Nathwani, D. et al. Out-patient and home-parenteral antibiotic therapy (OHPAT): evaluation of the impact of one year s experience in Tayside. Health Bull. (Raleigh). 57, (1999) Beguin, Y., Benoit, Y., Crokaert, F., Selleslag, D. & Vandercam, B. Outpatient and home parenteral antibiotic therapy (OHPAT) in low-risk febrile neutropenia: Consensus statement of a Belgian panel. Acta Clin. Belg. 57, (2002) Koninklijk besluit houdende regelen betreffende de officina s en de geneesmiddelendepots in de verzorgingsinrichtingen RIZIV Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Webtoepassing Geneesmiddelen. Available at: (Accessed: 29th April 2016) 116. Devreese, A. Ambulante parenterale antibioticatherapie: hinderpalen bij het implementeren in een Belgische setting. [Masterproef] (Universiteit Gent, Faculteit Farmaceutische wetenschappen, 2005) RIZIV Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. De kostprijs van een ziekenhuisopname. Available at: (Accessed: 29th April 2016) 118. RIZIV Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Verpleegdagprijzen ziekenhuizen. Available at: (Accessed: 29th April 2016) 119. Swartenbroekx, A. J. Organisatie en beheer van de ziekenhuisapotheek: Deel 1 Tarificatie en facturatie. [Cursustekst] (2014). Manama ziekenhuisapotheker, Interuniversitaire opleiding K.U.Leuven UA - UGent - VUB RIZIV Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. NomenSoft. Available at: (Accessed: 29th April 2016) 121. Buyle, F. M. et al. Implementation of a multidisciplinary infectious diseases team in a tertiary hospital within an Antimicrobial Stewardship Program. Acta Clin. Belg. 69, (2014) Bevanet. Belgian Vascular Access Network. Available at: (Accessed: 29th April 2016) 123. Muldoon, E. G., Switkowski, K., Tice, A., Snydman, D. R. & Allison, G. M. A national survey of infectious disease practitioners on their use of outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT). Infect. Dis. (London, England) 47, (2015) Lane, M. A. et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy practices among adult infectious disease physicians. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 35, (2014) Muldoon, E. G., Allison, G. M., Gallagher, D., Snydman, D. R. & Bergin, C. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in the republic of Ireland: Results of a national survey. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 32, (2013). 59

70 126. Seaton, R. A. & Nathwani, D. Outpatient and home parenteral antibiotic therapy (OHPAT) in the UK: Survey of infection specialists experience and views. Clin. Microbiol. Infect. 6, (2000) Lamont, E. et al. Development of teicoplanin dosage guidelines for patients treated within an outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) programme. J. Antimicrob. Chemother. 64, (2009) Microbiology, M. & Education, M. Insights into Newer Antimicrobial Agents Against Gram-negative Bacteria (2016) Huck, D. et al. Association of laboratory test result availability and rehospitalizations in an outpatient parenteral antimicrobial therapy programme. J. Antimicrob. Chemother. 69, (2014) Muco Vereniging. Mucocentra. Available at: (Accessed: 29th April 2016) 131. Goldman, J. L. et al. Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy in Pediatric Medicaid Enrollees. J. Pediatric Infect. Dis. Soc. (2016) RIZIV Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Types van maximumfactuur (MAF). Available at: terugbetaling/financiele-toegankelijkheid/paginas/types-maximumfactuur- (MAF).aspx. (Accessed: 29th April 2016) 133. Vrijens France, Gordts Bart, De Laet Chris, Devriese Stephan, Van De Sande Stefaan, Huybrechts Michel, Peeters Gert, H. F. Nosocomiale infecties in België, deel 1: nationale prevalentiestudie. (2008) Vrijens France, Hulstaert Frank, Gordts Bart, De Laet Chris, Devriese Stephan, Van De Sande Stefaan, Huybrechts Michel, P. G. Nosocomiale infecties in België, deel 2: impact op Mortaliteit en Kosten. (2009) Gallagher DP, O Reilly A, Fitzpatrick F, Slattery DM, M. P. & Fleming C, Horgan M, Grace-Parker J, B. C. Outpatien parenteral antimicrobial therapy in Ireland: practice standards. (2010) Federale overheidsdienst FOD. Hervorming van het ziekenhuislandschap en de ziekenhuisfinanciering Available at: _file/2015_07_07_hervorming_ziekenhuisfinanciering_maggie_de_block_vraagt_de_s ector_om_themas_voor_pilootprojecten.pdf. (Accessed: 29th April 2016) 137. Gordon, S. M., Shrestha, N. K. & Rehm, S. J. Transitioning antimicrobial stewardship beyond the hospital: the Cleveland Clinic s community-based parenteral antiinfective therapy (CoPAT) program. J. Hosp. Med. 6 Suppl 1, S24 30 (2011) Cox, A. M., Malani, P. N., Wiseman, S. W. & Kauffman, C. A. Home intravenous antimicrobial infusion therapy: a viable option in older adults. J. Am. Geriatr. Soc. 55, (2007) Dalovisio, J. R., Juneau, J., Baumgarten, K. & Kateiva, J. Financial impact of a home intravenous antibiotic program on a medicare managed care program. Clin. Infect. Dis. 30, (2000) Yong, C., Fisher, D. A., Sklar, G. E. & Li, S.-C. A cost analysis of Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy (OPAT): an Asian perspective. Int. J. Antimicrob. Agents 33, (2009) Nguyen, H. H. Hospitalist to home: outpatient parenteral antimicrobial therapy at an academic center. Clin. Infect. Dis. 51 Suppl 2, S220 3 (2010) Cervera, C. et al. Efficacy and safety of outpatient parenteral antibiotic therapy for infective endocarditis: a ten-year prospective study. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 29, (2011) Lai, A. et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy at large Veterans Administration medical center. Am. J. Manag. Care 19, e (2013) Malone, M. et al. Outcomes and cost minimisation associated with outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) for foot infections in people with diabetes. Diabetes. Metab. Res. Rev. 31, (2015). 60

71 145. Al Alawi, S., Abdulkarim, S., Elhennawy, H., Al-Mansoor, A. & Al Ansari, A. Outpatient parenteral antimicrobial therapy with ceftriaxone for acute tonsillopharyngitis: efficacy, patient satisfaction, cost effectiveness, and safety. Infect. Drug Resist. 8, (2015) Mujal, A. et al. Costs of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) in Spain. A multicenter economic evaluation using data from the TADE registry. in (ECCMID, 2015). 61

72 8 BIJLAGEN 62

73 BIJLAGE 1: DE KLINISCHE RESULTAT EN VAN RECENT GEPUBLICEERDE OPAT ERVARINGEN Land Zwitserland 73 Studie periode Singapore UK Griekenland VS UK OPAT episodes 2229 (eerste episodes) 2233 (eerste episodes) 91 (91 patiënten) Meest voorkomende diagnoses Meest voorkomende antibiotica Resultaat Urineweginfectie, bot- en gewrichtsinfectie Ceftriaxone 94% genezing Bot- en gewrichtsinfectie, urineweginfectie Huid- en weke delen infectie, bot- en gewrichtsinfectie Pneumonie, urineweginfectie, gastrointestinale infectie Huid- en weke delen infectie Bot- en gewrichtsinfecties, bacteriëmie Ceftriaxone Ceftriaxone Ampicillin/sulbactam 84% voltooid zoals gepland 92,4% genezing/ klinische verbetering 72,5% genezing; 27,5% mortaliteit NA Bot- en gewrichtsinfectie Vancomycine NA NA 94,3% geen 140 (140 klinische patiënten) Ceftriaxone achteruitgang NA USA Saoedi Arabië UK Ierland UK (155 patiënten) Bot- en gewrichtsinfectie, urineweginfectie Vancomycine Meropenem, cefepim 92% geen klinisch achteruitgang 86% succesvol Tijdstip resultaatmeting Einde behandeling Einde behandeling Einde behandeling en na 1 maand Einde behandeling Einde behandeling Huid- en weke delen infectie Ceftriaxone 87% genezing/ klinische verbetering Einde behandeling Bot- en gewrichtsinfectie, huid- en weke delen infectie Vancomycine 92,8% genezing NA Huid- en weke delen infectie, bot- en gewrichtsinfectie NA > 95% genezing infectie Nieuw Zeeland Bot- en gewrichtsinfectie β-lactams 88% genezing NA NA Duur van OPAT Model Opmerking Prospectieve 9 dagen Meeste studie in 1 (mediaan) zelftoediening ziekenhuis 15 dagen (mediaan) 6 dagen (mediaan) 4,7 dagen (gemiddeld) 4,4 dagen (gemiddeld) 30 dagen (gemiddeld) 20,6 dagen (gemiddeld) 12 dagen (mediaan) 16 dagen (mediaan) 24 dagen (gemiddeld) 22 dagen (mediaan) Meeste infusie centra model Meeste (77%) infusie centra model Thuisbehandeling met thuisverpleging Infusie centra model Thuisbehandeling Thuisbehandeling met thuisverpleging Meeste infusie centra model 80% zelftoediening Meeste thuisbehandeling met thuisverpleging 94% zelftoediening Prospectieve studie in 2 ziekenhuizen Prospectieve studie in 1 ziekenhuis Retrospectieve studie, oudere populatie Resultaten niet gedetailleerd Retrospectieve studie, 99% mannen Retrospectieve studie Prospectieve studie in 1 ziekenhuis Prospectieve studie in 1 ziekenhuis Prospectieve studie in 1 ziekenhuis 63

