Persoonlijke informatie Volledige naam Roepnaam Huisadres

Transcriptie

1 Persoonlijke informatie Volledige naam Roepnaam Huisadres Telefoon thuis Mobiele telefoon adres thuis Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Sofi-nummer Paspoort of identiteitsbewijs nummer (kopie bijvoegen svp) Juridische status Is er sprake van Testgegevens (IQ/ DSM-IV) o vrijwillig o IBS o RM o BOPZ indicatie o OTS o VOTS o curatele o bewind o mentorschap o nvt Soort uitkering Recht op uitkering tot en met (DD/MM/JJJ) Uren gewerkt voor de uitkering WW / WAO / WIA / Wajong/ Bijstand/ Aantal uren per week: Interesse in welk traject o IRO o Wajong o WIA o Gemeente o PGB (zo ja welke Zorgzwaarte Pakket/ Indicatie?) o Anders Hoelang bent u zonder werk? Pagina 1 van 7

2 Opdrachtgever Wie is de opdrachtgever / uitkeringsinstantie Naam re-integratiecoach / arbeidsdeskundige Telefoon werk Fax werk Zakelijk adres Webpagina-adres Pagina 2 van 7

3 Persoonlijke omstandigheden Persoonlijke leefsituatie Zorg / verantwoordelijkheid voor derden Zijn er andere obstakels die u belemmeren o inwonend bij ouders/verzorgers o samenwonend o gehuwd o alleenstaand en op zichzelf wonend o alleenstaande ouder o opgenomen bij.. o ja, kinderen in leeftijd(en) van o ouders o anderen nl o Is dit een obstakel om werk te accepteren? Zo ja, welke? o nee Denk bijv. aan psychische en/of emotionele problemen, schulden, echtscheiding, enz. Behoefte aan begeleiding Omschrijf in max. 8 zinnen op welke vlakken u begeleiding denkt nodig te hebben. Voorgeschiedenis Gevolgde opleidingen Stage gelopen bij Volgt u op dit moment een opleiding of vrijwilligerswerk? Zo ja, wat? Eventueel gevolgde therapie Pagina 3 van 7

4 Interesse werksoort Wat voor type werk zou u graag willen doen (max. 3 aankruisen) o werken op kantoor administratief werk o werken in een winkel o werken in de groenvoorziening werken met dieren / buiten werken o werken in de horeca o werken in de zorg / school / kinderdagverblijf o werken bij politie / brandweer / bewaking / beveiliging o werken in een fabriek o werken in techniek of bouw o werken in transport / magazijn / groothandel (orders verzamelen, bezorgen) o werken in ICT o als leidinggevende of uitvoerend o anders, nl: Waarom wilt u dit type werk doen, wat spreekt u hierin aan? Wat vindt u belangrijk in werk? o afwisseling in werk o regelmatige / vaste werktijden o part-time werken (hoeveel uur?) o werken in een klein bedrijf o schoon werk o zelfstandig werk o goede sfeer op het werk o vriendschappelijk contact met collega s o geld verdienen o begeleiding op het werk o (zware) lichamelijke arbeid o anders, nl: Hoe ziet uw ideale baan er uit? Pagina 4 van 7

5 Kunt u omschrijven wat uw sterke en zwakke punten zijn t.a.v. werk? Sterke kanten Zwakke kanten Hobby s Zijn er redenen voor u waarom het moeilijk is om werk te vinden? Ja nee Ik weet niet wat voor werk ik leuk vind Ik heb weinig of geen werkervaring Ik heb geen goede gezondheid Ik gebruik medicijnen die invloed hebben op mijn functioneren Ik heb persoonlijke problemen Ik ben verslaafd aan.. Ik heb financiële problemen Ik heb relatieproblemen Ik heb problemen met mijn woonsituatie Ik heb problemen in het hanteren van mijn agressie Ik ben vaak heel erg angstig Ik ben regelmatig in de war / onrustig in mijn hoofd Ik kan s ochtends mijn bed niet uit komen Ik kan niet tegen veranderingen Ik ben in aanraking geweest met politie en/of justitie Ik heb moeite met de Nederlandse taal Ik heb moeite met het nakomen van afspraken Ik heb moeite om samen te werken met andere mensen Ik heb moeite om voor mezelf op te komen Ik heb moeite om mijn aandacht bij het werk te houden Ik heb niet echt zin om te werken Ik kan niet zo goed nieuwe dingen aanleren Ik weet niet wat voor werk ik goed zou kunnen Ik weet niet hoe ik aan werk moet komen Ik heb niet de opleiding gevolgd om het werk te gaan doen dat ik graag wil gaan doen. Pagina 5 van 7

6 Van welke vervoersmiddelen kunt u gebruikmaken o fiets o bus o trein o auto Hulpverlening: Heeft u nu, of in het verleden, contact gehad met hulpverleningsorganisaties zoals RIAGG, psychiater/psycholoog, reclassering, enz. o Nee, nog nooit mee te maken gehad o Ja, nu of in het verleden contact mee gehad Naam instantie Contactpersoon Telefoonnummer Lichamelijke gezondheid Gebruikt u medicijnen zo ja, welke? Kunt u lopen, staan, zitten, tillen? Heeft u andere lichamelijke aandoeningen/ziektes. Zo ja, welke? Pagina 6 van 7

7 Contact Zijn er personen / instanties die wij op de hoogte moeten stellen van uw aanmelding en voortgang van het reïntegratie-traject? Zo ja, wie? Naam Relatie Telefoonnummer Meenemen bij het gesprek Kopie identiteitskaart of paspoort CV Kopie indicatie/ verwijzing opdrachtgever Ondertekenen: Datum: Naam: Handtekening: Contact gegevens U kunt dit formulier en uw C.V. opsturen naar Stichting ReVisie Weijpoort BW Nieuwerbrug Voor vragen kunt u telefonisch contact opnemen: of mailen naar: info@stichting-revisie.nl Pagina 7 van 7