(DSM5) diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten

Transcriptie

1 (DSM5) diagnostiek van borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten Referaat 20 oktober 2015 Janet Noorloos Carolein Huijgen

2 Inhoud referaat Wat is BPS? Als passend: BPS wel stellen < 18 jaar Research, o.a. biosociale theorie Diagnostiek (B)PS in klinische praktijk Classificatiecriteria (B)PS in DSM 5 Advisering en indicatiestelling voor behandeling J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

3 Diagnostiek BPS bij jongeren in de klinische praktijk Janet Noorloos Klinisch psycholoogpsychotherapeut

4 Wat is BPS: borderline persoonlijkheidsstoornis? 1. Emotionele ontregeling 1. Emotionele labiliteit Problemen met woede 2. Intermenselijke ontregeling 3. Ontregeling van het zelf/ cognitieve ontregeling 4. Gedragsontregeling 2. Chaotische relaties Angst voor verlating 3. Identiteitsverwarring leegte, dissociatie cognitieve rigiditeit 4. Suïcidaliteit, automutilatie impulsief gedrag J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

5 (B)PS bij jarigen? Aarzeling en niet weten hoe te diagnostiseren, Angst voor stigmatisering Maar dit stemt niet overeen met research uitkomsten en richtlijnen Internationale visie: er zijn geen geldige argumenten meer om adolescenten met deze klachten een (B)PS diagnose te onthouden J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

6 Video Diagnose BPS onder 18 jaar? volgens Anne en Josephine J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

7 Verschillen BPS </> 18 jr Prevalentie adolescenten iets hoger: PS: 6-17%, BPS: waarschijnlijk rond 3% Switchen ado s naar PS in zelfde cluster (a, b, c) Tussendoor periodes meer adequaat functioneren Ernstige groep: meer problemen op alle levensgebieden en later lager sociaal en beroepsfunctioneren en meer gebruik van GGZ J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

8 Research bij adolescenten BPS is bij adolescenten (>12) valide diagnose BPS biosociaal bepaald: pervasieve emotionele ontregeling door neurobiologische factoren in transactie met invaliderende omgeving BPS is behandelbaar: ado >10 jaar 88% in remissie, na behandeling 7x sneller herstel J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

9 Video Borderline: Waar heb je last van gehad? volgens Anne en Josephine J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

10 Algemene aanbevelingen Investeer in de werkrelatie Gebruik multipele informanten (ado/ou/lk) Zo mogelijk gestandaardiseerde instrumenten Classificerend en dimensioneel Ontwikkelingspsychologisch perspectief Cultuursensitief en systemisch Let op comorbiditeit Vat sterke en zwakke kanten samen in diagnose Volg een gefaseerd model voor diagnostiek J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

11 Richtlijn: gefaseerde diagnostiek 1. Klachten/ symptomen te verklaren vanuit ontwikkeling, andere diagnose of LVB (IQ < 80) 2. PS? duurzaam afwijkend patroon in: - cognities - affecten - impulsbeheersing - interpersoonlijk functioneren 3 BPS screening/classificatie voor zorgpad 4 Dimensionele diagnostiek voor BHP 5 Herdiagnostiek na BPS gerichte behandeling J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