74 Land Studie periode OPAT episodes Heropname percentage Kathetergerelateerde heropname Niet kathetergerelateerde heropnames Katheter complicaties per 1000 katheterdagen Zwitserland % Singapore (eerste episodes) 12,60% UK (eerste episodes) 11,70% ,2 (alle complicaties) UK (140 patiënten) 3,60% 0 5 USA ,3-3 (enkel occlusie) Saoedi-Arabië (155 patiënten) 8,50% 4 9 0,97 (enkel infecties) UK ,30% 2 19 Ierland % 6 1 3,9 (alle complicaties) UK ,60% 2 21 Nieuw-Zeeland ,3 (alle complicaties) 64

75 BIJLAGE 2: DE ECONOMISCHE RESULT ATEN VAN RECENT GEPU BLICEERDE OPAT ERVARINGEN Studie Jaar Aantal OPAT episodes Land Gespaarde hospitalisatiedagen Tijdsperiode OPAT/ hospitalisatie ratio Besparing Dalovisio et al VS 1 jaar 15% Besparing van $ Wai et al Canada 3 jaar 13% Besparing van $Can (ziekenhuis perspectief) en $Can (overheid perspectief) Bernard et al Frankrijk jaar 16% Besparing van $ Matthews et al UK jaar Yong et al Singapore 1 jaar 61% Hitchcock et al UK ,5 jaar Chapman et al UK jaar 41% Kieran et al Ierland jaar 68% Besparing van 167,60 per OPAT dag Nguyen et al VS 13 maanden 33% Cervera et al Spanje jaar Baharoon et al Saoedi-Arabië 1,5 jaar 61% Barr et al UK jaar Lai et al VS jaar 12% Besparing van $ 4miljoen per jaar Lacroix et al Frankrijk jaar 20% Subedi et al Australië jaar 30% Besparing van euro s, euro s per patiënt Malone et al Australië jaar Totale besparing van $ of $ per patiënt Al Alawi et al Bahrein jaar 40% Besparing van BHD Mujal et al Spanje 2 jaar 18% 65

76 BIJLAGE 3: HET VOORSCHRIFT VOOR OPAT IN HET UZ GENT TOT 15 OKTOBER

77 BIJLAGE 4: DE NATIONALE ENQUÊTE OMTRENT OPAT Naam ziekenhuis: Adres: Type ziekenhuis: Universitair ziekenhuis Algemeen ziekenhuis Aantal bedden: < > 600 Naam contactpersoon antibiotherapiebeleidsgroep: Functie: Telefoonnummer: Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT); of werd dit reeds in het verleden toegepast (ook indien het slechts enkele patiënten betreft)? Ja Nee Omwille van de beperkte registratie en ervaring met OPAT kan het moeilijk zijn om op sommige vragen een exact antwoord te geven. Gelieve in die gevallen uw best mogelijke inschatting te geven. Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Bij hoeveel patiënten werd OPAT in 2014 opgestart, zowel thuis als in het dagziekenhuis? Uw beste inschatting: 1-5 patiënten 6-10 patiënten patiënten patiënten Meer dan 40 patiënten Ik weet het niet 67

78 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Hoeveel patiënten uit de vorige vraag kregen hun antimicrobiële therapie thuis toegediend (dus NIET in het dagziekenhuis)? Geen patiënten 1-5 patiënten 6-10 patiënten patiënten patiënten Meer dan 40 patiënten Ik weet het niet Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected In welke mate gebruikt u volgende criteria om patiënten te selecteren die in aanmerking komen voor OPAT (thuis of in het dagziekenhuis)? Onmogelijkheid om te switchen van parenterale naar orale therapie Geschiktheid van het antibioticum voor ambulante toediening (bv. één keer per dag versus zes keer per dag; bolus versus infuus; tijdstippen van toediening) Nooit Zelden Soms Vaak Altijd Weet ik niet Geen of stabiele co-morbiditeiten bij de patiënt Geen geneesmiddelen-, alcohol- of drugsmisbruik bij de patiënt Adequate cognitieve functies van de patiënt Adequate ondersteuning van de patiënt buiten het ziekenhuis door familie, zorgmedewerkers, Adequate huisvesting van de patiënt (hygiëne, veiligheid, ) In geval van behandeling in dagziekenhuis, frequent transport naar dagziekenhuis mogelijk Bij noodgeval snel transport naar ziekenhuis mogelijk Financiële situatie van de patiënt of tussenkomst verzekering, gelet op de meerkost van ambulante therapie Bereidheid van de patiënt tot ontslag uit ziekenhuis en overschakeling naar ambulante behandeling Vermindering van het risico van kruisbesmetting met multiresistente kiemen in het ziekenhuis Andere: 68

79 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Voor welke types van infectie wordt OPAT in uw ziekenhuis toegepast? (Meerdere antwoorden kunnen aangeduid worden) Huid en weke delen infectie (vb. diabetische voet) Osteomyelitis Prothese infectie Endocarditis Pneumonie/luchtweginfectie Urineweginfectie Neurologische infectie Intra-abdominale infectie Katheterinfectie Mucoviscidose Andere: Andere: Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Voor welke drie van de hierboven aangegeven infecties wordt OPAT het meest toegepast in uw ziekenhuis (nr. 1 is meest voorkomend, enz.)? Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Voor welke parenterale antimicrobiële middelen past u in uw ziekenhuis OPAT toe?(meerdere antwoorden kunnen aangeduid worden) Benzylpenicilline Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Temocilline Piperacilline/tazobactam Cefuroxim Ceftazidim Ceftriaxone Ceftaroline Cefepim Imipenem/cilastatine Meropenem Aztreonam Tigecycline Flucloxacilline Amikacine 69

80 Gentamicine Teicoplanine Vancomycine Linezolid Colistine Amfotericine B Caspofungine Anidulafungine Fluconazole Voriconazole Andere: Andere: Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Voor welke drie van de hierboven aangegeven antimicrobiële middelen wordt OPAT het meest toegepast in uw ziekenhuis (nr. 1 is meest voorkomend, enz.)? Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Welke ondersteunende documenten m.b.t. OPAT zijn in uw ziekenhuis beschikbaar? Ja Nee Weet ik niet Algemene OPAT richtlijnen Checklist met criteria voor de selectie van OPAT-patiënten Voorgedrukte OPAT voorschriften Informed consent formulier Informatiefiche voor de patiënt (algemene informatie over OPAT, organisatie, kosten, ) Informatiefiche voor de thuisverpleging Informatiefiche voor de verpleging in het dagziekenhuis Informatiefiche voor de huisarts Informatiefiche over het geneesmiddel (bewaring, nevenwerkingen, toediening, ) Fiche waarop thuisverpleging informatie over toediening kan registreren (dosis, complicaties, opmerkingen, ) Andere: Andere: 70

81 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Wie is betrokken bij het ontslag van een OPAT-patiënt uit uw ziekenhuis? Arts-specialist in infectieziekten Nooit Soms Altijd Weet ik niet Microbioloog Ziekenhuisapotheker Ziekenhuisverpleegkundige Sociale dienst Verzekeringsmaatschappij Huisarts Thuisapotheker Thuisverpleegkundige Mantelzorger van de patiënt Andere: Andere: Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Wie licht de patiënt en 1ste lijn zorgverstrekkers mondeling in bij de opstart van OPAT?(Meerdere antwoorden kunnen aangeduid worden) Behandel ende ziekenhui sarts Artsspecialist in infectiezie kten Microbiol oog Ziekenh uisapothek er Ziekenhuisverpleegku ndige Soci ale dien st Er is geen mondeli nge toelichti ng Patiënt Mantelzorg er van de patiënt Huisarts Thuisapotheker Thuisverpleegku ndige Andere: We et ik niet 71

