Jaarverslag CASA Klinieken 2013

Transcriptie

1 Jaarverslag CASA Klinieken Voorwoord 2 2. Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Cliënten en verrichtingen Werkgebieden 2.4. Belanghebbenden Governance Bestuur en toezicht Zorgbrede governance code Raad van Bestuur Raad van Toezicht 3.2. Bedrijfsvoering Veiligheidsmanagement Cliëntenraad Vertrouwenspersoon Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid Kwaliteit van de dienstverlening Gestelde doelen voor Cliënttevredenheid Klachten Veiligheid 4.3. Professionele en betrokken medewerkers Gestelde doelen voor Medewerkers Ziekteverzuim Medewerkers uit dienst Ondernemingsraad Medewerkerstevredenheidsonderzoek Functionerings- en beoordelingsgesprekken Klachtenregeling Bij- en nascholing Interne Bezwaren Commissie 4.4. Bekendheid hulpaanbod bij cliënten en verwijzers Gestelde doelen voor Samenleving 4.5. Sterke financiële basis Gestelde doelen voor Vooruitblik Bijlage: kwaliteitsindicatoren Afkortingen 38 Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 1 van 38

2 Voorwoord In 2013 zette CASA Klinieken de eerste stappen op weg naar het ontwerpen en onderhouden van een Veiligheids Management Systeem (VMS): het identificeren van gebeurtenissen die risico s kunnen inhouden voor cliënten, medewerkers en de organisatie, het maken van prospectieve analyses van dergelijke gebeurtenissen en het maken van retrospectieve analyses van incidenten die daadwerkelijk zijn voorgevallen. Uit dit alles resulteren verbeterpunten die systematisch worden opgevolgd en bewaakt, waardoor de veiligheid toeneemt. Als je er aan begint, is het moeilijk om er grip op te krijgen. Voor veel medewerkers is het abstract en weer een klus erbij. In de loop van het jaar kregen veel mensen er lol in naarmate het concreter werd. Aan het eind van het jaar werd het CASA VMS gecertificeerd en kregen we complimenten voor de enorme stappen die we in een jaar hadden gezet. Voor 2014 werd een nieuwe VMS Commissie gevormd en meldden zich hiervoor meer medewerkers aan dan er plaatsen in de commissie waren. In 2013 zetten we stappen voor het vestigen van een nieuwe kliniek in de regio Utrecht, als eerste stap om ons zorgaanbod goed verspreid in het land te kunnen aanbieden. Deze kliniek opende begin Doordat medio 2013 Stichting Sezoz, de abortuskliniek bij het Amsterdamse Slotervaart Ziekenhuis, de deuren sloot, kwam het aandeel van CASA Klinieken voor wat zwangerschapsafbreking voor het eerst boven de 50%. Net al in voorgaande jaren werd verder geïnvesteerd in scholing van personeel. In 2013 werd voor het eerst een gesprekstraining voor alle artsen en verpleegkundigen georganiseerd. De evaluatie bracht veel positieve punten en enkele verbeterpunten aan het licht. Vanaf 2014 wordt deze training jaarlijks herhaald en aangevuld met andere elementen (klinische lessen over specifieke thema s en intervisie) die de kennis en vaardigheden van medisch personeel voor wat betreft counseling en begeleiding bij besluitvorming op een hoger niveau brengen. De groei die de organisatie de afgelopen jaren doormaakte, had tot gevolg dat het nodig werd om ons te bezinnen op de interne organisatie, met name voor wat betreft het management. Hierover werd met alle gremia gesproken. Vervolgens werd het besluit genomen om de ontwikkeling en implementatie van het medisch beleid te versterken door het aanstellen van een medisch manager en de uniforme implementatie van operationele processen te versterken met het aanstellen van een operationeel manager. Met de komst van deze twee nieuwe managers veranderde ook de samenstelling van het Managementteam. Het is een ingrijpende stap waar velen aan moeten wennen. Ik ben er echter van overtuigd dat de organisatie hier beter en sterker van word. Bert van Herk Raad van Bestuur Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 2 van 38

3 2. Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens naam : adres : Postbus postcode : plaats : Stichting Centra voor Anticonceptie, Seksualiteit en Abortus (CASA) Nederland 2502 VL Den Haag telefoonnummer : Identificatienummer NZa : Inschrijfnummer Kamer van Koophandel : adres : internetpagina : info@casaklinieken.nl Structuur van de organisatie Besturingsmodel De integrale eindverantwoordelijkheid voor het gevoerde beleid ligt bij de Raad van Bestuur. Deze legt verantwoording af aan de Raad van Toezicht. Een aantal kerndocumenten met betrekking tot het voorgenomen en gerealiseerde beleid (onder andere: begroting, beleidsplan, jaarrekening en jaarverslag) behoeft goedkeuring van de Raad van Toezicht. Over de hoofdlijnen van het beleid vindt overleg plaats in het Managementteam (MT). In het MT hebben zitting: Raad van Bestuur (voorzitter) Eerste Geneeskundige Kliniekmanagers Het Hoofd Financiële Zaken, Hoofd P&O, Beleidsmedewerker, Hoofd Automatisering en Stafmedewerker externe communicatie nemen deel op uitnodiging. De operationele leiding van de klinieken berust bij de kliniekmanagers. De kaders waarbinnen de kliniekmanager leiding geeft worden in belangrijke mate gevormd door het jaarbudget en het jaarplan. Het jaarbudget geeft een taakstellend kader waarbinnen uitgaven kunnen worden gedaan. Het jaarplan is in samenhang met het jaarbudget taakstellend voor wat betreft de aantallen verrichtingen en noemt daarnaast één of meer activiteiten waarmee de locatie in dat jaar uitvoering geeft aan de beleidsdoelen van CASA Klinieken. In iedere locatie heeft een medisch coördinator een eigen verantwoordelijkheid voor het medisch beleid jegens de Eerste Geneeskundige en jegens externe partijen, waaronder de Inspectie Volksgezondheid. De Eerste Geneeskundige heeft de volgende verantwoordelijkheden/bevoegdheden: het nemen van beslissingen over het medisch beleid, waaronder het vaststellen van interne richtlijnen omtrent het medisch handelen; toezien op de naleving van deze richtlijnen, stimuleren dat artsen de richtlijnen volgen en waar nodig artsen corrigeren. De Eerste Geneeskundige geeft functioneel leiding aan de medisch coördinatoren van de klinieken. De Eerste Geneeskundige en medisch coördinatoren vormen samen de Medische Staf. De Medische Staf adviseert onder andere over het behandelbeleid, het (meerjaren)beleidsplan, regelingen terzake van interne opleiding en bijscholing van artsen en Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 3 van 38