12 - inventarisatie symptomen & probleemgebieden (en culturele inbedding daarvan) - ontwikkelingsanamnese - familie/gezinsanamnese - SCL-90 - CERQ - VZG > 18 j. VKP Cluster A: zorgpad psychotische stoornissen of ASS Cluster B: Borderline stoornis - screeningslijst BPS bvmclean - klinisch interview BPDSI- IV-ado Cluster C: zorgpad angststoornissen of OCD behandeling:- - BPS diagnostiek Consensus experts landelijk kenniscentrum KJP en E-KJP over instrumenten BPS -Screening: McLean ROM voormeting voorafgaand aan de intake verplicht - 1e diagnostiek/screening + triage: ASEBA/SDQ/SPsy/ SDQleerkracht/DAWBA - stoornisspecifieke verdieping; zie diagnostiek - effectmetingbehandeling:aseba/ SDQ/ SPsy/ SDQlkr, + Kidscreen+HoNOSCA + Borderline: BDPSI-IV-ado / BPDSI basisdiagnostiek > 12 j: op indicatie: optioneel - invent. sympt & probleemge- - kinderpsych oz jeugdige bieden (en culturele inbed.) - BPDSI-IV p (ouders) - ontwikkelingsanamnese - DAPP-SF-A - familie/gezinsanamnese - diagnostiek andere persoon- Cluster A: zorgpad psychotische stoornissen of ASS - somatisch onderzoek lijkheidsstoornissen bv SCID-II Cluster B: Borderline stoornis - psychologisch oz (soc emo) - screeningslijst BPS bvmclean - neuropsych screen/onderzoek - SCID II, BPS schaal - intelligentie oz - klin. intervw BPDSI- IV-ado/ - diagnostiek naar middelen BPDSI voor volwassenen Psychose (risico voor):caarms Cluster C: zorgpad angst of Depressie: <16j CDI, >16j IDS OCD Trauma: CRIES-13 Jeugdige psycho educatie o.a. Bateman en Krawitz Emotieregulatietraining; ERT of DGT-J (Dialectische gedragstherapie voor jongeren voor borderlinestoornis <21j) Surfen op emoties of Zorgpad DGT (Dialectische gedragstherapie Linehan > 18j of SFT-a (Schemagerichte therapie Young) of MBT-a (Mentalization-Based Treatment) groep/individueel jaar Ouder(s) psycho educatie o.a. Bateman en Krawitz oudercontacten passend bij behandeling DGT-J oudercursus of netwerktraining (groep) SCREENING Beslissing INTAKE Beslissing DIAGNOSTIEK Beslissing BESLUITVORMING Beslissing BEHANDELING Jeugdige Bed op Recept (Dag)klinische behandeling - telefonisch, schriftelijk, digitaal - lezen dossier en opvragen extra informatie - intake, klachtenanamnese, verslaglegging ontwikk.anamnese, hetero-anamnestische informatie psychiatrisch onderzoek, somatisch onderzoek, schoolinfo, psychodiagnostisch onderzoek, spelobservatie, gezinsobservatie etc afh van wat nodig is. Multidisciplinair overleg, adviesgesprek en besluitvorming dmv shared-decisionmaking (maximale patient ouderparticipatie om tot keus van behandeling te komen),verslaglegging,verwijzersbrief,behandelpl. aanvullend specialis- tisch intensief aanvullend specialistisch Op indicatie > 12 jaar (incl vaktherapie behorende bij de DGT/SFT/MBT behandeling) farmacotherapie Kortdurend of kortdurend speciaspecialistisch listisch intensief Ouder(s) Gezinsgedragstherapie/(multi) systeemtherapie: bv - FFT of - MDFT of - MST Systeemtherapie binnen DGT/SFT/ MBT kader. Gezinsbeeldende therapie of Gezins Psychomotore therapie binnen DGT/SFT/MBT kader Ambulante behandeling: - Fact - Intensieve ambulante gezinszorg Exit zonder diagnostiek/behandeling: - afsluiten - verwijzen intern: ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - Exit zonder diagnostiek/behandeling: - afsluiten - verwijzen intern: ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - Exit na diagnostiek zonder - afsluiten - inschakelen ander zorgprogramma: ADHD, Angst, ASS, Chron. Trauma, OCS, Eetstoornissen, ODD/CD, Problematisch middelenmisbruik, Psychotische stoornissen, Stemmingsstoornissen, somatoforme stoornissen - verwijzen extern: ketenpartner: middelenmisbruik - Classificatie DSM 5 op basis SCID II interview, BPS schaal - Diagnostiek: regulier (divers) ROM eind Evaluatie na einde module of eerder bij beëindiging Bij Borderline: BPDSI-IV-ado, ASEBA/SDQ/SPsy/ SDQt + Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer Beslissing Zorgpad Op indicatie jaar jaar Jeugdige Ouder(s) Jeugdige Ouder(s) oudercontacten passend bij de idem idem Idem behandeling ROM eind binnen half jaar Evaluatie na einde module Bij Borderline: BPDSI-IV-ado, ASEBA/SDQ/SPsy/ of eerder bij beëindiging Bij Borderline: BPDSI-IV-ado SDQt + Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer Beslissing Zorgpad Op indicatie jaar jaar Jeugdige Ouder(s) Jeugdige Ouder(s) idem oudercontacten passend bij de idem behandeling ROM eind Evaluatie na einde module Bij Borderline: BPDSI-IV-ado, ASEBA/SDQ/SPsy/ of eerder bij beëindiging SDQt + Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer Beslissing NAZORG Exit na behandeling: - boostersessie + afsluiten - inschakelen ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - Exit na behandeling: - boostersessie + afsluiten - inschakelen ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - Exit na behandeling: - boostersessie + afsluiten - inschakelen ander zorgprogramma - verwijzen extern: ketenpartner - - Ernstmaat: BPDSI (< 18 ado) ROM na 12 maanden ROM eind Bij Borderline: BPDSI-IV-ado, ASEBA/SDQ/SPsy/ SDQt + Kidscreen jeugdige en ouders, eventueel leerkracht HoNOSCA, GGZ Thermometer Evaluatie na 3 maanden of eerder bij beëindiging Beslissing Einde behandeling J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

