PRAKTIJKGIDS. voor thuisverpleegkundigen en huisartsen

Transcriptie

1 PRAKTIJKGIDS voor thuisverpleegkundigen en huisartsen

2

3 3 Inleiding Classificatie van aanbevelingen... 7 Definities - context Definitie Soorten chronische pijn Samenvatting Verpleegkundige gedragslijn Pijn herkennen Naar de oorzaak van chronische pijn zoeken Pijn evalueren Patiënten zonder cognitieve stoornissen Patiënten met lichte of matige cognitieve stoornissen (inclusief ouderen) Patiënten met ernstige cognitieve stoornissen en grote communicatieproblemen Regelmatig herevalueren van pijn De doeltreffendheid van de behandeling evalueren Behandelingen Aanvullende therapieën Farmacologie Compendium... 39

4 4

5 5 Chronische pijn treft als klinisch syndroom bijna 23% van de Belgische bevolking 1 en kan belangrijke socio-economische gevolgen hebben. Door de aanzienlijke invloed op hun levenskwaliteit is een optimale zorg nodig voor deze patiënten. Deze praktijkgids voor thuisverpleegkundigen en huisartsen bevat de meest actuele aanbevelingen voor goede praktijkvoering betreffende de aanpak van chronische pijn (niet bij kanker) in de thuisverpleging. Dit hulpmiddel vat de richtlijn samen waarvan de volledige versie te vinden is op 1 Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D., Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain: Ejp. May 2006,10(4):

6 6

7 7 Het classificatiesysteem GRADE 2 wordt gehanteerd om het bewijsniveau en de graad van aanbeveling toe te kennen aan de kernboodschappen aangebracht vanuit de geraadpleegde wetenschappelijke literatuur. Men onderscheidt drie bewijsniveaus (A, B, C). Hiermee kunnen aanbevelingen gerangschikt worden in termen van geldigheid en nauwkeurigheid, gebaseerd op bewijskracht: niveau A staat voor het hoogste niveau van bewijskracht, niveau B voor een gemiddeld niveau van bewijskracht en niveau C voor een zwak niveau van bewijskracht. De sterkte of de graad van aanbeveling (1 = sterk aanbevolen en 2 = zwak aanbevolen) duidt aan in welke mate er meer voordelen dan wel nadelen zijn om de aanbeveling te volgen. De combinatie van een niveau van bewijskracht met een graad van aanbeveling leidt tot een cijfer-lettercombinatie van het GRADEclassificatiesysteem. Er wordt in deze richtlijn tevens een vierde niveau van bewijskracht gebruikt, (niet in het GRADE-systeem), hier «opinie van experts» genoemd. Het gaat over aanbevelingen die werden opgesteld ter gelegenheid van consensusvergaderingen en die zeer nuttig voor de praktijk blijken te zijn. Het niveau van bewijskracht is dus zwak en situeert zich na niveau C. 2 Van Royen P., Niveaus van bewijskracht : levels of evidence. Huisarts Nu 2002 ; 31 : 54-7

8 8 1. Definitie «Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring, al dan niet geassocieerd met (potentiële) weefselschade of beschreven in termen van dergelijke schade». Volgens de WGO 3 «is chronische pijn voortdurende of terugkerende pijn die aanwezig is sedert meer dan 6 maanden». Ze is multidimensioneel en induceert fysieke en biologische, maar eveneens psychische en sociale fenomenen. Ze ligt aan de basis van een klinisch syndroom dat een belangrijke weerslag kan hebben op het dagelijks leven van mensen. 2. Soorten chronische pijn Pijn kan worden opgewekt door drie verschillende fysiologische processen die elk op zich of gelijktijdig kunnen optreden. Op basis van deze drie processen kan pijn als volgt worden onderverdeeld: 3 World Health Organization. Cancer Pain Relief. Second edition, WHO, 1996,Geneva 4 Merskey H., Bogduk N., Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain, 2nd ed. Seattle (VA): IASP Press; Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2003, 15 (12): Wittink H., Michel TH., Chronic Pain Management for Physical Therapists. Butterworth- Heinemann, Boston MA. 1997

