Paratonie bij mensen met dementie: een uitdaging voor de zorgsector. Bieke Van Deun, UGent

Transcriptie

1 Paratonie bij mensen met dementie: een uitdaging voor de zorgsector Bieke Van Deun, UGent Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie - 39e Winter Meeting Oostende, 26 februari 2016

2 WAT IS PARATONIE?

3 Definitie Paratonie is een vorm van hypertonie met een onvrijwillige variabele weerstand tegen passief bewegen. Met progressie van de dementie kan de uitingsvorm van paratonie veranderen (van actief meebewegen (ook bekend als Mitgehen ) in het begin van de ziekte naar actief tegenbewegen in de latere stadia). De mate van weerstand is afhankelijk van de snelheid van bewegen (langzaam bewegen geeft weinig weerstand, snel bewegen geeft veel weerstand). De mate van weerstand is afhankelijk van de kracht die door de onderzoeker wordt gebruikt. De weerstand kan in elke bewegingsrichting voelbaar zijn en er is geen knipmesfenomeen. Hobbelen 2006

4 Paratonie: veel voorkomende motorische stoornis bij dementie - 10% 90 à 100% : Dupré - Te weinig aandacht in literatuur, geen eenduidigheid (EPS) - Levenskwaliteit, zorgzwaarte - Contractuurvorming, decubitus Souren 1999, Hobbelen 2008

5 Decubitus Afweerspanning Contractuurvorming Pijn

6 ETIOLOGIE:??? - Centraal neurofysiologische verklaringen? Basale kernen? Frontaalkwabben? Communicatie? - Secundaire perifere biomechanische veranderingen? Visco-elasticiteit en/of contractiliteit spierweefsel? - Perceptiestoornis zoeken naar sensoriële input? - DM belangrijke risicofactor rol van AGE s? Hobbelen 2003, Tyrrell 1990, Wilson 2000, Beversdorf 1998, Chatterjee 1998, Van de Rakt 1997, Hobbelen 2011

7 Advanced Glycation Endproducts (AGE) Versuikerde eiwitten Normaal bij verouderen; versneld proces bij AD en DM Zowel interactie met perifeer weefsel (stijfheid) als centraal zenuwstelsel (verstoring neuronale functies) PARAGE onderzoek (H.Drenth, NL): is er verband tussen verhoogd AGE level en ontstaan en ontwikkelen van paratonie Implicaties: preventie opstapeling AGE s dmv fysieke activiteit, medicatie Avery 2005, Monnier 2005, Ahmed 2007, Rahmadi 2011

8 PARATONIE: HOE EVALUEREN?

9 PARATONIA ASSESSMENT INSTRUMENT (PAI) - Paratonie differentiëren van spasticiteit / parkinsonrigiditeit - Zit/ruglig - Alle ledematen - Grote bewegingstrajecten: - Anteflexie/retroflexie arm - Flexie/extensie elleboog - Flexie/extensie been - Eerst langzaam, daarna sneller (verwittigen!) Hobbelen 2008

10 Er is sprake van paratonie als aan alle van de volgende vijf criteria voldaan wordt: 1. Er is een onvrijwillige variabele weerstand tegen passief bewegen. 2. De mate van weerstand is afhankelijk van de snelheid van bewegen; snel bewegen geeft veel weerstand, langzaam bewegen geeft weinig weerstand. 3. Er is geen knipmesfenomeen. 4. De weerstand tegen passief bewegen kan in elke bewegingsrichting voelbaar zijn, er is geen duidelijk patroon. 5. De weerstand moet voelbaar zijn in twee richtingen in één ledemaat of in twee verschillende ledematen. Hobbelen 2008

11 EVALUATIE Aanwezigheid paratonie? PAI Ernst paratonie??

12 Modified Ashworth Scale 0 Normal tone, passive movement no problem 1 Mild paratonia, slight resistance in passive movement 2 Moderate paratonia, enhanced resistance in passive movement 3 Severe paratonia, severe resistance in passive movement 4 Very severe paratonia, passive movement (almost) impossible

13 MyotonPRO Myoton AS, Estonia Myoton Ltd, London

14 Werking Uitschuifbaar staafje mechanische impulsen trilling spierweefsel Opmeten trilling: frequentie, amplitudo, demping Parameters berekend: Tonus Elasticiteit Stijfheid Bailey 2013

