Tijdverlies van beroerte tot carotisendarteriëctomie

Transcriptie

1 Onderzoek Tijdverlies van beroerte tot carotisendarteriëctomie Dennis E.J.G.J. Dolmans, Gert Jan de Borst, Alexander te Slaa, Michel J.M. Remmers, Henk B.C. Verbiest, Martin Hol, Frans L. Moll en Lijckle van der Laan Doel Nagaan of maatregelen om het tijdspad tussen beroerte en carotisendarteriëctomie (CEA) te verkorten effect hadden gesorteerd in 2 ziekenhuizen. Opzet Retrospectief en descriptief. Methode In een perifeer opleidingsziekenhuis (Amphia Ziekenhuis, Breda) en een Universitaire kliniek met speciale aandacht voor carotisafwijkingen (Universitair Medisch Centrum Utrecht, UMCU) werden data verzameld van alle patiënten met een symptomatische vernauwing van de halsslagader. Doorlooptijden werden geanalyseerd in 2006 respectievelijk 2007 en vergeleken met 2010, dat wil zeggen nadat de keten van zorg van beroerte tot en met CEA binnen het ziekenhuis was verbeterd. Vastgesteld werden de tijd tussen het eerste symptoom van beroerte en het eerste polikliniekbezoek bij de specialist, alsmede de tijd tussen de beroerte en de CEA-ingreep. Resultaten Na maatregelen binnen het ziekenhuis om het tijdspad tussen beroerte en operatie te verkorten, bedroeg het percentage patiënten dat in 2010 binnen 2 weken werd geopereerd in het Amphia Ziekenhuis 34% en in het UMCU 21% ten opzichte van respectievelijk 5,5% (2006) en 10,5% (2007). De mediane tijd tussen de eerste symptomen en de operatie was afgenomen van 40 tot 19 dagen in het Amphia ziekenhuis en van 57 tot 36 dagen in het UMCU. Conclusie Zowel in het perifere als in het academische ziekenhuis met speciale aandacht voor carotisafwijkingen werd in 2010 het merendeel van de symptomatische patiënten niet binnen 2 weken na een beroerte geopereerd. De CEA zal een semi-acute operatie moeten worden in plaats van een semi-electieve, om in de nabije toekomst aan de betreffende prestatie-indicator te kunnen voldoen. Atrium Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Heerlen. Dr. D.E.J.G.J. Dolmans, chirurg (tevens: afd. Heelkunde, Orbis Medisch Centrum, Sittard). Universitair Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Utrecht. Dr. G.J. de Borst en prof.dr. F.L. Moll, chirurgen. Amphia Ziekenhuis, Breda. Afd. Heelkunde: dr. A. te Slaa, arts-assistent chirurgie; dr. L. van der Laan, chirurg. Afd. Neurologie: drs. M.J.M. Remmers en drs. H.B.C. Verbiest, neurologen. Drs. M. Hol, huisarts, Rotterdam. Contactpersoon: dr. L. van der Laan (lvanderlaan@amphia.nl). Endarteriëctomie van de A. carotis (halsslagaderdesobstructie; CEA) is nog altijd de beste behandeling voor patiënten met een symptomatische hooggradige carotisstenose. Doel van de chirurgische behandeling is om de kans op een volgende en met name ernstiger beroerte te verlagen. De kans op overlijden of optreden van een perioperatieve beroerte binnen 30 dagen na CEA is circa 3-7%. 1 De absolute risicoreductie (ARR) door een CEA voor het krijgen van een ernstige beroerte, en dus de effectiviteit van de chirurgische revascularisatie, is afhankelijk van meerdere factoren waaronder leeftijd en geslacht van de patiënt, de aard van de symptomen, de ernst van de stenose en de morfologische eigenschappen van de arteriële plaque. 2,3 Ondanks dat snel opereren tot mogelijk meer perioperatieve complicaties kan leiden bij subgroepen van patiënten, 4 zijn er sterke aanwijzingen dat deze strategie voor de totale groep van patiënten met symptomatisch carotisstenose leidt tot verdere risicoreductie op het krijgen van een beroerte op langere termijn. 5 Wanneer de CEA binnen 2 weken na de beroerte plaatsvindt, ligt de ARR voor het krijgen van een ernstige beroerte rond de 30%. 1 Het positieve effect van de operatie is duidelijk minder wanneer de ingreep 12 weken na de beroerte wordt verricht: de ARR bedraagt dan maximaal 9%. 1 De data van de Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration laten zien dat als er 12 weken na de beroerte wordt geopereerd slechts 8 ipsilaterale beroertes per 1000 patiënten in 5 jaar worden voorkómen (figuur). 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3300 1