9 9 1. Nociceptieve pijn: veroorzaakt door een reactie op overmatige nociceptieve stimuli, d.w.z. een pijnlijke prikkeling die acuut kan zijn (trauma, brandwonde) of chronisch (artritis, reuma, enz.). Pijngewaarwording: zeer lokale, stekende pijn of diffuus, diep branderig gevoel afhankelijk van de gestimuleerde sensoriële receptor. 2. Neuropatische pijn: doet zich voor als een direct gevolg van een letsel of van een aandoening van het somatosensorisch systeem 7 (somatisch sensorisch perifeer zenuwstelsel waar alle sensorische informatie van het lichaam ontvangen wordt). Deze pijn kan zich verscheidene weken na het voorval uiten. Bij het klinisch onderzoek of tijdens verzorgingsmomenten (bv. tijdens een hygiënisch toilet) merkt men sensorische stoornissen (overgevoeligheid of ongevoeligheid van een lichaamszone). Neuropatische pijn vertoont een ander klinisch beeld dan nociceptieve pijn: de pijn is meer verspreid (maar blijft in principe anatomisch lokaliseerbaar) en wordt vaak beschreven als branderig, prikkelend, tintelend of als elektrische ontladingen. Ze kan voorkomen op plaatsen waar geen weefselschade is, zonder bepaalde stimuli, spontaan en met een permanent karakter. 3. Idiopatische pijn: alle soorten pijn die niet kunnen worden ondergebracht in de vorige twee categorieën. Het zijn soorten pijn die in verband worden gebracht met tot op heden onverklaarde mechanismen. 7 Treede et al., IASP, Special Interest Group - Neuropathic Pain, 2008

10 10 3. Samenvatting 8-9 NOCICEPTIEVE PIJN zeer lokaal (kan meer verspreid zijn indien van viscerale oorsprong); electief; als een dolksteek, kloppend; prikkend, stekend; knellend, drukkend, stijf, scheuten, Bv. artritis traumapijn postoperatieve pijn dorsolumbale pijn 8 National Health Service (NHS), Management of Chronic Pain in Adult - Best Practice Statement. NHS Quality Improvement Scotland. Feb Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2003, 15 (12): 3-9

11 11 NEUROPATISCHE PIJN kan aanhoudend, hardnekkig zijn; paroxystisch (plots en intermittent); spontaan (zonder trauma aan de oorsprong ervan); als brandwonden; gevoel van koude pijn, zoals elektrische ontladingen; allodynie (pijn als gevolg van een stimulus die gewoonlijk niet als pijnlijk wordt aangevoeld); hyperalgesie (buitensporige gevoeligheid voor pijn) of hypo-esthesie (verminderde gevoeligheid bij een stimulus); dysesthesie (onaangename, abnormale gewaarwording); gevoel van kriebels, prikkels, gevoelloosheid, jeuk; gevoel van knelling in een bankschroef. Bv. diabetische neuropathie post-herpetische neuralgie traumata aan het ruggenmerg trigeminusneuralgie postoperatieve zenuwaantasting Alle uitdrukkingen, gebruikt door de patiënt om zijn pijn te beschrijven, moeten de aandacht trekken van de verpleegkundige, die vervolgens de arts waarschuwt. Deze voert een klinisch onderzoek uit en eventueel bijkomende testen om een diagnose te kunnen stellen.

12 12 EEN MULTIDIMENSIONELE BENADERING Vanaf het moment dat de diagnose chronische pijn is gesteld, is een globale, multidimensionele benadering nodig (opinie van experts). Chronische pijn dient te worden geëvalueerd en behandeld volgens een biopsychosociaal model, waarbij men rekening houdt met verschillende pijnaspecten: gewaarwording - emotie - kennis - gedrag. Bij een patiënt met chronische pijn stelt men niet enkel als doel de pijnintensiteit te verminderen, maar vooral zijn levenskwaliteit en zijn fysieke, psychische en sociale toestand te verbeteren (opinie van experts). Voor dit soort zorg komt de communicatie tussen de verschillende partijen (verpleegkundige, arts, psycholoog, kinesist, apotheker, enz.) onderling en met de patiënt op de eerste plaats.