4 verpleegkundigen en medische investeringen, het beleid met betrekking tot de inkoop van medicijnen en medische disposables en de inrichting van het elektronisch cliëntendossier. In 2013 zijn besluiten genomen over veranderingen in het besturingsmodel die per 1 januari 2014 zijn geïmplementeerd. De belangrijkste veranderingen zijn dat de functie Eerste Geneeskundige is gewijzigd in die van Medisch Manager en dat de nieuwe functie van Operationeel Manager is geïntroduceerd. Deze laatste functionaris geeft leiding aan de kliniekmanagers. Per 1 januari 2014 gaat het Managementteam bestaan uit de Raad van Bestuur (voorzitter), Medisch Manager, Operationeel Manager en Hoofd Financiën. Toelatingseisen waaraan het concern voldoet Stichting CASA Klinieken beschikt over vergunningen voor het afbreken van zwangerschappen in de volgende locaties: Amsterdam: vergunning voor het afbreken van zwangerschappen en voor het afbreken van zwangerschappen vanaf 13 weken tot uiterlijk de levensvatbaarheidsgrens Leiden: vergunningen voor het afbreken van zwangerschappen en voor het afbreken van zwangerschappen vanaf 13 weken tot uiterlijk de levensvatbaarheidsgrens. Den Haag: vergunningen voor het afbreken van zwangerschappen en voor het afbreken van zwangerschappen vanaf 13 weken tot uiterlijk de levensvatbaarheidsgrens Rotterdam: vergunning voor het afbreken van zwangerschappen. Goes: vergunning voor het afbreken van zwangerschappen. Maastricht: vergunningen voor het afbreken van zwangerschappen en voor het afbreken van zwangerschappen vanaf 13 weken tot uiterlijk de levensvatbaarheidsgrens Houten (Utrecht): vergunningen voor het afbreken van zwangerschappen en voor het afbreken van zwangerschappen vanaf 13 weken tot uiterlijk de levensvatbaarheidsgrens Stichting CASA Medical beschikt over een vergunning als Zelfstandig Behandelings Centrum (ZBC). Medezeggenschapsstructuur cliënten en medewerkers Eind 2013 bestond de Ondernemingsraad uit zeven personen. De Ondernemingsraad wordt ondersteund door een ambtelijk secretaris. In hoofdstuk worden de activiteiten van de OR in 2013 toegelicht. CASA Nederland heeft een Cliëntenraad. In het verslagjaar hadden hierin zes personen zitting. In hoofdstuk 3.4 worden de activiteiten van de Cliëntenraad toegelicht. 2.3 Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Missie CASA Klinieken biedt aan een ieder volledige en deskundige informatie, advies en hulp op het gebied van reproductieve en seksuele gezondheid en bevordert daarmee dat mensen zelf keuzes kunnen maken en kunnen beslissen over het eigen lichaam en de eigen toekomst. Visie en uitgangspunten van het beleid De zorg voor anticonceptie, onbedoelde zwangerschap, zwangerschapsafbreking en seksualiteit moet samenhangend, compleet en van een zo hoog mogelijk niveau zijn. Ten aanzien van zorg bij zwangerschapsafbreking is bundeling van krachten nodig. Samengaan van afzonderlijke abortusklinieken in één organisatie is nodig om de kwaliteit van deze hulpverlening te vergroten en de hulpverlening kosteneffectiever te maken. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 4 van 38

5 Ten aanzien van zorg voor anticonceptie wil CASA Klinieken een gespecialiseerd, kwalitatief hoogstaand alternatief bieden voor de zorg van de eerste lijn en van ziekenhuizen Cliënten en verrichtingen Afsprakenbureau In 2013 waren er veel problemen met de telefonische bereikbaarheid bij CASA Klinieken, als gevolg van de implementatie van een VOIP telefoniesysteem. Hierdoor is tevens geen betrouwbare managementinformatie beschikbaar voor het verslagjaar. Beleidsgevolgen: Structurele verbetering van de telefonische bereikbaarheid van CASA Klinieken. Naast de mogelijkheid om telefonisch een afspraak te maken, kunnen cliënten via een reactieformulier op de website ook een verzoek doen tot het maken van een afspraak. Ook is het voor zwangerschapsafbreking mogelijk om via de website een afspraakverzoek in de agenda in te plannen, waarna de afspraak door een telefoniste goed- of afgekeurd wordt. In 2012 werd door slechts 300 cliënten van deze mogelijkheid gebruik gemaakt; in 2013 deden 573 cliënten een online afspraakverzoek. Met name in het vierde kwartaal steeg het gebruik van deze mogelijkheid enorm. Medio 2013 is er de mogelijkheid bij gekomen om afspraken te annuleren of verzetten via internet. In 2014 zal deze functionaliteit geoptimaliseerd worden. Beleidsgevolgen: In 2014 zal het online afspraak maken ten minste worden uitgebreid met afspraken voor sterilisatie bij mannen en vrouwen. Veel cliënten die een afspraak maken voor een behandeling komen deze afspraak niet na. Dit is overigens een probleem waar alle zorginstellingen mee te maken hebben. Er zijn geen aanwijzingen dat het probleem bij CASA Klinieken groter is dan bij andere instellingen. Er wordt veel ondernomen om deze zgn. no-show zo laag mogelijk te houden. Cliënten werd al gevraagd om de afspraak kort tevoren nog eens te bevestigen. In 2012 is hier een interventie bijgekomen: indien de cliënt akkoord is, wordt het mobiele telefoonnummer bij het maken van de afspraak geregistreerd en wordt hier een bevestigings- en herinnerings-sms naar verzonden. Als gevolg hiervan werden in sms jes verstuurd. Deze interventie heeft mogelijk geleid tot een daling van de no show van 1,2%. tabel 1 No show bij abortus % no show 10,5 8,0 6,8 Zwangerschapsafbreking In het verslagjaar werd bij cliënten de zwangerschap afgebroken. Dit is ruim 3% meer dan het jaar ervoor. In 2012 heeft een landelijke daling van het aantal zwangerschapsafbrekingen ingezet (3,6%). Dat dit aantal bij CASA Klinieken is toegenomen wordt veroorzaakt door sluiting van Stichting Sezoz, de voormalig kliniek bij het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam. Het percentage cliënten dat woonachtig is in Nederland en zwangerschapsafbrekingen heeft ondergaan is ten opzichte van 2012 licht gedaald van 91,2% naar 90,5% van het totaal aantal behandelingen. Het aantal cliënten dat vanuit het buitenland naar CASA Klinieken komt voor een zwangerschapsafbreking is in 2013 dan ook toegenomen. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 5 van 38

6 tabel 2 cliënten naar woonland Nederland anders totaal De verdeling van het aantal cliënten naar leeftijd verschilt niet veel ten opzichte van de voorgaande jaren. Wel is het percentage zwangerschapsafbrekingen in de leeftijdsgroepen van en jaar opnieuw gedaald, terwijl het percentage zwangerschapsafbrekingen boven de 30 jaar in 2013 opnieuw gestegen is. tabel 3 cliënten naar leeftijd < 15 jaar 0,2 0,1 0, ,1 10,8 9, ,0 26,4 25, ,4 24,5 24, ,1 17,8 19, ,9 13,2 13,3 > 39 jaar 7,3 7,1 7,9 Van het totaal aantal zwangerschapsafbrekingen wordt ruim 86% uitgevoerd in het eerste trimester (tot 13 weken zwangerschap). Het aantal zwangerschapsafbrekingen boven de 20 weken (198 behandelingen) is in aantal licht gedaald ten opzichte van tabel 4 zwangerschapsduur (weken amm.) weken of minder 35,5 36,6 39, weken 47,4 49,3 47, weken 11,4 9,6 9, weken 4,0 3,0 3,0 > 20 weken 1,7 1,4 1,3 Tot 8 weken zwangerschap hebben vrouwen de keuze tussen een instrumentele of medicamenteuze zwangerschapsafbreking. In 2012 koos 28,1% van de vrouwen met een zwangerschap tot 8 weken voor een medicamenteuze behandeling. Dit percentage is weer wat toegenomen t.o.v tabel 5 percentage medicamenteuze abortus van zwangerschappen t/m 7 weken 29,5 26,4 28,1 Van de vrouwen die de zwangerschap laat afbreken is ruim 46% van Nederlandse origine (dat wil zeggen: de vrouw en de beide ouders zijn geboren in Nederland). De afkomst van overige cliënten blijft door de jaren heen redelijk gelijk. tabel 6 land van herkomst (indien woonland = Nederland) Suriname 9,6 12,1 11,2 Nederlandse Antillen 7,9 6,3 6,1 rest Zuid-Amerika 1,7 2,2 1,9 Noord-Amerika 0,2 0,2 0,3 Midden-Oosten 1,8 1,8 2,0 Marokko 6,9 6,6 7,2 rest Afrika 6,4 6,7 6,3 Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 6 van 38

