Tetra ADEPD Cursus Documentation

Transcriptie

1 Tetra ADEPD Cursus Documentation Release Tetra B.V. 15. July 2014

2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding / Aanleiding Functies van het EPD Voor wie? Doel van deze cursus Na afloop Relevante informatie en begrippen in Bricks Huisarts Relevante gegevens Veel gebruikte afkortingen: SOEP registratie Klachten, ziekten en aandoeningen in de episodelijst De episodelijst Registreren in de praktijk Invoeren episode Eigen Episodes Fouten herstellen, samenvoegen en attentiewaarde geven Van verwijzing tot uitslag Koppelen aan bestaande episode Koppelen aan nieuwe episode i

4 ii

5 HOOFDSTUK 1 Inleiding / Aanleiding Samenwerken in de huisartsenzorg is tegenwoordig geen vrijblijvende zaak meer. Veel huisartsen en praktijkmedewerkers staan vierentwintig uur per dag klaar voor de patiënt. Zowel overdag in de praktijk als s avonds en s nachts op de huisartsenpost. Vaak hebben huisartsen zich gegroepeerd in een zogenaamde huisartsengroep (HAGRO). Deze schaalvergroting in de zorg maakt elektronische communicatie en gegevensuitwisseling zeer noodzakelijk. Het elektronisch patiënten dossier (EPD) evolueert hiermee van informatiebron binnen een huisartsenpraktijk tot informatiebron voor de huisartsenzorg. Deze ontwikkeling speelt zich niet alleen af binnen de huisartsenzorg, maar vindt plaats in de gehele gezondheidszorg. De ervaringen van huisartsen met het EPD kunnen daaraan samen met deze richtlijn, een zinvolle bijdrage leveren. Via deze cursus leert u hoe u dit functioneel in Bricks Huisarts toe kunt passen. Dit wordt ondersteund via boeiende casuïstieken uit de dagelijkse praktijk. Onderwerpen als de SOEP systematiek en de ICPC-code worden duidelijk belicht. Daarbij komt door de NHG geadviseerde registratiemethode - het EGR (Episodegericht) registreren - aan bod. 1.1 Functies van het EPD Het vastleggen van relevante zorginhoudelijke informatie in het EPD door huisarts en praktijkmedewerker is van belang voor de continuïteit en kwaliteit van zorg. Doordat het EPD toegankelijk is vanaf diverse werkplekken is de continuïteit van zorginformatie beter gewaarborgd dan bij een dossier op papier. Het EPD vervult een belangrijke rol bij taakdelegatie in de huisartsenpraktijk. De praktijkassistente en de praktijkondersteuner leggen in het kader hiervan hun eigen contactgegevens in het EPD vast. Het EPD is verder een onmisbaar instrument bij het uitvoeren van gestructureerde zorg- en preventietaken in de huisartsenpraktijk, zoals het monitoren van chronische aandoeningen, het opsporen van risicopatiënten voor programmatische preventie. Ook voor de lerende zorgpraktijk is een EPD onontbeerlijk. Uit het dossier kan spiegelinformatie worden afgeleid voor bijvoorbeeld FTO-besprekingen, jaarverslagen of praktijkvisitatie. Het maakt reflectie op het eigen professioneel handelen mogelijk. In het kader van transparantie van de hulpverlening is het EPD een bron van gegevens, bijvoorbeeld voor prestatie vergelijking, interne kwaliteitsverbetering of externe toetsing. Geanonimiseerde gegevens uit het EPD kunnen voor onderzoeks- en andere projecten worden gebruikt. Het gebruik van het EPD maakt bovendien elektronisch consultondersteuning mogelijk. Evidence based richtlijnen, aangepast aan de specifieke patiëntkenmerken, kunnen tijdens het consult op het scherm worden opgeroepen en de huisarts ondersteunen bij het nemen van beslissingen. Daarnaast vervult het EPD de volgende klassieke functies van het medisch dossier: Het EPD dient de huisarts als geheugensteun voor zijn bevindingen en conclusies, voor de behandeling en/of behandelplan, voor de gegevens die door anderen zijn verstrekt, de wensen van de patiënt en wat met de patiënt besproken of afgesproken is. 1

6 Tetra ADEPD Cursus Documentation, Release Bij consultatie of verwijzing naar derden kunnen gegevens uit het EPD gehaald worden voor het schrijven van een overdracht- of verwijsbrief. In het geval van een meningsverschil met de patient of een aansprakelijkheids- of claimzaak is het EPD een bron van gegevens. De medische tuchtrechter heeft herhaaldel malen het belang van een zorgvuldig bijgehouden dossier onderstreept. 1.2 Voor wie? De cursus is gericht op medewerkers van huisartspraktijken die met Bricks Huisarts werken, zoals de huisartsen, doktersassistenten, praktijkondersteuners en iedereen die een patiëntendossier in een EPD wil vormen. 2 Hoofdstuk 1. Inleiding / Aanleiding