82 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Hoe lang wordt een patiënt gemiddeld gehospitaliseerd vooraleer hij via een OPAT programma wordt ontslaan? Minder dan 1 week 1 tot 2 weken 2 tot 3 weken 3 tot 6 weken Meer dan 6 weken Ik weet het niet Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Wat is de gemiddelde duur van de thuis- of dagziekenhuisbehandeling na het ontslag van de OPAT-patiënt met de meest voorkomende infectie waarvoor OPAT werd opgestart? Minder dan 1 week 1 tot 2 weken 2 weken tot 1 maand 1 tot 2 maanden 2 tot 3 maanden 3 tot 6 maanden 6 maanden tot 1 jaar Meer dan 1 jaar Ik weet het niet Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Wie volgt de OPAT-patiënt op na het ontslag uit uw ziekenhuis (bv. voor monitoring van de bloedspiegel, CRP, nierfunctie, leverfunctie, )? Behandelende ziekenhuisarts Arts-specialist in infectieziekten Nooit Soms Altijd Weet ik niet Microbioloog Huisarts Andere: Andere: 72

83 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Welk percentage van de OPAT-patiënten wordt heropgenomen omwille van klinisch falen of complicaties? Minder dan 5% 5 10% 11 25% 26 50% Meer dan 50% Ik weet het niet Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Zijn er patiënten die in 2014 hun antimicrobiële behandeling volledig gedurende hun hospitalisatie kregen hoewel ze, op een bepaald ogenblik, toch in aanmerking kwamen voor OPAT? Ja Nee Ik weet het niet Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected And Zijn er patiënten die in 2014 hun antimicrobiële behandeling volledig gedurende hun hospitalisatie kregen hoewel ze, op een bepaald ogenblik, toch in aanmerking kwamen voor OPAT? Ja Is Selected Maak een schatting van dit aantal patiënten: 1-5 patiënten 6-10 patiënten patiënten patiënten Meer dan 40 patiënten Ik weet het niet 73

84 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Welke knelpunten bemoeilijken de toepassing van OPAT in uw ziekenhuis? Geen Beperkt Matig Groot Zeer groot Onvoldoende ervaring met OPAT Onvoldoende richtlijnen/procedures vanuit het ziekenhuis voor de correcte toepassing van OPAT Wettelijk verbod om sommige materialen en geneesmiddelen af te leveren via ziekenhuisapotheek Complexiteit voor de patiënt van aflevering en terugbetaling via officina-apotheek (laattijdige goedkeuring attest waardoor de patiënt initieel volledig bedrag moet betalen, geen unit dose verpakking, ) Moeilijkheid om in thuissetting intensief/continu te monitoren (bv. nierfunctie, bloedspiegel, complicaties, neveneffecten, ) Bezorgdheid over de veiligheid van de parenterale toediening thuis (katheterzorg, hygiëne, bereiding, ) Onvoldoende kennis van de zorgverstrekkers (thuisverpleegkundige, huisarts, ) over de werkwijze Kostprijs van de ambulante therapie voor de patiënt Geen ambulante terugbetaling van bepaalde nieuwe antimicrobiële middelen (bv. ceftaroline en tigecycline) Weerstand van de patiënt tegen overschakeling van hospitalisatie naar ambulante behandeling Onvoldoende communicatie met huisarts en thuisverpleegkundige Weet ik niet Andere: Andere: 74

85 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Wenst u OPAT in uw ziekenhuis verder uit te breiden? Ja Nee Ik weet het niet Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected And Wenst u OPAT in uw ziekenhuis verder uit te breiden? Ja Is Selected Voor welke types van infectie wenst u in de toekomst OPAT op te starten of uit te breiden? (Meerdere antwoorden kunnen aangeduid worden) Huid en weke delen infectie (vb. diabetische voet) Osteomyelitis Prothese infectie Endocarditis Pneumonie/luchtweginfectie Urineweginfectie Neurologische infectie Intra-abdominale infectie Katheterinfectie Mucoviscidose Andere: Andere: Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected And Wenst u OPAT in uw ziekenhuis verder uit te breiden? Ja Is Selected Voor welke drie van de hierboven aangegeven infecties wenst u OPAT prioritair op te starten of uit te breiden in uw ziekenhuis (nr. 1 is meest prioritair, enz.)? Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 75

86 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected And Wenst u OPAT in uw ziekenhuis verder uit te breiden? Ja Is Selected Voor welke antimicrobiële middelen wenst u OPAT in de toekomst op te starten of uit te breiden? (Meerdere antwoorden kunnen aangeduid worden) Benzylpenicilline Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Temocilline Piperacilline/tazobactam Cefuroxim Ceftazidim Ceftriaxone Ceftaroline Cefepim Imipenem/cilastatine Meropenem Aztreonam Tigecycline Flucloxacilline Amikacine Gentamicine Teicoplanine Vancomycine Linezolid Colistine Amfotericine B Caspofungine Anidulafungine Fluconazole Voriconazole Andere: Andere: Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected And Wenst u OPAT in uw ziekenhuis verder uit te breiden? Ja Is Selected Voor welke drie van de hierboven aangegeven antimicrobiële middelen wenst u OPAT prioritair op te starten of uit te breiden in uw ziekenhuis (nr. 1 is meest prioritair, enz.)? Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 76

87 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Welke voordelen biedt OPAT of zou OPAT kunnen bieden aan uw ziekenhuis of patiënten? De patiënt kan terugkeren naar zijn vertrouwd sociaal milieu De patiënt kan sneller zijn dagelijkse activiteiten hervatten Het risico op nosocomiale infecties is kleiner Ziekenhuisbedden komen sneller vrij De ziekenhuiskosten dalen Geen Klein Matig Groot Zeer groot Weet ik niet Andere: Andere: Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Indien thuisbehandeling met OPAT: wie levert de antibiotica af wanneer het wettelijk via de officina kan worden afgeleverd (= niet hospitaalgebruik)? (Meerdere antwoorden kunnen aangeduid worden) Ziekenhuisapotheek Officina apotheek Ik weet het niet Andere: Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Indien thuisbehandeling met OPAT: wie levert de materialen af?(meerdere antwoorden kunnen aangeduid worden) Ziekenhuisapotheek Officina apotheek Thuisbezorging via een externe firma Meegebracht door thuisverpleging Ik weet het niet Andere: 77

88 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Welke drie toedieningswegen, van deze hieronder beschreven, worden het meest frequent gebruikt voor de ambulante toediening van de parenterale antimicrobiële middelen (nr.1 is meest voorkomend, enz.)?picc ( perifeer ingebrachte centrale katheter )PoortkatheterCentrale katheterperifere kathetermidline katheterintramusculairik weet het nietandere Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected Wordt er in uw ziekenhuis bij thuisbehandeling reeds gebruik gemaakt van een elastomeerpomp voor de toediening van het antimicrobiële middel? Ja Nee Ik weet het niet Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Ja Is Selected And Wordt er in uw ziekenhuis bij thuisbehandeling reeds gebruik gemaakt van een elastomeerpomp voor de toediening van het antimicrobiële middel? Ja Is Selected Indien ja, voor welke antimicrobiële middelen? 78

89 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Nee Is Selected Welke knelpunten bemoeilijken de toepassing van OPAT in uw ziekenhuis? Geen Beperkt Matig Groot Zeer groot Onvoldoende ervaring met OPAT Onvoldoende richtlijnen/procedures vanuit het ziekenhuis voor de correcte toepassing van OPAT Wettelijk verbod om sommige materialen en geneesmiddelen af te leveren via ziekenhuisapotheek Complexiteit voor de patiënt van aflevering en terugbetaling via officinaapotheek (laattijdige goedkeuring attest waardoor de patiënt initieel volledig bedrag moet betalen, geen unit dose verpakking, ) Moeilijkheid om in thuissetting intensief/continu te monitoren (bv. nierfunctie, bloedspiegel, complicaties, neveneffecten, ) Bezorgdheid over de veiligheid van de parenterale toediening thuis (katheterzorg, hygiëne, bereiding, ) Onvoldoende kennis van de zorgverstrekkers (thuisverpleegkundige, huisarts, ) over de werkwijze Kostprijs van de ambulante therapie voor de patiënt Geen ambulante terugbetaling van bepaalde nieuwe antimicrobiële middelen (bv. ceftaroline en tigecycline) Weerstand van de patiënt tegen overschakeling van hospitalisatie naar ambulante behandeling Onvoldoende communicatie met huisarts en thuisverpleegkundige Weet ik niet Andere: Andere: 79

