Vertrouwen voor en door innovatie

Transcriptie

1 Vertrouwen voor en door innovatie Over de noodzaak van checks & balances bij vernieuwingsprocessen in de zorg Tilburgse School voor Politiek en Bestuur Universiteit van Tilburg Dr. Kim Putters Prof.dr. Paul Frissen M.m.v. Inge Besten Jan Meems Andres Dijkshoorn Tilburg, 10 december 2006

2 Inhoudsopgave 1. Een wereld vol wantrouwen Voorbij de Haagsche trappen Dynamiek in de zorg vraagt om constante vernieuwing Innovatie is een containerbegrip geworden Het virus van de vernieuwingsparadox Vraagstelling in deze studie Leeswijzer 8 2. Innovatie als Good Governance Onderling wantrouwen houdt innovatiediscussie in houdgreep Sterk wisselende definities ontnemen zicht op innovatie Onduidelijke innovatieagenda Politiek-bestuurlijk: markt en winstmotief worden als innovatiekracht 11 beschouwd Medisch-ethisch: geld verdienen aan (on)gezondheid als onacceptabele 11 (wan)daad Professioneel: terughoudendheid door fricties met markt én overheid Financieel-economisch: bereidheid/mogelijkheid tot het nemen van 13 risico s is beperkt voor overheid en verdacht bij de medische industrie Juridisch: wetten, regels en protocollen lopen per definitie achter 14 op innovaties 2.4 Productvernieuwing met oogkleppen op Suboptimale governance van innovatieprocessen Innovatiekracht door tegenmacht Een stelselverandering alleen is niet voldoende voor innovatie Formuleer een zichtbare en brede innovatieagenda Zorg voor een evenwichtige rolverdeling bij het uitvoeren van de 19 innovatieagenda 3.4 Creëer vertrouwen door en voor innovatie met een passende 24 implementatiestrategie 3.5 Slotwoord 26 Bijlagen 27 Bijlage 1: Innovatie in de geneesmiddelenbranche 28 Bijlage 2: Innovatie in de zorgketen 48 Bijlage 3: Samenvatting rapport Zorg om Vernieuwing 61 Bijlage 4: Politieke prioriteiten in de zorg Bijlage 5: Voorbeeld toetsing door CVZ 71 Bijlage 6: Onderzoeksverantwoording 72 Lijst van respondenten 74 Bronnenlijst 77 2

3 1. Een wereld vol wantrouwen Zorgvernieuwing, vraaggerichtheid en vertrouwen in de Nederlandse gezondheidszorg worden niet vanzelfsprekend bereikt door de stelselverandering. Er is adequaat samenspel tussen de stakeholders nodig om dat waar te maken. De vernieuwing van dat samenspel moet leiden tot innovatieve kracht en zorgvernieuwing. (Bron: Zorg om vernieuwing, Universiteit van Tilburg, TNS-Nipo, 2006) 1.1 Voorbij de Haagsche trappen Innovatie in de zorg. Daar komt in de praktijk maar weinig van terecht. Onderzoekers van de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur zijn op zoek gegaan naar de hindernissen. Zij stootten op tegengestelde belangen, een gebrek aan openheid en veel wantrouwen over en weer. Dit is een citaat uit de Tilburgse Universiteitskrant Univers waarin verslag werd gedaan van het onderzoek van de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur naar de verspreiding van innovaties in de gezondheidszorg 1. In deze eerste paragraaf geven we daarvan een impressie, om de lezer kennis te laten maken met de wereld waarin de schrijvers van deze studie terechtkwamen. Een smalle trap in het statige pand van de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur leidt naar een soort van zolderzaal. Hier, op een steenworp afstand van het Haagse binnenhof, zijn vertegenwoordigers van de gezondheidssector uitgenodigd om te praten over innovatie in de zorg. Zij zijn deze warme zomeravond naar Den Haag gekomen op uitnodiging van de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur en de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij doen een onderzoek naar knelpunten als het gaat om de innovatie in de zorg en doen dat in opdracht van de afdeling van de farmaceutische industrie van de Amerikaanse Kamer van Koophandel. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen logistieke innovaties (het proces) en zorginhoudelijke innovaties (nieuwe of verbeterde producten, nieuwe technologie). Na verschillende gespreksronden met het veld en een literatuurstudie, volgt er nog een enquête en dat zal in januari de basis vormen voor het jaarlijkse Clingendael European Health Forum waar de Tilburgse wetenschappers Kim Putters en Paul Frissen de keylecture zullen verzorgen. Deze avond zijn bestuursleden van ziekenhuizen, vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties en projectleiders van buurtcentra aan de beurt. Broodjes en koffie staan klaar. En ondertussen wordt heftig gediscussieerd over de hindernissen bij de innovatie van en in de zorg. Hoe kan het nu dat men in Nederland de mond vol heeft van innovatie, maar dat de meeste vernieuwende medicijnen niet welkom zijn op de Nederlandse markt? Hoe kan dat het AMC een project dat een herseninfarct snel kan aanpakken niet wil uitvoeren? Hoe kan het dat een preventieproject in Amsterdam Zuidoost om gezond gedrag te promoveren wordt tegengewerkt hoewel het bezoek aan de arts aantoonbaar is verminderd? 1 Ries Agterberg in Univers, Universiteitskrant van de Universiteit van Tilburg, 2 november