7 HOOFDSTUK 2 Doel van deze cursus De tijd dat het Medisch dossier alleen door de eigen huisarts werd gebruikt is voorbij. Steeds vaker wordt er samengewerkt binnen een Praktijk, Hagro, HOED of met een HAP. In de cursus doelmatig registreren volgens de ADEPD-richtlijn (Adequate Dossiervorming Elektronisch Patiënten Dossier) leert u hoe u op een eenduidige manier kunt registreren. Aan de hand van de richtlijn van het NHG komen de verschillende onderdelen van het EPD aan bod. De cursus is niet alleen gericht op het praktische gebruik van Bricks Huisarts maar ook op de bewustwording van het eigen registreren en nut en noodzaak van registreren conform de ADEPD-richtlijn. 2.1 Na afloop De cursus is bedoeld voor alle medewerkers die met het medisch dossier werken. Dit omdat een mogelijk veranderingsproces door alle medewerkers gedragen moet worden. Na het volgen van de cursus bent u in staat om: Volgens het SOEP-systeem te werken. Episodegericht te registreren in Bricks Huisarts De episodelijst actief te onderhouden. ICPC-codes te gebruiken. Medische gegevens op de juiste plaats in het medisch dossier te zetten. Overige gegevens zoals labuitslagen te koppelen aan een episode. Er wordt gestart met een theoretische overdracht van de ADEPD-richtlijn met daarbij de vertaalslag naar Bricks Huisarts. Tijdens de presentatie is er ruimte om te discussiëren over de toepassing van de richtlijn. Een kopie van het cursus materiaal vind u op onze website bij adepd-online. Een PDF versie van dit document is ook beschikbaar online: adepd-pdf 3

8 Tetra ADEPD Cursus Documentation, Release 4 Hoofdstuk 2. Doel van deze cursus

9 HOOFDSTUK 3 Relevante informatie en begrippen in Bricks Huisarts U komt regelmatig afkortingen tegen in deze cursus. In onderstaande tabellen ziet u enkele relevante gegevens voor de huisartsenpraktijk en hun plaats in het EPD. 3.1 Relevante gegevens Relevante gegevens Klachten, ziekten en aandoeningen Contactgegevens voor nieuwe of bestaande klacht Voorschrijven en het voorschriftenoverzicht Aanvragen en resultaten van aanvullend onderzoek Verwijzen en resultaten van verwijzen Contextuele informatie, bv. Psychosociale situatie, mantelzorg Plaats in het EPD / Bricks Huisarts Episodelijst Deelcontact Tabblad Metingen Correspondentiescherm ( vaak tab 3 in het journaal) Correspondentie- en/of communicatiescherm Attentieregel, persoonlijke memo 3.2 Veel gebruikte afkortingen: Code ICPC EPD EGR Volledige benaming International Classification of Primary Care Elektronisch Patiënten Dossier Episode Gericht Registreren 3.3 SOEP registratie S (Subjectief) O (Objectief) E (Evaluatie) P (Plan) Bevat de klacht en hulpvraag van de patient en de anamnestische gegevens Bevat de resultaten van lichamelijk- en aanvullend onderzoek Bevat de werkhypothese en het denkproces. Door te typen denkt Bricks Huisarts mee om de juiste ICPC-code te zoeken. In de meeste gevallen is dit direct de naam van de te maken Episode. U kunt de naam evt. handmatig veranderen door de tekst te wijzigen Bevat het diagnostisch- of behandelplan, het beleid en de verstrekte voorlichting. Verder dient hier te worden vastgelegd wat er met de patient is afgesproken of besproken. 5