2 ipsilaterale beroertes < 2 weken 2-3 weken 4-12 weken > 12 weken tijd na de laatste beroerte tot operatie FIGUUR Aantallen voorkómen ipsilaterale beroertes binnen 5 jaar na 1000 carotisendarteriëctomieën verricht op verschillende momenten na de laatste beroerte (figuur uit een eerdere publicatie). 6 Dit wordt ook bevestigd in de richtlijn Beroerte van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO uit 2008, waarin het volgende staat geschreven: Bij mannen en vrouwen die in de afgelopen zes maanden een herseninfarct, TIA of retinale ischaemie hebben doorgemaakt en een carotisstenose van meer dan 70% hebben, dient een CEA te worden overwogen. Een CEA kan ook worden overwogen bij mannen die in de afgelopen 12 weken een herseninfarct of TIA hebben gehad en die een stenose van 50-70% hebben. 7 Deze relatief recente inzichten, gepresenteerd in diverse publicaties sinds 2006/ 07, 8-11 hebben belangrijke consequenties voor de snelheid waarmee het tijdspad van herkenning, diagnostiek en behandeling na een beroerte dient plaats te vinden. In de nabije toekomst wordt de tijdsduur tussen beroerte en operatie een prestatie-indicator (ga naar de webversie van dit artikel voor supplementaire digitale informatie over de conceptindicator carotischirurgie via zoeken op A3300). Om chirurgische behandeling van een ernstige carotisstenose binnen 2 weken na een doorgemaakt herseninfarct mogelijk te maken, dient herkenning tijdig plaats te vinden door zowel de patiënt als de behandelaars in de eerste en de tweede lijn. De standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) betreffende TIA en CVA uit 2004 maken wel duidelijk dat er een belangrijke rol is weggelegd voor de eerste lijn om patiënten te herkennen en snel door te verwijzen. 12,13 Na de doorverwijzing is het besluit tot interventie en de veilige planning hiervan de verantwoordelijkheid van anaesthesist, neuroloog en chirurg. In enkele jaren tijd is daarmee het beeld van de symptomatische carotisstenose veranderd van een aandoening waarvoor een puur electieve operatie gepland kon worden in een semi-acute aandoening. Invoering van een strategie om snelle herkenning, diagnostiek en behandeling binnen 2 weken uit te voeren, blijkt niet eenvoudig: in een recente analyse in Engeland bedroeg de gemiddelde tijdsduur tussen herseninfarct en CEA 40 dagen (17-84 dagen). 8 Hoewel er op dit gebeid nog geen Nederlandse data beschikbaar zijn, lijkt ook de eerste-, tweedeen derdelijns-gezondheidszorg in Nederland nog niet volledig ingesteld te zijn op de reeds genoemde prestatieindicator die mogelijk in de nabije toekomst van kracht zal zijn. Om een beeld te krijgen van de bestaande situatie in Nederland, bestudeerden wij de doorlooptijd van patiënten met een symptomatische carotisstenose in het Amphia Ziekenhuis, Breda, en het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Patiënten en methode De analyse werd uitgevoerd in een perifeer opleidingsziekenhuis (Amphia Ziekenhuis, Breda) en een Universitaire kliniek met speciale aandacht voor carotisafwijkingen (Universitair Medisch Centrum Utrecht, UMCU). Alle patiënten met