4 Het antwoord is in de meeste gevallen: door tegengestelde belangen. Zo blijkt uit de discussie. Nieuwe producten zijn duur en de politiek ziet een hoog prijskaartje als een gevaar voor sterk oplopende gezondheidskosten. Het project voor herseninfarcten kost handenvol geld en dat zou volgens AMC bestuursvoorzitter Louise Gunning binnen het bestaande budget ten koste gaan van de andere spoedeisende ziekenhuishulp. En voor huisartsen is het niet automatisch een pre om patiënten te verliezen, ook al komt het door goede preventieve voorlichting. Onder die tegengestelde belangen schuilt nog een veel groter probleem. Binnen de gezondheidszorg ligt een ongezonde basis van wantrouwen. Dat begint al direct als het gaat om het onderzoek zelf. Dat de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur dit onderzoek doet voor de farmaceutische industrie vindt een aantal aanwezigen verdacht. Want veel patiënten zien de farmaceutische industrie als een commerciële instelling die over de hoofden van de patiënten zoveel mogelijk geld wil verdienen. En dan zal een dergelijk onderzoek vooral bedoeld zijn om de farmacie te helpen. Discussieleider Paul Frissen, hoogleraar bij de Tilburgse School, pikt de geluiden op en stelt ze ook meteen ter discussie. De onderzoekers hebben geen boodschap aan de belangen van de opdrachtgevers, zegt hij ferm. Wij brengen de problemen binnen de zorg in kaart, met als doel informatiebron te zijn voor zowel de politiek als de sector zelf. De onafhankelijkheid leggen we contractueel vast. Vorig jaar deden de Tilburgse bestuurskundigen voor het eerst een onderzoek voor deze opdrachtgever. Toen keken ze vooral naar de gevolgen van de stelselwijziging in 2006 voor de zorg. Wat zijn de randvoorwaarden om een marktgerichte zorg innoverend te laten zijn? Naast een inhoudelijk deel, werd er ook een enquête gedaan bij consumenten en zorgverleners naar het draagvlak en acceptatie van het nieuwe stelsel. De uitkomsten stonden ter discussie tijdens het jaarlijkse Clingendael European Health Forum. De enquête liet al zien dat de consument het vertrouwen in de gezondheidszorg dreigt te verliezen en de artsen te hoop lopen tegen de bureaucratie. De onderzoekers wezen toen al op een aantal innovatieparadoxen. Onderzoeker Kim Putters: Wat ons toen al opviel is dat de overheid de markt meer open maakt, maar tegelijkertijd niet de controle uit handen durft te geven. Ze creëert vrijheid aan de voorkant en maakt een enorm bouwwerk van controle achteraf. Wat schieten we er dan mee op? Je zou veel meer moeten afrekenen op resultaat en niet het hele proces ook weer willen controleren. Ook hier speelt weer het gebrek aan vertrouwen. Datzelfde verhaal geldt binnen de zorg voor de relatie tussen specialisten en het management. Medische specialisten zijn veelal niet in loondienst. Het belang van het ziekenhuis is daardoor niet automatisch hun belang. Zij kijken op een andere manier naar innovaties als het management. Het ziekenhuisbestuur, vaak in overleg met een verzekeraar, bepaalt bijvoorbeeld de operatiecapaciteit. Professionals ervaren daardoor vaak weinig ruimte voor zorginhoudelijke innovatie. Om te werken aan iets nieuws is veelal weinig geld beschikbaar. Afspraken over een behandeling van een patiënt ligt op voorhand allemaal vast. In de ogen van het management en verzekeraar moet dat namelijk zo goedkoop mogelijk. Geef die professionals meer vrijheid naar eigen inzicht te handelen. Zij zijn de deskundigen. Maar laat ze dan ook echt verantwoording afleggen voor het geheel. Want ook de professionals zelf opereren niet los van belangen. Het is absurd dat specialisten in de operatiekamer kennis met elkaar niet willen delen. Dat moet echt opener. En medische missers zou je meer in de openbaarheid moeten brengen. Innovatie vraagt dus om meer loslaten door managers en beleidsmakers en meer openheid van professionals Ook de nadruk op keuzevrijheid zorgt overigens niet alleen maar voor verbetering. Putters: Het lijkt of we meer mogen kiezen, maar tegelijkertijd is al heel veel vastgelegd door de zorginstanties en de verzekeraars. Daarnaast zijn patiënten vaak onvoldoende geïnformeerd om zelf een afgewogen besluit te kunnen maken. Dat is wel nodig om in een marktgericht zorgstelsel 4

5 innovatieve ontwikkelingen te stimuleren en af te dwingen, bijvoorbeeld om nieuwe medicijnen of behandelmethoden geaccepteerd te krijgen. De resultaten van het nieuwe onderzoek sluiten naadloos aan bij de bevindingen een jaar geleden. Tijdens de discussierondes kwam naar voren dat de afweging tussen kosten en baten daarbij een belangrijke rol speelt. De besluitvorming over het toelaten van een medicijn is niet de kwaliteit, maar de prijs. Hierdoor zijn bepaalde medicijnen die elders in Europa geaccepteerd zijn, in Nederland niet toegestaan, aldus Han Steutel, vertegenwoordiger van de farmaceutische afdeling van de Amerikaanse Kamer van koophandel. Wij denken veel te veel in schotten en kijken niet naar het geheel, constateert Anton Westerlaken van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Besturen stimuleren hun specialisten niet om onderzoek tegen kanker op te zetten. Men werkt niet samen en de budgetten zijn versnipperd. De informatievoorziening is slecht, meent E. Visser van de Nederlandse Federatie Kankerpatiëntorganisaties. AMC bestuurslid Louise Gunning meent dat innovatie ook vraagt om investeringen. Nederland is een goedkoop land. Het algemeen belang is niet altijd goed voor de individuele patiënt. Zijn we bijvoorbeeld wel bereid om meer premie te betalen voor een betere gezondheidszorg? Ons onderzoek legt de dilemma s duidelijk op tafel, zegt Kim Putters. Het wantrouwen in dit veld is enorm. Als je kijkt naar de farmaceutische industrie zou er veel samengewerkt kunnen worden met patiënten. Ze hebben deels dezelfde belangen. Maar zo werkt dat niet. Daarnaast moet je constateren dat innovatie een onduidelijk begrip is. Het gaat om logistieke processen en om producten. Het gaat om besparing en om betere kwaliteit. Je zult innovatie moeten zien als een continue ontwikkeling waarbij steeds kleine stapjes voorwaarts gezet kunnen worden. 1.2 Dynamiek in de zorg vraagt om constante vernieuwing 2 De gezondheidszorg is sterk in beweging. Steeds vaker moet de sector inspelen op de eisen en wensen van patiënten die steeds mondiger en koopkrachtiger worden. De kosten van gezondheidszorg nemen toe door demografische ontwikkelingen. Nieuwe ziekten zijn in opkomst. Nieuwe en betere behandelingen op tal van gebieden worden steeds vaker mogelijk doordat nieuwe technologie en medicijnen voorhanden zijn. De zorg raakt bovendien steeds meer verweven met sectoren zoals wonen, vervoer, arbeid en sociale zekerheid 3. Dat maakt de aansturing van de zorgsector, en de ontrafeling van de behoeften van cliënten, steeds complexer. Per januari 2006 kent Nederland bovendien een nieuw zorgstelsel waarin marktprikkels een grotere rol spelen. De invloed van Europese regelgeving en buitenlandse zorgaanbieders en zorgverzekeraars op de Nederlandse gezondheidszorg wordt groter 4. Het nieuwe zorgstelsel, en ook de introductie van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning per 1 januari 2007, zorgen ervoor dat naast de traditionele partijen ook nieuwe partijen zich met de organisatie en uitvoering van de zorg bezighouden. Het gaat dan om nieuwe aanbieders, ook van buiten Nederland, projectontwikkelaars, medische industrie, woningcorporaties, banken en lokale en regionale overheden. In een wereld die zo in beweging is als de gezondheidszorg, met een steeds groter wordende variëteit van betrokken partijen die elk hun eigen belangen en doelen kennen, is het van groot belang dat tijdig wordt ingespeeld op nieuwe uitdagingen. Vernieuwing 2 Deze studie is geschreven met medewerking van Inge Besten, Jan Meems en Andres Dijkshoorn van de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur en Caroline van Bruggen van AmCham. 3 Zie ook Hout, van, Putters en Cardoso Ribeiro, Zie ook Eduard Bomhoff in FEM Business, 21 januari

