Risicobeheersing bij spoor vervoer gevaarlijke stoffen Treinbotsing Tilburg

Transcriptie

1 Risicobeheersing bij spoor vervoer gevaarlijke stoff Treinbotsing gevaarlijke stoff

2 Risicobeheersing bij spoor vervoer gevaarlijke stoff gevaarlijke stoff Treinbotsing maart D Haag, maart De rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn opbaar. Alle rapport zijn beschik baar via de website van de Onderzoeksraad zoeksraad.nl. Foto cover: Onderzoeksraad voor Veiligheid van

3 De Onderzoeksraad voor Veiligheid Als zich e ongeval of ramp voordoet, onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunn gebeur, met als doel daar less uit te trekk. Op die manier draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeter van de veiligheid in Nederland. De Raad is onafhankelijk besluit zelf welke voorvall hij onderzoekt. Daarbij richt de Raad zich in het bijzonder op situaties waarin ms voor hun veiligheid afhankelijk zijn van derd, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijv. In e aantal gevall is de Raad verplicht onderzoek te do. De onderzoek gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid. Voorzitter: Onderzoeksraad mr. T.H.J. Joustra prof. mr. dr. E.R. Muller prof. dr. ir. M.B.A. van Asselt Algeme secretaris: mr. M. Visser Bezoekadres: Anna van Sakslaan 9 HT D Haag Postadres: Postbus 9 9 CK D Haag Telefoon: + ()7 7 Telefax: Internet: zoeksraad.nl gevaarlijke stoff + ()7 777 van

4 INHOUD 7 8. Onderzoek. Betrokk partij. De botsing. De gevolg van het ongeval. De lekkage van de ketel wag. Deelconclusies gevaarlijke stoff. Algeme. van/naar Chemelot via Brabant route 7. Wet- regelgeving 9. Spoorongevall met gevaarlijke stoff. Deelconclusies 7. Probleemschets 7. Betrokkheid trein met gevaarlijke stoff 8. Ontstaan lekkage ketel wag. Achterliggde factor.. Veiligheidsproblem. Achterliggde factor. Eindconclusie gevaarlijke stoff van

5 BIJLAGEN Bijlage A. Onderzoeksverantwoording A. Onderzoeksaanpak A. Reacties op conceptrapport A. Begeleidingscommissie 7 A. Projectteam 7 Bijlage B. Technische bevinding 8 B. Toedracht gevolg van de botsing 8 B. Technisch onderzoek aan ketelwag 7 B. ARR-bestand 7 B. botsingsverloop 7 Bijlage C. Andere onderzoek naar trein botsing 8 C. Onderzoek door betrokk spoorbedrijv 8 C. Onderzoek van Inspectie Leefomgeving Transport (ilt) 8 Bijlage D. Wet- regelgeving 88 D. Spoorwegwet 88 D. Wet vervoer gevaarlijke stoff 89 D. Circulaire risiconormering vervoer gevaarlijke stoff c.q. Wet basisnet 9 Bijlage E. Botsbeveiliging bij ketel wags 9 E. Crashbuffers 9 E. Overbufferingsbescherming 9 E. Ontwikkeling regelgeving 9 Bijlage F. Botscompatibiliteit reizigers trein 98 F. Botscompatibiliteit 98 F. Mat trein 98 F. Moderne reizigerstrein F. Overzicht trein NS reizigers gevaarlijke stoff Bijlage G. Spoorongevall met gevaarlijke stoff van

6 SAMENVATTING EN BESCHOUWING Op maart botste in e reizigers trein achterop e stilstaande goeder trein. Door de botsing ontstond lekkage aan de achterste wagon van de goeder trein, e ketel wag gevuld met vijftig ton brandbaar gas (butadie). Er zijn ge ms ernstig gewond geraakt de lekkage bleef beperkt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzocht welke veiligheidsless uit het ongeval kunn word getrokk t aanzi van het feit dat daarbij e gevaarlijke stof vrijkwam. Dit rapport beschrijft de bevinding aan beveling. De goeder trein reed van industrieterrein Chemelot (in Zuid-Limburg) via de Brabant route naar het rangeerterrein Kijfhoek (bij Zwijndrecht). Tijds de rit werd e tussstop ingelast in daarbij werd de trein naar e opstelspoor geleid. De botsing gebeurde to de goeder trein daar stond was het gevolg van e ket van gebeurtiss. De laatste schakel in die ket werd gevormd door e roodlichtpassage van de reizigers trein. Dat onderwerp is onderdeel van het onderzoek dat de Inspectie Leefomgeving Transport heeft ingesteld. Daarbij is tevs gekek naar de opvolging van de aan beveling die de Onderzoeksraad voor Veiligheid in eerdere rapport over die problematiek heeft gedaan. Dit onderzoek is bedoeld om uit het ongeval in less te trekk met betrekking tot het feit dat daarbij e gevaarlijke stof uit e ketel wag lekte. T aanzi daar van heeft het onderzoek de volgde knelpunt aan het licht gebracht: Extra risico s door bijsturing van de goeder trein In de ket van gebeurtiss die tot het ongeval hebb geleid, heeft ook de ingelaste tussstop van de goeder trein e rol gespeeld. Daardoor kwam de goeder trein namelijk terecht op e spoorgedeelte dat, in tegstelling tot de doorgaande spor, niet extra (middels ATB-vv) werd beschermd teg roodlichtpassages. Als gevolg daar van kon de roodlichtpassage van de reizigers trein uitmond in de botsing met de goeder trein. Bij het ontstaan van de roodlichtpassage speelde verder mee dat bij het aanvrag van de tussstop e verkeerde lgte van de goeder trein werd opge gev. Daardoor werd de goeder trein naar e te kort opstelspoor geleid, waardoor de trein e wissel bezet hield het sein voor de reizigers trein op rood bleef staan. van gevaarlijke stoff