90 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Nee Is Selected Hoeveel patiënten uit uw ziekenhuis kwamen in 2014 potentieel in aanmerking voor OPAT, zowel thuis als in het dagziekenhuis? Uw beste inschatting: Geen patiënten 1-5 patiënten 6-10 patiënten patiënten patiënten Meer dan 40 patiënten Ik weet het niet Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Nee Is Selected Hoe waarschijnlijk acht u het dat OPAT in de eerstkomende drie jaren wel in uw ziekenhuis zal worden toegepast? Zeker niet Waarschijnlijk niet Waarschijnlijk wel 100% zeker Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Nee Is Selected Welke voordelen zou OPAT kunnen bieden aan uw ziekenhuis of patiënten? De patiënt kan terugkeren naar zijn vertrouwd sociaal milieu De patiënt kan sneller zijn dagelijkse activiteiten hervatten Het risico op nosocomiale infecties is kleiner Geen Klein Matig Groot Zeer groot Weet ik niet Ziekenhuisbedden komen sneller vrij De ziekenhuiskosten dalen Andere: Andere: 80

91 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Nee Is Selected Voor welke types van infectie zou u OPAT toepassen?(meerdere antwoorden kunnen aangeduid worden) Huid en weke delen infectie (vb. diabetische voet) Osteomyelitis Prothese infectie Endocarditis Pneumonie/luchtweginfectie Urineweginfectie Neurologische infectie Intra-abdominale infectie Katheterinfectie Mucoviscidose Andere: Andere: Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Nee Is Selected Voor welke drie van de hierboven aangegeven infecties zou u OPAT prioritair opstarten (nr. 1 is meest prioritair, enz.)? Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Nee Is Selected Voor welke antimicrobiële middelen zou u OPAT toepassen?(meerdere antwoorden kunnen aangeduid worden) Benzylpenicilline Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Temocilline Piperacilline/tazobactam Cefuroxim Ceftazidim Ceftriaxone Ceftaroline Cefepim Imipenem/cilastatine Meropenem Aztreonam Tigecycline Flucloxacilline Amikacine 81

92 Gentamicine Teicoplanine Vancomycine Linezolid Colistine Amfotericine B Caspofungine Anidulafungine Fluconazole Voriconazole Andere: Andere: Answer If Zijn er patiënten die in uw ziekenhuis intraveneuze (parenterale) antimicrobiële middelen toegediend krijgen en vervolgens die therapie verder zetten ofwel in het dagziekenhuis ofwel thuis (OPAT);... Nee Is Selected Voor welke drie van de hierboven aangegeven antimicrobiële middelen zou u OPAT prioritair opstarten (nr. 1 is meest prioritair, enz.)? Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 82

93 BIJLAGE 5: DE UITNODIGING TOT DE ELNAME AAN DE NATIONALE ENQUÊTE De Nederlandstalige versie vindt u onderaan de Franse tekst. Cher membre du Groupe de Gestion de l'antibiothérapie, Certaines infections demandent une thérapie intraveineuse (parentérale) de longue durée qui puisse être continuée à domicile ou à l hôpital de jour, tout en respectant certains critères. De tels programmes sont connus dans la littérature sous le nom d APA: l antibiothérapie parentérale ambulatoire. Les multiples avantages de l APA se situent au niveau de la qualité de soins (p.ex. la prévention des infections nosocomiales), les économies de coûts (p.ex. une hospitalisation plus courte), l utilisation optimale des lits d hôpitaux, ainsi que le confort du patient (p.ex. la continuité emploi et scolaire). Dans le but d identifier les goulets d étranglement liés à l application de l APA, une étude a été lancée qui pourra contribuer au développement de pratiques APA sécures, efficaces et économiques en Belgique. Dans ce cadre et avec le soutien de BAPCOC, nous menons une enquête brève auprès des hôpitaux belges. Cette enquête explore les pratiques actuelles aussi bien que le potentiel futur de l APA. Nous vous serions très reconnaissants de bien vouloir assurer la participation du Groupe de Gestion de l Antibiothérapie de votre hôpital. Nous vous signalons également que les résultats de l étude contribueront de manière fort importante à la rédaction du mémoire de master de deux étudiantes du master en Sciences Pharmaceutiques Hospitalières. Le questionnaire se compose de simples questions à choix multiples qui ne prendront qu une dizaine de minutes. Même si actuellement vous n appliquez pas encore l APA (ni à domicile, ni à l hôpital de jour), votre participation serait fort appréciée. Les données recueillies seront traitées de façon anonyme. Il est prévu de donner aux participants un retour sur les résultats. Vous pouvez remplir le questionnaire online en cliquant sur le lien suivant: Questionnaire APA Il se peut que, avec certaines versions de navigateurs Internet, le lien vers le questionnaire ou sa manipulation ne fonctionne pas de manière optimale. Dans ce cas, veuillez utiliser une version plus récente du navigateur ou le navigateur Chrome, avec le lien Nous vous saurions gré de remplir le questionnaire avant le 25 avril 2015 et de veiller à ce que le Groupe de Gestion de l Antibiothérapie ne remplisse qu un seul questionnaire pour l ensemble de votre hôpital. En cas de questions ou problèmes techniques, vous pouvez contacter survey.opat@gmail.com. Merci d avance pour votre coopération. Prof. Dr. Dirk Vogelaers Chef de service Médecine Interne UZ Gent, Gent dirk.vogelaers@ugent.be Pharm. Tine Ravelingien Pharmacien hospitalier en formation UZ Gent, Gent tine.ravelingien@uzgent.be ***** Dr. Johan Frans Chef de service Biologie Clinique Imelda, Bonheiden johan.frans@imelda.be Pharm. Astrid Vantrappen Pharmacien hospitalier en formation Imelda, Bonheiden astrid.vantrappen@imelda.be 83

94 Geacht lid van de antibiotherapiebeleidsgroep, Sommige infecties vereisen langdurige intraveneuze (parenterale) therapie die op basis van een aantal criteria kan worden verder gezet in de thuissetting of in het dagziekenhuis. Dergelijke programma s worden in de literatuur beschreven als OPAT ( outpatient parenteral antimicrobial therapy ). Een aantal belangrijke voordelen van OPAT zijn onder meer te vinden op het vlak van kwaliteit van zorg (bv. preventie nosocomiale infecties), kostenbesparingen (bv. kortere hospitalisatieduur), optimalisatie van het gebruik van ziekenhuisbedden en patiëntencomfort (bv. continuïteit van werk of school). Om de huidige knelpunten in verband met de toepasbaarheid van ambulante parenterale antimicrobiële therapie in kaart te brengen werd een studie opgestart, die kan bijdragen tot de uitbouw van een veilige, effectieve en kostenefficiënte OPAT praktijk in België. In het kader van deze studie voeren wij, met de steun van BAPCOC, een korte enquête uit in Belgische ziekenhuizen. Deze enquête exploreert zowel de huidige praktijk als het toekomstig potentieel voor OPAT. Wij zouden de deelname van de antibiotherapiebeleidsgroep van uw ziekenhuis aan de enquête erg appreciëren. De resultaten zijn bovendien een essentiële input voor de masterproef van twee studenten Ziekenhuisfarmacie. De enquête bestaat uit eenvoudige meerkeuzevragen en vergt slechts een tiental minuten van uw tijd. Ook als u OPAT vandaag nog niet toepast (noch in de thuissetting, noch in het dagziekenhuis), wordt uw deelname ten zeerste op prijs gesteld. De verzamelde gegevens zullen anoniem verwerkt worden en feedback wordt voorzien voor de deelnemers. U kan de enquête online invullen via deze link: Enquête OPAT Het zou kunnen dat bij sommige browserversies de link of het invullen van de enquête niet optimaal werkt. Gelieve in dat geval een meer recente browserversie of Chrome te gebruiken, met als link Gelieve de enquête te beantwoorden voor 25 april We hadden graag per antibiotherapiebeleidsgroep één ingevulde enquête ontvangen. Bij vragen of technische problemen kan u steeds mailen naar survey.opat@gmail.com. Alvast bedankt voor uw medewerking. Prof. Dr. Dirk Vogelaers Diensthoofd Algemene Inwendige Ziekten UZ Gent, Gent dirk.vogelaers@ugent.be Apr. Tine Ravelingien Ziekenhuisapotheker in opleiding UZ Gent, Gent tine.ravelingien@uzgent.be Dr. Johan Frans Diensthoofd Klinisch Laboratorium Imelda, Bonheiden johan.frans@imelda.be Apr. Astrid Vantrappen Ziekenhuisapotheker in opleiding Imelda, Bonheiden astrid.vantrappen@imelda.be 84