7 Turkije 4,4 3,9 4,0 rest Azië 5,0 4,8 4,8 Nederland 46,8 45,7 46,3 ander Europees land 9,2 9,7 9,8 onbekend 0,1 0,1 0,1 Het aantal vrouwen dat meermalen een zwangerschap laat afbreken is een bijzonder punt van aandacht. Van de vrouwen die bij CASA Klinieken in 2013 de zwangerschap liet afbreken, had bijna 40% in het verleden al eens een zwangerschap laten beëindigen. Voor 14,5% geldt dat al tweemaal of vaker een zwangerschap is beëindigd. In dit percentage is een grote variatie als we kijken naar de afkomst. Met name bij vrouwen afkomstig uit Afrika, de Nederlandse Antillen en Suriname is er reden tot zorg. tabel 7 % cliënten (NL) met 2 of meer eerdere abortus Nederlands 8,8 9,6 9,9 Turks 8,7 12,5 12,9 Marokkaans 17,4 19,4 17,8 Antilliaans 22,5 25,5 27,8 Surinaams 18,4 25,7 26,3 Afrikaans 23,7 25,2 23,1 Midden- / Zuid-Amerikaans 17,9 18,5 Noord-Amerikaans 13,0 5,6 Aziatisch 10,8 13,0 Europees (overig) 16,1 15,9 Midden-Oosten 9,0 12,0 Dertig procent van de vrouwen bij wie een zwangerschap werd afgebroken gebruikte geen anticonceptie voor de zwangerschap. Dit percentage is vergelijkbaar met voorgaande jaren. Van de vrouwen die wel anticonceptie gebruikten, gaf ruim 46% aan dat zij de pil gebruikten. Dit betekent dat bij bijna een derde van de cliënten een vorm van pilfalen (pil vergeten, pil niet werkzaam) aanleiding was voor het optreden van de zwangerschap. Dit aantal is in de loop der jaren stabiel. Opvallend is dat pilgebruik onder cliënten het afgelopen jaar verder is afgenomen. Het gebruik van condooms neemt daarentegen steeds verder toe. tabel 8 indien wel anticonceptie gebruikt, welk middel pil 50,4 49,5 46,8 condoom 37,5 39,6 40,7 ander middel 12,1 10,9 12,5 Bij een aantal cliënten is de behandeling niet meteen succesvol: de zwangerschap wordt niet afgebroken of er blijven resten in de uterus achter. In deze gevallen is een hercurettage nodig. Het aantal hercurettages is hoger bij medicamenteuze behandelingen dan bij zuigcurettages. tabel 9 hercurettage na abortus (% van aantal ingrepen) alle behandelingen 0,8 0,9 1,1 alle behandelingen tot 7 weken 1,5 1,2 1,6 abortuspil 2,5 1,7 2,7 De zorg voor cliënten na de behandeling is een belangrijk punt van aandacht. Aan cliënten wordt de keuze gegeven om voor de nacontrole naar de eigen huisarts te gaan of terug te Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 7 van 38

8 komen in de kliniek waar de behandeling is uitgevoerd. Indien na de ingreep een spiraaltje is geplaatst, wordt de cliënt geadviseerd in de kliniek terug te komen, omdat dan bij de controle een echo kan worden gemaakt. Tot slot kan voor een telefonische nacontrole gekozen worden wanneer de cliënt hier prijs op stelt. Ten opzichte van 2012 is het percentage cliënten dat de nacontrole bij de huisarts laat plaatsvinden weer iets gestegen. tabel 10 keuze voor nacontrole huisarts 33,8 33,4 35,0 CASA kliniek 45,5 48,2 46,7 telefonisch 9,6 10,2 9,8 overig 11,1 8,3 8,5 Opvallend is het verschil in no show tussen de diverse nacontrole afspraken. Cliënten komen een afspraak voor een face-to-face nacontrole in 64% van de gevallen na; bij een telefonische nacontrole is bij 74% van de cliënten contact. Wanneer cliënten een nacontrole bij de huisarts wensen, vraagt CASA Klinieken om feedback hierover via een nacontrole formulier. Dit formulier wordt in 19% van de gevallen teruggestuurd. Anticonceptie en andere verrichtingen Bij de zwangerschapsafbreking wordt besproken welke vorm van anticonceptie de cliënt na de behandeling wil gebruiken. Desgewenst wordt een spiraaltje, implanon of prikpil na de behandeling of bij de nacontrole geplaatst. Opvallend is dat ook in 2013 de voorkeur voor de pil verder afneemt. Daarnaast lijkt het gebruik van het condoom weer steeds verder toe te nemen, wat opvallend is gezien het hoge percentage van falen. tabel 11 anticonceptievoorkeur na abortus pil 39,2 37,4 36,1 depoprovera/prikpil 4,6 4,6 4,7 IUD 28,1 31,2 28,5 Implanon 3,8 4,0 4,5 sterilisatie man/vrouw 5,8 4,7 5,2 condoom 6,0 6,9 8,2 andere methode 4,1 4,7 4,5 geen/nog niet besloten/niet bekend 8,4 6,5 8,3 Het aantal verrichtingen op het gebied van anticonceptie nam in het verslagjaar af. Ook het aantal adviesgesprekken nam af ten opzichte van voorgaande jaren. Deze daling lijkt met name veroorzaakt te worden door het steeds hoger wordende eigen risico bij de zorgverzekering. tabel 12 verrichtingen anticonceptie adviesgesprekken plaatsing spiraaltje, implanon vasectomie sterilisatie vrouw Naast bovengenoemde verrichtingen vinden nog diverse andere type consulten of verrichtingen plaats. SOA onderzoek wordt sinds medio 2011 aangeboden ook bij de abortusbehandeling. Na de grote stijging van SOA onderzoeken in 2012, is dit aantal in 2013 weer iets gedaald. Mogelijk heeft ook dit te maken met het hoge eigen risico bij de zorgverzekering. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 8 van 38