10 Tetra ADEPD Cursus Documentation, Release 6 Hoofdstuk 3. Relevante informatie en begrippen in Bricks Huisarts

11 HOOFDSTUK 4 Klachten, ziekten en aandoeningen in de episodelijst Klachten, ziekten en aandoeningen in heden en verleden zijn binnen Bricks Huisarts te vinden in de episodelijst en in de E-regels van het journaal. In Bricks Huisarts wordt de SOEP-systematiek toegepast. 4.1 De episodelijst Door de keuze voor EGR zal de episodelijst de centrale plaats voor alle klachten, ziekten en aandoeningen in Disable spell checking en verleden gaan vormen. Een episodelijst is een overzicht van alle gezondheidsproblemen die bij één patiënt ooit aanwezig zijn geweest of op dit moment aanwezig zijn. De episodelijst vloeit vanzelf voort uit het toepassen van EGR en sluit goed aan bij het primair proces. De voornaamste knelpunten die naar voren komen uit de eerste ervaringen met de episodelijst zijn: de vraag of een deelcontact aan een bestaande of nieuwe episode moet worden toegevoegd, bij nieuwe inzichten vindt herdefiniëring van een episode en/of ICPC code niet systematisch plaats en de lengte van de episodelijst. De werkgroep legt bij het werken met een episodelijst de nadruk op het verkrijgen van de episodelijst. Episoden met een bijzondere attentiewaarde komen altijd boven aan de episodelijst te staan. In Bricks Huisarts is dit aangeduid met een rood blokje voor de episode. Zie De episodelijst (page 7). Binnen de episodelijst kan de huisarts een eigen volgorde bepalen. Dit is in Bricks Huisarts te regelen door op de selectieknop Attentiewaarde, Begindatum, ICPC, Omschrijving of Einddatum te klikken met uw linker muisknop. 7

12 Tetra ADEPD Cursus Documentation, Release Zie afbeelding 1. De huisarts kan episoden samenvoegen onder een bestaande of nieuwe naam. Dit wordt uitgelegd bij Samenvoegen episodes (page 10). 8 Hoofdstuk 4. Klachten, ziekten en aandoeningen in de episodelijst

13 HOOFDSTUK 5 Registreren in de praktijk 5.1 Invoeren episode Bricks Huisarts maakt gebruik van de zogenaamde SOEP registratie. In SOEP registratie (page 5) is eerder uitgelegd waar de S-O-E-P voor staat en wat de functie ervan is. De E-regel heeft betrekking op het EGR in de praktijk. Wanneer een patiënt kampt met de klacht astma kan men in de E-regel zeer eenvoudig beginnen met typen Doordat er letters worden ingegeven in het tekstveld bij de E-regel denkt Bricks Huisarts mee en oppert de mogelijke ICPC-code(s) + benaming. Door met uw pijltoetsen te bewegen kunt de gewenste ICPC code eenvoudig selecteren. Wanneer in de Episodenlijst de gekozen ICPC al bekend is zal Bricks Huisarts automatisch het deelcontact aan de betreffende episode koppelen. Als dit niet het geval is zult u eenmalig aan moeten geven dat u van het deelcontact een episode wil maken. Hiervoor dient u een rechtermuisknop te geven op de letters geen episode gekozen en selecteer de optie nieuwe episode: <ICPC-code>. U kunt er ook voor kiezen om het deelcontact aan een andere al bestaande episode te plakken. In dat geval selecteert u met de pijltoetsen de gewenste episode. 9

14 Tetra ADEPD Cursus Documentation, Release 5.2 Eigen Episodes Huisartsen willen bij voorkeur elke aandoening in een aparte klasse of code kunnen onderbrengen. Een classificatiesysteem zoals de ICPC laat dat niet altijd toe. Soms laten huisartsen zich verleiden tot het vastleggen van harde diagnoses terwijl deze helemaal niet zeker zijn. Het gebruik van codes roept kennelijk bij sommigen de behoefte aan exactheid en harde diagnoses op, ook als dat klinisch niet legitiem is. Een veelgehoorde klacht is dat ICPC niet de ruimte bieden om de ernstgraad van een aandoening of het aan een ziekte gebonden zorgbeleid vast te leggen. U kunt in Bricks Huisarts zelf een episodenaam kiezen. Dit kan door de tekst in de E-regel aan te passen (indien van toepassing; niet de ICPC code) Het NHG raadt aan zoveel mogelijk eigen woorden te gebruiken in de episodenaam. 5.3 Fouten herstellen, samenvoegen en attentiewaarde geven Episode koppeling achteraf aanpassen Het kan komt regelmatig voor dat een patiënt meerdere malen op consult komt met dezelfde klacht(en). Zoals bij Eigen Episodes (page 10) besproken kan het zijn dat u een harde diagnose hebt gemaakt. Als u in een later consult erachter komt dat dit de verkeerde noemer heeft gekregen kunt dit herstellen. Door een klik op de rechtermuisknop te geven in het deelcontact kunt u via de episode een nieuw gewenste episode selecteren of opnieuw aanmaken Samenvoegen episodes Het feitelijk samenvoegen van één of meer episodes behoeft wederom een klik op de rechtermuisknop. Ditmaal geeft u een klik op een van de episodes die u wilt samenvoegen. U krijgt een aantal opties te zien zoals hieronder afgebeeld. 10 Hoofdstuk 5. Registreren in de praktijk