95 BIJLAGE 6: GOEDKEURING ETHISCH COMITÉ UZ GENT 85

96 BIJLAGE 7: KOSTENVERGELIJKING TUSSEN BEHANDELING IN HET UZ GENT EN IN DE THUISSETTING MET TEI COPLANINE VOOR DE PATIËNT EN HET ZIEKENF ONDS (RIZIV). Teicoplanine 1200mg 3x/week 30 dagen behandeling Aard kosten Hospitalisatie UZ Gent Thuisbehandeling Ziekenfonds Patiënt Ziekenfonds Patiënt Verblijfskosten Farmaceutische kosten Antibiotica Infusievloeistoffen Materialen Kosten thuisverpleging Totaal per kolom Totale behandeling

97 BIJLAGE 8: KOSTENVERGELIJKING TU SSEN BEHANDELING IN HET UZ GENT EN IN DE THUISSETTING MET CEF TRIAXONE VOOR DE PAT IËNT EN HET ZIEKENFONDS (RIZIV). Ceftriaxone 2g 1x/dag 30 dagen behandeling Aard kosten Hospitalisatie UZ Gent Thuisbehandeling Ziekenfonds Patiënt Ziekenfonds Patiënt Verblijfskosten Farmaceutische kosten Antibiotica Infusievloeistoffen Materialen Kosten thuisverpleging Totaal per kolom Totale behandeling

98 BIJLAGE 9: KOSTENVERGELIJKING TU SSEN BEHANDELING IN HET UZ GENT EN IN DE THUISSETTING MET MER OPENEM VOOR DE PATIËNT EN HET ZIEKENFONDS (RIZIV). Meropenem 1g 3x/dag 30 dagen behandeling Aard kosten Hospitalisatie UZ Gent Thuisbehandeling Ziekenfonds Patiënt Ziekenfonds Patiënt Verblijfskosten Farmaceutische kosten Antibiotica Infusievloeistoffen Materialen Kosten thuisverpleging Totaal per kolom Totale behandeling

99 BIJLAGE 10: HET INTERN GENEESMIDDELENVOORSCHRIFT VOOR OPAT VOORSCHRIFT AMBULANTE IV ANTIBIOTICATHERAPIE ENKEL geldig in de ziekenhuisapotheek UZ Gent Patiëntgegevens Naam, voornaam:. UZ adrema-nummer:.. Voorschrijver Stempel: Handtekening:... Datum:. Datum Consult MIT: Tel:... # Aflevering uitsluitend via ziekenhuisapotheek mogelijk (max. 1 maand per aflevering) Indien Nee: Aflevering via thuisapotheek Gebruikelijk, klein, wit ambulant geneesmiddelenvoorschrift meegeven aan patiënt (bij opstart: eerste 2 weken overbrugging via aflevering in ziekenhuisapotheek) Minimum 3u voor afhaling ingevuld voorschrift doorsturen naar apotheek (buizenpost: 2960) Afhaling: Datum... Tijdstip Verwachte duur therapie:. weken UZ- nummer Geneesmiddel (stofnaam) Attest Via ziekenhuisapotheek # Dosis/dag Aantal af te leveren door ziekenhuisapotheek Amikacine 1g/4ml (Amukin ) Verplicht Nee Bolus (reeds opgelost) OF Infuus: 100ml 0,9% NaCl Aztreonam 2g (Azactam ) Verplicht Ja Bolus: 10ml water voor injectie OF Infuus: 10ml water voor injectie + 100ml 0,9% NaCl (max. conc. 2%p/v) Ceftriaxone 1g (Ceftriaxone Fresenius ) Verplicht Nee IM: 3,5ml 1% lidocaïne HCl (Linisol ) (NOOIT IV) OF Bolus: 10ml water voor injectie OF Infuus: 50ml 0,9% NaCl Ja Ceftriaxone 2g (Ceftriaxone Fresenius ) Verplicht IV / IM Infuus: 50ml 0,9% NaCl Ceftazidim 1g (Ceftazidim Fresenius ) Verplicht Nee IM: 3ml 0,9% NaCl Ja OF Bolus: 10ml 0.9% NaCl OF Infuus: 50ml 0,9% NaCl 89

100 UZ- nummer Geneesmiddel (stofnaam) Via ziekenhuisapotheek # Dosis/dag Aantal af te leveren door apotheek Ceftazidim 2g (Ceftazidim Fresenius ) Verplicht Nee Bolus: 10ml 0.9% NaCl OF Infuus: 50ml 0,9% NaCl Meropenem 500mg (Meropenem Fresenius ) / Bolus: 10ml water voor injectie OF Infuus: 100ml 0,9% NaCl Meropenem 1g (Meropenem Fresenius ) / Infuus: 100ml 0,9% NaCl Temocilline 2g (Negaban ) / Bolus: 20ml water voor injectie of 0.9% NaCl OF Infuus: 100ml 0,9% NaCl Teicoplanine 200mg (Targocid ) Verplicht Bolus (oplosmiddel toegevoegd) OF Infuus: 100ml 0,9% NaCl Teicoplanine 400mg (Targocid ) Verplicht Bolus (oplosmiddel toegevoegd) OF Infuus: 100ml 0,9% NaCl Piperacilline/tazobactam 2g/250mg (Piperacilline/tazobactam Fresenius ) Infuus: 50 of 100ml 0,9% NaCl Piperacilline/tazobactam 4g/250mg (Piperacilline/tazobactam Fresenius ) Infuus: 50 of 100ml 0,9% NaCl Verplicht Verplicht Heparine Leo 100E/ml 10ml Glucose 5% 10ml miniplasco Glucose 5% 50ml Ecoflac Glucose 5% 100ml Ecoflac Glucose 5% 250ml Ecoflac ,9% NaCl 10ml Miniplasco ,9% NaCl 250ml Ecoflac Miniplasco water voor injectie 10ML 90

101 BIJLAGE 11: DE INHOUD VAN DE NEGE N VERSCHILLENDE PAKKETTEN MET MEDISCHE MATERIALEN Samenstelling: Materiaal Aantal Optreknaald 2 10ml spuit 1 20ml spuit 1 Steriele kompressen 1 20ml 0,9%NaCl 1 BOLUS Naald 2 x 10ml 0,9% NaCl (= 20 ml 0,9% NaCl) Spuit van 10ml Voorspoelen en naspoelen van de katheter Steriel kompres + ontsmettingsmiddel Ontsmetten neutron Spuit van 20ml Naald Oplossen geneesmiddel 91

102 INFUUS 1x/DAG Samenstelling: Materiaal Aantal Optreknaald 2 10ml spuit 1 20ml spuit 1 Steriele kompressen 1 20ml 0,9%NaCl 1 Infuus set 1 Naald 2 x 10ml 0,9% NaCl (= 20 ml 0,9% NaCl) Spuit van 10ml Voorspoelen en naspoelen van de katheter Steriel kompres + ontsmettingsmiddel Ontsmetten neutron Spuit van 20ml Naald Oplossen geneesmiddel Infuus set Toedienen infuus 92

103 INFUUS 2-4x/DAG Samenstelling: Materiaal Aantal Aantal Aantal 2x/dag 3x/dag 4x/dag Optreknaald ml spuit ml spuit Steriele kompressen ml 0,9%NaCl Infuus set Afsluitdopje Per toediening: Naald 2 x 10ml 0,9% NaCl (= 20 ml 0,9% NaCl) Spuit van 10ml Voorspoelen en naspoelen van de katheter Steriel kompres + ontsmettingsmiddel Ontsmetten neutron Spuit van 20ml Naald Oplossen geneesmiddel Afsluitdopje Infuusleiding afsluiten tussen 2 toedieningen Per dag: Infuus set Toedienen infuus 93

104 SPUITPOMP Samenstelling: Materiaal Aantal Optreknaald 3 20ml spuit 3 50ml spuit 1 Steriele kompressen 1 20ml 0,9%NaCl 1 Verlengleiding 1 Om de 8u: 3x Naald 3 x spuit van 10ml Oplossen geneesmiddel (Medicatie moet om de 8u toegevoegd worden) Per dag: Steriel kompres + ontsmettingsmiddel Ontsmetten neutron Spuit van 50ml In de spuitpomp plaatsen Verlengleiding 2 x 10ml 0,9% NaCl (= 20 ml 0,9% NaCl) Naspoelen van de katheter (bij de wissel van de leiding en de spuit van 50ml) 94