7 Beschikbare maatregel niet but Het onderzoek maakt verder duidelijk dat er maatregel beschikbaar zijn om de kans te beperk dat als gevolg van e staartbotsing gevaarlijke stoff vrijkom, maar dat die niet word but omdat ze niet wettelijk verplicht zijn. Namelijk: De reizigers trein is niet alle teg het onderstel van de ketel wag maar ook teg de ketel zelf gebotst. Dat kwam doordat de reizigers trein e oud type (uit 9) betrof dat ge buffers daardoor e slechte bots compati biliteit heeft. Enkele jar geled zijn de toelatingseis voor reizigers trein op dit punt aangescherpt, maar die eis geld niet voor oude trein. Als de ketel wag voorzi zou zijn geweest van e over bufferings beveiliging, was mogelijk voorkom dat de reizigers trein over de buffers he ging de ketel raakte. E dergelijk systeem is echter alle verplicht voor ketel wags waarmee (zeer) toxische stoff word vervoerd. De kans op lekkage van e gevaarlijke stof door e staartbotsing kan verder word beperkt door er voor te zorg dat in de achterste wagon van e trein ge gevaarlijke stoff zitt. Ook dit is echter niet wettelijk voorgeschrev. De afgelop jar zijn voorstell gedaan om de internationale eis t aanzi van de twee laatstgoemde zak aan te scherp, maar daarvoor bleek onvol dode draagvlak te bestaan. Ketverant woordelijk heid chemiebedrijv Het chemiebedrijf in wis opdracht de ketel wag werd vervoerd, had ge afsprak met de vervoerder gemaakt over het achterwege lat van risico verhogde operationele beslissing tijds de uitvoering van de betreffde treinrit. Het blijkt ook niet gebruikelijk te zijn dat chemiebedrijv daarover afsprak mak met spoor vervoerders. Zij zijn daartoe, als opdrachtgever voor het vervoer, wel in de gelegheid de Raad ziet het als hun maatschappelijke verant woordelijk heid dat zij die invloed ook aanwd. gevaarlijke stoff In Nederland wordt jaarlijks tot miljo ton gevaarlijke stoff vervoerd. Het grootste deel gaat door buisleiding met binnvaartschep. Ongeveer twee proct ( tot miljo ton) gaat via het spoor; dit komt neer op ongeveer ketel wags per werkdag. Dat spoor vervoer gaat onvermijdelijk ook door dichtbevolkte gebied dat gaat dan gepaard met veiligheidsrisico s voor de omgeving. Daarom zijn uitgebreide internationale voorschrift van toepassing, die onder andere betrekking hebb op de botsveiligheid van de ketel wags. In Nederland zijn in de afgelop jar tevs - bij de totstandkoming van de Wet basisnet - aanvullde maatregel getroff. Voorbeeld daar van zijn het aanbrg van ATB-vv bij de sein op de spoortraject waarover gevaarlijke stoff word vervoerd het convant over het warme-bleve-vrij samstell van trein met gevaarlijke stoff. Het onderzoek naar de trein botsing in maakt duidelijk dat in de uitvoerings praktijk om logistieke bedrijfseconomische red operationele beslissing zijn gom die afbreuk ded aan het effect van getroff veiligheidsmaatregel. 7 van

8 Gevolg was dat bij het ongeval risico s zijn opgetred, die vooraf wel onderkd war waarvoor ook maatregel war getroff. Het inlass van e tussstop op e nevspoor deed afbreuk aan de extra bescherming teg roodlichtpassages middels ATB-vv op de doorgaande spor het inzett van e oud type reizigers trein met slechte bots compati biliteit deed afbreuk aan het effect van de crash buffers op de aangered ketel wag. Als belangrijke les van dit onderzoek ziet de Raad daarom, dat het voor de veiligheid van het spoor vervoer van gevaarlijke stoff van groot belang is dat ge operationele beslissing word gom die afbreuk do aan bestaande veiligheidsvoorziing. Anders word in zekere zin bekde beheerste risico s geherintroduceerd. Ook de chemiebedrijv, in wis opdracht het spoor vervoer van gevaarlijke stoff plaatsvindt, hebb e belangrijke rol bij de risicobeheersing tijds dat transport. De Raad heeft het belang van ket verant woordelijk heid goed opdracht gever schap in de chemie sector in eerdere onderzoek aan de orde gesteld. Het argumt hiervoor is dat de verantwoordelijk van e chemiebedrijf niet ophoudt als de gevaarlijke stoff het bedrijfs terrein verlat in hun opdracht door e ander bedrijf word vervoerd of opgeslag. De chemiebedrijv hun koepel organisaties hebb eerder aan gegev de visie van de Raad te onderschrijv werk sinds kele jar (middels het actieplan Veiligheid Voorop) aan verbetering. De gang van zak bij het ongeval in maakt duidelijk dat daarbij extra aandacht nodig is voor het spoor vervoer van gevaarlijke stoff. Bovstaande risico s manifesteerd zich op operationeel niveau. Dit betekt echter niet dat veiligheid alle op de werkvloer van belang is. Ook in de spoorsector geldt dat veiligheid aan de top begint. Het is cruciaal dat de bestuurlijke top het belang van veiligheid onderkt consequt uitdraagt. Veiligheid krijgt op operationeel niveau alle dan de prioriteit die het verdit, als de betrokk medewerkers zich op dat vlak volledig gesteund wet door hun managemt. gevaarlijke stoff Operationele aansturing spoor vervoer gevaarlijke stoff. De spoorbedrijv verantwoordelijk voor de aansturing van de aangered goeder trein (ProRail DB Schker): Richt de aansturing van goeder trein met gevaarlijke stoff zodanig in dat ge operationele beslissing word gom die tot toame van de bekde beheerste veiligheidsrisico s leid. 8 van

9 Ketverant woordelijk heid chemiebedrijv a. De chemiebedrijv die als verlader van gevaarlijke stoff betrokk war bij de aangered goeder trein (SABIC, DSM OCI): Geef invulling aan de ket verant woordelijk heid door van vervoerders te eis dat zij bij de operationele aansturing van goeder trein met gevaarlijke stoff risico verhogde beslissing achterwege lat. Neem dit op in de vervoers over e komst controleer de naleving ervan. b. De brancheorganisaties die het actieprogramma Veiligheid Voorop coördiner: Behandel het transport van gevaarlijke stoff als onderdeel van de ket verant woordelijk heid in het actieprogramma Veiligheid Voorop. Bewerkstellig dat alle chemie bedrijv die optred als verlader bij het spoor vervoer van gevaarlijke stoff invulling gev aan aanbeveling a. Technische maatregel t.a.v. spoor vervoer gevaarlijke stoff a. De staatssecretaris van Infrastructuur Milieu: Bevorder zodanige aanscherping van de internationale regelgeving voor spoor vervoer van gevaarlijke stoff (RID) dat daarin wordt opgom: dat zich in de laatste wagon van e trein ge gevaarlijke stof mag bevind; dat ook ketel wags voor het vervoer van niet-toxische gevaarlijke stoff uit gerust di te zijn met over bufferings beveiliging. b. De staatssecretaris van Infrastructuur Milieu: Maak, vooruitlopd op de in a beoogde wijziging van het RID, afsprak met verladers uit de chemische industrie de goedervervoerders om die maatregel zo snel mogelijk in Nederland in te voer. Dit zou analoog kunn gebeur aan het reeds bestaande convant over het warme-bleve-vrij samstell van goeder trein. Botscompatibiliteit reizigers trein in relatie tot spoor vervoer gevaarlijke stoff. De vervoerder van de bij het ongeval betrokk reizigers trein (NS Reizigers): Beoordeel van alle relevante typ reizigers trein de bots compati biliteit t opzichte van goedermaterieel. Zet treintyp met slechte bots compati biliteit niet in op routes die zijn aangewez voor het vervoer van gevaarlijke stoff. gevaarlijke stoff Aangeschrev zijn: SABIC Petrochemicals B.V., AnQore B.V. (voorhe DSM Acrylonitrile B.V.) OCI Nitrog B.V. VNO-NCW, Veriging Nederlandse Chemische Industrie (VNCI), Veriging Nederlandse Petroleum Industrie (VNPI), Veriging van Handelar in Chemische Product (VHCP) Veriging van Onafhankelijke Tankopslag bedrijv (VOTOB). Deze aanbeveling sluit aan op aanbeveling in het eerder door de Onderzoeksraad uitgebrachte rapport Treinbotsing Amsterdam Westerpark (beschikbaar via 9 van

