INTAKEFORMULIER Logeren

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "INTAKEFORMULIER Logeren"

Esmée Maes
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 INTAKEFORMULIER Logeren Sprank De Duiventil Versie 1.2

2 Inhoudsopgave Handleiding intakeformulier Intakeformulier... 2 I Algemene persoonsgegevens 2 II Specifieke persoonsgegevens... 3 III Levensloop... 3 A School en dagbesteding... B Medisch verleden... C Gevolgde therapieën. IV Algemene medische gegevens.. 4 V Vrije tijdsbesteding VI Zelfredzaamheid... 7 VII Verstandelijke vaardigheden.. 8 VIII Praktische vaardigheden in de maatschappij.. 8 IX Persoonlijke vaardigheden X Sociale vaardigheden.. 9 XI Dagindeling 10 XII Seksueel functioneren.. 11 XIII Agressie en onverwacht gedrag 11 XIV Acceptatie leiding/gezag.. 11 XV Ben je wel eens weggelopen? 12 XVI Ouders: toelichting en inschatting huidig risico t.a.v. seksueel.. 12 functioneren, acceptatie leiding, agressie, weglopen: XVII Zorgvraag.. 13 XVIII Bijzonderheden.. 13 XIX Ondertekening.. 13

. 8 VIII Praktische vaardigheden in de maatschappij.. 8 IX Persoonlijke vaardigheden..... 9 X Sociale vaardigheden.. 9 XI Dagindeling 10 XII Seksueel functioneren.

3 Handleiding bij het intakeformulier Doel van het intakeformulier Het doel van het intakeformulier is om een beeld te krijgen van de zorgvrager, zodat we daar in de aangeboden zorg zoveel mogelijk bij aan kunnen sluiten. Voor wie is de intake bedoeld? Het formulier is bedoeld voor zorgvragers die willen logeren op De Duiventil. Logeren op de Duiventil is bedoeld voor autistische kinderen met een christelijke achtergrond. Een nieuwe zorgvrager kan zich aanmelden bij Sprank/De Duiventil door het insturen van een ingevuld intakeformulier. Het invullen kan gebeuren door de ouders of verzorgers van de zorgvragen. Voor zover mogelijk de zorgvragen bij het invullen betrekken. Aandachtspunten voor het invullen en versturen van het intakeformulier - Vul de vragen zo duidelijk mogelijk in, zodat we een goed beeld van de zorgvrager kunnen krijgen. - De indeling in een logeergroep zal aan de hand van het formulier met de bijlagen (testrapportage) worden uitgevoerd. - Sommige vragen zullen niet van toepassing zijn in uw situatie, hier kunt u volstaan door NVT te vermelden. - U mag het formulier op papier invullen en naar ons opsturen, u kunt het ook op de computer invullen en naar ons mailen. Hiervoor kunt u gebruik maken van het intakeformulier (in WORD) op onze website. Denkt u er wel aan om ook de gevraagde bijlagen op te sturen? - Heeft u vragen bel of mail ons gerust! Retour adres intakeformulier: Logeer- en Zorgboerderij De Duiventil Rijksweg LT VOORTHUIZEN info@deduiventil.com Succes bij het invullen, Herma en Willem Kuijsten. Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 1

Logeren op de Duiventil is bedoeld voor autistische kinderen met een christelijke achtergrond.

4 Intakeformulier Datum aanmelding Intakeformulier ingevuld door Reden van de aanvraag I Algemene persoonsgegevens Familienaam en voornamen Roepnaam Adres en telefoonnummer Sofinummer Geboortedatum Gezinssamenstelling (Vermeld evt. bijzonderheden.) Huidige woonsituatie 0 ouders 0 zelfstandig 0 pleeggezin 0 anders nl.. 0 Familie Naam en adres huisarts Kerkelijke gezindheid Heb je PGB Wie is de vertegenwoordiger voor de PGB? Richting:. 0 dooplid 0 belijdend lid kerkbezoek:.. 0 ja 0 aanvraag loopt 0 indicatie (kopie bijvoegen) einddatum geldigheid indicatie: Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 2

) Huidige woonsituatie 0 ouders 0 zelfstandig 0 pleeggezin 0 anders nl.

5 II Specifieke persoonsgegevens Oorzaak van de handicap (Hoe verliep de zwangerschap en de eerste levensjaren?) Aard van de handicap (Beschrijf kort de mogelijkheden en beperkingen van de zorgvrager.) Zijn er IQ-gegevens bekend. Zo ja, welke? Zijn er eerder indicatierapporten gemaakt. Zo ja, welke? (kopie bijvoegen) III Levensloop A. School en dagbesteding Naar welke scholen ben je geweest en wat voor dagbesteding heb je gedaan? Wanneer was dat? School (Basisschool, LOM, MLK, ZMOK, VSO, etc.) van (jaar) tot (jaar) opmerkingen Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 3

Zijn er eerder indicatierapporten gemaakt. Zo ja, welke? (kopie bijvoegen) III Levensloop A.