15 Geen beweging in ledematen nodig, kleine lokale passieve beweging niet belastend Objectief Continue schaal (kleine veranderingen detecteerbaar) Betrouwbaarheidsstudies bij CVA en Parkinson, nog niet bij paratonie

16 Betrouwbaarheidsonderzoek Intrarater betrouwbaarheid: Hoog tot zeer hoog Interrater betrouwbaarheid: Hoger bij gezonde proefpersonen dan bij personen met paratonie Paratonie: betrouwbaarheid hoger indien 2 reeksen van 10 taps gebruikt Conclusie: MyotonPRO bruikbaar bij personen met paratonie mits voldoende taps, voorzichtige interpretatie in combinatie met andere metingen

17 THERAPEUTISCHE INTERVENTIES?

18 Doel therapeutische interventies:? Behoud fysieke mogelijkheden Levenskwaliteit optimaliseren Comfort voor zowel zorgvrager als zorgverlener Preventie secundaire problemen

19 ONLINE ENQUÊTE - Kinesitherapeuten in Vlaamse woonzorgcentra uitnodigingen per brief volledige antwoorden => 36% respons 64% 24% 12% na eerste ronde na tweede ronde geen respons

20 Effect therapeutische interventies op mobiliteit en spiertonus?

21 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Weet niet NVT 20% 10% 0%

22 Effect positionering in lig op mobiliteit en spiertonus?

23 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Weet niet NVT 20% 10% 0%

24 Effect positionering in zit op mobiliteit en spiertonus?

25 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Weet niet NVT 20% 10% 0%

26 Paratonie beïnvloeden? Zo lang mogelijk activeren Relaxatie Positionering Passieve mobilisatie:?

27 Zo lang mogelijk activeren Relaxatie ACTIVEREN Positionering Passieve mobilisatie:? Indien mogelijk /a/ oefentherapie, groepsgym Stappen, ook buiten kinézaal (op dienst) Transfers (zit-stand) trainen Als dit niet meer lukt: enkel gangrevalidatie stappen tussen 2 KT enkel rechtstaan Activopassief/motomed/mecano Doorbreken van vaste houdingen, prikkels geven tot activatie om zo uit hun patroon te komen

28 Zo lang mogelijk activeren Relaxatie RELAXATIE Positionering Passieve mobilisatie:? Schommelende bewegingen Warmte Massage Hydro (relaxatie, mobilisatie) Snoezelen Aromatherapie Klankschalen

29 Relaxerende technieken: literatuur? Effect op gedrag, onrust Snoezelen: Review: positieve effecten TIJDENS sessie, geen eenduidigheid over effect onmiddellijk na sessie + lange termijn Massage: Review: eerder positief effect, weinig kwaliteitsvolle studies Aromatherapie: Review: weinig kwaliteitsvolle studies, ook nevenwerking Lancioni 2002, Chung 2003, Nguyen 2008, Moyle 2012

30 Zo lang mogelijk activeren Relaxatie POSITIONERING Positionering Passieve mobilisatie:? Na ontspannende technieken: goed ondersteunen ontspanning behouden Voldoende kussens, cocoonen Afwisseling (vb zit-lig, RS-zetel, wisselhouding, kantelhoek) Positioneren in zit: effect meestal kortdurend Heupabductie Bewegingsamplitudo behouden, niet vergroten

31 Zo lang mogelijk activeren Relaxatie POSITIONERING Positionering Passieve mobilisatie:? Aangepaste zit- en ligmiddelen: niet alles terugbetaald (vb Kelvin zitschaal, ballendeken) + uitgebreide procedure (voorschrift specialist) Houding/noden evolueren snel Reeds vroeg inspelen op zit- en ligcomfort, goede ondersteuning Continuïteit (24u) communicatie en opvolging (team)!