9 tabel 13 andere verrichtingen SOA onderzoek hersteloperatie na vasectomie consulten seksuologische hulpverlening Wanneer onderzoek naar SOA wordt verricht, blijkt dat 9,7% van de cliënten één of meerdere SOA heeft. Het aantal gevonden SOA, wordt in onderstaande tabel naar type uitgesplitst. tabel 14 gevonden SOA chlamydia gonorroe hepatitis B lues HIV Seksualiteitshulpverlening jongeren Onder Sense-regeling is het mogelijk om aan jongeren tot 25 jaar één of twee consulten aan te bieden over vragen op het gebied van anticonceptie, soa of seksualiteit. De chatconsulten zijn iets afgenomen ten opzichte van Dit is te verklaren door de nieuwe chatfunctie op waardoor de verwijzing naar CASA Klinieken is verdwenen. De vragen zijn wel ruim toegenomen ten opzichte van eerdere jaren. Procentueel daalde het percentage zwangerschapsafbreking bij jongeren tot 25 jaar van 39,3% (2011) naar 35,5% (2013).. tabel 15 hulpverleningscontacten met jongeren jongerenconsulten (face-to-face) jongerenconsulten (chat) vragen anticonceptie/soa/seksualiteit beëindiging zwangerschap (Nederlands) Werkgebieden Hulp bij onbedoelde zwangerschap Eerste trimester: Zuid-Holland, Noord-Holland, Zeeland, West- en Midden Brabant, Limburg. Tweede trimester: Nederland. Medisch specialistische zorg (anticonceptie, soa) Zuid-Holland, Noord-Holland, Zeeland, West- en Midden Brabant, Limburg. Seksualiteitshulpverlening jongeren Zuid-Holland, Zeeland, West- en Midden Brabant Internethulpverlening: Nederland. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 9 van 38

10 2.4 Belanghebbenden Samenwerkingspartners Alle locaties van CASA Klinieken hebben een samenwerkingsovereenkomst met een ziekenhuis in de nabijheid: Amsterdam: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Leiden: Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) Den Haag: Haga Ziekenhuis Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum Goes: Admiraal de Ruyter Ziekenhuizen Maastricht: Universitair Medisch Centrum Maastricht In Leiden, Den Haag. Maastricht en Rotterdam wordt samengewerkt met academische ziekenhuizen in het kader van wetenschappelijk onderzoek met foetaal materiaal. In het Leids Universitair Medisch Centrum vindt onderzoek plaats naar stamcellen van hartspier en gonaden. Het brandwondencentrum in Beverwijk onderzoekt de genezing van de foetale huid. Het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (afdeling hematologie) doet met behulp van foetaal weefsel onderzoek naar de ontwikkeling van het immuunsysteem. Daarnaast vindt samenwerking plaats met de volgende instellingen of organisaties: RutgersWPF Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) SOA Aids Nederland GGD s in de regio s waar CASA is gevestigd Landelijke Ambulante FIOM en regionale FIOM bureaus in Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Utrecht Andere centra voor seksuele en reproductieve gezondheidszorg International Federation of Medical Students Associations STAR Diagnostisch Centrum International Planned Parenthood Federation (IPPF) Stichting Korrelatie CASA is lid van de Nederlandse Vereniging voor Dagbehandeling en Kortverblijf (NVDK). Jaarlijks zijn enkele medewerkers van CASA Klinieken aanwezig bij het jaarcongres van deze vereniging. Per 1 januari 2010 is CASA Klinieken lid van de vereniging Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN). Het keurmerk voor de klinieken Leiden, Den Haag, Goes, Maastricht en Rotterdam is in april 2012 behaald. CASA Kliniek Amsterdam zal tijdens de volgende driejaarlijkse cyclus (in 2014) eveneens deelnemen aan het certificeringstraject. CASA Klinieken heeft vanaf 2008 een sponsorovereenkomst met de Nederlandse afdeling van de International Federation of Medical Students Associations (IFMSA). In het kader hiervan wordt aan medische studenten die lid zijn van deze vereniging de gelegenheid geboden eendaagse stages bij CASA Klinieken te volgen, delen studenten bij voorlichtingsbijeenkomsten op scholen informatiemateriaal van CASA Klinieken uit en geeft CASA Klinieken een financiële ondersteuning aan het werk van de vereniging. In 2008 is het Platform Abortus Nederland opgericht. Hierin participeren abortusklinieken en het Nederlands Genootschap van Abortusartsen. In dit platform werken partijen samen aan het tot stand komen van richtlijnen voor de abortushulpverlening en gemeenschappelijke bij- en nascholing. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 10 van 38

11 3. Governance 3.1 Bestuur en toezicht Zorgbrede governance code Hoofdprincipes: Bestuur en intern toezicht principe Er is een toezichthoudend orgaan dat de dagelijkse leiding controleert en adviseert. Iemand kan niet tegelijkertijd zowel in de dagelijkse leiding als in het toezichthoudend orgaan zitting hebben. Leden van het toezichthoudend orgaan hebben geen directe belangen bij de instelling. De instelling legt schriftelijk vast waar het toezichthoudend orgaan over gaat en waar de dagelijkse leiding over gaat. In de statuten is geregeld dat een orgaan dat cliënten vertegenwoordigt een enquêteverzoek mag indienen bij Ondernemingskamer. hoe geregeld In de statuten is bepaald dat de instelling een Raad van Bestuur en een Raad van Toezicht kent. Dit is vastgelegd in de statuten. Dit is vastgelegd in de statuten. In het jaarverslag staan (neven)functies leden RvT vermeld. Dit is vastgelegd in de statuten. Is geregeld bij het vaststellen van nieuwe statuten in november Hoofdprincipes: Bedrijfsvoering principe De instelling heeft schriftelijk vastgelegd welke organen welke bevoegdheden hebben voor welk onderdeel of aspect van de bedrijfsvoering. De instelling heeft schriftelijk vastgelegd hoe de zorgverlening is georganiseerd, welke andere organisatorische verbanden daarbij helpen en hoe de relatie is met die andere verbanden. De zorgactiviteiten van de instelling zijn financieel te onderscheiden van andere activiteiten. In de financiële administratie van de instelling zijn de ontvangsten en betalingen goed terug te vinden. Ook is duidelijk wie op welk moment welke verplichtingen voor of namens de instelling is aangegaan. hoe geregeld Dit is vastgelegd in de statuten. In procesbeschrijvingen is op hoofdlijnen beschreven hoe de zorgverlening is georganiseerd. Activiteiten op het gebied van Onderzoek en Ontwikkeling worden geadministreerd en verantwoord bij de Stichting CASA O&O. Ontvangsten en betalingen worden goed gedocumenteerd en aan het eind van ieder kwartaal gecontroleerd. Er is een contractenregister waaruit langlopende verplichtingen blijken. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 11 van 38