105 Verbandzorg PICC (1x/week) Samenstelling: Materiaal Aantal Neutron 1 Ontsmettingsvloeistof 1 Pakket Pick Plus 1 Tegaderm verband 1 Steriel verband set (met steriel veld) 1 Procedure: - Open de verband set en het steriel veld - Deponeer op een steriele wijze de inhoud van de statlock set in het veld - Bevochtig de kompressen met ontsmettingsvloeistof - Verwijder het verband (gebruik hierbij eventueel een kompres met alcohol om de kleeflaag op te lossen) - Neem met de pincet een kompres en ontsmet de insteekplaats, de katheter en de omgeving (volgorde: statlock, katheterklem en rest van de leiding). Respecteer de contacttijd van 30s. - Verwijder de neutron en ontsmet het open katheteruiteinde met een kompres met alcohol - Plaats een nieuwe neutron op het katheteruiteinde - Verwijder het beveiligingsstripje van bovenop de insteekplaats - Ontsmet nogmaals het geheel - Laat de ontsmettingsstof volledig drogen aan de lucht - Plaats de nieuwe beveiligingsstrip bovenop de insteekplaats - Verwijder de aanwezige statlock (goed nat maken met ontsmettingsvloeistof zodat deze los komt van de huid): open de klemmetjes, haal voorzichtig de katheter uit de statlock en verwijder het statlockverband. - Ontvet de huid t.h.v. de verwijderde statlock en laat drogen aan de lucht. - Plaats de katheter in de nieuwe statlock en klik deze vast. - Kleef de statlock vast op de huid van de patiënt. (Indien mogelijk niet op exact dezelfde plaats als de vorige statlock om huidirritatie te voorkomen.) - Na het toedienen van de medicatie: Kleef het tegaderm verband over het geheel. Plaats eventueel een droog kompres onder de katheterklem om wrijving op de huid te voorkomen. - Observeer of er geen knik in de katheter zit. 95

106 Verbandzorg poortkatheter (1x/week) Samenstelling: Materiaal Aantal Optreknaald 1 10ml spuit 2 20ml 0,9%NaCl 1 Neutron 1 Ontsmettingsvloeistof 1 Poortnaald 1 Tegaderm verband 1 Steriel verbandset (met steriel veld) 1 Procedure: - Open de verbandset en het steriel veld - Bevochtig de kompressen met ontsmettingsvloeistof - Verwijder het verband en de poortnaald - Neem met de pincet een kompres en ontsmet de huid rond de poort meerdere keren - Plaats een kompres op de poort (respecteer contacttijd van 30s) - Haal de poortnaald uit de verpakking en leg deze op het steriel veld - Open de miniplasco 0,9%NaCl en breng deze over in de verbandset - Trek met een 10ml spuit 3ml 0,9%NaCl op - Plaats deze spuit op de poortnaald en purgeer de nieuwe poortnaald met NaCl - Plaats de naald loodrecht in het midden van de poort en prik aan in één vloeiende beweging tot op de bodem van de poort. - Trek 3ml 0,9%NaCl op in de spuit en plaats deze op de neutron connector/verlengleiding en purgeer het geheel met 0,9%NaCl - Neem de neutron connector/verlengleiding en schroef deze op de poortnaald. - Trek met een 10ml spuit 10ml 0,9%NaCl op - Draai de spuit 0.9%NaCl op de connector - Doe de REFLUXTEST : aspireer een kleine hoeveelheid bloed (max. 1cc). - Spoel de poortnaald op een PULSERENDE manier met NaCl 0.9%. - Na het toedienen van de medicatie: kleef het verbandmateriaal (liefst zonder een kompres onder het verband) 96

107 Verbandzorg Centrale Katheter (1x/week) Samenstelling: Materiaal Aantal Neutron 1 Ontsmettingsvloeistof 1 Tegaderm verband 1 Steriel verband set 1 Procedure: - Open de verband set - Bevochtig de kompressen met ontsmettingsvloeistof - Verwijder het verband - Neem met de pincet een kompres en ontsmet de insteekplaats, de katheter en de omgeving. Respecteer de contacttijd van 30s - Verwijder de neutron en ontsmet het open katheteruiteinde met een kompres met alcohol - Plaats een nieuwe neutron op het katheteruiteinde - Na het toedienen van de medicatie: Kleef het tegaderm verband over het geheel. 97

108 BIJLAGE 12: BESTELFORMULIER VOOR DE MEDISCHE MATERIALEN BIJ OPAT 98

109 BIJLAGE 13: CHECKLIST VOOR DE BEH ANDELENDE ARTS Checklist ARTS bij de opstart van OPAT OPAT toelichten aan patiënt en familie (in samenwerking met sociale dienst) Consult MIT Sociale dienst verwittigen 3 werkdagen voor het ontslag, indien katheter reeds geplaatst, Ontslagdatum wordt in samenspraak met de sociale dienst vastgelegd Keuze katheter (Protocol katheter) rekening houdend met de hygiëne en kans op besmetting tijdens de dagelijkse activiteiten Informatiebrief voor de huisarts toevoegen aan de ontslagbrief Antibiotica en infusievloeistoffen voorschrijven en ondertekenen: Indien de geneesmiddelen enkel te verkrijgen zijn via ziekenhuisapotheek (zie intern AB voorschrift): aantal afhankelijk van de behandelingsduur (max. 1 maand): intern voorschrift Indien de geneesmiddelen te verkrijgen zijn in de officina-apotheek (zie intern AB voorschrift): Aantal nodig voor 14 dagen behandeling op intern AB voorschrift Ambulant geneesmiddelvoorschrift opstellen voor de officina-apotheek (aflevering vanaf 14 dagen na opstart) met vermelding van de stofnaam, toedieningsvorm, dosis per dag/week en therapieduur (max. 3 maand) van geneesmiddelen en infusievloeistoffen en meegeven aan de patiënt Voorbeeld 1: R/ Teicoplanine Voorbeeld 2: Intraveneus (IV) 1000 mg 3 x / week Gedurende 6 weken (toediening in bolus) Oplosmiddel is aanwezig in de verpakking van teicoplanine R/ Ceftriaxone IV 2 x 2g/dag Gedurende 4 weken R/ 50ml 0,9% NaCl zak IV 2 x /dag Gedurende 4 weken (toediening via infuus) Attest opstellen (indien nodig zie intern AB voorschrift) voor geneesmiddelen en meegeven aan de patiënt Voorschrift opstellen voor thuisverpleging Voorschrift voor de medische materialen invullen (aantallen) en ondertekenen (voorschrift medische materialen) Belangrijk: na aflevering van de pakketten bij de patiënt thuis worden deze pakketten niet meer terug genomen door de firma Intern antibiotica en materialen voorschrift afleveren aan de sociale dienst 99

110 Vermelden aan de patiënt dat het belangrijk is om zo snel mogelijk naar de thuisapotheek te gaan met de ambulante voorschriften en het attest het attest daarna binnen brengen bij de mutualiteit Consultatie plannen ter opvolging (gelieve deze te plannen voordat de voorraad materialenkits bij de patiënt op is en zodat deze tijdig kunnen besteld worden indien verlenging noodzakelijk). De flowchart en alle ondersteunende documenten zijn beschikbaar op Documentenbeheer (idoc) Ambulante intraveneuze antimicrobiële therapie - OPAT Intranet Zorgwijzer Apotheek, Richtlijnen en Documenten Richtlijnen Anti-infectieuze middelen OPAT Intranet Diensten & Sectoren Apotheek Ambulante Intraveneuze Antimicrobiële Therapie - OPAT Checklist ARTS bij verlenging van OPAT Voorschrift voor medische materialen opstellen en meegeven aan de patiënt. Indien het niet gekend is hoeveel pakketten er nog voorradig zijn, kan er gevraagd worden aan de patiënt en/of de thuisverpleging om het aantal in te vullen. Vermelden aan de patiënt dat er extra medische materialen zelf moeten besteld worden bij de externe firma. (Indien de patiënt hierover vragen heeft, kan er contact opgenomen worden met de sociale dienst) Attest opstellen (indien nodig intern AB voorschrift) voor geneesmiddelen en/of thuisverpleging Indien de geneesmiddelen enkel te verkrijgen zijn via ziekenhuisapotheek: attest opsturen naar ziekenhuisapotheek Indien de geneesmiddelen te verkrijgen zijn in de officina-apotheek: attest meegeven aan de patiënt Voorschrift opstellen Indien de geneesmiddelen enkel te verkrijgen zijn via ziekenhuisapotheek: Intern AB voorschrift invullen en opsturen naar ziekenhuisapotheek (buizenpost nummer: 2960) Indien de geneesmiddelen te verkrijgen zijn in de officina-apotheek: ambulant geneesmiddelvoorschrift opstellen voor de officina-apotheek met vermelding van de stofnaam, toedieningsvorm, dosis per dag/week en therapieduur (max. 3 maand) en meegeven aan de patiënt Ook bij verlenging van de therapie is een bufferperiode mogelijk (indien nodig): Medicatie: 14 dagen aflevering via ziekenhuisapotheek Medische materialen: 3 werkdagen + feestdagen + weekenddagen aflevering via ziekenhuisapotheek 100