10 De aan beveling, word - conform Besluit Onderzoeksraad voor Veiligheid - tevs gericht aan de Inspectie Leefomgeving Transport. ILT zal de opvolging van deze aan beveling door de betreffde organisaties beoordel daarover rapporter aan de Raad. Voor de overige aan beveling (a b) geldt conform hetzelfde Besluit, dat de Raad rechtstreeks door de staatssecretaris van Infrastructuur Milieu zal word geïnformeerd over de opvolging. In beide gevall geldt e uiterlijke reactietermijn van e half jaar vanaf de publicatie van het rapport. mr. T.H.J. Joustra Voorzitter van de Onderzoeksraad mr. M. Visser Algeme secretaris gevaarlijke stoff Bij Besluit van november (Staatsblad, 7), is het Besluit Onderzoeksraad voor veiligheid (in verband met de nadere implemtatie van richtlijn /9/EG) dioverekomstig gewijzigd. van

11 INLEIDING. Onderzoek. Betrokk partij gevaarlijke stoff van

12 INLEIDING Op maart botste in e reizigers trein achterop e goeder trein met gevaarlijke stoff. Daarbij raakt kele inzittd van de reizigers trein licht gewond. Tevs ontstond er lekkage aan e ketel wag die belad was met ruim ton brandbaar gas (butadie). De lekkage bleef beperkt er ontstond ge brand. Wel raakt kele politiems tijdelijk onwel door inademing van het vrijgekom gas. gevaarlijke stoff Figuur : Situatie na de botsing tuss de ketel wag de reizigerstrein. (Foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid). Onderzoek Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid is er op gericht om uit dit ongeval veiligheidsless te trekk t aanzi van het feit dat daarbij lekkage van e gevaarlijke stof is ontstaan. In dit rapport staan de volgde onderzoeksvrag ctraal:. Waardoor raakte de goeder trein met gevaarlijke stoff betrokk bij de botsing?. Hoe kon het gebeur dat bij de botsing e ketel wag lek is geraakt? van

13 De Raad heeft er voor gekoz om zich bij dit onderzoek t aanzi van het ontstaan van de botsing specifiek te richt op het feit dat daarbij e goeder trein met gevaarlijke stoff betrokk was. Achterliggde gedachte daarbij is dat de Raad al meerdere ker onderzoek heeft gedaan naar de algeme aspect van (het teggaan van) trein botsing. Die algeme aspect, alsmede de opvolging van de aan beveling die de Raad daarover eerder heeft gedaan, zijn aan de orde gekom in het onderzoek dat de Inspectie Leefomgeving Transport (ILT) heeft ingesteld naar het ongeval in. Ook de spoorbedrijv die betrokk war bij de trein botsing in (ProRail, NS Reizigers DB Schker) hebb onderzoek gedaan naar dit ongeval. In bijlage C zijn de bevinding van deze onderzoek samgevat. Op grond van het verknde onderzoek kort na het ongeval heeft de Raad beslot de bestrijding van de ongevalsgevolg in dit onderzoek buit beschouwing te lat. Mede gelet op het feit dat met betrekking tot de gevolgbestrijding onderzoek is gedaan door de betrokk hulpdist, acht de Raad de toegevoegde waarde van zijn onderzoek het grootst t aanzi van de eerdergoemde onderzoeksvrag. In dit onderzoek heeft de Onderzoeksraad het vervoer van gevaarlijke stoff over het spoor op zich als gegev beschouwd. Achterliggde gedachte daarbij is dat over de veilig heids aspect daar van in de afgelop jar uitgebreid overleg heeft plaats gevond tuss alle betrokk partij.7 De in dat verband gemaakte afsprak hebb hun beslag gekreg in de Wet basisnet, die op april van kracht werd.. gevaarlijke stoff Betrokk partij De bij het ongeval betrokk goeder trein reed onder verant woordelijk heid van DB voer Schker.8 Dat bedrijf leverde de machinist de locomotief was - als ver der - verantwoordelijk voor de aanvraag uitvoering van de betreffde treinrit. De wagons van de goeder trein war van diverse eigar/houders. Het samstell vertrek-gereedmak van de goeder trein werd gedaan door de Rangeerdist te Chemelot (onderdeel van DB Schker). In de goeder trein bevond zich 7 ketel wags, waarvan er zes war gevuld met gevaarlijke stoff. De ketel wags met gevaarlijke stoff werd vervoerd in opdracht 7 8 Het meest recte rapport van de Onderzoeksraad over dit onderwerp betreft het onderzoek naar de trein botsing op april bij Amsterdam-Westerpark. De rapport van de Onderzoeksraad zijn te raad pleg op Rapport RV-8 van de Inspectie Leefomgeving Transport. Zie ook de samvatting in bijlage C. Op het spoor vervoer van gevaarlijke stoff is overigs ook uitgebreide regelgeving van toepassing (zie. bijlage D). DB Schker Rail Nederland N.V. (in dit rapport kortweg DB Schker goemd) verzorgt als spoorwegonderneming e aanzilijk deel van het goedervervoer per spoor in Nederland is als zodanig ook actief in België Duitsland. Het bedrijf is onderdeel van het Europees opererde DB Schker Rail, waarvan het hoofdkantoor is gevestigd in Duitsland. van

14 van de volgde drie verladers:9 DSM, OCI SABIC. Het betreft chemiebedrijv die op Chemelot zijn gevestigd. De achterste wagon, die lek is geraakt, was eigdom van GATX werd langdurig gehuurd door SABIC. Dit bedrijf fungeerde bij deze treinrit als opdrachtgever voor het vervoer van de achterste ketel wag was tevs eigaar van de lading butadie. De bij het ongeval betrokk reizigers trein reed onder verant woordelijk heid van NS Reizigers. Dit bedrijf verzorgt - op basis van e door de Rijksoverheid verlede concessie - het opbare reizigersvervoer op het basisdeel van het nationale spoor weg net. Het bedrijf is eigaar van de betreffde treinstell werkgever van het treinpersoneel. De verkeersleiding werd verzorgd door ProRail. Dat bedrijf fungeert - op basis van e door de Rijksoverheid verlede concessie - als beheerder van het nationale spoor weg net. In die hoedanigheid zorgt ProRail voor aanleg onderhoud van de spoor infra structuur, de verdeling toewijzing van de spoorcapaciteit aan de vervoerders (zoals NS Reizigers DB Schker) de verkeersleiding. Dat laatste, de verkeersleiding door ProRail, omvat het opstell van de distregeling (inclusief het behandel van de verzoek van vervoerders om de distregeling aan te pass) het daadwerkelijk instell van de rijweg door bediing van wissels sein. gevaarlijke stoff 9 Het RID gebruikt de term vuller (de partij die de ketel wag vult) afzder (partij die opdracht geeft voor het vervoer) in dit rapport wordt dit onderscheid niet gemaakt, maar wordt t behoeve van de leesbaarheid de term verlader gebruikt. Het betreft: DSM Acrylonitrile B.V., OCI Nitrog B.V. SABIC Petrochemicals B.V. (in dit rapport kortweg respectievelijk DSM, OCI SABIC goemd). DSM Acrylonitrile B.V. is per -- overgegaan in AnQore B.V. Het nationale spoor weg net bestaat uit e basisdeel (waarop NS Reizigers het vervoer verzorgt) regionale lijn (waarop andere personvervoerders zoals Arriva, Veolia, etc. actief zijn). van