6 van producten, processen en diensten is door al deze ontwikkelingen dus noodzakelijker dan ooit. Zonder vernieuwing zal de sector snel achter gaan lopen. De noodzaak tot het ontwikkelen en verspreiden van innovaties in een zorgsector die zo in beweging is, heeft ertoe geleid dat de Universiteit van Tilburg en TNS-Nipo, in opdracht van de pharmaceutical committee van de American Chamber of Commerce, in januari van 2006 het rapport Zorg om Vernieuwing: een onderzoek naar innovatie in de Nederlandse gezondheidszorg 5 publiceerden. Dit betrof een verkennende studie naar de trends in de zorgsector en naar de wijze waarop de sector daarop inspeelt. Het onderzoek omvat een overzicht van tal van best en bad practices. De onderzoekers constateerden dat er vele kansen, maar ook belemmeringen zijn voor de ontwikkeling en verspreiding van innovaties. De uitkomsten van deze studie vormden de aanleiding voor het opzetten van een verdiepende vervolgstudie naar de verspreiding van innovaties op het gebied van geneesmiddelen, medicatie in de keten tussen cure en care en op het gebied van sturing en governance. 1.3 Innovatie is een containerbegrip geworden Waar hebben we het over als we over innovatie spreken? Dat is een relevante vraag bij een woord dat zo vaak in de mond genomen wordt dat het bijna een buzzword is geworden. Er bestaan veel definities van en theorieën over innovatie. Letterlijk gaat innovatie over vernieuwing en verandering. De in deze studie gehanteerde definitie van innovatie is een incrementeel en evolutionair proces van kleinere en grotere stappen, waarbij vaak slechts achteraf de waarde van deze vernieuwing voor de patiëntenzorg duidelijk wordt 6. Innovatie kan in de context van dit onderzoek gericht zijn op drie doelen: - Verminderen van de zorgvraag. Bij het verminderen van de zorgvraag dient vooral te worden ingezet op de zelfredzaamheid van het individu. Hierbij kan onder andere worden gedacht aan levensloopbestendig wonen, preventie en e-health. - Vergroten van het aanbod van de zorg. Dit kan onder meer worden bereikt door de arbeidskrachten in de sector uit te breiden. Men kan dan denken aan het maatschappelijk aantrekkelijker maken van mantelzorg en door zorgopleidingen minder op zorg te richten en meer op hospitality, waarbij service- en marktgerichtheid sleutelwoorden vormen (Kooij, van der, 2006). - Afstemming van de zorgvraag en het zorgaanbod. Hierbij kan worden gedacht aan zorgmakelaars die als verbindende schakel tussen cliënt en zorgverleners optreden en verbetering van de planning en informatieverwerking in de zorg, onder meer door middel van een elektronisch patiëntendossier (Kooij, van der, 2006). Ook de ontwikkeling van nieuwe medicatie en technologie dragen hieraan bij. - Nieuwe middelen en behandelingen die gericht zijn op levensverbetering of levensverlenging. Er worden daarom drie soorten innovaties onderscheiden: - Technologische innovatie: het ontwikkelen van nieuwe producten of processen. - Productinnovatie: het verbeteren van producten of processen. - Logistieke innovaties: verbeteren van bestaande organisatiemodellen (zoals ketenbenadering, zelfstandige behandelcentra). 5 Zie ook bijlage: samenvatting van het rapport Zorg om Vernieuwing van Prof.dr. Paul Frissen, Dr. Kim Putters (beide UvT) en drs. Henk Foekema (TNS-Nipo), januari Zie ook de oratie van Lise Kingo (2006) over Corporate responsibility as a driver for innovation, en studies van de Stichting Toekomstscenario s Gezondheidszorg. 6