32 Wordt een afgesproken positioneringsvorm van een specifieke bewoner steeds consequent toegepast door alle personeel? 3% 2% 2% 0% nooit 8% zelden soms 31% meestal 54% altijd ik weet het niet nooit positioneringsvormen afgesproken

33 Positionering: literatuur? Gebruik van ondersteunende kussens: - Beschrijvend: verminderen tonus bij ondersteuning, aanbieden sensorische input - Pilootstudie: geen eenduidige bevindingen, te weinig power => Nog geen overtuigende wetenschappelijke evidentie Van de Rakt 1997, Hobbelen 2003

34 Zo lang mogelijk activeren Relaxatie PASSIEVE MOBILISATIE Positionering Passieve mobilisatie:? Duidelijke verbetering versus geen enkele meerwaarde Al vroeg mee starten versus eens actief niet meer mogelijk is Harmonics, pulserende mobilisatie Gebruik van key-points Eerst romp, daarna extremiteiten Zachte /p/ mob versus stretching Vooraf relaxatie (vb. warmte) minder pijn? Trage uitvoering, onder de pijngrens blijven

35 Passieve mobilisatie: literatuur? - Kleinschalige pilootstudie: voorzichtig positieve (korte termijn) resultaten - RCT: geen positief (lange termijn) effect van PMT aangetoond op tonus, comfort patiënt of comfort verzorgende - Rek op gecontraheerde spier schade pijn? - Effect van PMT op behandeling/preventie van contracturen is onduidelijk (review) - Passieve mobilisatie: verworven ROM actief onderhouden Hobbelen 2003, Hobbelen, Prabhu 2013

36 Beschikbaarheid beleid/protocol Slechts 17% respondenten heeft beleid/protocol 10% 73% 17% beleid/protocol geen beleid/protocol weet niet

37 Wat gebeurt er wanneer bij bewoners met ernstige paratonie moeilijkheden worden vastgesteld op vlak van positionering of verzorging? 1% 14% ieder zorgverstrekker doet wat hij/zij individueel best vindt collega's uit de zorg bespreken onderling de beste aanpak 54% 31% er vindt een multidisciplinair overleg plaats ik weet het niet

38 Algemene bedenkingen respondenten: Therapeutische interventie: totaalconcept communicatie, interdisciplinair samenwerken! Personeelstekort en tijdsgebrek bij verzorgend personeel nood aan rustige benadering Te weinig voorkennis in opleiding verschillende disciplines (kiné, ergo, verzorging), nood aan bijscholing Aandacht onderliggende pijn, decubituspreventie Vraag naar praktische richtlijnen

39 ONDERZOEK

40 SPIERTONUS EN DE RELATIE MET KLINISCHE PARAMETERS DOORHEEN DE VERSCHILLENDE STADIA VAN DEMENTIE Is er reeds in een vroege fase van dementie een tonusverhoging vast te stellen? Hoe evolueert de tonus doorheen de verschillende stadia van dementie? Is er een relatie vast te stellen met andere klinische parameters (gang, posturale stabiliteit, fijne motoriek)?

41 Deelnemers: Personen met beginnende dementie + hertest na 6 en 12 maanden indien mogelijk Personen met gevorderde dementie Gezonde ouderen Metingen: MyotonPRO metingen Biceps Brachii + Gastrocnemius Purdue Pegboard Balanstest Gangtest PAI

42 INTERVENTIESTUDIE: Korte termijn effect van (gewone) ondersteunende kussens en pulserende mobilisatie

43 Interventiestudie Uitdaging: Meetinstrument Standaardisatie Interne organisatie WZC, haalbaarheid

44 Deelnemers (bewoners WZC): Diagnose dementie Aanwezigheid paratonie (PAI) Score MAS: 2 of 3 Week 1: Effect ondersteunende kussens Week 2: Additioneel effect harmonics

45 Week 1: Ondersteunende kussens Metingen op 3 verschillende dagen in dezelfde week Metingen na in bed leggen: Onmiddellijk Na 30 [Kussens plaatsen] + onmiddellijk Na 30

46 Week 2: Harmonics Dagelijks harmonics (indien mogelijk voor ochtendzorg) + comfortabel positioneren Metingen op 3 verschillende dagen in dezelfde week Onmiddellijk na therapie en na 30

47 Metingen: Bij ieder meetmoment (onderzoeker UGent): - Tonusmeting M. Biceps Brachii en M. Rectus Femoris - ROM elleboog en knie (goniometrie) Dagelijks bij verzorging/therapie (verzorgende/therapeut) - Pacslac-D: pijnobservatieschaal

48 Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia - PACSLAC-D: ingekorte Nederlandstalige versie van Canadese PACSLAC-observatielijst (60 24 items) - Gebruiksvriendelijk - Aankruisen welke uitingen van pijn voorkomen tijdens verzorging/therapie: Gelaat (10) Verzet en afweer (6) Sociaal/emotioneel (8) Zwakhalen 2006

49

50 Interesse deelname interventiestudie? Meer info?