13 13 De verpleegkundige zorg voor een patiënt met chronische pijn bestaat uit de volgende vijf stappen: Pijn herkennen / Anamnese Naar de oorzaken van chronische pijn zoeken Pijn evalueren 4 De pijn regelmatig herevalueren 5 De doeltreffendheid van de behandeling evalueren

14 14 1 Pijn herkennen / Anamnese Het is belangrijk aandacht te hebben voor pijn vanaf het moment dat de patiënt er over klaagt, wat ook de oorzaak zou kunnen zijn. De anamnese dient te worden uitgevoerd aan de hand van eenvoudige termen en door andere pijnsignalen te observeren (bv. stoppen met bepaalde activiteiten, gelaatsexpressie, lichaamshouding, tekens van depressie, enz.). Tevens moet men nagaan hoelang de pijn reeds aanwezig is. Indien de patiënt op cognitief vlak achteruit is gegaan of problemen heeft met communiceren, is het nodig de familie en de mantelzorg te betrekken bij de anamnese. Wat doen: vraag aan de patiënt of hij pijn heeft en/of herken de pijnsignalen wanneer de patiënt zich niet kan uitdrukken (opinie van experts); herken pijn wanneer de patiënt die uit, en geloof wat hij zegt (opinie van experts). De aandacht van de gezondheidswerker moet gericht zijn op de «gewaarwording» van de pijn alsook op de «emotionele» aspecten (aangevoeld door de patiënt in verband met de pijn, luister naar hem en geloof wat hij zegt), het «gedrag» (gedragswijzigingen volgend op het pijnprobleem) en de «kennis» (zienswijze over pijn): pijnbeschrijving: bv. PQRST-methode (zie pag. 16) gedrag: trekt de patiënt zich terug? vermindering van activiteiten? kennis: wat is de houding van de patiënt? waar hecht hij geloof aan? hoe staat hij ten opzichte van pijn?

15 15 emotioneel: de gevoelens, vooral pijnklachten samengaand met psychopathologische componenten (bv. angst, depressie). Men dient eveneens de bijkomende symptomen, alsook de weerslag van de pijn in het dagelijks leven en op de omgeving in te schatten: slaapstoornissen? vermoeidheid? aandachtsproblemen? afleiding? weerslag op het functioneren? op het gevoelsleven? op de relaties? impact van de pijn op de kwaliteit van leven? familiale context? professionele context? Men dient in het bijzonder aandachtig te zijn in de volgende situaties: pijn die niet over gaat ondanks de toepassing volgens de actuele aanbevelingen; situaties waarin de huisarts en de patiënt een andere visie hebben op het pijnprobleem (opinie van experts); pijn bij ouderen wordt vaak onderschat (1C). Een bijkomende methode voor het vervolledigen van een pijnanamnese is de PQRST-methode 10 (uitlokkende elementen/pijnverzachtende handelingen - kenmerken - lokalisatie - symptomen - tijd). De methode is opgenomen in deze praktijkgids omdat ze eenvoudig, helder en gemakkelijk kan worden toegepast in de thuisverpleging. De bewijskracht ervan is echter eerder zwak. 10 Krohn B., Using Pain Assessment tools, Nurse Practitioner. 27(10):54-6, 2002 Oct. PQRST = Precipitating factors/palliative - Quality - Region - Symptoms - Timing

16 16 De PQRST-methode kan worden gebruikt met het oog op een regelmatige pijn evaluatie of voor een pijnanamnese. Zo kan informatie betreffende de pijnkenmerken op een systematische manier verzameld worden en kan de pijn op een globale en heldere manier worden omschreven. Op basis van deze vragenreeks kunnen beroepsbeoefenaars zich reeds een nauwkeuriger idee vormen van de pijn waarmee de patiënt geconfronteerd wordt, om daarna optimale zorg te kunnen verlenen.