15 ONGEVAL. De botsing. De gevolg van het ongeval. De lekkage van de ketel wag. Deelconclusies gevaarlijke stoff van

16 ONGEVAL De toedracht gevolg van het ongeval zijn gedetailleerd beschrev in bijlage B. In dit hoofdstuk zijn de belangrijkste aspect samgevat.. De botsing Op maart omstreeks : uur botste in e reizigers trein achterop e goeder trein. De reizigers trein bestond uit twee treinstell van het type Mat was als stoptrein onderweg van Eindhov naar -Universiteit. De goeder trein bestond uit e locomotief wagons reed van industrieterrein Chemelot bij Gele naar het rangeerterrein Kijfhoek bij Zwijndrecht. Het betrof in beide gevall reguliere treinritt die zijn opgom in de basisdistregeling (het jaarplan ) van ProRail. De botsing vond plaats op spoor 9-B van emplacemt -Goeder, dat zich tuss de stations -Universiteit bevindt (zie figuur ). Op het tuss liggde traject rijd de betrokk trein normaal gesprok over verschillde spor: de goeder trein via de doorgaande spor (in westelijke richting via 9 in oostelijke richting via 9) de reizigers trein via het naastgeleg spoor 9-B/C (he weer). gevaarlijke stoff Station Universiteit richting west (naar Breda Kijfhoek) Perron 9 9 Perron 9-B 9-B emplacemt Goeder 9-C richting oost (naar station, Eindhov Chemelot) 9 9 Figuur : Schematische weergave van het sporverloop ter hoogte van de ongevalslocatie. De bovste twee spor zijn de doorgaande spor; daaronder bevind zich e nevspoor drie opstel spor van emplacemt -Goeder. Voor het trein verkeer op het hoofdspoor weg net wordt jaarlijks e basisdistregeling (jaarplan) opgesteld. Daarin is van alle reguliere treinritt, naast de vertrek- bestemmingslocatie, ook de route het tijdpad vastgelegd. De jaarplanning, die door ProRail wordt opgesteld, is gebaseerd op de vervoersbehoefte van de reizigers- goedervervoerders. van

17 Op de betreffde dag verliep de rit van de goeder trein anders dan in de basis distregeling is opgom. De aanpassing van de treinrit betroff het later lat vertrekk het inlass van e tussstop (tijds de treinrit van Chemelot naar Kijfhoek) in. Het verschuiv van het vertrek tijd stip gebeurde om meer tijd te creër voor het samstell vertrek-gereedmak van de trein. De tussstop werd ingelast om de machinist reeds onderweg te lat wissel met de machinist van e andere goeder trein. Die wisseling dide om te voorkom dat de machinist zijn maximale rijtijd voor die dag zou overschrijd. De gewste aanpassing van de treinrit werd - via e zogehet bijsturingsverzoek - door DB Schker aangevraagd bij de verkeers leiding van ProRail. De betreffde medewerkers hebb vervolgs de gevraagde aanpassing geaccepteerd in de operationele distregeling (dagplan) verwerkt. T behoeve van de machinistwissel werd beide goeder trein naar opstel spor van emplacemt -Goeder geleid (zie figuur ). Eerst arriveerde, vanuit westelijke richting, de van Kijfhoek afkomstige goeder trein die werd naar spoor 9 geleid. Ongeveer e kwartier later arriveerde vanuit oostelijke richting de goeder trein die van Chemelot afkomstig was die werd naar spoor 9-B geleid. Daarbij passeerde die goeder trein e wissel (W87B) dat ook onderdeel vormt van de route van de reizigers trein. De goeder trein passeerde dat wissel kele minut voordat de reizigers trein daar volgs de planning overhe zou rijd. Nadat de goeder trein op het opstelspoor was geplaatst, bleek die trein kele titall meters te lang te zijn voor dat spoor. Daardoor stond de achterkant van de trein te dicht bij wissel W87A/8 hield dat wissel in het beveiligingssysteem de status bezet. Gevolg was ook dat het wissel voor de reizigers trein (W87B) niet in de juiste stand kon word gebracht het bijbehorde sein (9) op rood bleef staan to de reizigers trein naderde. Perron 9 9 Perron S9 9-B 9-B emplacemt Goeder gevaarlijke stoff Station Universiteit richting west (naar Breda Kijfhoek) 9 9 W 87B 9-C richting oost (naar station, Eindhov Chemelot) W 87A/8 Goedertrein vanaf Chemelot Goedertrein vanaf Kijfhoek Figuur : T behoeve van e ingelaste machinistwissel werd de beide goedertrein naar opstel spor van emplacemt -Goeder geleid. Omdat de van Chemelot afkomstige trein te lang was voor het opstelspoor bleef sein 9 op rood staan. De bijsturingsverzoek gebeur online middels het daarvoor bestemde Informatie Systeem Verkeerleiding (ISVL), zie ook de toelichting in... Voor de daadwerkelijke aansturing van het trein verkeer stelt ProRail iedere dag e actuele distregeling (het dagplan) op. Dat is gedetailleerder dan het jaarplan het bevat tevs de wijziging vanwege tijdelijk niet beschikbare spor wijzigingsverzoek van de vervoerders. In de operationele distregeling, die de verkeersleiding gebruikt, kan het nodig zijn om alsnog wijziging in het dagplan aan te brg, bijvoorbeeld vanwege vertraagde trein of bijsturingsverzoek van de vervoerders. De twee betreffde wissels (W87A/8 W87B) zijn onderling gekoppeld, waardoor voor beide geldt dat het wissel niet kan word vrijgegev zolang één van beide de status bezet heeft. 7 van

18 De machinist van de reizigers trein merkte het rode sein echter niet op als gevolg daar van voerde hij bij nadering van het sein ge remming uit. Doordat het sein niet met ATB-vv is uitgerust, vond ge automatische remming plaats.7 Gevolg van e ander was dat de reizigers trein, via het nog in de afbuigde stand liggde wissel, geleid werd naar het opstelspoor waarop de goeder trein stond (zie figuur ). De machinist van de reizigers trein heeft in laatste instantie nog wel e remming ingezet, maar deze had nauwelijks effect. Vanwege de geringe resterde afstand was de snelheid van de reizigers trein bij het begin van de botsing nog bijna gelijk aan de oorspronkelijke naderingssnelheid, te wet ongeveer km/uur.8 Station Universiteit richting west (naar Breda Kijfhoek) Perron 9 9 Perron 9-B emplacemt Goeder S9 9-B 9 9 W 87B richting oost (naar station, 9-C Eindhov Chemelot) W 87A/8 Goedertrein vanaf Chemelot Goedertrein vanaf Kijfhoek Reizigerstrein Botsing gevaarlijke stoff Figuur : De reizigerstrein reed voorbij het rode sein botste daarna achterop de goedertrein die op spoor 9-B stond. 7 8 Omdat het sein niet was voorzi van het aanvullde ATB-vv systeem, was alle het basissysteem (ATB-EG) van toepassing. Dat basissysteem (ATB-EG) bewaakt in situaties als deze (nadering rood sein in km/uur gebied) dat de snelheid niet oploopt tot km/uur plus e bepaalde tolerantie. Die tolerantie bedraagt bij locomotiev maximaal km/uur bij treinstell maximaal km/uur. Als het sein wel met ATB-vv uitgerust was geweest, dan zou dat systeem gedurde de laatste meter voorafgaande aan het sein hebb gecontroleerd of de machinist tijdig het remsysteem bedide; bij uitblijv daar van zou het remsysteem e automatische remingreep hebb uitgevoerd was de trein tijdig tot stilstand gebracht. De wijze waarop de snelheid is bepaald, is toegelicht in bijlage B. 8 van