12 3.1.2 Raad van Bestuur Samenstelling De heer G.A. van Herk is het enige lid van de Raad van Bestuur. Zijn nevenfuncties in 2013 waren: Vertegenwoordiging namens RutgersWPF en CASA Klinieken in de European Council van International Planned Parenthood Federation (IPPF). Lid/penningmeester van het bestuur (Regional Executive Committee) van IPPF Europa en lid van het bestuur (Governance Council) van IPPF wereldwijd. Lid van de Klachtencommissie van de psychiatrische ziekenhuizen in de regio s Amsterdam en Kennemerland. Penningmeester van het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Dagbehandeling en Kortverblijf. Reglement Het Reglement van de Raad van Bestuur is vastgesteld op 13 december Kernelementen van het reglement zijn: De wijze waarop Raad van Bestuur en Raad van Toezicht samenwerken en communiceren. Overleg met leidinggevenden en staf alvorens besluiten worden genomen. Openbaarheid en voorkomen van belangenverstrengeling. Openheid en verantwoording intern en extern. Het reglement is eind 2008 door de Raad van Toezicht geactualiseerd. Beleid aangaande bezoldiging en de wijze waarop dit in het verslagjaar in praktijk is gebracht Salariëring van de Raad van Bestuur vindt plaats op basis van de Beloningscode Bestuurders in de Zorg van de NVZD/NVTZ. Bezoldiging leden Raad van Bestuur Naam De heer of mevrouw Bestuursfunctie Nevenfunctie Vanaf welke datum is de bestuurder als bestuurder werkzaam in uw organisatie? Maakt de persoon op dit moment nog steeds deel uit van het bestuur? Is de persoon in het verslagjaar voorzitter van het bestuur geweest? Zo ja: hoeveel maanden is de persoon voorzitter geweest in het verslagjaar? Wat is de aard van de arbeidsovereenkomst? Welke salarisregeling is toegepast? G.A. van Herk De heer Wat is de deeltijdfactor 100% Bruto-inkomen, incl. vakantiegeld, eindejaarsuitkeringsalaris en andere vaste toelagen Waarvan: verkoop verlofuren Raad van bestuur Zie hierboven 1 maart 1997 Ja Ja 12 maanden Arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd Nieuwe regeling NVZD/NVTZ ,- Nihil Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 12 van 38

13 Waarvan: nabetalingen voorgaande jaren Nihil Bruto onkostenvergoeding 2.633,- Werkgeversbijdrage sociale lasten 8.886,- Werkgeversbijdrage pensioen, VUT, FPU ,- Ontslagvergoeding Nihil Bonussen Nihil Totaal bezoldiging ,- Cataloguswaarde auto van de zaak ,- Eigen bijdrage auto van de zaak nihil 3,1.3 Raad van Toezicht Samenstelling per 31 december 2013 Mevrouw prof. dr. J.G.M. de Bruijn te Amsterdam, voorzitter, geboren in 1953, lid sinds 2012; werkzaam aan de Vrije Universiteit Amsterdam, afd. Bestuurswetenschap en Politicologie; werkzaam aan het University College Roosevelt in Middelburg, afd. Social Sciences. Daarvoor rector van de Universiteit van de Nederlandse Antillen en gastdocent aan verschillende Amerikaanse universiteiten waaronder die van Stanford. De heer drs. J. Baars te Den Haag, geboren in 1947, lid sinds 2006, voormalig bestuurder van het Psycho Medisch Centrum Vijverdal te Maastricht. Mevrouw I.E.C. Blans te Enschede, lid op voordracht van de Cliëntenraad sinds 2006, geboren in 1942, tot 2005 werkzaam bij het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, laatstelijk als communicatiedeskundige bij de Directie Coördinatie Emancipatiebeleid. De heer P.P.J. den Boer, geboren in 1944, lid sinds 2010, voormalig bestuurder in instellingen voor de Gezondheidszorg, onder meer Stichting Revant, Prov. Ver. Het Zeeuwse Kruis en Prov. Kraamzorg. Mevrouw mr. A.M. Grapperhaus, geboren in 1960, lid sinds 2008, gevestigd als zelfstandig advocaat bij NGNB Advocaten te Amsterdam. De heer prof. dr. H.H.H. Kanhai, geboren in 1945, lid sinds 2010, gynaecoloog, emeritus hoogleraar Verloskunde en Foetale geneeskunde (Universiteit Leiden). Mevrouw drs. B. Spijkerman-Salman, geboren in 1964, lid sinds 2010, zelfstandig adviseur op maatschappelijke terreinen als migranten/ongedocumenteerden, diversiteit en kwaliteit; coach op het gebied van leiderschap en kwaliteitsmanagementsystemen. Rooster van aftreden van de Raad van Toezicht Dhr. J. Baars september 2014, niet herbenoembaar Mw. I.E.C. Blans juli 2014, niet herbenoembaar Dhr. P.P.J. den Boer maart 2014, herbenoembaar Mw. J.G.M. de Bruijn mei 2016, herbenoembaar Mw. A.M.C.C. Grapperhaus februari 2016, niet herbenoembaar Dhr. H.H.H. Kanhai maart 2014, herbenoembaar Mw. B. Spijkerman-Salman maart 2014, herbenoembaar De interne taakverdeling ziet er als volgt uit: Jeanne de Bruijn Paul den Boer Ingrid Blans Joop Baars Amma Grapperhaus Humprey Kanhai Basema Spijkerman voorzitter vicevoorzitter, lid Financiële Commissie, personeel en organisatie secretaris, voorlichting, politieke en maatschappelijke ontwikkelingen, diversiteit lid Financiële Commissie, financiën, organisatie juridische zaken kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid diversiteit, kwaliteit en patiëntveiligheid Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 13 van 38

14 De onderlinge verdeling van aandachtsgebieden laat de verantwoordelijkheid voor het integrale toezicht door de RvT onverlet. Werkzaamheden Naast de reguliere taken van controle en toezicht houden, leefde bij de RvT in het verslagjaar de wens om zowel medische als financiële risico s van de organisatie CASA Klinieken in een vroeg stadium te onderkennen en daarop preventief actie te ondernemen. Daarnaast is het op medische hoogstaand peil houden van de organisatie, gekoppeld aan een gezonde financiële positie, een uitdaging waarvoor in de eerste plaats de RvB zich ziet gesteld maar waarvoor de RvT zeker zijn intellectuele vermogens inzetten. Ook de invoering van de nieuwe bestuursstructuur die beoogt de RvB te ontlasten waardoor beter op de grote lijnen gekoerst kan worden, had de volle aandacht. De RvT vergaderde in het verslagjaar vijf maal met de RvB, naast informele mondelinge en schriftelijke advisering; de vergaderingen vonden alle in Den Haag plaats. Hoewel de RvT het wenselijk vindt minstens eenmaal per jaar zijn vergadering in één van de vestigingen in het land te houden, blijkt die wens met de huidige samenstelling van raadsleden in de praktijk moeilijk te realiseren. Het punt van elders vergaderen blijft echter in ieders aandacht. Op 23 april was een delegatie van de RvT aanwezig bij een overleg tussen de RvB en de Ondernemingsraad (OR) en op 25 juni bij een overleg tussen de RvB en de Medische Staf. De RvT-leden die deel uitmaken van de Financiële Commissie vergaderden in het verslagjaar eenmaal met de RvB. Twee leden van de RvT vertegenwoordigden de Raad bij het overleg op 25 juni tussen de RvB enerzijds en de Kliniekmanagers en Medische Staf anderzijds over de invoering van de (nieuwe) functies van Medisch Manager en Operationeel Manager in het kader van de herziening besturing CASA Klinieken. Tenslotte evalueerde de RvT zijn eigen functioneren in een vergadering die aansloot bij de reguliere RvT-vergadering op 19 december. Bijscholing: één lid van de RvT volgde een workshop van het HEVO over strategisch vastgoed beleid en governance en was ook tegenwoordig bij het jubileumcongres van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders (NVTZ). Vergadering 7 februari 2013 De RvT verleent goedkeuring aan het besluit een kliniek in de regio Utrecht te vestigen. Voorts wordt kennis genomen van de Kwartaalreportage 3 e termijn 2012 en worden inhoudelijke bijdragen geleverd aan het Strategisch Beleid langere termijn (waar wil CASA Klinieken over vijftien jaar staan?) en de besturing van CASA Nederland. De RvT neemt kennis van de uitkomsten van het Medewerkers Tevredenheids Onderzoek en van de ontslagprocedure van zijn secretaris. Vergadering 28 maart 2013 De RvT verwelkomt zijn nieuwe secretaris Sanja Karic. De staat van actiepunten doornemend, verbaast de RvT zich over het hoge percentage (37%) cliënten dat niet komt opdagen bij de afspraak voor de nacontrole. De RvB is er alles aan gelegen dit percentage terug te brengen, maar de mogelijkheden zijn beperkt. De RvT krijgt een presentatie van beleidsmedewerker Jet Bavelaar over het Veiligheids Management Systeem en is onder de indruk van het geleverde werk. Het Strategisch Beleidsplan langere termijn wordt goedgekeurd. Er wordt kennis genomen van de Kwartaalrapportage 4 e termijn 2012, de Managementletter BDO, de notitie Sociaal Beleid, de verbeterpunten, opgesteld naar aanleiding van het Medewerkers Tevredenheids Onderzoek en de ontwikkelingen met betrekking tot de besturing van CASA Klinieken (notitie is op basis van interne beraadslaging in de maak). De nieuwe naam CASA Klinieken werd goedgekeurd. Vergadering OR/RvB/RvT 23 april 2013 In de gezamenlijke vergadering van OR, RvB en RvT komen naast lopende zaken het jaarverslag over 2012 en drie beleidsnotities aan de orde: Besturing CASA, Strategisch Beleid en Sociaal Beleid. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 14 van 38