17 17 P = Factoren die de pijn uitlokken (Precipitating factors) Waardoor wordt de pijn uitgelokt? Hoe is de pijn opgekomen? In welke omstandigheden is de pijn begonnen? Wat verergert de pijn? Q R = Handelingen die de pijn verzachten (Palliatives) = Kenmerken en intensiteit van de pijn (Quality) = Lokalisatie Anatomische pijn (Region) Zijn er houdingen, activiteiten of behandelingen die de pijn verzachten? Wat wordt u gewaar? Hoe zou u deze pijn kunnen beschrijven? Welk gevoel hebt u? Enz. Warmte? Tintelend? Scheuten? Verscheurend? Kloppend? Stekend? Krampen? Dof? Drukkend? Op- en neergaand? Waar hebt u pijn? Toon op uw lichaam de exacte plaats waar de pijn zich situeert, enz. Buikstreek? Rugstreek? In de zij? Lumbaal? Enz. Breidt de pijn zich ook elders uit? S T = Symptomen die samengaan met de pijn (Symptoms) = Tijd (Timing) Wijzigingen van vitale parameters (verhoogde bloeddruk, hartritme en ademhaling). Zwakte? Sufheid? Misselijkheid? Braken? Koorts? Bleekheid? Houding? Angst? Wenen? Kreunen? Vereenzaming? Verminderde activiteit? Slaapstoornissen? Aandachtsproblemen? Geïrriteerdheid? Apathie? Wanneer is de pijn begonnen? Hoelang is ze al aanwezig? Hoe vaak treedt ze op? Op welk tijdstip overdag/ s nachts komt de pijn het meest/ het minst voor? Met welke tussentijd voelt u de pijn? Hoe lang hebt u pijn vanaf het moment dat ze begint?

18 18 2 Naar de oorzaken van chronische pijn zoeken Wanneer de pijn is vastgesteld bespreekt de verpleegkundige nauwgezet de uitgevoerde anamnese met de behandelende arts. De arts onderzoekt: de onderliggende oorzaken met het oog op het starten van een geschikte behandeling (1C); de pathologische processen die een verklaring kunnen zijn voor de symptomen (1C). De verpleegkundige: herkent de factoren die de pijn verergeren zodat de patiënt kan worden geholpen de pijn te verzachten en hij kan worden bijgestaan om te leren omgaan met pijn in het dagelijks leven (pijnverlichtende houding, levenswijzen, voedingsgewoonten ) (opinie van experts); werkt verder samen met de arts (1C). Ook wanneer er geen oorzaken voor de pijn worden gevonden blijven de gezondheidswerkers de pijn verder aanpakken.

19 19 3 Pijn evalueren Volgens het pijnmodel van de B.P.S.(British Pain Society) 11 dient pijnevaluatie op 3 vlakken te gebeuren binnen een multidimensionele context: fysiek psychisch sociaal Bij chronische pijn is het mogelijk dat de pijnintensiteit, door de patiënt uitgedrukt door middel van een evaluatieschaal (VAS, numerieke schaal ), niet vermindert, ondanks optimale zorgverlening. Nochtans is het mogelijk dat de patiënt bevestigt dat hij zich beter voelt, omdat de verbetering van zijn toestand zich eerder in de psychosociale sfeer bevindt dan in de biomedische. De verzorger dient dus rekening te houden met de belevenis van de patiënt, en niet alleen met de pijnintensiteit (opinie van experts). Betreffende het gebruik van evaluatieschalen: de evaluatieschaal wordt gekozen op basis van de mogelijkheden van de patiënt en dient te worden gebruikt in optimale omstandigheden (rustige omgeving, met bril of hoorapparaat, voldoende groot lettertype, goede belichting ) (opinie van experts); indien hij hiertoe in staat is, beoordeelt de patiënt bij voorkeur de pijn bij zichzelf (1B); de zorgverstrekker gebruikt steeds dezelfde beoordelingsschaal (1C); indien nodig helpt de gezondheidswerker de patiënt bij de pijnevaluatie (opinie van experts). 11 British Pain Society, The assessment of pain in older people; october 2007

20 20 De volgende schema s stellen beslissingsbomen voor waarmee het meest geschikte instrument in functie van de situatie gekozen kan worden. Met deze hulpmiddelen kan enkel de pijnintensiteit geëvalueerd worden en ze moeten dus samen met een multidimensionele benadering gebruikt worden (bv. PQRST-methode, anamnese) Patiënten zonder cognitieve achteruitgang Patiënten zonder cognitieve achteruitgang Schalen voor zelfevaluatie Visueel analoge schaal VAS unidimensionele analyse Numerieke schaal NRS Verbale schaal VDS Voor patiënten zonder cognitieve stoornissen worden zowel de visueel-analoge schaal, de numerieke schaal als de verbale schaal aanbevolen en beschouwd als gelijkwaardige gevalideerde instrumenten. De zorgverlener kiest samen met de patiënt de schaal die het best bij hem past.

