Anouk Giesberts Orthopedisch Chirurg Maxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven

Transcriptie

1 Anouk Giesberts Orthopedisch Chirurg Maxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven

2 Regio s in de bovenste extremiteit Vingers/Hand Pols/Onderarm Elleboog/Bovenarm Schouder

3 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Ingang = key factor Posttraumatische diagnose Perifeer zenuwletsel CRPS Amputatie ROM: indien aangegeven in DBI tabel ROM alleen combineren met amputatie CRPS niet combineren Perifeer zenuwletsel mag wel gecombineerd met andere diagnose Vasculaire afwijkingen van extremiteiten vlgs sectie 4.8, blz 69

4 Key factor Klachten zonder objectieve afwijking: class 0=0% Meer dan een diagnose in een regio: meest causaal gerelateerde / hoogste % / welke het meest recht doet aan situatie. Beargumenteerd!! Combineren: zelfde arm: nivo BE beide armen: nivo GP

5 Non key factors Grade modifier Functional History Grade modifier Physical Examination Grade modifier Clinical Studies = GMFH = GMPE = GMCS Keyfactor >diagnose >class: Grade modifiers >class >gradea B C D E Let op: key factor OF grade modifier!!

6 Netto adjustment formule (NAF) 1. Bepaal Class (key factor) = Cdx 2. Bepaal Grade Modifiers (non key factors) = GM 3. Netto formule: (GMFH Cdx) + (GMPE Cdx) + (GMCS Cdx) = grade 4. Grade wijst percentage BI aan Let op: bij class 4 : alle GM +1!!

7

8 Grade Modifier FH: T15 7 Functional History: op basis van ADL belemmeringen: 0=geen belemmeringen 1=bij extreem gebruik 2=bij normaal gebruik belemmerd 3=bij minimaal gebruik belemmerd/hulpmiddel nodig 4=alles belemmerd/afhankelijk Quickdash niet gebruiken vlgs NOV richtlijnen FH checken op inconsistentie / observatie: aanvaardbaar? GMFH alleen bij hoogste DBI Let op: indien verschil tussen GMPE/CS en GMFH=> 2: GMFH laten vervallen

9 Grade Modifier PE: T15 8 In vergelijking met gezonde zijde Hoe objectiever, hoe beter: quantificeer/objectiveer Bij meerdere DBI s: per DBI het bijbehorende onderzoek Niet gebruiken wanneer gebruikt bij indeling in DBItabel Alleen wanneer consistent, betrouwbaar en samenhangend ROM kan deel uitmaken van het lich ond.

10 Grade Modifier CS: T15 9 Bij voorkeur zelf beoordelen Indien indeling in class/tabel via X foto: key factor! Meerdere aandoeningen in een regio: belangrijkste voor de DBI, andere als GM vlgs T 15 9 Alignment/deformities: ook in PE tabel? OK verslag EMG onderzoek: ter beoordeling van neuroloog?!

11 Converteren/combineren Bij meerdere mogelijke ingangen beoordelen op dubbeltelling. Meerdere DBI binnen een regio? FH alleen voor hoogste DBI Converteren T15 11 en T15 12 blz : let op bij vingers/duim Combineren: binnen een extremiteit op nivo BE, voor beide armen op nivo GP. Percentages combineren van hoog naar laag (Appendix A blz 604)

12 Combineren vingers en duim!! DBI s: Binnen een vinger: combineren op vinger nivo, converteren naar hand nivo Meerdere vingers: optellen op hand nivo (nooit >100%) In geval van ROM percentages: Percentage binnen een gewricht optellen, meerdere gewrichten in een vinger combineren Meerdere vingers optellen op hand nivo DUIM: percentage binnen gewricht optellen, gewrichten optellen op vinger nivo, daarna converteren naar hand nivo

13

14 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Posttraumatische diagnose (DBI) T15 2, 15 3, 15 4, 15 5 Oefencasus Distale bicepspeesruptuur Anamnese: distale bicepspeesruptuur, operatief behandeld. Geen sensibiliteitsstn, geen pijnklachten, minder kracht bij inspanning/torderen. Lichamelijk onderzoek: geen bewegingsverlies, wel minder kracht tov contralateraal. Rontgenfoto/echo: intakte peesreconstructie.

15 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Distale bicepspeesruptuur, lich ond: krachtsverlies

16 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Anamnese: minder kracht bij torderen

17 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Lichamelijk onderzoek is key factor

18 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Echo: intakte peesreconstructie

19 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Oefencasus Distale bicepspeesruptuur Diagnose: Distale bicepspeesruptuur, operatief behandeld: T 15 4, 399: class 1: lich ond = Key factor Geen sensibiliteitsstn, geen pijnklachten, minder kracht bij inspanning/torderen: GMFH 1 Lich ond is key factor: wordt niet gebruikt als GMPE Geen afw op X foto, bij echo intakte peesreconstructie: GMCS 1

20 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Netto formule (Cdx GMFH) + (Cdx GMPE) + (Cdx GMCS) = (1 1) + (#) + (1 1) = 0 Graad A = 2 Graad B = 1 Graad C = 0 Graad D = +1 Graad E = +2

21 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion

22 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Plexus brachialis letsel/perifeer zenuwletsel T / Combineren met DBI toegestaan mits niet dubbel Afhankelijk van diagnose en diagnostiek: neurologisch onderzoek en EMG Neurologisch onderzoek: sensibiliteit: 2 punts discriminatie Neurologisch onderzoek: motoriek: op 2 tijdstippen In T 15 16,15 17 (427): percentage vinger bepalen LET OP: NOV richtlijnen: complexe situatie: neurologische expertise adviseren.