7 Daarnaast wordt onderscheid gemaakt naar drie verschillende niveaus van innovatie: - Institutioneel niveau: innovaties gericht op de inrichting van het zorgstelsel. - Operationeel niveau: logistieke en organisatorische vernieuwingen; veranderen van taken en functies. - Technologisch niveau: technologie, apparatuur en geneesmiddelen. In dit onderzoek is gekeken naar innovaties in de geneesmiddelensector, bij het gebruik van medicatie in de keten tussen cure en care en in de governance in de zorgsector. 1.4 Het virus van de vernieuwingsparadox Belemmeringen voor innovatie: de innovatieparadox In het rapport Zorg om Vernieuwing werd gesproken over kansen en belemmeringen voor innovaties in de Nederlandse gezondheidszorg. Een belangrijke conclusie was dat een drietal paradoxen innovaties vertraagt en/of belemmert. Bij elkaar vormen ze de innovatieparadox: - Regelparadox: Waar regels worden opgeheven om marktwerking en innovatieve praktijken te bevorderen ontstaan vaak regels van controle en toezicht achteraf, die op hun beurt zeer gedetailleerd en stringent kunnen zijn en innovatieve praktijken belemmeren. - Keuzevrijheidsparadox: De marktwerking in de zorg zoals deze wordt beoogd in het nieuwe stelsel, gaat ervan uit dat burgers meer geneigd zullen zijn bewust een keuze voor hun zorg te maken. Echter, een groter aanbod van keuzes hoeft niet direct tot een bewust kiezende consument te leiden. - Informatieparadox: Meer markt betekent meer behoefte aan informatie. Het vinden van betrouwbare informatie over ziekenhuizen en medisch specialistische zorg is, zeker voor de eindgebruiker, geen eenvoudige zaak. Dit leidt tot een situatie waarin weliswaar meer informatie beschikbaar komt, maar deze slecht te duiden is. Meer informatie hoeft derhalve niet tot een mindere mate van informatie-asymmetrie te leiden. Verklaringen: instituties, technologie, producteigenschappen en visie Het zijn wisselend de instituties (zoals wet- en regelgeving, financiering en cultureel bepaalde omgangspatronen), de beschikbare kennis en technologie, de aard van de zorgverlening en van de patiëntengroep, en de politieke en maatschappelijke tijdgeest die soms kansen voor innovaties creëren, maar vaak ook belemmeringen 7. Het doel van het nu voorliggende onderzoek is om die kansen en belemmeringen op een drietal thema s nader te verkennen: (1) innovaties in de geneesmiddelenbranche, (2) innovaties door medicatie in de keten van cure naar care, en (3) innovaties in governance en logistiek in de zorg. Daartoe wordt een aantal activiteiten ontplooid, waaronder literatuurstudie en debatrondes met experts vanuit verschillende netwerken van de gezondheidszorg. De debatrondes moeten de inzichten vergroten omtrent de verspreiding van innovaties en het versterken van innovatieve kracht in de zorg. Oplossingsrichtingen Hoe kan de innovatieparadox tegemoet getreden worden? Welke oplossingsrichtingen zijn denkbaar om de zorgsector beter en sneller in te laten spelen op de mogelijkheden tot vernieuwingen en verbeteringen? In het rapport Zorg om Vernieuwing hebben wij (zie ook de samenvatting van het rapport in de bijlagen bij deze studie) betoogd dat zorgvernieuwing, vraaggerichtheid en vertrouwen niet vanzelfsprekend bereikt worden door een stelselverandering. Er is adequaat samenspel tussen de stakeholders nodig om dat waar te maken. Dat samenspel 7 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Van weten naar doen. 7

8 moet vertrouwen genereren. Vertrouwen in de innovatieve kracht, en voor het nut en de noodzaak van innovatie voor de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. In deze studie verkennen we dat samenspel meer diepgaand. 1.5 Vraagstelling in deze studie Daarom luidt de centrale vraagstelling in het onderzoek: Hoe kunnen innovaties in de geneesmiddelenbranche, ten aanzien van medicatie in cure en care en in governance en logistiek, effectiever verspreid worden en hoe kunnen barrières weggenomen worden? Hierbij is een aantal deelvragen geformuleerd: Wat zijn de belangrijkste barrières die de verspreiding van innovaties tegenwerken? Welke dilemma s doen zich voor? Hoe kunnen deze tegenkrachten hanteerbaar worden gemaakt? Wie moet welke rol vervullen in dit proces? Welke rol hebben overheid en politiek? Welke rol heeft de burger zelf? En wat zouden de medische professionals en de medische industrie kunnen of moeten doen? In enkele sectoren zijn innovaties nader onderzocht: innovaties in de geneesmiddelensector, in het gebruik van medicatie in de keten care-cure en op het gebied van governance en sturing. Tijdens ronde tafel discussies hebben de onderzoekers van de Universiteit van Tilburg vragen en stellingen rondom innovatie in deze sectoren met experts besproken. Daarbij is met alle stakeholders uit de zorg en experts op het gebied van innovatie gediscussieerd over het ontwikkelen en verspreiden van innovatie. Vele relevante zaken en voorbeelden zijn ter tafel gekomen. In deze studie zijn de uitkomsten en rode draden van de discussies verwerkt. Parallel aan het onderzoek van de Universiteit van Tilburg hebben onderzoekers van de Erasmus Universiteit Rotterdam gekeken naar de rol van marketing bij het verspreiden van innovatieve ontwikkelingen in de geneesmiddelenbranche. In de bijlagen is een korte duiding van dat onderzoek te vinden. 1.6 Leeswijzer De hoofdtekst van deze studie bespreekt de belangrijkste bevindingen, conclusies en aanbevelingen omtrent het ontwikkelen en verspreiden van innovaties in de zorgsector. De cases die ter illustratie dienden waren de innovaties in de geneesmiddelenbranche en de innovaties in de zorgketen. In de bijlagen is een uitwerking hiervan te vinden. In de bijlagen is tevens een analyse te vinden van de verkiezingsprogramma s van de politieke partijen, alsmede een onderzoeksverantwoording, een samenvatting van het rapport Zorg om Vernieuwing (januari 2006) en een lijst van gesproken respondenten en gebruikte literatuur. 8