6 Dagbesteding (Zaterdagopvang, MKD, KDV, DVO, Vrijwilligerswerk, etc.) van (jaar) tot (jaar) opmerkingen B. Medisch verleden Heb je medische behandelingen gehad (neuroloog, KNO, cardioloog)? Zo ja, waarom en wanneer? Reden Van Tot C. Gevolgde therapieën en behandelingen Heb je therapieën gehad, zo ja welke, waarom en wanneer? Gebruik pictoblad Wonen therapie en andere hulpverleners Therapie / behandeling (revalidatie, fysiotherapie, logopedie, psycholoog, orthopedagoog etc.) Reden Van Tot Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 4

Gevolgde therapieën en behandelingen Heb je therapieën gehad, zo ja welke, waarom en wanneer?

7 IV Algemene medische gegevens Heb je lichamelijke afwijkingen (reuma, vergroeingen, spasme etc.) Gevolgen voor jezelf en je omgeving Heb je functiestoornissen (hart, suikerziekte, astma, hooikoorts, bril, gehoor, spraak, gebit etc) Gevolgen voor jezelf en je omgeving Frequentie Heb je epilepsie? Zo ja, hoe vaak en hoe verloopt de aanval? Duur van de aanval Voel je het aankomen Bijzonderheden Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 5

gehoor, spraak, gebit etc) Gevolgen voor jezelf en je omgeving Frequentie Heb je epilepsie?

8 Gebruik je medicijnen? Medicijn Dosering Aantal keer Reden Wie beheert de medicijnen? V Vrijetijdsbesteding Wat doe je zoal in je vrije tijd (kun je jezelf goed vermaken of moet je op gang geholpen worden) Gebruik pictobladen Vrije tijd activiteiten in huis Vrije tijd activiteiten buiten huis Wonen spullen in huis Wat zijn je hobbys? Wat vindt je leuk om te doen in een logeerweekend? Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 6

geholpen worden) Gebruik pictobladen Vrije tijd activiteiten in huis Vrije tijd activiteiten buiten huis

9 VI Zelfredzaamheid Nu komt er een gedeelte met vragen over je zelfredzaamheid. Geef over elke activiteit of handeling aan of je het helemaal zelfstandig kunt, of je hulp nodig hebt of dat je het niet kunt. Ook mag je aangeven of je het zou willen leren. (Het betreffende vak aankruisen.) Activiteit Wil het leren Koken Afwassen Tafeldekken Schoonmaken (toilet, badkamer, stofzuigen) De was (sorteren, wasmachine bedienen, strijken, opvouwen) Koffie/ thee zetten Eten Aan- en uitkleden Gebruik pictobladen Wonen activiteiten in huis Wonen - wonen Kleding uitzoeken Wassen en tanden poetsen Douchen Toilet Ruimte voor opmerkingen over zelfredzaamheid Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 7

10 VII Verstandelijke vaardigheden Vaardigheid Wil het leren Lezen Schrijven Gebruik pictoblad Wonen leren Getallen (kan rekenen tot ) Geld (kent waarde van geld) Tijd (klokkijken, besef van tijd) Kleuren Ruimte voor opmerkingen over verstandelijke vaardigheden VIII Praktische vaardigheden in de maatschappij Vaardigheden Ruimtelijke oriëntatie (Kan de weg vinden in eigen omgeving, kan de weg vinden of vragen in onbekende omgeving?) Hoe verloopt dit in de praktijk Reizen en mobiliteit (Hoe reis je en verplaats jij je?) Winkelen / boodschappen doen (boodschappenlijstje, betalen (klopt het bedrag), pinnen) Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 8

Ruimtelijke oriëntatie (Kan de weg vinden in eigen omgeving, kan de weg vinden of vragen in onbekende omgeving?

