INTAKEFORMULIER Het Wonderkind

Transcriptie

1 INTAKEFORMULIER Het Wonderkind

2 Inhoudsopgave Handleiding intakeformulier..... Intakeformulier... 1 Algemene persoonsgegevens 2 Levensloop... A School en dagbesteding... B Medisch verleden... C Gevolgde therapieën. 3 Algemene medische gegevens.. 4 Vrije tijdsbesteding Zelfredzaamheid... 6 Verstandelijke vaardigheden.. 7 Praktische vaardigheden in de maatschappij.. 8 Persoonlijke vaardigheden Sociale vaardigheden.. 10 Dagindeling 11 Agressie en onverwacht gedrag 12 Acceptatie leiding/gezag.. 13 Ben je wel eens weggelopen? 14 Ouders: toelichting en inschatting huidig risico t.a.v. seksueel.. functioneren, acceptatie leiding, agressie, weglopen: 15 Zorgvraag.. 16 Bijzonderheden.. 17Ondertekening..

3 Handleiding bij het intakeformulier Doel van het intakeformulier Het doel van het intakeformulier is om een beeld te krijgen van de zorgvrager, zodat we daar in de aangeboden zorg zoveel mogelijk bij aan kunnen sluiten. Voor wie is de intake bedoeld? Het formulier is bedoeld voor zorgvragers die gebruik willen maken van de activiteiten van Het Wonderkind. Een nieuwe zorgvrager kan zich aanmelden bij Het Wonderkind door contact op te nemen met Het Wonderkind. Wij zullen dan vrijblijvend een huisbezoek brengen en een intake met u invullen. Aandachtspunten voor het invullen van het intakeformulier - Vul de vragen zo duidelijk mogelijk in, zodat we een goed beeld van de zorgvrager kunnen krijgen. - Sommige vragen zullen niet van toepassing zijn in uw situatie, hier kunt u volstaan door NVT te vermelden. - Heeft u vragen bel of mail ons gerust! Succes bij het invullen, Bianca en Esther Lucht Contactadres : Het Wonderkind Griend RN Lelystad / bianca@hetwonderkind.nl esther@hetwonderkind.nl Intakeformulier Het Wonderkind 1

4 Intakeformulier Datum aanmelding Intakeformulier ingevuld door Reden van de aanvraag 1 Algemene persoonsgegevens Familienaam en voornamen Roepnaam Adres en telefoonnummer Sofinummer Geboortedatum Gezinssamenstelling (Vermeld evt. bijzonderheden.) Huidige woonsituatie 0 ouders 0 zelfstandig 0 pleeggezin 0 anders nl.. 0 Familie Naam en adres huisarts Naam en adres tandarts Kerkelijke gezindheid Heb je PGB Richting:. 0 dooplid 0 belijdend lid 0 N.V.T. kerkbezoek:.. 0 ja 0 aanvraag loopt 0 indicatie (kopie bijvoegen) einddatum geldigheid indicatie: Intakeformulier Het Wonderkind 2

5 Wie is de vertegenwoordiger voor de PGB? 2 Levensloop A. School en dagbesteding Naar welke scholen ben je geweest en wat voor dagbesteding heb je gedaan? Wanneer was dat? School (Basisschool, LOM, MLK, ZMOK, VSO, etc.) van (jaar) tot (jaar) opmerkingen Dagbesteding (Zaterdagopvang, MKD, KDV, DVO, Vrijwilligerswerk, etc.) van (jaar) tot (jaar) opmerkingen Intakeformulier Het Wonderkind 3

6 B. Medisch verleden Heb je medische behandelingen gehad (neuroloog, KNO, cardioloog)? Zo ja, waarom en wanneer? Reden Van Tot C. Gevolgde therapieën en behandelingen Heb je therapieën gehad, zo ja welke, waarom en wanneer? Gebruik pictoblad Wonen therapie en andere hulpverleners Therapie / behandeling (revalidatie, fysiotherapie, logopedie, psycholoog, orthopedagoog etc.) Reden Van Tot 3 Algemene medische gegevens Intakeformulier Het Wonderkind 4

7 Heb je lichamelijke afwijkingen (reuma, vergroeiingen, spasme etc.) Gevolgen voor jezelf en je omgeving Heb je functiestoornissen (hart, suikerziekte, astma, hooikoorts, bril, gehoor, spraak, gebit etc.) Gevolgen voor jezelf en je omgeving Allergieën, dieet, Frequentie Heb je epilepsie? Zo ja, hoe vaak en hoe verloopt de aanval? Duur van de aanval Voel je het aankomen Bijzonderheden Intakeformulier Het Wonderkind 5

8 Gebruik je medicijnen? Medicijn Dosering Aantal keer Reden Wie beheert de medicijnen? Rookt je, drink je alcohol, gebruik je drugs? 4 Vrijetijdsbesteding Wat doe je zoal in je vrije tijd (kun je jezelf goed vermaken of moet je op gang geholpen worden) Gebruik pictobladen Vrije tijd activiteiten in huis Vrije tijd activiteiten buiten huis Wonen spullen in huis Wat zijn je hobbys? Wat vindt je leuk om te doen? Intakeformulier Het Wonderkind 6