19 Figuur : De drie trein kort na het ongeval. (Foto: ANP/Andy Smulders) Bij de botsing van de reizigers trein achterop de laatste wagon van de goeder trein zijn de volgde drie fas te onder scheid: Het eerste contact vond plaats tuss erzijds de automatische koppeling op de voorzijde van de reizigers trein anderzijds de trekhaak aan de achterzijde van het onderstel van de laatste wagon (e ketel wag) van de goeder trein. Nadat de automatische koppeling van de reizigers trein was ingedrukt, botste het front van de reizigers trein teg de buffers van de ketel wag. Daarbij werd, door hoogte verschill, alle het bovste deel van de buffers geraakt. Als gevolg daar van is het front van de reizigers trein omhoog gegaan over de buffers he gegaan. Vervolgs is de reizigers trein doorgeschov met het front teg de achterwand van de ketel gebotst (zie figuur ). gevaarlijke stoff 9 van

20 gevaarlijke stoff Figuur : Het front van de reizigerstrein is over de crash buffers van de ketel wag he gegaan teg de ketel terechtgekom. (Foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid) Door de botsing is de achterste ketel wag ongeveer vier meter naar vor geduwd. Die opduwbeweging heeft zich in de goeder trein voortgeplant naar vor uit eindelijk is ook de locomotief, die zich ongeveer zeshonderd meter verderop bevond, kele meters opgeduwd. Tijds de botsing is de bewegingsergie van de reizigers trein omgezet in andere ergie vorm: ongeveer % werd omgezet in vervorming van de reizigers trein de ketel wag, ongeveer % werd opgom door het in- uitbuffer 9 van de goeder trein het resterde deel (ruim %) werd omgezet in wrijvings arbeid van de beremde wiel van de reizigers trein de locomotief op de spoorstav. 9 Bij het in- uitver van buffers wordt ergie omgezet in wrijvingsarbeid. Uit de analyse van de ARR-bestand is geblek dat bij de reizigers trein bij de locomotief van de goeder trein het remsysteem in werking was dat de wagons van de goeder trein niet op de rem stond. Zie de botsingsanalyse in bijlage B. van

21 . De gevolg van het ongeval Als gevolg van de abrupte snelheidsvermindering die de reizigers trein door de botsing onderging, zijn vier reizigers de conducteur lichtgewond geraakt. Door de botsing ontstond er schade aan beide trein (zie figuur 7). Van de reizigers trein raakt de voorzijde de koppelingsdel tuss de treinstell beschadigd. Bij de goeder trein ontstond alle schade aan de achterzijde van de achterste ketel wag. Deze betrof hoofdzakelijk het indrukk in geringe mate vervorm van de crash buffers, verbuiging van de trekhaak e deuk in de achterwand van de ketel. gevaarlijke stoff Figuur 7: De schade aan de achterzijde van de ketel wag (links) de voorzijde van de reizigerstrein (rechts). (Foto links - Onderzoeksraad voor Veiligheid, foto rechts - Brandweer) De schade aan de achterkant van de ketel ging gepaard met e lekkage (zie par..). De brandweer heeft de lekkage beperkt gehoud er is ge brand ontstaan. Wel zijn kele politiems, die kort na de botsing in de omgeving van de lekkde ketel wag war, onwel geword door inademing van het vrijgekom gas.. De lekkage van de ketel wag Uit het technisch onderzoek aan de ketel wag (zie bijlage B) is geblek dat de lekkage van de ketel wag plaatsvond langs de afdichting van het inspectieluik. Dergelijke inspectieluik di voor het betred van de ketel bij de periodieke De ketel wag was uitgerust met crash buffers. Dergelijke buffers zijn bedoeld om bij e botsing ergie op te nem door te vervorm. Zie de toelichting in bijlage E. De betrokk politiems zijn naar e ziekhuis gebracht maar kond dezelfde dag nog naar huis. Het betrof butadie. Dit is e brandbaar gas, dat - door zuurstofverdringing - e verstikkde werking kan hebb. In dit rapport is de term inspectieluik gebruikt voor de plaat waarmee de mangat-oping wordt afgedicht; daarvoor word ook wel de begripp mangatdeksel of inspectiedeksel gebruikt. van

22 inspectie van de binnzijde. Bij dit type ketel wags bestaat het inspectieluik uit e dikke ronde stal plaat, die met boutverbinding teg e ringvormige stal fls is geschroefd die iets onder het midd in de kopwand is gelast (zie figuur 8). De eiglijke afdichting gebeurt met e kunststof afdichtingsring (pakking), die tuss de deksel de stal ring zit geklemd (zie figuur 9). gevaarlijke stoff Figuur 8: Het inspectieluik in gemonteerde toestand (links) in gedemonteerde toestand (rechts). (Foto s: Onderzoeksraad voor Veiligheid) Bij dit type ketel wag is sprake van één inspectieluik, dat zich bevindt in e van de bolvormige kopwand.7 De betreffde kopwand bevond zich bij de botsing (t opzichte van de rijrichting) aan de achterkant. Doordat het front van de reizigers trein teg die achterwand botste, ontstond daarin e vervorming met e diameter van ca., meter e diepte van ca. cm, zie linkerfoto van figuur 8. 7 Bij dit type ketel wags moet de periodieke inwdige inspectie van de ketel uiterlijk iedere acht jaar plaatsvind. Zie ook RID.8... Ketelwags hebb meestal e cilindervormig ketel met bolvormige uiteind. De beide uiteind (kopse kant) word kopwand of ketelbodems goemd. van

23 Ketelwand Fls (stal ring) Boutverbinding (tapeind/moer) Afdichtingsring (pakking) Inspectieluik (mangatdeksel) Mangat gevaarlijke stoff Figuur 9: Dwarsdoorsnede van het inspectieluik, schematisch weergegev. Zowel het luik de fls als de afdichtingsring volded aan de voorschrift. Wel bleek dat het aanhaal momt 8 van de bout verbinding na de botsing kleiner was dan waarmee ze bij het aanbrg van het luik aangedraaid moet word (zie bijlage B). Dat de bout verbinding na het ongeval onvoldode vastzat, laat zich waarschijnlijk verklar doordat er tijds de botsing grote uitwdige kracht op het inspectieluik zijn uitgeoefd. Achterliggde gedachte hierbij is dat de afdichtingsring waarschijnlijk igszins is geplet door de botskracht die op het luik werd uitgeoefd als gevolg daar van e deel van zijn veerkracht heeft verlor. Het betrof e relatief geringe lekkage van druppel-niveau. Alvors de ketel wag af te voer is de inhoud met e mobiele pomp overgepompt in e andere ketel wag. Het duurde ongeveer twee dag om het betrokk materieel af te voer de ongevalslocatie weer vrij te mak voor het trein verkeer. 8 Het aanhaalmomt van e boutverbinding is de maat voor de intsiteit (kracht) waarmee deze is aangedraaid. van