11 IX Persoonlijke vaardigheden Vaardigheid Herken je jou eigen emoties? (bang, blij, boos, verdrietig) Hoe ga je ermee om? Kun je grenzen aangeven? (Iemand doet iets wat je helemaal niet leuk vind, geef je aan wanneer je iets niet kunt? Ja-/neegevoel) Verantwoordelijkheid (Zorg voor eigen en andermans spullen. Overzie je de gevolgen van je eigen gedrag?) Initiatief nemen (Ben je initiatiefrijk of afwachtend?) Gebruik pictoblad Vrije tijd andere mensen Herken je ziekten (Wat is gezond, kun je aangeven dat je ziek bent, let je op hygiëne?) X Sociale vaardigheden Gebruik pictoblad Dagbesteding begeleiding Vaardigheid Communicatie (Sta je open voor contact? Kun je een praatje maken, kun je duidelijk maken wat je wilt.?) Hoe ga je ermee om? Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 9

Overzie je de gevolgen van je eigen gedrag?) Initiatief nemen (Ben je initiatiefrijk of afwachtend?

12 Telefoon (Kan je de telefoon opnemen of zelf iemand opbellen?) Vriendschappen (Heb je vrienden, zo ja hoe onderhoud je vriendschappen?) Sfeer en stemming (Hoe ga je om met eigen stemmingswisseling en sfeer in de omgeving?) Gebruik pictoblad Wonen andere bewoners Angst (Ben je wel eens bang, waar voor en wat doe je dan? Hoe kunnen we je dan helpen?) Verdriet (Ben je wel eens verdrietig? Hoe laat je dat merken?) XI Dagindeling Hoe is je dagindeling (vaste dagindeling, vaste onderdelen, wat is je bedtijd) Heb je vaste gewoonten (rituelen) (bij het naar bed gaan, eten, douchen) Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 10

) Gebruik pictoblad Wonen andere bewoners Angst (Ben je wel eens bang, waar voor en wat doe je dan? Hoe kunnen we je dan helpen?

13 XII Seksueel functioneren. Beleving cliënt Omgaan met jezelf (Herken je eigen gevoelens, lichamelijke reacties, masturberen, hoe open ben je over je seksueel handelen?) ouder/verzorger Omgaan met anderen (Betrek je anderen bij jouw gevoel, praat je er met anderen over, kijk je naar anderen, voel je je lichamelijk aangetrokken?) Seksueel besef en ontwikkeling (Ben je volledig voorgelicht, hoe reageerde je er op, ben je veel bezig met seksualiteit?) Afwijkend seksueel gedrag/beleving ( Is er sprake van bijzondere fantasieën / handelingen en gerichtheid, naar ouders, groepsgenoten en leiding?) XIII Agressie en onverwacht gedrag Beleving cliënt Omgaan met jezelf (verbaal/ non-verbaal is er sprake van automutillisme) ouder/verzorger Omgaan met anderen (verbaal en non-verbaal, taal gebruik schoppen slaan pesten) Besef en ontwikkeling van eigen gedrag (aanspreekbaarheid op gedrag, spijt, bewust zijn van gedrag, corrigeerbaar en kan op herhaling) Afwijkend gedrag/beleving Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 11

) Seksueel besef en ontwikkeling (Ben je volledig voorgelicht, hoe reageerde je er op, ben je veel bezig met seksualiteit?

14 XIV Acceptatie leiding/gezag Luister je naar de Cliënt: leiding? Ouder: Vind je het moeilijk om te luisteren? Cliënt: Hoe kan het beste leiding worden gegeven in moeilijke situaties? (negeren, straffen en belonen, ombuigen, discussiëren) Ouder: XV Ben je wel eens weggelopen? Hoe was dat? Waarom liep je weg? Wat vindt je er nu van? XVI Ouders: toelichting en inschatting huidig risico t.a.v. seksueel functioneren, acceptatie leiding, agressie, weglopen: Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 12

(negeren, straffen en belonen, ombuigen, discussiëren) Ouder: XV Ben je wel eens weggelopen? Hoe was dat? Waarom liep je weg?

15 XVII Zorgvraag Wat voor zorg en hulp zou jij graag willen. Formuleer de zorgvraag altijd in de ik-vorm. (Ook als dit door de zorgvrager zelf niet kan, geef dan wel aan wie de zorgvraag geformuleerd heeft.) Help mij Leer mij XVIII Bijzonderheden Ruimte voor opmerkingen die niet in het formulier aan de orde zijn geweest XIX Ondertekening Zorgvrager (of zijn/haar vertegenwoordiger) Ouder/verzorger: Intakeformulier V1.2 De Duiventil & Sprank pagina 13

) Help mij Leer mij XVIII Bijzonderheden Ruimte voor opmerkingen die niet in het formulier aan de orde zijn

Vergelijkbare documenten

INTAKEFORMULIER Het Wonderkind

INTAKEFORMULIER Het Wonderkind Inhoudsopgave Handleiding intakeformulier..... Intakeformulier... 1 Algemene persoonsgegevens 2 Levensloop... A School en dagbesteding... B Medisch verleden... C Gevolgde