13 DSM 5 Classificatie Persoonlijkheidsstoornissen sectie II en III Carolein Huijgen Kinder- en jeugdpsychiater

14 DSM 5 Classificatie Persoonlijkheidsstoornissen Discussie over de huidige diagnostiek: beperkingen categoriale model versus dimensionele model sectie II: classificatie model voor de klinische praktijk (categoraal) sectie III: alternatieve dimensionele model J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

15 Discussie persoonlijkheidsdiagnostiek Huidige Categoriaal model Dimensioneel model Arbitraire grens met normaal Heterogeniteit binnen PS Overlap van symptomen van PS met symptomen van andere stoornissen Overgang geleidelijker met normale ontwikkeling PS meer gespecificeerd Overlap in mindere mate Beperkte klinische bruikbaarheid vanwege heterogeniteit in PS Symptomen minder stabiel in tijd Niet op onderzoek gebaseerd Gespecificeerde kenmerken zijn aangrijpingspunten voor de behandeling Persoonlijkheidstrekken meer stabiel Meer op onderzoek gebaseerd J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

16 DSM 5 Classificatie persoonlijkheidsstoornissen, sectie II - Voor de dagelijkse klinische praktijk - Op basis van het categoriale model - Vergelijkbaar met DSM IV J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

17 DSM 5: sectie II t.o.v. DSM IV Wat is hetzelfde in DSM 5: Wat is anders in DSM 5: Definitie en criteria Geen As II 10 typen PS Met cluster A, B, C Persoonlijkheidsverandering door (Vermeld de somatische aandoening) Geen PS NAO, in plaats daarvan: + andere gespecificeerde PS + ongespecificeerde PS Persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening: + dan vermelden welke aandoening + specificeer + in hoofdstuk PS J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

18 Persoonlijkheidsstoornissen DMS 5, sectie II: criteria A: Duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen: - cognitie - affecten - impulsbeheersing - interpersoonlijk functioneren B t/m F: relatief inflexibel en stabiel, meerdere levensgebieden, lijdensdruk/ beperkingen in functioneren gevend, niet anders te verklaren J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

19 Borderline Persoonlijkheidsstoornis DSM 5, sectie II: criteria ( > 5 kenm.) Duurzaam patroon van instabiliteit: cognities: stressgerelateerde dissociatie of paranoïdie, instabiel zelfbeeld, leegheid affecten: instabiliteit resp. reactiviteit van stemming impulsiviteit: op verschillende gebieden, recidiverend suïcidaal gedrag, agressie interpersoonlijk: alles of niets relaties, angst voor verlating J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

20 Andere gespecificeerde en Ongespecificeerde Persoonlijkheidsstoornis Andere gespecificeerde PS: PS,voldoet niet volledig aan een specifieke PS vermeld de specifieke reden Ongespecificeerde PS: PS,voldoet niet volledig aan een specifieke PS vermeld reden van het niet specifieren J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

21 Alternatief DSM- 5- model voor persoonlijkheidsstoornissen: sectie III Dimensioneel model i.v.m. tekortkomingen in huidige categorale indeling Voor nader wetenschappelijk onderzoek Wordt in de toekomst belangrijker (DSM 6 of..) J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