111 BIJLAGE 14: CHECKLIST VOOR HET MIT Checklist MIT bij de opstart van OPAT o o o o o Verwijzen naar de flowchart en de ondersteunende documenten in het consult: Documenten terug te vinden op Documentenbeheer (idoc) Ambulante intraveneuze antimicrobiële therapie - OPAT Intranet Zorgwijzer Apotheek, Richtlijnen en Documenten Richtlijnen Anti-infectieuze middelen OPAT Intranet Diensten & Sectoren Apotheek Ambulante Intraveneuze Antimicrobiële Therapie - OPAT Advies geven over de therapie Advies geven over de ambulante toediening (bolus, infuus, spuitpomp / frequentie van toediening / tijdstip van toediening) Eventueel ook advies geven over de soort katheter Criteria voor de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor OPAT: Geen switch naar orale therapie mogelijk Klinisch stabiel Geen geneesmiddelen-, alcohol- of drugsmisbruik bij de patiënt Goede adequate cognitieve functies van de patiënt Stabiele mentale gezondheid van de patiënt Goede adequate ondersteuning van de patiënt buiten het ziekenhuis Veilige thuissetting Snel transport naar het ziekenhuis mogelijk indien noodgeval Financieel mogelijk voor de patiënt Bereidheid van de patiënt voor verdere ambulante behandeling Haalbaarheid van de toedieningwijze van het antibioticum (vb.1 keer per dag versus 6 keer per dag / bolus versus infuus / toedieningstijdstippen) Risico van kruisbesmetting met multiresistente kiemen minimaliseren door thuisbehandeling 101

112 BIJLAGE 15: CHECKLIST VOOR DE DIE NST PATIËNTENBEGELEIDING Checklist SOCIALE DIENST bij de opstart van OPAT Brochure over OPAT afleveren aan patiënt en mantelzorger De arts ondersteunen bij de inlichting van de patiënt en mantelzorger over de ambulante therapie Contact opnemen met thuisverpleging Zorgcoördinatie voorschrift medische materialen en voorschrift antibiotica (arts vult het soort en de aantallen in en ondertekent) Gelieve het adres van de thuisverpleegkundige zeker in te vullen op het voorschrift voor de medische materialen zodat Remedus informatie kan doorsturen omtrent de pakketten met medische materialen. Kopie van het voorschrift voor medische materialen moet opgestuurd worden naar de ziekenhuisapotheek (2960) Bestellen van de medische materialen: voorschrift faxen of mailen naar de externe firma (zie vermelding bovenaan voorschrift medische materialen) en kopie maken van het voorschrift Belangrijk: na aflevering van de pakketten bij de patiënt thuis worden deze pakketten niet meer terug genomen door de firma Mede in het oog houden dat het antibiotica voorschrift en kopie voorschrift medische materialen opgestuurd worden naar ziekenhuisapotheek (samenwerking met toewijsverpleegkundige op dienst) met vermelding van de afhaaldatum en tijdstip: buizenpost

113 BIJLAGE 16: CHECKLIST VOOR DE ZIE KENHUISAPOTHEEK Checklist APOTHEEK Standaard kits met medische materialen afleveren Aanrekenen in klap Antibiotica afleveren Max. voor 14 dagen! Tenzij Negaban, Aztreonam 2g, Linisol) Aanrekenen in klap Kopie attest naar Heleen!!! Brieven voor de huisapotheek en thuisverpleging meegeven aan de patiënt Toelichten : de brief met ambulante voorschriften en het attest (of een kopie) zo snel mogelijk afgeven aan huisapotheker (zodat de medicatie tijdig kan besteld worden). Daarna: attest zo snel mogelijk afleveren bij de mutualiteit (zodat dit goedgekeurd kan worden). De flowchart en alle ondersteunende documenten zijn terug te vinden via Documentenbeheer (idoc) Ambulante intraveneuze antimicrobiële therapie - OPAT Intranet Zorgwijzer Apotheek, Richtlijnen en Documenten Richtlijnen Anti-infectieuze middelen OPAT Intranet Diensten & Sectoren Apotheek Ambulante Intraveneuze Antimicrobiële Therapie - OPAT 103

114 BIJLAGE 17: BRIEF TAV HUISARTS Beste collega, Sommige infecties vereisen langdurige intraveneuze (parenterale) therapie die, op basis van een aantal criteria, veilig kan worden verdergezet in de thuissetting (na opstart in het ziekenhuis). Dergelijke programma s worden in de literatuur beschreven als OPAT ( outpatient parenteral antimicrobial therapy ). Het voornaamste doel van het OPAT-programma is de patiënten toe te laten de behandeling op een veilige en doeltreffende manier te vervolledigen in hun eigen comfortabele thuisomgeving, zodat ze hun dagelijkse activiteiten zo snel mogelijk kunnen hervatten. Een aantal andere belangrijke voordelen van OPAT zijn onder meer te vinden op het vlak van kwaliteit van de zorg (bv. preventie nosocomiale infecties), kostenbesparingen (bv. kortere hospitalisatieduur) en optimalisatie van het gebruik van ziekenhuisbedden. Met dit schrijven willen we u meedelen dat uw patiënt zijn intraveneuze antibioticakuur wenst verder te zetten in de thuissetting. Graag uw medewerking en opvolging zodat de patiënt veilig en doeltreffend zijn intraveneuze therapie kan beëindigen. Praktisch: De geneesmiddelen worden door de patiënt afgehaald ofwel in de buurtapotheek ofwel in de ziekenhuisapotheek (afhankelijk van het soort antibioticum). De nodige voorschriften en attesten worden door de behandelende ziekenhuisarts voorzien en afgeleverd aan de patiënt. De materialen nodig voor toediening van de therapie en verzorging van de katheter worden bij de patiënt thuis geleverd door een externe firma. Deze geneesmiddelen worden toegediend door een thuisverpleegkundige. De attesten en nodige afspraken werden in het ziekenhuis geregeld. Verdere informatie is terug te vinden in de patiëntenbrochure die werd toegevoegd. Bij vragen of problemen kan u steeds contact opnemen met de behandelende arts van het UZ Gent of met de dienst infectieziekten ( ). Met vriendelijke groeten, UZ Gent 104

115 BIJLAGE 18: BRIEF TAV OFFICINA-APOTHEKER Beste collega, Sommige infecties vereisen langdurige intraveneuze (parenterale) therapie die, op basis van een aantal criteria, veilig kan worden verdergezet in de thuissetting (na opstart in het ziekenhuis). Dergelijke programma s worden in de literatuur beschreven als OPAT ( outpatient parenteral antimicrobial therapy ). Het voornaamste doel van het OPATprogramma is de patiënten toe te laten de behandeling op een veilige en doeltreffende manier te vervolledigen in hun eigen comfortabele thuisomgeving, zodat ze hun dagelijkse activiteiten zo snel mogelijk kunnen hervatten. Een aantal andere belangrijke voordelen van OPAT zijn onder meer te vinden op het vlak van kwaliteit van de zorg (bv. preventie nosocomiale infecties), kostenbesparingen (bv. kortere hospitalisatieduur) en optimalisatie van het gebruik van ziekenhuisbedden. De Belgische wetgeving voorziet aflevering van sommige geneesmiddelen via de ziekenhuisapotheek, andere via de officina-apotheek. Met dit schrijven willen we u op de hoogte brengen dat, in het kader van een OPAT programma, een patiënt via uw apotheek intraveneuze antibiotica zal komen afhalen. We zijn ons bewust van enkele knelpunten hieromtrent, waaronder de goedkeuring van het attest en de beschikbaarheid van de antibiotica bij de groothandel. Intraveneuze antibiotica wordt terugbetaald via een attest. Het duurt echter enkele weken tot goedkeuring. Uit praktijkervaring kunnen we u melden dat dit attest steeds wordt goedgekeurd. Er wordt gevraagd aan de patiënt dit attest, of een kopie, eerst aan u te tonen vooraleer dit te overhandigen aan de mutualiteit. Gelieve er wel steeds rekening mee te houden dat niet alle attesten toepasbaar zijn op alle generieken (terugbetaling kan afhankelijk zijn van de indicatie en er wordt niet bij elke generiek terugbetaald). Bij opstart wordt de intraveneuze therapie 2 weken vanuit de ziekenhuisapotheek afgeleverd. Bij sommige groothandels is een beperkte hoeveelheid intraveneuze antibiotica beschikbaar en bij andere is dit niet voorradig, maar dit kan steeds door hen besteld worden bij de firma. Gelieve dus tijdig te bestellen bij de groothandel zodat de continuïteit van de therapie niet in gedrang komt. De materialen nodig voor toediening van de therapie en verzorging van de katheter worden bij de patiënt thuis geleverd door een externe firma. Bij vragen kan u steeds contact opnemen met de apotheek van het UZ Gent via Alvast bedankt voor de samenwerking, UZ Gent Apotheek 105