een symptomatische vernauwing van de halsslagader kwamen in aanmerking voor inclusie. Geëxcludeerd werden patiënten die stentplaatsing ondergingen en patiënten met bijkomende operatieve ingrepen, zoals bijvoorbeeld een cardiale bypassoperatie. Doorlooptijden werden geanalyseerd in 2006 en 2007 en vergeleken met die in 2010 nadat de keten van zorg van beroerte tot en met CEA binnen het ziekenhuis was verbeterd. De data werden retrospectief verzameld uit de medische dossiers. Eindpunt voor de analyse was de geregistreerde doorlooptijd, opgesplitst in de tijd tussen het eerste symptoom van beroerte en het eerste polikliniekbezoek bij de specialist, alsmede de tijd tussen de beroerte en de CEA-ingreep. Resultaten In 2006 werden in het Amphia Ziekenhuis in totaal 57 CEA s uitgevoerd bij symptomatische patiënten (tabel); 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3300

3 5,5% van de patiënten werd binnen 2 weken na de beroerte geopereerd. Het mediane aantal dagen tussen beroerte en CEA was 40 dagen en het mediane aantal dagen tussen polikliniekbezoek en operatie was 16 dagen. De vertraging vond zowel bij de huisarts, de neuroloog als de chirurg plaats. De analyse in het UMCU werd uitgevoerd op data uit 2007, en had betrekking op 86 symptomatische patiënten die CEA ondergingen. Van dezen werd 10,5% binnen 2 weken na de beroerte geopereerd. Het mediane aantal dagen tussen beroerte en CEA was 57, en het mediane aantal dagen tussen het eerste contact met specialisten en de operatie bedroeg 20 dagen, waarbij vermeld moet worden dat 69 patiënten (80%) werden verwezen vanuit andere ziekenhuizen. De tijd tussen eerste contact met vaatchirurg en operatie bedroeg gemiddeld 17 dagen. Nadat in beide ziekenhuizen maatregelen waren getroffen om patiënten met een beroerte sneller te opereren, werd in 2010 nogmaals een analyse van de doorlooptijden gemaakt. In de eerste 10 maanden van 2010 werden in het Amphia Ziekenhuis 65 CEA s verricht in verband met symptomatische carotisstenose. De mediane tijd tussen beroerte en CEA daalde naar 19 dagen en 34% van de patiënten werd binnen 2 weken geopereerd (zie de tabel). De mediane tijd tussen eerste polikliniekbezoek en operatie bleef 16 dagen. In het UMCU werden in geheel 2010 in totaal 124 patiënten met een symptomatische carotisstenose door middel van CEA behandeld. Van de patiënten werd 21% binnen 2 weken geopereerd (zie de tabel). Ook hier dient weer dient rekening te worden gehouden met het hoge verwijspercentage (70%; n = 87) en met patiënten opgenomen met een ernstige beroerte ( major stroke ) bij wie soms pas na weken beoordeeld kon worden of de patiënt voldoende was hersteld en een CEA nog voldoende baten kon bieden. Van de patiënten die primair naar het UMCU werd verwezen, werd 36% binnen 2 weken geopereerd, terwijl van de patiënten die vanuit de periferie werden verwezen, 15% binnen 2 weken geopereerd werd. Daarnaast werd bij 9 patiënten ondanks medisch advies dit niet te doen, op nadrukkelijk verzoek van de patiënt de operatie met ten minste 1 week uitgesteld. De mediane tijd tussen de beroerte en CEA daalde van 57 dagen naar 36 dagen. De mediane tijd tussen eerste polikliniekbezoek aan de vaatchirurg en de operatie nam verder af tot 12 dagen. Beschouwing Ondanks de verbeteringen in het zorgtraject binnen de bestudeerde ziekenhuizen, werden de meeste patiënten met een indicatie voor halsslagaderdesobstructie nog steeds niet binnen 2 weken na de beroerte geopereerd. Wereldwijd zijn slechts weinig ziekenhuizen die aan de 2-wekennorm kunnen voldoen, 9-11 waarbij de recentste analyse uit het Verenigd Koninkrijk en Ierland (2009) toont dat slechts 20% van de 5513 patiënten binnen 2 weken werd geopereerd. 