22 Alternatief DSM- 5- model voor persoonlijkheidsstoornissen: criteria A: PS classificatie wordt bepaald door de mate van disfunctioneren van het zelf en interpersoonlijk (matig tot ernstig) B: Het type PS wordt bepaald door specifieke combinatie van pathologische PS- trekken C t/m G: relatief stabiel, pervasief, niet passend bij andere stoornis of normale ontwikkeling J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

23 Alternatief DSM-5- model: criterium A persoonlijkheidsstoornis ja/ nee + ernst Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren zelf Inter-persoonlijk identiteit zelfsturing empathie intimiteit Eigenheid Doelen Begrip ander Verbondenheid Eigenwaarde Normen Perspectieven Nabijheid emoties zelfreflexie impact wederkerigheid J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

24 Alternatief DSM-5-model:criterium B combinatie van trekken bepaalt het type PS 25 facetten verdeeld over 5 domeinen: negatieve affectiviteit: heftige emoties afstandelijkheid: teruggetrokken antagonisme: conflicten ongeremdheid: impulsief psychoticisme: bizarre ervaringen J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

25 Alternatief DSM- 5- model PS: verschil tussen sectie II en III DSM 5 sectie II DSM5 sectie III, alternatief model Definitie: Duurzaam patroon van ervaringen en gedragingen t.a.v cognities, affecten, impulsen, en interpersoonlijk functioneren Beperkingen in het zelf en interpersoonlijk functioneren en specifieke combinatie persoonlijkheidstrekken Geen ernst maat 10 Persoonlijkheidstypen cluster A, B en C Andere gespecificeerde en Ongespecificeerde PS Ernst maat 6 PS typen (geen afhankelijke paranoïde, schizoïde en histrionische PS) Geen clusters Trekgespecificeerde PS (TGPS) J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

26 Video Borderline: problemen met identiteit en intimiteit volgens Anne en Josephine J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

27 Van diagnostiek naar behandeling Janet Noorloos Klinisch psycholoog- psychotherapeut

28 BPS diagnostiek en indicatiestelling Gespecialiseerde afdeling bij emotionele stoornissen zo nodig samenwerking met Bascule (jeugd) afdelingen Panama: acute opname: Leren & Ontwikkelen: minder begaafden Forensisch: justitieel kader/agressie op voorgrond J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

29 Communiceren diagnose Zorg dat er een goede werkrelatie is en voldoende rust Beschrijf symptomen/beperkingen + protectieve factoren Als er genoeg aanwijzingen zijn, wees in bijna alle gevallen duidelijk over BPS naar de jongere: Vermijd vage termen, zoals trekken van of BPS i.o. Informeer -indien er toestemming is- ook ouders en collega s, maar vertel BPS classificatie meestal niet aan derden, zoals school, familie Geef voldoende psycho-educatie Communiceer op realistische wijze hoop op verandering (verwijs naar of bied) Gespecialiseerde behandeling J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat

30 Kern van DGT 1. Extreme emotionaliteit meer in evenwicht krijgen en desadaptieve, stemmingsafhankelijke gedragingen reduceren 2. Eigen gevoel en gedachten leren herkennen, onder woorden brengen, vertrouwen en valideren 1: Verandering 2: Acceptatie dialectiek R.M. de Bruin & J.R. Noorloos Orienttatiecursus DGT-J 30

31 Behandelmodules/functie 1. Groepsvaardigheidstraining (wekelijks) 2. Individuele therapie (wekelijks) 3. Telefonische consultatie en op indicatie Bed op Recept 4. Consultatieteam (intervisie) Extra toevoeging jeugd: 5. Oudercursussen en systeemtherapie 1. Nieuwe copingvaardigheden aanleren 2. Motiveren, oude vaardigheden ontleren, nieuwe vaardigheden leren toepassen, crisisinterventie 3. Generaliseren naar het dagelijks leven, effectief hulp vragen 4. Therapeuten gemotiveerd en vaardig houden 5. Stabiele en validerende leefomgeving bevorderen R.M de Bruin & J.R. Noorloos Orienttatiecursus DGT-J 31

32 Conclusie Diagnostiek en indicatiestelling van BPS bij adolescenten: durf de diagnose te stellen diagnostiseer zorgvuldig communiceer hoop aan jongeren en ouders en verwijs naar gespecialiseerde behandeling J.R. Noorloos & C. Huijgen Referaat