116 BIJLAGE 19: BRIEF TAV THUISVERPLE GING Beste thuisverpleegkundige, Sommige infecties vereisen langdurige intraveneuze (parenterale) therapie die, op basis van een aantal criteria, veilig kan worden verdergezet in de thuissetting (na opstart in het ziekenhuis). Dergelijke programma s worden in de literatuur beschreven als OPAT ( outpatient parenteral antimicrobial therapy ). Het voornaamste doel van een OPAT-programma is de patiënten toe te laten de behandeling op een veilige en doeltreffende manier te vervolledigen in hun eigen comfortabele thuisomgeving, zodat ze hun dagelijkse activiteiten zo snel mogelijk kunnen hervatten. Praktisch: De geneesmiddelen worden door de patiënt afgehaald ofwel in de buurtapotheek ofwel in de ziekenhuisapotheek (afhankelijk van het soort antibioticum). De materialen nodig voor toediening van de therapie worden bij de patiënt thuis geleverd door een externe firma. De levering gebeurt per maand, tenzij de duur van de therapie korter is. Bij de opstart van de therapie kan de periode tot eerste thuislevering overbrugd worden met pakketten die beschikbaar worden gesteld in de ziekenhuisapotheek. Bij verlenging van de therapie (na consultatie bij de behandelende arts) is de patiënt zelf verantwoordelijk voor bestelling van extra pakketten bij de externe firma (informatie hieromtrent is terug te vinden in de brochure). Gelieve de patiënt hieraan te herinneren en hen hierbij te ondersteunen. De materialen worden afgeleverd in pakketten per therapiedag. De samenstelling is afhankelijk is van de toediening (bolus, infuus 1x/dag, infusie 2x/dag, infuus 3x/dag, infuus 4x/dag, spuitpomp) en het type katheter (poortkatheter, PICC en centrale katheter). Er zijn dus 2 soorten pakketten, namelijk één voor de toediening (1 per therapiedag) en één voor de verbandzorg van de katheter (1x/week). Het pakket bevat alle nodige materialen om de toediening en de verzorging mogelijk te maken, dus gelieve geen extra materiaal aan te rekenen aan de patiënt. Bij opmerkingen of vragen kan u steeds contact opnemen met de apotheek van het UZ Gent via het nummer Bij praktische problemen kan u steeds terecht bij Mieke Debrauwere ( ) of bij de dienst Patiëntenbegeleiding UZ Gent ( ). Met vriendelijke groeten, UZ Gent 106

117 BIJLAGE 20: BROCHURE OMTRENT OPAT 107

118 108

119 BIJLAGE 21: UITNODIGINGEN VAN DE INFOAVOND OMT RENT OPAT VOOR HUISARTSEN EN OFFICINA-APOTHEKERS GEORGANISEERD IN SAMENWERKING MET KOVAG EN DE WEST-VLAAMSE APOTHEKERSVERENINGING 109

120 110

121 BIJLAGE 22: ARTIKEL OVER OPAT GEPUBLICEERD IN FARMAZINE GERICHT AAN OFFICINA-APOTHEKERS 111

122 112

123 113

124 BIJLAGE 23: POSTER GEPRESENTEERD OP DE DAG VAN DE ZIEKENHUISAPOTHEKER Uitbreiding van Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (OPAT) in België: Wat staat er ons in de weg? Tine Ravelingien 1*, Astrid Vantrappen 2*, Franky Buyle 1,Sabine Deryckere 1, Sabrina Commeyne 1, Sandrina von Winckelmann 2, Johan Frans 3, Véronique Verheyen 2, Dirk Vogelaers 4 1 Apotheek UZ Gent, 2 Apotheek Imeldaziekenhuis, 3 Microbiologie Imeldaziekenhuis, 4 Dienst algemene inwendige ziekten UZ Gent *tine.ravelingien@uzgent.be, *astrid.vantrappen@imelda.be Achtergrond en doelstellingen Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (OPAT) is de toediening van een parenteraal antimicrobieel geneesmiddel in een ambulante setting (thuis of in het dagziekenhuis). Een aantal belangrijke voordelen van OPAT zijn onder meer te vinden op het vlak van zorgkwaliteit, kostenbesparingen, optimalisatie van het gebruik van ziekenhuisbedden en patiëntencomfort. Deze enquête had als doel inzicht te krijgen in de huidige stand van zaken en de toekomstvisie omtrent OPAT in de Belgische ziekenhuizen. Methode Een online enquête werd in maart 2015 verstuurd naar alle leden van de werkgroep ziekenhuisgeneeskunde van de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC). Dit zijn ziekenhuisapothekers en artsen uit verschillende disciplines die deel uitmaken van de antibiotherapiebeleidsgroep van Belgische ziekenhuizen (n=94). Volgende onderwerpen werden bevraagd m.b.t. 2014: de huidige OPAT praktijk en de beschikbaarheid van een gestructureerde OPAT service de noden en knelpunten voor de invoer of uitbreiding van OPAT het toekomstige potentieel van OPAT Resultaten Responsgraad van 71% (7 universitaire ziekenhuizen, 60 algemene ziekenhuizen). Hoewel 79% van de deelnemende ziekenhuizen OPAT heeft toegepast in 2014, ligt het totaal aantal betrokken patiënten laag (10 of minder patiënten bij 70% van de ziekenhuizen). OPAT wordt bij diverse indicaties toegepast (zie fig. 1 voor de meest frequente indicaties). Ceftriaxone (83%) is het meest voorgeschreven antimicrobieel middel. 85% van de ziekenhuizen dat OPAT toepast, heeft geen OPAT richtlijnen. Heropname van OPAT patiënten t.g.v. complicaties bedraagt minder dan 5% bij 42% van de ziekenhuizen (noteer: 45% kan daarover geen inschatting maken). De voornaamste knelpunten voor toepassing van OPAT hebben betrekking op terugbetaling, aflevering en richtlijnen (zie fig. 2). 66% van de ziekenhuizen met OPAT rapporteert dat patiënten in 2014 gehospitaliseerd werden voor de volledige duur van de behandeling hoewel deze patiënten in aanmerking kwamen voor OPAT; 75% wenst een uitbreiding van OPAT (zie fig. 3). Fig. 1. Meest frequente indicaties (% van ziekenhuizen dat OPAT toepast bij de aangegeven indicatie) Fig. 2. Voornaamste knelpunten (% van ziekenhuizen dat knelpunt aanduidt als groot of zeer groot) Fig. 3. Wenst u OPAT uit te breiden? (% van ziekenhuizen dat OPAT toepast) Osteomyelitis 62% Geen ambulante terugbetaling van bepaalde antimicrobiële middelen 75% 21% Prothese-infectie 55% Complexe aflevering van antimicrobiële middelen in de open officina 74% 4% 75% Kosten van OPAT voor de patiënt 57% Urineweginfectie 47% Afwezigheid van richtlijnen voor zorgverstrekkers 51% Ja Nee Weet ik niet Conclusie Uit de enquête blijkt dat bij de zorgverleners in de Belgische ziekenhuizen een breed draagvlak bestaat voor de uitbreiding van OPAT naar een groter aantal patiënten. Een meer uitgebreide toepassing vereist echter dat een aantal belangrijke knelpunten worden weggenomen op het vlak van terugbetaling, aflevering en richtlijnen. Oplossingen voor deze knelpunten kunnen worden ontwikkeld binnen een nationaal programma voor gestandaardiseerde OPAT zorg. Op die manier wordt aan de patiënten een veilige en doeltreffende ambulante therapie verzekerd. Bron: Seaton, R.A. and D.A. Barr, Outpatient parenteral antibiotic therapy: principles and practice. Eur J Intern Med, (7): p

125 BIJLAGE 24: POSTER GEPRESENTEERD OP HET ECCMID CONGRES 115