21 21 visueel analoge schaal 12 (VAS) Leg uit aan de patiënt hoe hij op een latje kan aanduiden hoeveel pijn hij heeft, gaande van «geen pijn» tot «de ergst denkbare pijn». Leg het nogmaals uit indien de patiënt het blijkbaar niet begrepen heeft; gebruik dan andere termen dan «pijn»: zeer, kramp, irritatie, ongemak, stijfheid, gevoelloosheid, druk, brandend, scheuten. Indien de patiënt dit nog steeds niet begrijpt of niet antwoordt, gebruik dan een andere schaal. Gebruik steeds dezelfde schaal indien u de evolutie wil opvolgen. geen pijn de ergst denkbare pijn numerieke schaal (NRS) De patiënt kiest één cijfer van 0 tot 10 dat het best overeenkomt met de ervaren pijnintensiteit (op dat moment of in een bepaalde context), wat gaat van 0 «geen pijn» tot 10 «de ergst denkbare pijn». Leg het nogmaals uit indien dit voor de patiënt moeilijk is; gebruik dan andere termen dan «pijn»: zeer, kramp, irritatie, ongemak, stijfheid, gevoelloosheid, druk, brandend, scheuten. Indien de patiënt dit nog steeds niet begrijpt of niet antwoordt, gebruik dan een andere schaal. Gebruik steeds dezelfde schaal indien u de evolutie wil opvolgen. geen pijn de ergst denkbare pijn 12 Huskisson, E. C. (1974). Measurement of pain. Lancet, 2,

22 22 verbale schaal (EVS) Vraag aan de patiënt om de woorden te omcirkelen die het best de pijnintensiteit van dat moment weergeven en kijk welk cijfer hiermee overeenkomt. Aan het antwoord «geen pijn» geeft u de waarde 0, terwijl u aan «de ergst mogelijke pijn» de waarde 6 geeft. Door regelmatig de door de patiënt met vaste tussenpozen gekozen woorden te evalueren kan vastgesteld worden of de pijnintensiteit daalt in het licht van de al dan niet medicamenteuze behandelingen die werden ingesteld. geen pijn 0 amper pijn 1 lichte pijn 2 Matige pijn 3 erge pijn 4 extreme pijn 5 de ergst mogelijke pijn 6 Opgenomen met toestemming van Dr K. Herr Herr, K. A. & Mobily, P. R. (1993). Comparison of selected pain assessment tools for use with the elderly. Appl. Nurs.Res., 6, and Herr et al. (2007). Evaluation of the Iowa Pain Thermometer and other selected pain intensity scales in younger and older adult cohorts using controlled clinical pain : a preliminary study. Pain medicine, vol.8, num.7,

23 Patiënten met lichte tot matige cognitieve achteruitgang (met inbegrip van ouderen) Patiënten met lichte tot matige cognitieve achteruitgang (met inbegrip van ouderen) Schalen voor zelfevaluatie 1 ste keuze: Numerieke schaal NRS unidimensionele analyse 2 de keuze: Verbale schaal EVS 3 de keuze: Gezichtenschaal Patiënten met lichte of matige cognitieve stoornissen of patiënten die problemen hebben bij het communiceren, moeten door de zorgverstrekkers worden geholpen bij de pijnevaluatie. Men kiest de meest geschikte schaal maar men dient steeds de voorkeur te geven aan zelfevaluatie. Indien dit niet mogelijk is gaat men over op een observatieschaal.

24 24 1 ste keuze: numerieke schaal (NRS) (2B) De patiënt kiest één cijfer van 0 tot 10 dat het best overeenkomt met de ervaren pijnintensiteit (op dat moment of in een bepaalde context), wat gaat van 0 «geen pijn» tot 10 «de ergst denkbare pijn». Leg het nogmaals uit indien dit voor de patiënt moeilijk is, gebruik dan andere termen dan «pijn»: zeer, kramp, irritatie, ongemak, stijfheid, gevoelloosheid, druk, brandend, scheuten. Indien de patiënt dit nog steeds niet begrijpt of niet antwoordt, gebruik dan een andere schaal. Gebruik steeds dezelfde schaal indien u de evolutie wil opvolgen. geen pijn de ergst denkbare pijn 2 de keuze: verbale schaal (EVS) (2B) Vraag aan de patiënt om de woorden te omcirkelen die het best de pijnintensiteit van dat moment weergeven en kijk welk cijfer hiermee overeenkomt. Aan het antwoord «geen pijn» geeft u de waarde 0, terwijl u aan «de ergst mogelijke pijn» de waarde 6 geeft. Door regelmatig de door de patiënt met vaste tussenpozen gekozen woorden te evalueren kan vastgesteld worden of de pijnintensiteit daalt in het licht van de al dan niet medicamenteuze behandelingen die werden ingesteld.