9 2. Innovatie als good governance Er heerst een soort cliché over dokters en de farmaceutische industrie. De farmaceutische industrie is slecht en doortrapt. Ze zijn er op uit om geld te verdienen. Dokters zijn goed maar een beetje zwak en dom. Ze laten zich inpalmen. Maar dat is natuurlijk een naïef beeld. Dokters werken ook gewoon voor hun geld en in de farmaceutische industrie werken heel veel oprechte, gedreven mensen. (Ronde tafeldebat, 30 augustus 2006). 2.1 Onderling wantrouwen houdt innovatiediscussie in houdgreep De conclusies in dit hoofdstuk bouwen voort op de resultaten van het onderzoek Zorg om Vernieuwing (januari 2006). We zijn in deze vervolgstudie op zoek gegaan naar de belangrijkste oorzaken voor een conclusie uit het eerdere onderzoek, namelijk de trage wijze waarop innovaties in producten en logistiek vaak doorsijpelen in de zorgpraktijk. Een belangrijke hoofdoorzaak, zo concluderen wij op basis van onderzoek naar innovaties in de geneesmiddelenbranche en bij medicatie in de zorgketen, is dat onderling wantrouwen de innovatiedrang in een houdgreep houdt. Het citaat waarmee dit hoofdstuk begint spreekt in dat opzicht boekdelen, omdat het wantrouwen veelal in wederzijdse beelden en verwachtingen is ingebed. Het innovatiedebat wordt beheerst door wantrouwen jegens de industrie over de correctheid van haar bedoelingen met innovaties en het mogelijke machtsmisbruik richting artsen. Daarnaast heerst er wantrouwen richting de artsen omtrent hun bereidheid om nieuwe behandelmethoden en medicijnen op te nemen in hun voorschrijfgedrag en ten aanzien van hun ontvankelijkheid voor marketingactiviteiten van de farmaceutische industrie. Verder heerst er wantrouwen richting de cliënt/patiënt omtrent diens kennis en kunde bij het beoordelen van het gebruik van behandelingen en medicijnen. Er is ook wantrouwen richting zorgaanbieders omtrent hun vermogen en daadkracht om meer ondernemend te zijn en hun prestaties en kosten echt inzichtelijk te willen maken. Er bestaat wantrouwen jegens de overheid omtrent de echte bedoelingen van de stelselwijziging en vanwege de voortdurende neiging tot kostenbeheersing. En er heerst wantrouwen in de politiek omtrent de oprechtheid om de zorgsector echt ruimte te laten om innovatief en ondernemend in te spelen op behoeften van cliënten en patiënten. De innovatiediscussie wordt dus beheerst door uitgesproken en onbewuste gevoelens van wantrouwen, schuld, machtsmisbruik en boete. Om die te ontrafelen en te verklaren en om oplossingen voor te stellen om de remmende werking tegen te gaan die daar het gevolg van is, achten we het noodzakelijk de heersende perspectieven op innovatie te scheiden van het effect dat zij hebben op de innovatieagenda, het verloop van innovatieprocessen en op de uiteindelijke resultaten. De wijze waarop met het wantrouwen omgegaan heeft veel te maken met de inrichting van bestuurlijke en zorgprocessen, de gesegmenteerde budgettering, de rolverdeling tussen de stakeholders, het toezicht op resultaat en de onderlinge communicatie tussen de betrokkenen. 9

10 2.2 Sterk wisselende definities ontnemen zicht op innovatie Op basis van de twee bestudeerde dossiers, de geneesmiddelen en de medicatie in de zorgketen, komen we tot de conclusie dat een verbreding en verdieping van het innovatiebegrip noodzakelijk is. We concluderen dat innovatie op het terrein van geneesmiddelen, alsmede in de sfeer van medicatie in de zorgketen, zowel inhoudelijk als meer logistiek van aard kan zijn. Innovaties zijn veelal geen op zichzelf staand resultaat of gegeven. Het gaat om een incrementeel proces dat ook een levenscyclus kent. De levenscyclus begint bij de behoefte, wens of noodzaak om verbeteringen aan te brengen in de behandeling van ziekten of de inrichting van zorgprocessen. In die fase is de visie op vernieuwing het perspectief op innovatie van cruciaal belang voor de investeringen van verschillende stakeholders om innovaties van de grond te krijgen. Het daadwerkelijke investeren in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen of technologie is de volgende fase, waarin de bereidheid tot het nemen van risico s en continuïteit van investeringen (financieel, maatschappelijk, politiek) centraal staan. Hierbij is dus de inrichting van de innovatieprocessen van groot belang, alsmede de wijze waarop de verschillende stakeholders daarin met elkaar omgaan en vertrouwen in elkaar tonen. Het uiteindelijke resultaat van innovatieprocessen, het verbeterde product of de verbeterde dienstverlening, is vaak ongewis. De kern van innoveren is dat van tevoren niet precies bekend is wat eruit zal komen. Het komt dus aan op het vertrouwen dat de investeringen op korte danwel langere termijn maatschappelijk, medisch, sociaal of financieel nut zullen opleveren. Meer nog, dat sommige investeringen zullen mislukken en weinig op zullen leveren. Innovatie is dus veelal geen big bang, maar het resultaat van een proces waarin steeds kleine verbeteringen of vernieuwingen gerealiseerd worden. Echt nieuwe, revolutionaire innovaties zijn zeldzaam. Op dit moment doen de meer revolutionaire innovaties in de bestudeerde sectoren zich voornamelijk voor op het terrein van de biotechnologie en de computergerelateerde technologie. De overgrote meerderheid van technologische innovaties betreft verbeteringen van het reeds bestaande. Het is van het grootste belang om vervolgens proces- en productinnovaties in samenhang te beschouwen en de keteninnovatie meer centraal te stellen. Dan krijgen ook de kleine stappen meer aandacht die in de optelsom tot belangrijke innovatieve ontwikkelingen kunnen aanzetten. 2.3 Onduidelijke innovatieagenda In de debatten werd duidelijk dat er in de sectoren van de geneesmiddelen en medicatie in de keten sprake is van een complexe arena van wederzijds afhankelijke partijen waarin veel onderling wantrouwen bestaat. Er wordt gedacht in termen van schuld en boete. In die arena lijken de farmaceuten de bad guys, hebben de dokters vaak beperkte kennis over innovaties en farmacie, zijn de verzekeraars sterk op kostenbeheersing gericht, zijn de cliënten en patiënten zwak gerepresenteerd en worden zorgaanbieders speelbal van alle ontwikkelingen. In die context komt de innovatieagenda tot stand. Geen van de perspectieven op innoveren die door de betrokken partijen worden uitgedragen is bepalend in het samenstellen van de innovatieagenda. Door het onderlinge wantrouwen ten aanzien van de motieven achter innovaties (bijvoorbeeld winststreven, budgetmaximalisatie, vergroting van de eigen autonomie) staat men dat niet toe. Het gevolg is een innovatieagenda met onduidelijke prioriteiten en het ondergesneeuwd raken van het belang 10