24 Figuur : De beschadigde ketel wag is met mobiele pomp leeggepompt. (Foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid). Deelconclusies Bij het ongeval in botste e reizigers trein met e snelheid van ongeveer km/ uur achterop e stilstaande goeder trein. De botsing gebeurde doordat de machinist van de reizigers trein de trein niet tot stilstand bracht voor e rood sein. Doordat het sein niet van ATB-vv was voorzi, vond er ge automatische remingreep plaats. gevaarlijke stoff In de aangered goeder trein bevond zich meerdere ketel wags met gevaarlijke stoff. Door de botsing is aan één van de ketel wags geringe lekkage ontstaan. Deze ketel wag was gevuld met ruim ton butadie bevond zich aan het eind van de goeder trein. Omdat het e kop/staart-botsing betrof, werd de ketel wag recht streeks geraakt. Bij de botsing is het front van de reizigers trein over de buffers van de achterste ketel wag hegegaan teg de ketel zelf terechtgekom. Daardoor is de achterwand van de ketel vervormd. Op die plaats bevond zich in de achterwand het inspectieluik, dat bedoeld is voor de periodieke controle van de binnkant van de ketel. Er heeft zich alle lekkage voorgedaan langs de afdichting van het inspectieluik. Er was ge sprake van scheurvorming in de ketelwand. De omvang van de lekkage bleef beperkt. van

25 SPOORVERVOER GEVAARLIJKE STOFFEN. Algeme. van/naar Chemelot via Brabant route 7. Wet- regelgeving 9. Spoorongevall met gevaarlijke stoff. Deelconclusies gevaarlijke stoff van

26 SPOORVERVOER GEVAARLIJKE STOFFEN. Algeme Het bulkvervoer van (vloeibare gasvormige) gevaarlijke stoff vindt hoofdzakelijk plaats van/naar de productie- opslaglocaties van de chemische bedrijv. In Nederland bevind die zich met name op e tital industrieterrein die verspreid over het land ligg.9 E belangrijk deel van het internationale transport verloopt via de zeehavs van Rotterdam, Amsterdam Antwerp. In Nederland word gevaarlijke stoff vooral vervoerd via pijpleiding (ca. %) de binnvaart (ca. %). Het resterde deel gaat via de weg (ca. %) het spoor (ca. vervoer klein is, gaat het nog altijd om %). Hoewel het aandeel van het spoor aanzilijke hoeveel hed: het totale vervoer van gevaarlijke stoff per spoor bedraagt ongeveer vier à vijf miljo ton per jaar. Dat komt neer op ongeveer % van alle goeder vervoer per spoor met dat transport zijn gemiddeld ongeveer ketel wags per werkdag gemoeid. Het vervoer van gevaarlijke stoff per spoor gebeurt met ketel wags tank containers (zie figuur ). Bij e ketel wag vormt de ketel e geheel met het onderstel; tank containers zijn demontabel word (op het spoor) op container draag wags vervoerd. In dit rapport wordt t behoeve van de leesbaarheid steeds over ketel wags gesprok, ook wanneer het tank containers betreft. Bij goeder trein met ketel wags heeft vaak e deel van die wags het predicaat leeg, ongereinigd. Dat betekt niet dat zich in die wags ge gevaarlijke stof bevindt. Na het leegpomp van e ketel wag blijft er doorgaans e zekere hoeveelheid (oplopd tot kele honderd liters) lading achter. De ketel wag wordt dan aangemerkt als leeg, ongereinigd. Pas als ook dat restant is verwijderd de ketel is gespoeld (b.v. met stikstof) krijgt e ketel wag het predicaat leeg, gereinigd. Ketelwags die leeg, ongereinigd zijn, moet tijds vervoer aan dezelfde veilig heids voor schrift voldo als gevulde wags omdat ook e restlading bij e ongeval gevaar kan oplever. In bepaalde situaties kan e lege, ongereinigde ketel wag zelfs extra risico s oplever. Bijvoorbeeld als e ketel wag aan e brand wordt blootgesteld, omdat dan ketel wags met e kleine hoeveelheid vloeibare lading aanmerkelijke sneller opwarm dan ketel wags die geheel of grotdeels met vloei bare lading zijn gevuld. gevaarlijke stoff 9 De belangrijkste chemische industrie bevindt zich bij Pernis, Europoort, de Botlek, Dordrecht, Moerdijk, Gele, Vlissing, Terneuz, Delfzijl Emm. Goemde perctages zijn gebaseerd op schatting van het CBS (periode -). Het RID gebruikt de term reservoirwag. In dit rapport wordt de term ketel wag gebruikt t behoeve van de leesbaarheid. van

27 gevaarlijke stoff Figuur : Voorbeeld van e ketelwag (bov) van drie tankcontainers op e container-draagwag (onder). (Foto s: SABIC). van/naar Chemelot via Brabant route De goeder trein die betrokk was bij het ongeval in, was afkomstig van industrieterrein Chemelot bij Gele, met grote chemische bedrijv als DSM, SABIC OCI. Op Chemelot word jaarlijks ongeveer 8. ketel wags met gevaarlijke stoff behandeld. Die zijn verdeeld over ongeveer acht (vertrekkde binnkomde) trein per werkdag. Dat betekt dat zich in de goeder trein naar/van Chemelot gemiddeld ketel wags bevind die gevuld zijn met gevaarlijke stoff. In die trein bevind zich ook lege, ongereinigde ketel wags andere wagons (met of zonder gevaarlijke stoff). Van de trein die met gevaarlijke stoff van naar Chemelot rijd, gaat ongeveer de helft over de Brabant route, de spoorverbinding die Zuid-Limburg via Eindhov, Breda, verbindt met het Rotterdamse havgebied. De andere helft van de trein is internationaal gaat via Vlo of sporadisch via Maastricht of Heerl. Zie ook figuur. Eén van de grote spoorproject in Nederland onderdeel van het Programma Hoogfrequt Spoor (PHS), betreft de aanleg van e zuidwest-boog bij Meter om e directe verbinding mogelijk te mak tuss de Betuweroute (richting Kijfhoek) de spoorlijn van Utrecht naar- s Hertogbosch. Ingebruikname van die boog zal het goedervervoer door do verminder. 7 van

28 Emm Zwolle De botsing in vond plaats tuss de stations -Universiteit, e Lelystad Zaanstad spoorgedeelte dat onderdeel is van de Brabant route. In de tabel van figuur is aan Amsterdam Haarlem gegev hoeveel ketel wag-equivalt (KWE) per stofcategorie in de afgelop Devter jar over dit gedeelte van de Brabant route zijn vervoerd. Hgelo Hilversum Leid D Haag Amersfoort Arnhem Utrecht Rotterdam Betu w ero ute Nijmeg Dordrecht Rangeerterrein Kijfhoek D Bosch Breda Roosdaal Vlissing Hoofdaansluiting op Duitse spoorwegnet Helmond Eindhov Vlo Brabantroute Roermond Hoofdaansluiting op Belgische spoorwegnet Sittard Chemiepark Chemelot Heerl Maastricht gevaarlijke stoff: relatief zeer intsief relatief intsief minder intsief gevaarlijke stoff Kerkrade Figuur : van gevaarlijke stoff in het zuidelijk deel van Nederland. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid) Aantal KWE gevaarlijke stoff over Brabantroute (door ) jaar brand bare gass toxische gass zeer toxische gass zeer brand bare vloei s toff toxische vloei s toff zeer toxische vloei s toff A B B C D D totaal Figuur : Het aantal ketelwag-equivalt (KWE) van de diverse gevaarcategorieën dat in de afgelop jar is vervoerd over de Brabantroute tuss de stations -Universiteit. (Bron: ProRail) Bij spoor vervoer van gevaarlijke stoff wordt de omvang van de vervoersstrom uitgedrukt in de eheid ketel wag-equivalt (KWE), Daarbij staat KWE voor ketel wag (onafhankelijk van het soort stof) of voor tank containers als het gaat om e brandbare stof c.q. tank containers als het gaat om e toxische stof. E gemiddelde ketel wag vervoert tot ton van de betrokk stof. 8 van