25 25 geen pijn 0 amper pijn 1 lichte pijn 2 Matige pijn 3 erge pijn 4 extreme pijn 5 de ergst mogelijke pijn 6 Opgenomen met toestemming van Dr K. Herr 3 de keuze: gezichtenschaal 14 (EV-FPS) De patiënt kiest een gezichtje dat het meest overeenkomt met de pijngewaarwording en de ervaren pijnintensiteit. Van links naar rechts zijn de scores: 0, 2, 4, 6, 8, komt overeen met «geen pijn» en 10 met «zeer erge pijn». Bij het gebruik is het nodig goed de uitersten te benoemen: «geen pijn» en «zeer erge pijn». Niet de woorden «droef», «gelukkig» enz. omdat het gaat over de pijnervaring en niet de uitgebeelde gezichtsuitdrukking. Oorspronkelijk ontwikkeld voor kinderen wordt deze schaal beschouwd als minder betrouwbaar als de andere. Men kiest er dus best enkel voor wanneer de andere (numerieke schaal en eenvoudige verbale schaal) niet gebruikt kunnen worden geen pijn Zeer erge pijn 14 Deze schaal werd opgenomen met toelating van de International Association for the Study of Pain (IASP). Ze mag elders niet worden gereproduceerd zonder toestemming.

26 26 Patiënten met ernstige cognitieve stoornissen 3.3. Patiënten met ernstige cognitieve stoornissen en/of grote communicatieproblemen evaluatieschalen Heteroobservatieschalen en opsporen van pijnsignalen PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) Doloplus-2 Overzicht van indicatoren volgens the American Geriatrics Society

27 27 Elke gedragsverandering, spontaan of tijdens een verzorging, moet het vermoeden doen rijzen dat er een pijnprobleem is en dient verder te worden onderzocht in samenwerking met de familie en de mantelzorg van de patiënt (1C): inactiviteit of patiënten die blijven liggen - atonie (krachteloos, levensloos) en/of veranderd stappatroon, gewichtsschommelingen, vastklampen aan voorwerpen en/of zich schrap zetten, wrijven op een lichaamsdeel, heen en weer wiegen en/of gedrag of uitdrukking van hinder of last (bv. geagiteerdheid, schelden, agressie, dwalen) en/of zorg weigeren, het pijnlijke lichaamsdeel afschermen en/of verlies van eetlust, slapeloosheid, apathie Deze indicatoren zijn echter niet typisch voor de aanwezigheid van pijn, ze kunnen ook wijzen op andere processen zoals honger, dorst, het uitdrukken van problemen, tekens van infectie, enz. Verschillende studies toonden aan dat de meetinstrumenten voor patiënten met ernstige cognitieve stoornissen (PACSLAC, Doloplus-2, PAINAD, AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons 15 ) momenteel niet eensluidend kunnen worden aanbevolen wegens onvoldoende specificiteit en betrouwbaarheid (zie richtlijn).

28 28 Toch moedigt men zorgverstrekkers aan ze in de praktijk te gebruiken (meer bepaald Doloplus en PACSLAC worden het meest aanbevolen). In de richtlijn is informatie opgenomen waar deze instrumenten kunnen worden gevonden. Ze zijn niet in deze praktijkgids opgenomen omdat ze zo niet kunnen worden gebruikt aan het bed van de patiënt (er dient een document te worden ingevuld). 15 PACSLAC = Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate - Beoordelingslijst voor pijn bij ouderen met communicatiestoornissen. PAINAD = Pain Assessment in Advanced Dementia - Pijnevaluatie bij vergevorderde dementie. AG S = American Geriatrics Society - Amerikaanse Geriatrische Vereniging. Panel on Persistent Pain in Older Persons = Indicatoren van hardnekkige pijn bij ouderen.