11 van keteninnovatie. We geven hieronder aan welke de dominante perspectieven in de innovatiediscussie zijn en op welke wijze deze de agenda beïnvloeden Politiek-bestuurlijk: markt en winstmotief worden als innovatiekracht beschouwd Het dominante politiek-bestuurlijk perspectief is dat de markt een driver voor innovatie zou moeten zijn, zowel op het terrein van geneesmiddelen als ten aanzien van medicatie in de zorgketen. We merkten dan ook dat veel stakeholders af willen van de sterke overheidsinvloed op de ontwikkelingen in de zorg in brede zin, en in de farmacie en ketenlogistiek in specifiekere zin. De omslag naar meer vraaggericht en marktgericht werken krijgt steun, naast geluiden die wijzen op de keerzijde van marktwerking. Naast die afkeer van overheidsinvloed lijkt er echter tegelijkertijd een klemmende behoefte aan een sterke overheid te bestaan, bijvoorbeeld als het gaat om het bewaken van de kwaliteit van de informatie over innovaties, om onafhankelijk onderzoek naar vernieuwingen (bijvoorbeeld op het gebied van medicijnen en medicatie) en om het bevorderen van preventie. Ons onderzoek naar de verschillende verkiezingsprogramma s van de politieke partijen wijst uit dat de volgende opvattingen over innovaties en marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg van belang zijn voor de innovatieagenda van de komende jaren: De partijen zijn eensgezind over de noodzaak van innovatie in de zorg, zowel ten aanzien van technologische en productvernieuwing, als meer logistiek en organisatiekundig. De precieze definities van innovatie worden echter niet gegeven in de programma s. Als het gaat om de aansturing van innovaties, liggen de opvattingen meer uiteen. De partijen die voor marktwerking in de zorg zijn, zijn bijna allemaal voor een beperkte mate van marktwerking (en dus niet voor volledige marktwerking in de zorg), bijvoorbeeld in de vorm van duidelijk gereguleerde marktwerking die tot meer innovatie zou moeten leiden. De SP en de PvdA spreken zich duidelijker uit tégen marktwerking in de zorg en zien op systeemniveau andere manieren om innovatie te bevorderen. Ten aanzien van de ontwikkeling van concrete geneesmiddelen/ behandeltechnieken en technologische toepassingen, benadrukken de meeste politieke partijen het belang daarvan en de mogelijke meerwaarde die dat voor kwaliteit en keuzevrijheid van cliënten en patiënten kan hebben. Bij partijen aan de linkerkant van het politieke spectrum is terughoudendheid ten aanzien van de rol van de farmaceutische industrie waar te nemen. De PvdA en het CDA spreken zich duidelijk uit als voorstanders van onderzoek naar en toepassing van biotechnologie in de gezondheidszorg. Als het gaat om de sturing van innovaties constateren we een brede consensus dat marktprikkels daaraan moeten bijdragen. Tegelijkertijd zijn er wisselende opvattingen over de mate waarin dat mogelijk is en over de wenselijkheid van het type innovaties dat wordt gestimuleerd. In de bijlagen is op een kwalitatieve wijze een schema weergegeven met daarin de meer specifieke opvattingen van de politieke partijen zijn over innovatie in de gezondheidszorg Medisch-ethisch: geld verdienen aan (on)gezondheid als onacceptabele (wan)daad Voor het stimuleren van innovaties op het gebied van geneesmiddelen en medicatie in de keten spelen ook opvattingen over ethiek een rol. Moet alles wat kan? De opvattingen over innovaties op het gebied van bijvoorbeeld klonen, lopen sterk uiteen en kunnen tot emotionele discussies leiden. Als het gaat om geneesmiddelen en medicatie in de keten worden innovaties vaak toegespitst op een selectief aantal doelgroepen zoals jongeren, ouderen of gehandicapten. Er wordt echter verschillend gedacht over de vraag of een dergelijke differentiatie toelaatbaar is als dat betekent dat sommige innovaties eerder ter beschikking komen voor bepaalde doelgroepen. 11

12 Veel innovaties komen in eerste instantie ten goede aan een beperkte groep patiënten maar kunnen na verloop van tijd voor grotere doelgroepen van belang zijn. Innoveren gaat immers in kleine stappen, net als het uitbreiden van het toepassingsgebied. In de discussies kwam ook vaak naar voren dat innovatieve praktijken, bijvoorbeeld betere geneesmiddelen of apparatuur waardoor mensen langer thuis kunnen blijven wonen, iemand zouden kunnen worden onthouden als er sprake is van een ongezonde levensstijl. Dat zou zowel kostenbesparend kunnen werken als een prikkel tot gezond leven vormen. We zien langzaam maar zeker bij verschillende politieke partijen, en ook in het gedrag van zorgverzekeraars, dat preventie, het voorkomen van ongezondheid en het belonen danwel bestraffen van (on)gezond gedrag steeds meer acceptabel worden geacht. Overigens wijst eerder onderzoek uit dat de bereidheid van Nederlandse burgers om financieel solidair te zijn met mensen die ongezond gedrag vertonen afneemt 8. De aandacht voor meer gezond gedrag en het voorkomen van ziekte stimuleert innovaties op preventief gebied. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat de kernwaarde van de bescherming van de eigen privacy en leefomgeving terughoudendheid op dat gebied veroorzaakt. Treden in de leefstijl van mensen is net een dergelijk gevoelig discussiepunt als de (on)wenselijkheid dat partijen verdienen aan (on)gezondheid. In de Nederlandse zorgsector is de gelijke toegang tot voorzieningen en middelen een kernwaarde (culturele factor). Daarnaast wordt het maken van winst op (on)gezondheid veelal niet als ethisch en moreel geaccepteerd beschouwd, hetgeen ook blijkt uit de politieke, maatschappelijke en professionele zorgen ten aanzien van de invloed van het winstmotief van de medische industrie bij de verkoop van geneesmiddelen. Met de introductie van marktwerking en het winstmotief in de zorg is dit wel aan verandering onderhevig, maar in de onderlinge omgangspatronen speelt onbehagen over het winst maken op (on)gezondheid een sterke rol bij het wantrouwen jegens de medische industrie. Kortom, medisch-ethisch constateren we verschuivingen, welke verschuivingen in de innovatieagenda tot gevolg hebben, onder meer op het gebied van preventie, leefstijl, alsook in de politieke en maatschappelijke opvattingen over het al dan niet maken van winst op (on)gezondheid Professioneel: terughoudendheid door fricties met markt én overheid Er bestaan ook spanningen tussen professie en profijt. Het winst maken op zorg wordt door veel van de patiëntenorganisaties en professionals als onwenselijk gezien. De ondernemers in de zorg en de industrie denken daar genuanceerder over, zeker als het ertoe leidt dat iedereen er beter van wordt. Het winstoogmerk komt namelijk wel tegemoet aan een belangrijke driver voor innovatie: beloond worden voor bereikte vernieuwingen en ruimte creëren voor verder onderzoek 9. Het winstmotief hoeft overigens niet de enige manier te zijn om innovatie te prikkelen. Vanuit het professionele paradigma zijn dat vooral ook de drive tot specialisatie, kennisvermeerdering en verhoging van de kwaliteit van zorg. Dat wordt mede geprikkeld door eigen beroepscodes en door bijvoorbeeld overheidssubsidies voor onderzoek. Tegelijkertijd kunnen professionele belangen ook met bureaucratische belangen botsen. Het moeten opereren binnen vigerende wet- en regelgeving ontneemt professionals vaak de (ervaren) ruimte voor innovatieve praktijken. Zowel aanbieders als professionals ervaren van 8 Zie het rapport Zorg om vernieuwing (2006) van de Universiteit van Tilburg en TNS-Nipo. 9 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, mei