9 5 Zelfredzaamheid Nu komt er een gedeelte met vragen over je zelfredzaamheid. Geef over elke activiteit of handeling aan of je het helemaal zelfstandig kunt, of je hulp nodig hebt of dat je het niet kunt. Ook mag je aangeven of je het zou willen leren. (Het betreffende vak aankruisen.) Je mag ook zelf nog activiteiten aangeven. Activiteit Wil het leren Koken Afwassen Tafeldekken Opruimen Eten Aan- en uitkleden Toilet Gebruik pictobladen Wonen activiteiten in huis Wonen - wonen Ruimte voor opmerkingen over zelfredzaamheid Intakeformulier Het Wonderkind 7

10 6 Verstandelijke vaardigheden Vaardigheid Wil het leren Lezen Schrijven Gebruik pictoblad Wonen leren Getallen (kan rekenen tot ) Geld (kent waarde van geld) Tijd (klokkijken, besef van tijd) Kleuren Ruimte voor opmerkingen over verstandelijke vaardigheden 7 Praktische vaardigheden in de maatschappij Vaardigheden Ruimtelijke oriëntatie (Kan de weg vinden in eigen omgeving, kan de weg vinden of vragen in onbekende omgeving?) Hoe verloopt dit in de praktijk Reizen en mobiliteit (Hoe reis je en verplaats jij je?) Winkelen / boodschappen doen (boodschappenlijstje, betalen (klopt het bedrag), pinnen) Intakeformulier Het Wonderkind 8

11 8 Persoonlijke vaardigheden Vaardigheid Herken je jou eigen emoties? (bang, blij, boos, verdrietig) Hoe ga je ermee om? Kun je grenzen aangeven? (Iemand doet iets wat je helemaal niet leuk vind, geef je aan wanneer je iets niet kunt? Ja-/neegevoel) Verantwoordelijkheid (Zorg voor eigen en andermans spullen. Overzie je de gevolgen van je eigen gedrag?) Initiatief nemen (Ben je initiatiefrijk of afwachtend?) Gebruik pictoblad Vrije tijd andere mensen Herken je ziekten (Wat is gezond, kun je aangeven dat je ziek bent, let je op hygiëne?) 9 Sociale vaardigheden Gebruik pictoblad Dagbesteding begeleiding Vaardigheid Communicatie (Sta je open voor contact? Kun je een praatje maken, kun je duidelijk maken wat je wilt.?) Hoe ga je ermee om? Intakeformulier Het Wonderkind 9

12 Telefoon (Kan je de telefoon opnemen of zelf iemand opbellen?) Vriendschappen (Heb je vrienden, zo ja hoe onderhoud je vriendschappen?) Sfeer en stemming (Hoe ga je om met eigen stemmingswisseling en sfeer in de omgeving?) Gebruik pictoblad Wonen andere bewoners Angst (Ben je wel eens bang, waar voor en wat doe je dan? Hoe kunnen we je dan helpen?) Verdriet (Ben je wel eens verdrietig? Hoe laat je dat merken?) 10 Dagindeling Hoe is je dagindeling (vaste dagindeling, vaste onderdelen, wat is je bedtijd) Heb je vaste gewoonten (rituelen) (bij het naar bed gaan, eten, douchen) Intakeformulier Het Wonderkind 10

13 11 Agressie en onverwacht gedrag Beleving cliënt Omgaan met jezelf (verbaal/ non-verbaal is er sprake van automutillisme) ouder/verzorger Omgaan met anderen (verbaal en non-verbaal, taal gebruik schoppen slaan pesten) Besef en ontwikkeling van eigen gedrag (aanspreekbaarheid op gedrag, spijt, bewust zijn van gedrag, corrigeerbaar en kan op herhaling) Afwijkend gedrag/beleving 12 Acceptatie leiding/gezag Luister je naar de Cliënt: leiding? Ouder: Vind je het moeilijk om te luisteren? Cliënt: Hoe kan het beste leiding worden gegeven in moeilijke situaties? (negeren, straffen en belonen, ombuigen, discussiëren) Ouder: 13 Ben je wel eens weggelopen? Hoe was dat? Waarom liep je weg? Intakeformulier Het Wonderkind 11

14 Wat vindt je er nu van? 14 Ouders: toelichting en inschatting huidig risico t.a.v. seksueel functioneren, acceptatie leiding, agressie, weglopen: 15 Zorgvraag Wat voor zorg en hulp zou jij graag willen. Formuleer de zorgvraag altijd in de ik-vorm. (Ook als dit door de zorgvrager zelf niet kan, geef dan wel aan wie de zorgvraag geformuleerd heeft.) Help mij Leer mij 16 Bijzonderheden Ruimte voor opmerkingen die niet in het formulier aan de orde zijn geweest Intakeformulier Het Wonderkind 12

15 17 Ondertekening Zorgvrager (of zijn/haar vertegenwoordiger) Ouder/verzorger: Intakeformulier Het Wonderkind 13