29 29 4 Pijn regelmatig herevalueren De gezondheidswerker dient regelmatig de pijn en de invloed ervan op het psychosociale leven van de patiënt te herevalueren, zodat de doeltreffendheid van de behandeling kan worden ingeschat. Er wordt geen bepaalde frequentie aanbevolen. De pijnintensiteit moet worden geëvalueerd met dezelfde schaal die bij de eerste evaluatie werd gebruikt (indien deze geschikt is voor de patiënt). In het kader van de langdurige zorg voor de patiënt speelt de gezondheidswerker bij de aanpak van de pijn een opvoedende rol naar de patiënt (kennis bijbrengen). De gezondheidswerker moet kunnen: uitleggen aan de patiënt welke soort pijn hij heeft; de gewaarwordingen uitleggen die de patiënt mogelijkerwijze ervaart; luisteren naar de patiënt, hem geruststellen, geloven wat hij zegt, enz. Doelstelling: een dynamiek op gang brengen waarbij de patiënt mee instaat voor de aanpak van zijn eigen pijnprobleem (opinie van experts). In samenwerking met de arts dient de gezondheidswerker eveneens de tekens in hun multidimensionele context aan het licht te brengen die er op duiden dat de pijn niet verbetert, of zelfs verergert, en die een verwijzing naar een pijncentrum nodig maken (opinie van experts). Zorgverleners dienen regelmatig de doeltreffendheid van de behandeling na te gaan aan de hand van een zelfevaluatieschaal gekozen door/voor de patiënt, alsook de impact van de pijn op het dagdagelijks functioneren (opinie van experts).

30 30 Ook de nevenwerkingen van een behandeling moeten worden nagegaan en in overweging worden genomen (opinie van experts). Wanneer de patiënt zijn dagelijkse activiteiten terug begint op te nemen moeten de zorgverleners de evaluatie van de pijnintensiteit slechts om de twee à drie dagen doorvoeren zodat de patiënt zich langzaam kan losmaken van zijn pijnprobleem; zo kan belet worden dat de patiënt er te veel aandacht aan besteedt (opinie van experts).

31 31 5 De doeltreffendheid van de behandeling evalueren Bij de evaluatie van de doeltreffendheid van de behandeling richt men zich niet enkel op de veranderingen in pijnintensiteit, maar dient men ook rekening te houden met de verschillende andere dimensies, zoals de verbetering van de levenskwaliteit en van de dagelijkse activiteiten van de patiënt (1B). Het meest significant verschil in pijnreductie is dat wat de patiënt en de clinici verwachten dat het zou moeten zijn. Het meten van de pijnintensiteit is dus niet de enige parameter die in overweging moet worden genomen. Indien men het effect van een behandeling op de pijnintensiteit wenst te beoordelen gebruikt men bij voorkeur de NRS 16 (zie pag. 21) op voorwaarde dat de toestand van de patiënt dit toelaat (1A). Samenvatting: criteria voor verbetering van de pijn in verhouding tot de vermindering van de pijnintensiteit uitgedrukt d.m.v. een eenvoudige numerieke schaal: Pijnintensiteit Mate van verbetering Verschil Weinig of niet veel % vermindering 0-10 NRS Matig > = 30 % vermindering Substantiëel > = 50 % vermindering 16 Ongeacht welke schaal er gewoonlijk wordt gebruikt.

32 32 De doelstelling van een pijnbehandeling is het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. De verpleegkundige begeleidt en helpt de patiënt om pijnverzachtende maatregelen te ontdekken of te herontdekken (farmacologische en aanvullende) en tracht factoren die de pijn verergeren te verminderen. Hij/zij leert eveneens aan de patiënt op welke manier hij zijn activiteiten terug kan opnemen en helpt hem niet-medicamenteuze middelen voor het onderdrukken van pijn en andere symptomen te gebruiken. Een farmacologische behandeling valt volledig onder de verantwoordelijkheid van de arts. De verpleegkundige overlegt met de arts over de correcte toediening van de voorgeschreven medicatie, gaat de nevenwerkingen ervan na en evalueert de doeltreffendheid van de behandeling aan de hand van een gevalideerd evaluatieinstrument. Indien de farmacologische behandeling ondoeltreffend blijkt te zijn, dienen de arts en de verpleegkundige de tijd te nemen om samen met de patiënt een andere therapeutische aanpak uit te zoeken, soms met de hulp van een pijncentrum (opinie van experts). 1. Complementaire therapieën Deze interventies vereisen specifieke vorming en ervaring om te mogen worden toegepast, met uitzondering van de pijnverzachtende positionering en het gebruik van comfortkussens (dit zijn verpleegkundige basisbekwaamheden): pijnverlichtende positionering, aanbrengen comfortkussens; het indelen van de activiteiten: regelmatig actief zijn, inspanningen verdelen, eens leuke dingen doen die de aandacht afleiden van de pijn;