15 Omdat deze beleidsnotities voor de organisatie belangrijke en richtinggevende documenten zijn, vindt langdurige discussie over elk van de drie notities plaats. Met betrekking tot de herziening van de besturing van CASA worden de vacatures voor de nieuwe functies van medisch manager en operationeel manager zowel intern als extern bekend gemaakt. De RvB verwacht dat met de verandering in de besturing de lijn van medisch manager naar medisch coördinatoren en naar artsen duidelijker wordt. De afwegingen die hebben geleid tot de uitbreiding van CASA Klinieken in de regio Utrecht worden besproken en ook de reacties binnen de brancheorganisaties die hiervan het gevolg zijn alsmede de door de OR gewenste betrokkenheid bij een nog op te zetten periodiek medisch onderzoek. Tenslotte spreekt de OR zich uit voor een CASA-dag met de aanbeveling dat die op een werkdag gehouden zou moeten worden. De RvT onderschrijft dit van harte. Vergadering 6 juni 2013 De Jaarrekening 2012, de beleidsnotitie Besturing CASA en de notitie Aanpassing Reglement RvT CASA worden vastgesteld. De RvT heeft kritiek op de zwakke tekst en weinig professionele stellingname van de organisatiedeskundige in de second opinion over de beleidsnotitie Besturing CASA. Voor de RvB geldt de uitkomst dat nu daadwerkelijk verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de RvB worden gedelegeerd naar de nieuwe managementfuncties en dat de personele invulling van de functies past bij de organisatie. Ook de RvT ziet deze bestuurlijke ontwikkeling als gewenst en passend bij de ontwikkeling van CASA Klinieken. Daarnaast komen onder meer aan de orde: de kwaliteit van de abortushulpverlening (RvT juicht kwaliteitsslag, ook extern geëntameerd door CASA Klinieken, toe) en de voortgang in de regio Utrecht. Twee leden zullen namens de RvT aanwezig zijn bij het overleg tussen de RvB enerzijds en de Kliniekmanagers en de Medische Staf anderzijds in het overleg van 25 juni, voorafgaande aan de jaarlijkse vergadering van de RvT met de MS. Vergadering MS/RvB/RvT 25 juni 2013 Ter bespreking liggen voor het Veiligheids Management Systeem, het verslag over 2012 van de RMI-commissie (commissie, belast met de registratie en afhandeling/doorverwijzing in het kader van de Regeling Melding Incidenten) en een overzicht van de complicaties in De toename van het aantal gemelde incidenten wordt toegeschreven aan de verbeterde meldingsprocedure, waarbij in de evaluatie van het gebeurde vooral aandacht wordt besteed aan het opbouwende leerproces in plaats van aan verwijtbaarheid. Ook het aantal complicaties wordt nauwkeurig gevolgd; hoewel in de branche openheid op dit punt wordt voorgestaan, blijkt feedback in de praktijk moeilijk te organiseren. Vergadering 26 september 2013 Vastgesteld worden de Aanpassing Reglement RvT en de procedure Herbenoeming RvT-leden. Voorheen bevatten de statuten veel zaken die eigenlijk in het Reglement thuis horen. Het voorstel dat wordt aangenomen, is om het reglement te wijzigen conform het model-reglement van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders. Daarna kunnen de statuten worden gewijzigd en artikelen worden geschrapt die met het in werking treden van het nieuwe reglement overbodig zijn geworden. Voorgesteld wordt ook om de procedure voor herbenoeming van RvT-leden te formaliseren. De RvT zelf draagt bij monde van zijn lid Den Boer nog kritische toetsings- en aandachtspunten aan. Naast kennisname van de Rapportage 2 e kwartaal 2013, de Wijziging Subsidieregeling Abortusklinieken, de notitie over de implementatie van de nieuwe besturingsvorm van CASA, het standpunt van de OR over avondspreekuren en enige bankzaken, houdt de negatieve publiciteit over de toekomstige CASA-vestiging in Houten de gemoederen bezig. De RvB geeft een samenvatting over hoe de zoektocht is verlopen en waarom zijn keus op de locatie Papiermolen 2 in Houten is gevallen. De RvT neem hiermee genoegen, hoewel hij de positie in de nabijheid van een gereformeerde kerk niet gelukkig vindt. Vergadering 19 december 2013 Het Beleidsplan , de Begroting 2014 en het Sociaal Plan met betrekking tot de sluiting van de CASA Kliniek in Goes worden goedgekeurd; de laatste niet eerder dan na kennis te hebben genomen van de onderbouwing voor dit besluit en de vragen van de OR hierover. * Alles wat te maken heeft met de Aanpassing Reglement RvT (o.a. aantal leden, procedure werving en selectie nieuwe leden en het rooster van aftreden 2014) wordt vastgesteld. De tekst Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 15 van 38