29 . Wet- regelgeving Op het spoor vervoer van gevaarlijke stoff is de Wet vervoer gevaarlijke stoff (Wvgs) van toepassing, inclusief het Besluit vervoer gevaarlijke stoff (Bvgs), de Regeling vervoer over de spoorweg van gevaarlijke stoff (VSG) de Regeling basisnet. WET VERVOER GEVAARLIJKE STOFFEN (Wvgs) Met in hoofdstuk III Wet basisnet (waarin regels voor de basisnett weg/water/spoor) Besluit vervoer gevaarlijke stoff (Bvgs) Regeling vervoer over de spoorweg van gevaarlijke stoff (Regeling VSG) met in Bijlage Regeling basisnet (Regeling basisnet) RID Figuur : Schematisch overzicht van de relevante wet- regelgeving. T aanzi van de beheersing van de externe veiligheidsrisico s zijn voor het spoor vervoer van gevaarlijke stoff in grote lijn de volgde twee regimes te onder scheid: het RID het Basisnet Spoor. De esstie van deze twee regimes, die in de bijlag D E uitvoeriger zijn beschrev, is hieronder samgevat... RID Volgs het Besluit vervoer gevaarlijke stoff (Bvgs) de Regeling VSG zijn op het vervoer van gevaarlijke stoff per spoor - naast kele nationale regels - de inter nationale regels van het RID van toepassing. Het RID classificeert gevaarlijke stoff op basis van hun gevaar eigschapp geeft voor de verschillde klass specifieke vervoers voorwaard beperking t aanzi van de verpakking, etikettering vervoers documt. In het RID zijn ook eis opgom voor ketel wags. T aanzi van de bots bestdig heid hebb de eis vooral betrekking op de aanwezigheid van crash buffers, opklimbeveiliging beschermingsschild. Deze beveiligingssystem zijn in bijlage E nader toegelicht. Crash buffers zijn bedoeld om bij botsing ergie op te nem zodode vervorming/beschadiging van de ketel teg te gaan. E opklimbeveiliging of beschermd schild 7 is bedoeld ter beperking van het risico dat tijds e botsing de ketel rechtstreeks wordt geraakt daardoor lek raakt. Of e ketel wag met deze 7 Onder externe veiligheid wordt verstaan de veiligheid voor de omgeving. RID staat voor Règlemt concernant le transport international ferroviaire des marchandises dangereuses. In bijlage D is de relevante wet- regelgeving samgevat. Zie ook de toelichting in bijlage E. E opklimbeveiliging is e mechanisme dat bedoeld is om bij e botsing teg te gaan dat het e voertuig gaat opklimm (ook overbuffer goemd) t opzichte van het andere voertuig. E beschermingsschild is e verticale plaat die vóór de kopwand van e ketel is geplaatst om teg te gaan dat deze bij e ongeval door e scherp voorwerp wordt gepetreerd. Zie ook de toelichting in bijlage E. 9 van gevaarlijke stoff

30 system uitgerust dit te zijn, is afhankelijk van de categorie gevaarlijke stof die er mee vervoerd wordt van het bouwjaar van de ketel wag (zie figuur in bijlage D). Het RID stelt ook eis aan de opleiding/training van personeel dat betrokk is bij het spoor vervoer van gevaarlijke stoff. De esstie van die eis is dat het personeel van de betrokk spoorbeheerders goedervervoerders opgeleid moet zijn inzake regelgeving van het vervoer van gevaarlijke stoff aansluitd bij hun tak verantwoordelijkhed. Goedervervoerders moet daarnaast beschikk over e of meerdere veiligheidsadviseurs die er voor moet zorg dat het spoor vervoer van gevaarlijke stoff overekomstig de regelgeving onder optimale omstandighed kan plaatsvind, alsook voor bewustwording voor de gevar die aan dat vervoer zijn verbond... Basisnet Spoor In het laatste deel van de vorige eeuw is het vervoer van gevaarlijke stoff over het spoor toegom tegelijkertijd nam op diverse plaats de bebouwing langs het spoor steeds verder toe. Ongeveer vijfti jaar geled ontstond het inzicht dat die twee ontwikkeling er bij ongewijzigd beleid toe zoud leid dat de grs- c.q. richt waard voor de externe veiligheid langs aanzilijke del van het spoor overschred zoud gaan word. In heeft de rijksoverheid (de tomalige ministeries van VW, VROM, EZ BZK) het belang onderkd om op lange termijn de spanning te beheers tuss de vervoersbelang van de (chemische) industrie erzijds de belang van ruimtelijke ording externe veiligheid anderzijds. Doel van het beleid is het creër van e balans tuss de verschillde belang vervolgs duidelijkheid schepp over waar welk vervoer van gevaarlijke stoff mag plaatsvind welke consequties dat heeft voor burgers, bedrijfslev, de hulpverling de rampbestrijding. gevaarlijke stoff E langjarig voorbereidingstraject is uitgemond in de Wet basisnet die op april (als onderdeel van hoofdstuk III van de Wet vervoer gevaarlijke stoff) in werking trad.8 De Wet basisnet kwam tot stand in de volgde drie fas: a. Invtarisatie risico s Eerst is geïnvtariseerd op welke plaats de norm voor externe veiligheid overschred zoud gaan word. Uit de bereking bleek dat bij ongewijzigd beleid in langs ongeveer km spoor het groepsrisico 9 groter zou word dan de daarvoor geldde oriëntatiewaarde (langs km spoor zelfs met meer dan factor ). b. Maatregel 8 9 De Wet Basisnet (Stb. 7, ) omvat naast het onderdeel Spoor, ook de onderdel Weg Water. Daarvoor was de Circulaire Risiconormering vervoer gevaarlijke stoff van kracht (Staatscourant 78, -7-). Daarin werd, vooruitlopd op de inwerkingtreding van de Wet basisnet, in grote lijn al hetzelfde voorgeschrev. Het groepsrisico is: de cumulatieve kans per jaar per kilometer spoor dat ti of meer person overlijd als rechtstreeks gevolg van e ongewoon voorval op het basisnet waarbij gevaarlijke stoff zijn betrokk (bron: Wvgs, hoofdstuk III, paragraaf, artikel ). van