33 33 gebruik van cool/hot pack (omwikkeling met koude of warmte); massages; gebruik van essentiële oliën; wellnesstechnieken, relaxatie; hypnose; enz. 2. Farmacologische middelen De farmacologische classificatie in deze praktijkgids is gebaseerd op de wijdverbreide pijnladder van de WGO. De pijnladder van de WGO bestaat uit drie eenvoudige trappen. Ze werd opgemaakt in 1986 en werd oorspronkelijk gebruikt in het kader van de pijnbehandeling bij kankerpatiënten. Zij is nadien aangepast voor alle pijntypes en laat toe de medicamenteuze behandeling progressief aan te passen. De WGO stelt de gradatie in kracht van pijnstilling voorop om een rationeler gebruik van analgetica te bevorderen. Deze trapsgewijze benadering heeft als nadeel dat er impliciet gesuggereerd wordt dat morfine het sterkste pijnstillend middel is, wat niet altijd het geval is (bv. neuropatische pijn is beter te behandelen met bepaalde antidepressiva of anti-epileptica) (opinie van experts).

34 34 Indeling van analgetica volgens de pijnladder van de WGO Pijn Niveau Moleculebenaming Meest gebruikte commerciële benaming Lichte tot matige pijn Stap 1 Matige tot erge pijn Stap 2 Erge tot zeer erge pijn Stap 3 Paracetamol (Dafalgan, Perdolan, Panadol, enz.) Acetylsalicylzuur (Aspegic, Aspirine, enz.) Niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie (NSAID) (Brufen, Nurofen, enz.) Codeïne (vaak samen genomen met paracetamol: Dafalgan codeïne, Panadol codeïne, enz.) Nefopam chloorhydraat (Acupan, enz.) Tramadol (Dolzam, Contramal, Tradonal, Tramaphar, enz.) Tilidine (Valoron, enz.) Buprenorfine (Temgesic, Tanstec, enz.) Er bestaan talrijke samenstellingen van deze moleculen met paracetamol (Algophène, Valtran, Distalgic, enz.) Orale of injecteerbare morfine (Kapanol, Morphiphar, Ms Contin, Ms direct, Stellorphine inj., enz.) Fentanyl (transdermale klevers: Matrifen, Fentanyl, Durogesic, enz.) Hydromorfon chloorhydraat (Palladone, enz.) Methadon (Mephenon, enz.) Oxycodone (Oxycontin, Oxynorm, enz.) Erge tot zeer erge pijn waarvoor de medicatie op niveau 3 niet toereikend is Boven stap 3 Raadpleeg een pijnspecialist

35 35 De geneesmiddelen op niveau 1 en 2 kennen een «plafonddosis», dus een maximale dosis teneinde het juiste pijnstillend effect te verkrijgen. Op alle niveaus kan deze medicatie gecombineerd worden met een adjuvans of een co-analgeticum (wat de werking of de eigenschappen van een geneesmiddel versterkt), maar ook met anxiolytica, antidepressiva Bij het gebruik dienen enkele principes in acht genomen te worden (opinie van experts): de overgang van stap 1 naar stap 3 dient stap voor stap te gebeuren; medicatie uit stappen 1, 2 en 3 kan samen worden genomen bij de overgang naar een hoger niveau; men dient er rekening mee te houden dat sommige producten mekaar tegenwerken wanneer stap 2+3 samengaan; men moet zich ervan vergewissen dat het geneesmiddel correct toegediend werd (juiste hoeveelheid en op de juiste tijdstippen) alvorens over te gaan naar een volgend niveau; men gebruikt bij patiënten met chronische pijn bij voorkeur medicatie met een «vertraagde» (retard) werking; men gebruikt bij voorkeur zo lang mogelijk orale medicatie; natriumhoudende bruistabletten kunnen problematisch zijn voor patiënten die een strikt zoutarm dieet moeten volgen.