16 voor externe werving voor de twee leden die in 2014 niet herbenoembaar zijn, is al eerder voorgelegd. Ten behoeve van één benoeming heeft de Cliëntenraad inbreng gehad. Voorts komen aan de orde de Rapportage 3 e kwartaal 2013 en het Rapport Audit ZKN en VMS. De RvT complimenteert de RvB en alle medewerkers met de algemene indruk van het KIWA in het auditverslag. Die tekst luidt: Prima werkend kwaliteitssysteem. Medewerkers zijn zeer betrokken en enthousiast. Directie is zeer betrokken en stimuleert kwaliteitszorg. * Al eerder heeft de Bestuurder de RvT laten weten en dit binnen de organisatie gecommuniceerd -dat sluiting van de kliniek in Goes om velerlei met elkaar verweven redenen, zo goed als onvermijdelijk is. Ter vergadering wordt besproken hoe de meest essentiële hulp aan vrouwen die ongewenst zwanger zijn, in Goes of althans in Zeeland, behouden zou kunnen blijven. Door niet verwachte informatie van buitenaf kan de Bestuurder en marge van de vergadering meedelen dat de Subsidieregeling Abortusklinieken per 1 januari 2014 alsnog in een afbouwregeling voorziet voor de subsidiëring van zowel huisvestingskosten als behandelkosten. Het heeft tot gevolg dat de kliniek in Goes langer open kan blijven, waardoor meer tijd is voor het zoeken naar oplossingen op maat. De RvT adviseert snelle informering van het personeel in Goes, alsmede een persbericht. Interne vergadering 19 december 2013 Op de agenda staan: * Opening en vaststelling van de agenda * Verslag vorig overleg, 8 november 2012 * Functioneren Raad van Toezicht over 2013 * RvT als werkgever van de Raad van Bestuur * Criteria/ijkpunten voor beoordeling * W.v.t.t.k. De RvT stelt het verslag van de vergadering van 8 november 2012 vast, waarna de Raad zijn functioneren in drie te onderscheiden rollen (als werkgever, in zijn toezicht- en adviesrol en in zijn maatschappelijke rol) onder de loep neemt. De terugkoppeling uit alle geledingen van de organisatie geven voorzitter en vicevoorzitter voldoende inzicht en handvatten voor het jaarlijkse functioneringsgesprek met de Bestuurder op 7 januari Hoewel er in het afgelopen jaar sprake was van een kleine omissie, wordt de informatieverstrekking door de Bestuurder overwegend gewaardeerd. Ook ziet de Raad zijn aangedragen adviezen in overweging genomen en, waar opportuun, gehonoreerd. In de reguliere RvB/RvT-vergadering die aan deze interne vergadering vooraf ging, is de procedure vastgesteld ten aanzien van (her)benoemingen. Ten gevolge daarvan maken voorzitter en het lid Baars binnenkort afspraken maken met de leden die voor herbenoeming in aanmerking komen: Den Boer, Kanhai en Spijkerman. Gelet op het belang van het onderwerp wordt de maatschappelijke rol van de RvT besproken in een extra Interne vergadering op 20 januari 2014 ten huize van de voorzitter. Honorering Salariëring van de Raad van Toezicht vindt plaats op basis van het Advies van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ) inzake de Honorering van raden van toezicht van zorginstellingen. Als gevolg van nieuwe Btw-regels van de Rijksoverheid moeten leden van de RvT over een btw-nummer beschikken en de btw zelf afdragen. Bezoldiging leden Raad van Toezicht bezoldiging 2012 (in ) Mw. J. G.M. de Bruijn (voorzitter) Dhr. J. Baars Mw. I.E.C. Blans Dhr. H.H.H. Kanhai Mw. A.M.C.C. Grapperhaus-Vos Dhr. P.P.J. den Boer Mw. B. Spijkerman-Salman Totaal Genoemde bedragen zijn inclusief onkostenvergoedingen. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 16 van 38

17 Nevenfuncties Mevrouw prof. dr. J.G.M. de Bruijn Lid Raad van Toezicht van Bureau Jeugdzorg Amsterdam Amstelland Board member van Gender in Society van de International Sociological Association De heer drs. J. Baars Secretaris-penningmeester van de Stichting Steunfonds Vereniging Spierziekten Nederland Penningmeester van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) Mevrouw I.E.C. Blans RvT H.B. Blijdensteinstichting (Openbare Bibliotheek Enschede) Bestuurslid Prins Bernhard Cultuurfonds Overijssel Lid Culturele Raad Oldenzaal Beeldende Kunst Curator tentoonstellingen beeldende kunst De heer P.P.J. den Boer Plv. voorzitter Stichting Werkt voor Ouderen (VV&T) Lid RvT Stg. MEE Zeeland Lid bestuur Stichting Zeehospitium Zonneveld, Vrijbed Fonds Zonneveld, Cornelia Huibrecht (tbv lichamelijk gehandicapte jongeren Lid bestuur Stichting HUMACUBA Adviseur Stg. ADAVOCong Lid Commissie sociale begeleiding St. GORS (tbv mensen met een beperking) Plv. voorzitter Zeeuwse Muziek Bond Mevrouw mr. A.M.C.C. Grapperhaus Voorzitter Bezwaarschriftencommissie provincie Gelderland. De heer prof. dr. H.H.H. Kanhai Lid Commissie medische ethiek LUMC Lid Klachtencommissie LUMC Adviseur Directie Bureau Medische Automatisering te Houten Adviseur Directie Academisch Ziekenhuis te Paramaribo Hoogleraar aan de Anton de Kom Universiteit te Paramaribo Senior Visiting Professor Universiteit van Bandung, Indonesië 3.2 Bedrijfsvoering De opzet en het functioneren van de belangrijkste sturingssystemen Beleidsplan en jaarplannen Jaarlijks bespreekt het Managementteam de beleidsdoelen voor de komende periode. Aan de hand daarvan wordt een concept-beleidsplan opgesteld voor de periode van de volgende drie jaren. In dit beleidsplan staat beschreven: Missie Visie en uitgangspunten van het beleid Situatie aan het einde van het jaar dat voorafgaat aan de nieuwe beleidsperiode, inclusief risico s en kansen die op dat moment worden gezien. Per terrein dat het Beleidsdocument Zorg voorschrijft wordt beschreven welke doelen voor de komende beleidsperiode worden gesteld en welke inspanningen in het eerste jaar worden geleverd om deze doelen te realiseren. Een verdere uitwerking aan het beleidsplan wordt gegeven in jaarplannen. In een jaarplan voor CASA Klinieken wordt per inspanning verder gespecificeerd: Wie voert de activiteiten uit? Hoe wordt dit uitgevoerd? Welke middelen zijn nodig? Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 17 van 38