15 Tetra ADEPD Cursus Documentation, Release Wanneer u voor Voeg samen met kiest, verschijnt een lijst met de reeds aangemaakte episodes. In deze casus is gekozen om de episode Schouder symptomen / klachten samen te voegen met (Sub)luxatie schouder. Na het maken van de keus verschijnt het volgende schermpje: U dient een keus te maken welke episode overblijft. Wilt u de episode (Sub)luxatie schouder óf Schouder symptomen / klachten overhouden? De keus is aan u! Attentiewaarde aan episodes toekennen Zoals u in De episodelijst (page 7) heeft kunnen zien kunnen belangrijke aandoeningen (die voldoen aan de definitie probleem) in de episodelijst aangeduid worden met een bijzondere attentiewaarde of probleemstatus. Door episodes die hiervoor in aanmerking komen vast te leggen blijven belangrijke zaken overzichtelijk in beeld. Wanneer u dit in Bricks Huisarts toe wilt passen geeft u een rechtermuis klik op de episode, selecteert de optie attentiewaarde (te zien in afbeelding 6) en kiest vervolgens voor de status ALARM. Dit wordt ook wel episode plus genoemd Fouten herstellen, samenvoegen en attentiewaarde geven 11

16 Tetra ADEPD Cursus Documentation, Release 12 Hoofdstuk 5. Registreren in de praktijk

17 HOOFDSTUK 6 Van verwijzing tot uitslag 6.1 Koppelen aan bestaande episode Verwijzing naar andere zorgverleners, inclusief begeleidende verwijsbrief of ten minste de vraagstelling, dient in het correspondentiescherm te worden vastgelegd. Het is gebruikelijk om verwijsbrieven vast te leggen met een samenvatting. Op het consult met dhr. Test, te zien in volgende afbeelding, is een bloedonderzoek aangevraagd. Het lab stuurt elektronisch de uitslag van dhr. Test naar Bricks Huisarts. Tijdens het koppelen van het bericht moet worden aangegeven bij welke episode het binnengekomen bericht hoort. Er is eerder immers gekozen voor de episode R05.00 Hoesten. 13

18 Tetra ADEPD Cursus Documentation, Release De koppeling is zeer eenvoudig te realiseren. Doordat tijdens het eerdere (reden tot aanvraag lab onderzoek) consult de episode R05.00 Hoesten is aangemaakt kan deze geselecteerd worden in de bestaande episodelijst. Dit is te zien in de afbeelding hierboven. 6.2 Koppelen aan nieuwe episode Het kan voorkomen dat een ziekte, aandoening of klacht in beginsel niet geconstateerd is door de huisarts. Denk hier bijvoorbeeld aan een patiënt die een fractuur hand/voet oploopt. De patiënt heeft mogelijk via de huisartsenpost een verwijzing gekregen om op de polikliniek radiologie een röntgenfoto te laten maken. De dienstdoende huisarts op de hap én de specialist in het ziekenhuis zullen beide verslag uit brengen aan de huisarts van de patiënt. Op het moment van koppelen van het bericht is er nog geen episode bekend van dit probleem. U dient zelf een episode aan te maken bij binnenkomst van dit bericht. Bij Koppelen aan bestaande episode (page 13) zagen we net hoe dit bericht aan een al bestaande episode werd gekoppeld. In dezelfde lijst kan tevens gekozen worden op een nieuwe episode aan te maken. Door op nieuwe episode te klikken popt een schermpje op. 14 Hoofdstuk 6. Van verwijzing tot uitslag

19 Tetra ADEPD Cursus Documentation, Release Om de juiste episode te kunnen selecteren voert u enkele beginletters van de episode in het zoek veld rechtsboven. Dit ziet u hierboven. Op basis van deze beginletters toont Bricks Huisarts de mogelijke episodes. Links verschijnen de ICPC-codes, gevolgd door de naam van de episodes. Doordat er gezocht is op de letters fra wordt een gedeelte van de episode in het groen getoond. Mocht de omschrijving van de episode niet te classificeren zijn onder een ICPC, dan kunt u zelf een naam verzinnen. Dit gaat eenvoudig door de naam van gekozen ICPC-code te veranderen. Is de code daarmee ook overbodig geworden, zet u dan het vinkje voor Episode heeft geen ICPC aan Koppelen aan nieuwe episode 15