8 Uit zowel deze studie als andere buitenlandse studies blijkt dat het moeizaam is om patiënten binnen 2 weken na een beroerte te opereren, ook wanneer reeds binnen het ziekenhuis aandacht is besteed aan het terugdringen van de wachttijd door middel van logistieke aanpassingen. 8 Uit onze analyse blijkt tevens dat de tijd tussen beroerte en operatie weliswaar gereduceerd kon worden, maar dat de tijd tussen de beroerte en het eerste polikliniekbezoek slechts licht daalde of gelijk bleef, waarbij de patiënt gemiddeld pas 2 weken na de gebeurtenis voor het eerst op de polikliniek gezien werd, en binnen 2 weken opereren dus bij voorbaat al niet meer haalbaar was. Verbeterpunten Theoretische verbeterpunten ter verdere verkorting van de doorlooptijd zijn de volgende. Patiëntbewustwording Ten eerste dienen patiënten zich bewust te worden van het begrip TIA, en de mogelijkhe- TABEL Tijdsverloop tussen beroerte en carotisendarteriëctomie in het Amphia Ziekenhuis, Breda, en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) Amphia UMCU * aantal patiënten operatie < 2 weken; n (%) 3 (5,5) 22 (34,0) 9 (10,5) 26 (21,0) tijd van beroerte tot operatie in dagen; mediaan tijd van specialist tot operatie in dagen; mediaan *Eerste 10 maanden van Van de 124 patiënten waren er 9 die zelf om uitstel van ten minste 1 week vroegen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3300 3

4 Leerpunten In Nederland wordt het merendeel van de carotisendarteriëctomieën op dit moment waarschijnlijk niet binnen 2 weken na de eerste neurologische symptomen van een beroerte verricht.ook in het buitenland is de tijdsduur tussen neurologische symptomen en interventie nog buiten de norm van 2 weken. De carotisendarteriëctomie bij symptomatische patiënten moet in de toekomst niet meer als een semi-electieve operatie worden gezien, maar als een semi-acute operatie. den zich snel melden bij 112, de huisarts of de Spoedeisende Hulp wanneer zich een beroerte voordoet. Dit kan worden gerealiseerd door voorlichtingscampagnes zoals de campagne Herken een beroerte van de Nederlandse Hartstichting op televisie, internet en in de gedrukte media ( vaten/beroerte/beroerte_kennistest/). Verwijzingspatroon Als tweede dienen huisartsen zich nog meer bewust te zijn van het belang van een snelle doorverwijzing naar de neuroloog. De standaarden over TIA en CVA van het NHG uit 2004 schrijven nu nog dat patiënten binnen enkele werkdagen en op korte termijn moeten worden doorverwezen, terwijl het semi-acute karakter van een eventuele CEA nog duidelijker naar voren zou kunnen komen in een eventuele nieuwe standaard waarin een verwijzingstermijn genoemd zou kunnen worden. 12,13 Men kan hierbij denken aan mogelijkheid tot een poliklinische beoordeling binnen 48 h. Het UMCU biedt inmiddels per 1 januari 2011 de mogelijkheid aan verwijzers om hun patiënt binnen 48 h te laten beoordelen op een gemeenschappelijk poliklinisch spreekuur door zowel een vasculair neuroloog als een vaatchirurg. Om binnen 2 weken te kunnen opereren, is het van groot belang dat ook de diagnostiek snel wordt afgerond via bijvoorbeeld een hersenpolikliniek ( braincare unit ) en aansluitend een multidisciplinaire cerebrovasculaire bespreking. De neuroloog in een perifeer ziekenhuis dient uiteraard ook de mogelijkheid te hebben binnen 2 dagen zijn patiënt te kunnen laten beoordelen in een (tertiair) verwijscentrum, en deze stap is nu in het UMCU gerealiseerd. Planning van de interventie Vaatchirurgen kunnen winst boeken door de tijd te verkorten tussen polikliniekcontact