18 Wanneer moet het klaar zijn? Daarnaast stelt iedere kliniekmanager een jaarplan op voor haar kliniek, waarin ook wordt aangegeven hoe op het niveau van de kliniek invulling aan de beleidsdoelen van de organisatie wordt gegeven. Ook komen daar doelen en inspanningen aan de orde die voor de locatie aan de orde zijn. Financiële administratie Aan het eind van ieder kwartaal vindt een kwartaalafsluiting plaats: Er wordt nagegaan of alle interne controles in het afgelopen kwartaal zijn uitgevoerd. De bevindingen hiervan worden in een controleformulier vastgelegd. Het Hoofd Financiële Administratie stelt een kwartaalrapportage op van de financiële situatie van dat moment en prognosticeert baten en lasten voor het gehele jaar op basis van de verwachte productie(s) en stelt een prognose op van de vermogensontwikkeling op basis van de verwachte baten en lasten op jaarbasis. Het Hoofd Financiële Administratie bespreekt de kwartaalcijfers met de locatiemanagers en met de raad van bestuur. Daarnaast rapporteert het Hoofd Financiële Administratie maandelijks over de aantallen verrichtingen in de voorgaande maand. 3.3 Veiligheidsmanagement In 2013 liet CASA Klinieken het Veiligheids Management Systeem (VMS) verifiëren. De afgelopen jaren werkte CASA Klinieken al met een risicoanalyse. In 2012 is in de plaats hiervan een start gemaakt met de ontwikkeling van het VMS. Buiten het feit dat deze nieuwe manier van veiligheids-denken van meerwaarde is voor de organisatie, werd het in 2013 ook door externe partijen (IGZ, zorgverzekeraars) geëist. Het VMS wijkt op enkele punten af van de risicoanalyse. Zo wordt er in een VMS onderscheid gemaakt tussen prospectieve en retrospectieve analyse van kritische processen in de organisatie. Dit heeft tot gevolg dat er proactief naar maatregelen wordt gezocht om een risico te verkleinen, nog zonder dat bijv. een klacht of complicatie is opgetreden. Daarnaast is het VMS een systeem dat door de hele organisatie gedragen moet worden. Alle medewerkers hebben aandeel in het aandragen en analyseren van risico s, waardoor veiligheid een meer prominente plaats in de werkzaamheden krijgt. Om ervoor te zorgen dat het VMS in 2013 goed geïmplementeerd werd, is een VMS commissie ingesteld. De deelnemers aan deze commissie vormen een multidisciplinair team dat jaarlijks een prospectieve risico inventarisatie uitvoert en op basis van een risicomatrix beoordeelt wat de grootste risico s voor CASA Klinieken zijn voor het komende jaar. Daarnaast zorgt de commissie voor voldoende draagvlak en betrokkenheid in de diverse klinieken. 3.4 Cliëntenraad Invulling van de verplichting tot het instellen van een Cliëntenraad In 2012 telde de Cliëntenraad (CR) zes leden: Leonora Louter (voorzitter)), tot 1 mei 2013 Nathalia Pereira Vredeveld Nina van der Mark Rosa van Zijl Stefan Rijnders Tatiana Mouhebati (per 1 juli 2013) In 2012 kwam de Cliëntenraad vijf maal bijeen. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 18 van 38

19 Ondersteuning Cliëntenraad De Cliëntenraad wordt secretarieel ondersteund door de secretaris van de Raad van Bestuur. De Cliëntenraad is voorzien van een post op de begroting voor onder andere vacatiegeld en de gemaakte reiskosten. De Cliëntenraad is aangesloten bij het Landelijk Steunpunt Cliëntenraden. Advisering en onderwerpen van overleg De Cliëntenraad heeft over de volgende onderwerpen advies uitgebracht: Het strategisch beleid voor de langere termijn De opening van een nieuwe kliniek in de regio Utrecht Aanpassingen in de besturing van de organisatie Sluiting van de CASA Kliniek in Goes En verder heeft de Cliëntenraad overleg gevoerd over de volgende onderwerpen: De uitkomsten van de cliëntenenquête De kwartaalrapportages Het jaarverslag 2012 De jaarrekening 2012 Het Beleidsplan De begroting 2014 Het Veiligheids Management Systeem Het Rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de kwaliteit van abortusklinieken De procedure inzake de voordracht van een nieuw lid van de Raad van Toezicht 3.5 Vertrouwenspersoon Met ingang van 1 januari 2011 is Hannie Giebing aangesteld als vertrouwenspersoon. De vertrouwenspersoon is niet in dienst van CASA Klinieken, maar voert de functie geheel onafhankelijk van de organisatie uit. Wel faciliteert de stichting de werkzaamheden van de vertrouwenspersoon. In 2013 is driemaal de hulp van de vertrouwenspersoon ingeroepen. Eenmaal betrof het een gesprek met een personeelslid betreffende een uitleg van een organisatiebesluit dat bij personeelsleden onrust en onbehagen zou kunnen veroorzaken. Het gesprek was bedoeld om de vertrouwenspersoon op de hoogte te stellen, mocht iemand van de locatie contact opnemen. Uitgelegd is dat de vertrouwenspersoon in deze zaak niets kan betekenen, maar als mensen even hun verhaal kwijt wilden, dat zij dan altijd om een luisterend oor konden vragen. Er is tot op heden geen contact opgenomen door medewerkers van deze locatie. Een volgend contact betrof onduidelijkheid omtrent een interne procedure. Bij navraag bleek deze procedure inderdaad niet duidelijk te zijn. Door contact op te nemen met de Raad van Bestuur is de procedure aangepast. Het laatste contact was met een medewerker die in gewetensnood verkeerde. De vertrouwenspersoon heeft langdurig telefonisch contact gehad en meerdere suggesties gedaan hoe met dit probleem om te gaan. Later is nog contact gezocht met deze medewerker. Het probleem was nog niet opgelost, maar wel wat meer te hanteren door de medewerker. In de planning stond dit jaar een kennismakingsbezoek aan de kliniek in Amsterdam. Door ziekte van de vertrouwenspersoon en de langdurige en ingrijpende verbouwing in Amsterdam is dit steeds uitgesteld. Komend jaar zal zeker een bezoek aan Amsterdam worden gebracht en zal ook de kliniek in Utrecht worden bezocht. Het is goed te ervaren dat de vertrouwenspersoon in 2013 wederom een bijdrage heeft kunnen leveren aan het werkplezier van de medewerkers. Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 19 van 38

20 4. Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid Het meerjarenbeleid is vastgelegd in een voortschrijdend beleidsplan voor telkens drie jaar. Parallel daaraan is er een begroting voor het eerstkomende jaar en een raming voor de volgende jaren. Elk jaar worden concrete beleidsdoelen geformuleerd. In het beleidsplan stonden de volgende twee strategieën centraal: 1. Verbeteren van de kwaliteit van de zorg, onder andere aan de hand van onderzoek en verbetertrajecten. 2. Groei van het marktaandeel op het gebied van abortus en sterilisaties. Hieronder wordt per onderdeel beschreven: welke doelen voor 2013 waren gesteld welke inspanningen zijn geleverd om deze doelen te realiseren welke prestaties werden geleverd in hoeverre deze prestaties bijdragen aan realisatie van het gestelde doel welke beleidsgevolgen hieraan worden verbonden 4.2 Kwaliteit van de dienstverlening Gestelde doelen voor 2013 Met betrekking tot het verbeteren van de kwaliteit van de dienstverlening, stelde CASA Klinieken zich in 2013 onder andere de volgende doelen: Doel: In 2013 realiseren van een gecertificeerd Veiligheids Management Systeem (VMS) Inspanningen: Samenstellen VMS commissie Prospectieve risico inventarisatie maken Belangrijkste risico s 2013 vaststellen Prospectieve risicoanalyses d.m.v. BowTie methode Retrospectieve risicoanalyses d.m.v. PRISMA analyse Opstellen van directiebeoordeling Prestaties: Realisatie doel: Beleidsgevolgen: CASA Klinieken is in oktober 2013 door KIWA bezocht voor een opvolgingsaudit m.b.t. ZKN inclusief de VMS normen. Deze audit is succesvol afgerond, waardoor het VMS van CASA Klinieken gecertificeerd is. Behaald. Ook in 2014 zal veel aandacht voor het VMS nodig zijn om als organisatie ZKN gecertificeerd te blijven. Speciale aandacht zal nodig zijn voor de (nieuwe) klinieken in Amsterdam en Utrecht. Doel: In 2013 realiseren van een systeem waarbij zichtbaar wordt geleerd van complicaties en meldingen. Inspanningen: Analyse van complicaties door de medisch coördinator Tenminste vier maal per jaar bespreken van complicaties op kliniekniveau Eens per jaar rapportage van complicaties op organisatieniveau Ontwikkelen van een systematiek waarbij (vermijdbare) Jaarverslag CASA Klinieken 2013, blz. 20 van 38