13 overheidswege vaak dat ze eerder gestraft dan beloond worden in budgettaire zin voor het stimuleren van innovatie. Het probleem is ook dat niet altijd van tevoren bekend is of een activiteit innovatie oplevert. De overheid wil echter zicht op resultaten voordat er geld in gestoken wordt. De industrie zo bleek uit de gesprekken is eerder bereid tot risicovolle investeringen. Tenslotte speelt vanuit het professionele paradigma nog het not invented here syndroom een rol bij het (niet) verspreiden van innovatieve praktijken. Professionals hebben vaak de neiging terughoudend te zijn in het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen of het accepteren van veranderingen. De kennis over vernieuwingen is ook niet altijd up to date. Kortom, de spanningen tussen profijt en professie, en tussen professie en bureaucratie, alsmede de sterke codes in de medische beroepen veroorzaken enerzijds terughoudendheid bij het nemen van risico s voor innovatie, maar ook voor versterking van de professionele invalshoek op innovatie Financieel-economisch: bereidheid/mogelijkheid tot het nemen van risico s is beperkt voor overheid en verdacht bij de medische industrie Er moet continu een afweging tussen kosten en baten worden gemaakt. Daarbij is het erg belangrijk om de korte en lange termijn effecten te onderscheiden. Vaak zijn innovaties, zeker in de geneesmiddelenbranche, op korte termijn kostbaar, maar kunnen ze op langere termijn zichzelf meer dan terugverdienen. Dat geldt zowel voor de bedrijfseconomische, als de maatschappelijke kosten. Een nieuw medicijn, of het gebruik van medicatie waardoor mensen eerder uit de cure en in de thuissituatie kunnen verblijven, levert zowel de leverancier als de samenleving kostenbesparingen op, naast de kwaliteit van leven die voor de patiënt wordt vergroot 10. Met andere woorden, de kosten en de baten van innovaties slaan op verschillende plaatsen neer. In de ronde tafeldebatten kwam naar voren dat het probleem bij de financiering van innovaties dan ook vaak is dat men enerzijds van tevoren wil weten welke resultaten de investeringen opleveren, terwijl anderzijds innoveren risico s met zich brengt. Het gaat immers vaak om stapsgewijze kleine sprongen naar verbetering. Politiek en bestuur hebben daarvoor niet altijd de tijd. Voor de industrie kan het wel lucratief zijn om nu te investeren en gelden op langere termijn terugverdienen. De tijdshorizon van politiek en bestuur verschilt van die van de industrie. De vraag is overigens wel welk resultaat wordt nagestreefd. Kostenbesparingen kunnen een element zijn, maar datzelfde geldt voor de verlenging van de levensverwachting, de veiligheid van medicijnen, het verkleinen van bijwerkingen en dergelijke. Er is dus een grote variatie van mogelijke resultaten van innovatie denkbaar. Het is niet altijd vooraf transparant te maken wat de resultaten zullen zijn en hoe die bereikt worden. Innoveren is een proces dat deels vooraf transparant kan worden ingericht, maar dat ook door onverwachte en niet bedachte druk of kansen zich stapsgewijs voortzet. Er zijn dus grenzen aan de mate waarin zorginstellingen, professionals en industrie transparant kunnen zijn vanuit het motief van financieel-economische doelmatigheid. Tot slot, de markt leidt ook tot innovaties die ondoelmatigheid in de hand werken. Sterkere concurrentie leidt namelijk ook tot een zekere geslotenheid en een minder grote bereidheid tot het delen van innovatieve praktijken. Men wil free rider gedrag voorkomen. Dat betekent dat 10 Slobbe, L.C.J. red.,