23 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Oefencasus perifeer zenuwletsel FH: Snijwond onderarm met n.radialis letsel. Vage pijn en dof gevoel handrug zonder belemmeringen. PE: normaal, met hypesthesie in n.radialis gebied CS: geen

24 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion CRPS I T15 24, 15 25, Gezien de moeilijke diagnostiek/bewijs en subjectieve kenmerken: Alleen percentage toekennen mits: Diagnose bevestigd Diagnose > 1 jaar Diagnose door meer dan een arts geconstateerd Differentiaal diagnosen uitvoerig onderzocht/uitgesloten Procedure: T 15 24, T 15 25, T 15 26, ook GM meewegen Netto formule wordt NIET gebruikt Stand alone percentage: NIET COMBINEREN

25 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Oefencasus CRPS I A: 2 jr na stomp trauma rechter arm, aansluitend onverklaarde pijn, uitvoerig onderzocht, diagnose CRPS I en behandeld. Houdt pijn, bij aanraken erger, zwelling, kleur/temperatuur wisselingen, verminderde kracht en beweging. LO: gebruikt rechter arm nauwelijks, zwelling, koude huid, verminderde haargroei. Licht verminderde beweeglijkheid in elleboog, pols. Krachtsverlies bij pijn. X/botscan: passend bij CRPS Dossier: tests/psych ond: geen alternatieve diagnose

26 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Key factor = CRPS I, check in T15 24, 453: subjectieve criteria en gegevens uit dossier Indeling in class T 15 25, 453: objectieve criteria: aantal punten optellen: In T15 26, 454 vormt minimaal aantal punten de class: =>4 class 1 =>6 class 2 =>8 class 3 4 GMFH: consistent/betrouwbaar: vlgs T15 7: GMFH 3 GMPE: ernstige pijn bij palpatie: vlgs T15 8: GMPE 3 GMCS: ernstige pathologie: vlgs T 15 9: GMCS 3 Geen NAF, maar Gemiddelde van GM rechtvaardigt de class: dus 3. De grade wordt gekozen door de expert: (meestal C) 38% BE = 23% GP

27

28 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Amputatie Nivo van amputatie is leidend, zoek in T 15 27/ 28 Tekst volgen! Bij ROMverlies en/of zenuwletsel of DBI in stomp: combineren mag Belangrijkste nivo grens is MCP: 90% hand=54% GP

29 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Amputatie nivo MCP en distaal Bij amputatie van gedeelte van duim/vinger: F 15 11/15 12: nivo bepalen Bij topletsels en onvermogen vinger te gebruiken : + 10% combineren Bij neuroom/fantoompijn vinger :+10 % combineren Bij verlies van ROM en/of sensibiliteit in resterende vinger: aparte %% bepalen en combineren: let op: max 100% vinger/hand

30 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Amputatie nivo proximaal van MCP Na bepalen amputatie nivo in T15 28 en 15 29: Graad A=B=C= minimum % behorend bij amp nivo Obv GMFH, GMPE en GMCS en NAF is ophogen naar graad D en E mogelijk Bij combinatie met ROM: gebruik graad C Pijn wordt alleen gewaardeerd bij vinger/duim.

31 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Oefencasus amputatie vinger Amputatie door PIP dig 2 en 3 Normale functie in MCP 2 en 3, normale stomp 2 en 3 X: bevestigt de diagnose Berekening: in T 15 28: amp PIP dig 2 = 16% hand amp PIP dig 3 = 16% hand. % worden opgeteld op nivo hand: = 32% hand = 29% BE = 17% GP

32 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Oefencasus amputatie onderarm Na open fractuur met infectie: amputatie distale onderarm, flexiecontractuur elleboog. Geen fantoompijn, geen probleem stomp Bij onderzoek elleboog: extensieverlies 50 graden X: amputatie distale onderarm Berekening: in F 15 9 nivo = 90 95%, in T15 29: class 4 graad C = 92% BE ROM elleboog: 5% BE Combi: 92+5 =92% BE = 55% GP

33 Diagnose posttrauma Perifeer zenuwletsel CRPS I Amputatie Range Of Motion Range Of Motion (ROM) Als stand alone wanneer verwezen via DBI tabel Indien geen andere ingang geschikt is Combinatie met amputatie Metingen en tabellen als in AMA V Let op Clarifications! Correctie van percentage obv FH via T en blz 477 : VERVALLEN IN LEIDRAAD

34 Discrepanties Bij meer dan een diagnose in een ledemaat: kies de meest causaal gerelateerde, niet het hoogste %. Met meeste impact op ADL? Blz 389 Bij multipele diagnosen in een regio: most impairing diagnosis is rated of zelfs: bij twijfel verschillende berekeningen maken en meest passende kiezen Blz 419

35 Conclusies Andere werkwijze, even zoeken Hier en daar nog wat valkuilen en vaagheden Aanscherping van de leidraad is dynamisch proces

36 Bedankt voor uw aandacht!