31 Vervolgs hebb de betrokk partij (rijksoverheid, provincies, gemet, chemische industrie, de spoor vervoerders ProRail als beheerder van de spoor infra structuur) jarlang overlegd over maatregel ter verbetering van de externe veiligheid. Dit heeft in grote lijn de volgde maatregel opgeleverd: Op spoortraject waarover gevaarlijke stoff word vervoerd is bij ongeveer sein e aanvulld beveiligingssysteem (ATB-vv) aangebracht, waardoor bij die sein de kans op e roodlichtpassage is teruggedrong. De selectie van de sein is gedaan op basis van e risicobeoordeling. Er is e netwerk van thermische meetpunt (HotBox-detector) aangelegd, waar mee wielstelmankemt die gepaard gaan met temperatuurstijging gede tec teerd word ter voorkoming van ontsporing. Verder heeft ProRail haar netwerk van wiellast-meetpunt (de QuoVadis-stations) uitgerust met e online detectie systeem voor wielstelmankemt die te detecter zijn op basis van e afwijkde spoorstaaf belasting. Het overgrote deel van de verladers/vervoerders heeft zich met e convant verplicht om trein met gevaarlijke stoff warme-bleve-vrij sam te stell. E deel van de verladers (waaronder SABIC) heeft beslot om voor het spoor vervoer van brandbare stoff alle ketel wags te gebruik die uitgerust zijn met crash buffers (ook als dat niet wettelijk verplicht is omdat het bouwjaar vóór 7 ligt). In Dordrecht Zwijndrecht word aanvullde maatregel aan de spoor infra structuur getroff om de kans op botsing ontsporing verder terug te dring. Dit betreft onder andere het aanpass/verwijder van wissels het aanbrg van geleiders tuss de spoorstav. Op e beperkt aantal plaats zijn dicht bij het spoor staande gebouw door de overheid aangekocht om ze te slop of e minder kwetsbare bestemming te gev. c. Limitering vervoer/bebouwing T slotte zijn voor alle relevante spoorverbinding risicoplafonds vastgesteld, uitgedrukt in de afstand tot de spoorweg waarbinn e bepaald plaatsgebond risico niet mag word overschred. Bij die vaststelling, die in plaatsvond, is conssus tuss alle deelnemde partij bereikt. De vastgelegde risicoplafonds zijn langs rekkundige weg gekoppeld aan e jaarlijks aantal ketel wag-equi valt van de verschillde gevaarcategorieën op die traject. De over e gekom risicoplafonds, die vastgelegd zijn in (bijlage II van) de Regeling basisnet, gevaarlijke stoff BLEVE staat voor Boiling Liquid Expanding Vapor Explosion. E warme BLEVE is e grootschalige explosie die kan optred als e gaswagon aan e plasbrand wordt blootgesteld. Door het opwarm neemt de druk in de tank toe de sterkte van de tankwand af, hetge er toe kan leid dat de tankwand bezwijkt vervolgs de inhoud (instantaan) vrijkomt e explosieve wolk vormt. Het convant verlangt dat goeder trein met gevaarlijke stoff zodanig word samgesteld dat nergs e ketel wag met brandbare vloeistof (b.v. bzine) gekoppeld is aan e ketel wag met e brandbaar gas (b.v. LPG). Deze maatregel dit om de kans op e warme BLEVE te beperk. Ondanks de overige maatregel blijft in die twee sted langs bepaalde del van het spoor het berekde groepsrisico groter dan de daarvoor geldde oriëntatiewaarde. Daarom zijn het Ministerie van I&M beide gemet eind aanvullde maatregel over e gekom. De maatregel betreff met name het aanpass c.q. saner van wissels op de betreffde del van de Brabant route. van

32 begrz het vervoer van gevaarlijke stoff over de verschillde spoorlijn zijn tevs bepald voor de veiligheidszones waarmee gemet provincies reking moet houd bij bestemmingsplann, bouwvergunning, etc.. Spoorongevall met gevaarlijke stoff Bijlage G geeft e overzicht van het aantal spoorongevall met gevaarlijke stoff dat zich in de afgelop jar heeft voorgedaan in de lidstat van de Europese Unie. Daarbij is tevs aan gegev bij welk deel van die ongevall gevaarlijke stoff zijn vrijgekom. Uit het overzicht blijkt dat zich in de periode / in de EU-land per jaar 8 tot relevante spoorongevall voorded dat bij ongeveer e derde daar van ook daadwerkelijk gevaarlijke stoff vrijkwam. Treinbotsing met beschadiging van ketel wags Bij het ongeval in ging het om e ketel wag met gevaarlijke stof die door e botsing wezlijk werd beschadigd. Dergelijke ongevall hebb zich in Nederland in de afgelop jar, inclusief het ongeval in, vijf keer voorgedaan (zie de tabel van figuur ). Van die vijf botsing vond er twee op het hoofdspoor weg net plaats de andere drie op e rangeerterrein. In één geval (dat in op rangeer terrein Kijfhoek plaatsvond) was wel sprake van e aanzilijke lekkage van e gevaarlijke stof (ethanol) e grote brand, maar daarbij viel ge slachtoffers. Bij de recte botsing in blev de gevolg beperkt tot e geringe lekkage van butadie in de overige gevall zijn ge gevaarlijke stoff vrijgekom. gevaarlijke stoff Dit is verder uitgewerkt in het Besluit Externe Veiligheid Transportroutes. van

33 botsing gevolg E reizigerstrein is (als gevolg van e roodlicht-passage) met e snelheid van ca. km/uur achterop e stilstaande goedertrein gebotst. Door de botsing is aan de achterste wagon van de goedertrein (e ketelwag met ca. ton butadie) e lichte lekkage ontstaan. Onn (rangeerterrein) E rangerde locomotief is met lage snelheid teg de flank van e rangeerdeel gebotst. De locomotief is teg e met aard gas condsaat belad ketel wag gebotst. De ketel werd ingedeukt, maar is niet lek geraakt. De cabine van de locomotief raakte eves beschadigd. Er was ge sprake van letsel. Kijfhoek (rangeerterrein) Twee sets ketelwags zijn tijds het rangeerproces met e snelheid van ca. km/uur teg elkaar gebotst. Door de botsing is één ketelwag, gelad met ethanol, lek geraakt als gevolg daarvan ontstond e grote heftige brand. 9 Bardrecht Twee goedertrein zijn (als gevolg van e roodlicht-passage door onwel word van de machinist) met e snelheid van ongeveer (7 + =) km/uur frontaal teg elkaar gebotst. T gevolge van de botsing (waarbij de e machinist om het lev kwam de andere zwaar gewond raakte) zijn twee ketelwags ontspoord beschadigd geraakt, maar er ontstond ge lekkage. Pernis (rangeerterrein) E locomotief is tijds het rangeer proces met lage snelheid teg e ketelwag (met butadie) gebotst. De ketelwag is wel beschadigd geraakt, maar er ontstond ge lekkage. gevaarlijke stoff Figuur : Treinbotsing met schade aan ketelwags (-) in Nederland. Ook in andere Europese land hebb trein botsing plaats gevond waarbij ketel wags met gevaarlijke stoff schade opliep. Onderstaande tabel (zie figuur ) toont de zes ernstigste ongevall van dit type van de afgelop jar. Bij twee van die botsing kwam e aanzilijke hoeveelheid gevaarlijke stof vrij ontstond er brand. Bij vijf van de zes botsing ging het (net als bij het ongeval in ) om e kop/ staart-botsing had de schade aan de ketel wag betrekking op de achterste wagon van de aangered goeder trein. van