of patiëntcontact op de afdeling en uitvoering van de operatie. De ingreep zal daartoe als semispoed moeten worden beoordeeld. Naast de capaciteit op het operatierooster zal in veel klinieken ook de beschikbaarheid van de klinische neurofysiologie voor perioperatieve cerebrale monitoring van invloed zijn op de planning. Men moet wel bedenken dat bovengenoemde aanbevelingen nog niet in de praktijk getoetst zijn en hun effect op verkorten van de wachttijd nog moet worden aangetoond. Uiteraard moet men, naast de snelheid van het tijdspad, bij patiënten met symptomatische carotisstenose rekening houden met de risicofactoren van de individuele patiënt passende bij populatie met vaatlijden, zoals de cardiale status. 2 Huisarts en specialist dragen samen bij aan een goede uitkomst van de operatieve interventie, waarbij snelheid belangrijk is en de kwaliteit gewaarborgd moet blijven. Om het tijdspad van een CEA binnen 2 weken te realiseren, zullen door de verschillende betrokken disciplines veel inspanningen moeten worden geleverd, om uiteindelijk te kunnen voldoen aan de prestatieindicator. Conclusie Behandeling van een symptomatische halsslagadervernauwing is het effectiefst als de ingreep wordt uitgevoerd binnen 2 weken na het eerste symptoom van beroerte. Nadat in de beide door ons bestudeerde ziekenhuizen specifieke maatregelen waren genomen, was de doorlooptijd weliswaar bekort, maar was deze nog altijd te lang voor het merendeel van de patiënten en voldeed deze niet aan de toekomstige prestatie-indicator. De CEA zal een semi-acute operatie moeten worden in plaats van een semi-electieve operatie om in de nabije toekomst aan de prestatie-indicator te kunnen voldoen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 27 juni 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3300 > Meer op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3300

5 Literatuur 1 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363: Klijn CJ, Hoefnagels WA, Brouwers PJ, Luijckx GJ, Moll FL, Kappelle LJ. Effectiviteit van endarteriëctomie voor symptomatische stenose van de arteriacarotis; meer factoren belangrijk dan alleen de ernst van de stenose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke. 2009;40: Rockman CB, Maldonado TS, Jacobowitz GR, Cayne NS, Gagne PJ, Riles TS. Early carotid endarterectomy in symptomatic patients is associated with poorer perioperative outcomes. J Vasc Surg. 2006;44: Naylor AR. Delay may reduce procedural risk, but at what price to the patient? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35: Naylor AR. Time is brain! Surgeon. 2007;5: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Beroerte. Utrecht: CBO; p Halliday AW, Lees T, Kamugasha D, Grant R, Hoffman A, Rothwell PM, et al. Waiting times for carotid endarterectomy in UK: observational study.bmj 2009;338:b Dellagrammaticas D, Lewis S, Colam B, Rothwell PM, Warlow CP, Gough MJ. Carotid endarterectomy in the UK: acceptable risks but unacceptable delays. Clin Med. 2007;7: Ehsan O, Paravastu S, da Silva A. Optimising the timing of carotid surgery using a carotid risk scoring system. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36: Johansson EP, Wester P. Delay from symptoms to carotid endarterectomy. J Intern Med. 2008;263: Van Binsbergen JJ, Verhoeven S, Van Bentum STB, Schuling J, Beusmans GHMI, Pleumeekers HJCM, Wiersma Tj. NHG-standaard TIA. M45. Huisarts Wet. 2004;47: Verhoeven S, Beusmans GHMI, Van Bentum STB, Van Binsbergen JJ, Pleumeekers HJCM, Schuling J, Wiersma Tj. NHG-standaard CVA. Huisarts Wet. 2004;47: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3300 5