14 innovaties soms maar voor een beperkte groep cliënten beschikbaar zijn of komen en dat niet breed de doelmatigheid van zorgprocessen of producten worden bevorderd Juridisch: wetten, regels en protocollen lopen per definitie achter op innovaties Het juridische perspectief legt vooral de nadruk op de rechtmatigheid en rechtvaardigheid van innovaties die beschikbaar komen voor groepen cliënten. Daarbij spelen protocollen en richtlijnen bijvoorbeeld een rol. Deze zijn niet altijd voldoende faciliterend voor het ontwikkelen en verspreiden van innovaties. Als niet snel wordt ingespeeld op nieuwe medicatie of technologie blijven oude richtlijnen lang van kracht. Het is dus zaak het kennisniveau en de uitwisseling over nieuwe kennis te bevorderen. Datzelfde geldt niet alleen voor professionele protocollen en richtlijnen, maar ook voor wet- en regelgeving. In de care levert de budgetsystematiek nog steeds problemen op om gelden vrij te maken voor innovatieve ontwikkelingen. In de ziekenhuiszorg leiden budgetkortingen nog steeds tot terughoudendheid bij investeringen in nieuwe logistiek of medicatie. 2.4 Productvernieuwing met oogkleppen op Aard producten: grotere variatie Het productniveau betreft veranderingen in producten en diensten van organisaties. Er bestaat daarbij nauwelijks een samenhang of strategie. Vanuit verschillende hoeken worden verschillende innovaties nagestreefd, zonder dat daartussen adequate communicatie en afstemming plaatsvindt. Dat wil niet zeggen dat innovaties niet tot stand komen, dat gebeurt wel degelijk, maar er is sprake van een grote variëteit en weinig regie. Ten aanzien van de geneesmiddelen constateren we dat vanuit de biotechnologie op korte termijn met name innovaties mogelijk zijn op het terrein van nieuwe diagnostica en geneesmiddelen. Ten aanzien van de medicatie in de zorgketen constateren we dat in de thuis- en zelfzorgtechnologie de trend doorzet om patiënten meer in de thuissituatie te bewaken en te behandelen. Allerlei ICTen domotica toepassingen vergroten de zelfredzaamheid van de patiënt. Het merendeel van de toepassingen, zoals het bestellen via internet, spraaksturing en draadloze communicatie, zal evenwel voor de algemene markt ontwikkeld worden en pas daarna in de zorg worden toegepast. Daarnaast kunnen zorgprocessen door de inzet van (nieuwe) technologieën en medicatie effectiever en efficiënter worden en kan arbeidsproductiviteit worden versterkt 11. Beoordeling innovaties: trage verwerking van nieuwe omstandigheden De criteria die steeds een rol spelen bij het beoordelen van innovaties op productniveau zijn veiligheid, toegankelijkheid, betaalbaarheid, rechtvaardigheid, wenselijkheid en de mogelijke mate van preventieve werking 12. De bestaande maatschappelijke en professionele normen zijn daarbij leidraad. We constateren dat het College Beoordeling Geneesmiddelen hierbij een belangrijke rol speelt, maar dat veel meer partijen ook eigen criteria hanteren, bijvoorbeeld over wat wel en niet acceptabel is. Naast het CBG is bijvoorbeeld ook het CVZ aan zet, net als beroepsgroepen en andere. Normen verschuiven ook, zoals de uitbreiding van zelfzorgmiddelen en de beschikbaarheid van geneesmiddelen via apotheken en supermarkten tonen. Die verschuivingen komen vertraagd in de beoordelingskaders van bijvoorbeeld het CBG terecht. Innovatie heeft echter een grotere mate van flexibiliteit nodig. De vraag is in hoeverre dat kan 11 Zie ook Putters, K., Cardoso Ribeiro, T., Dijkshoorn, A.J.D., Zie ook J.C. Hanekamp,

15 met geneesmiddelen en medicatie en welke flexibiliteit wenselijk is. De meningen lopen daarbij sterk uiteen. Aandacht voor preventie nog steeds beperkt Wij constateren dat innovaties op het terrein van preventie nog steeds een beperkte rol spelen en niet altijd voldoende ruimte krijgen. Op lange termijn kunnen ze namelijk zowel de kwaliteit van leven bevorderen als kosten beteugelen. Het probleem is dat we dat vaak pas op langere termijn kunnen bevestigen. De beoordeling van innovaties vooraf heeft dus iets paradoxaals: de resultaten zijn niet altijd vooraf inzichtelijk te maken. Hier is risico nemen en vertrouwen genereren de sleutel. Aangezien ondernemers (instellingen, verzekeraars) steeds meer op resultaten beoordeeld worden en niet op de mate waarin ze risico durven nemen, blijven innovaties (vooral in preventieve zin) achter. Productinnovatie en farmaceutische industrie: een verdacht koppel Onze constatering is dat de medische industrie een belangrijke katalysator van vernieuwingen op productniveau is. Dat geldt voor zowel geneesmiddelen als voor medicatie in de zorgketen. Zij hebben er ook een direct economisch belang bij: het voortbestaan van het bedrijf. Dat roept bij sommige partijen verdachtmakingen op. Sommige politici twijfelen aan de oprechtheid van de medische industrie in het nastreven en verspreiden van innovaties. Zij geven aan dat de industrie vooral op winst uit is. Aanbieders en verzekeraars kijken daar genuanceerder tegenaan, zij zien de ruimte die de medische industrie biedt om arbeidsproductiviteit te vergroten en behandelingen effectiever te maken, opdat de kwaliteit van leven van cliënten bevordert wordt en de bedrijfsprocessen effectiever kunnen verlopen. Ze zouden echter meer grip willen hebben op de inzet van bepaalde typen innovatie én op het gebruik ervan. De budgetbeperkingen verhinderen dat echter, waardoor ze eerder industrievolgend zijn dan initiërend. Patiënten en cliënten twijfelen aan de informatie die ze soms voorgeschoteld krijgen van zowel de industrie als van aanbieders en verzekeraars. Ze hebben het idee niet goed de keuzes te kunnen maken die van hen steeds nadrukkelijker worden verwacht als marktpartij. Kortom, wantrouwen en onzekerheid belemmeren ook op productniveau een meer optimale samenwerking tussen al deze partijen bij de snelle verspreiding van innovaties. Er is hier dus ook sprake van een governance vraagstuk. 2.5 Suboptimale governance van innovatieprocessen Achterblijvende resultaten door gebrek aan checks and balances De verscheidenheid van perspectieven op en bedoelingen met innovaties in de zorg leiden tot een suboptimaal verloop van innovatieprocessen. Best practices worden maar beperkt gecommuniceerd. Keteninnovatie komt beperkt tot stand doordat product- en procesinnovaties vaak los van elkaar en vanuit verschillende beweegredenen geïnitieerd worden. Dat heeft veel te maken met het onderlinge wantrouwen waarover hierboven werd gesproken, maar ook met de volgende zaken: - Investeringen in onderzoek en opleidingenleiden nog onvoldoende tot een hoger kennisniveau bij artsen en apothekers over de ontwikkelingen op het gebied van geneesmiddelen en technologie 13, en tot suboptimale afstemming tussen cure en care De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft wel recentelijk prestatie indicatoren voor apothekers ontwikkeld. Deze worden door de IGZ ingezet om het toezicht op de kwaliteit van zorg van openbare apotheken efficiënter en meer risicogericht te maken en zijn tevens bedoeld om de apothekers te stimuleren en te ondersteunen bij het verbeteren van de farmaceutische zorgverlening (zie 15

16 - De informatie- en communicatieprocessen ten behoeve van de diffusie van innovatie, zowel tussen professionals onderling (verspreiding nieuwe technieken en behandelingen; doorverwijsgedrag; voorschrijfgedrag) als richting burgers blijven achter. - De empowerment van cliënten en patiënten blijft ook achter, mede door verschillende visies op de mate van mogelijke zelfredzaamheid van burgers. Kunnen patiënten en cliënten zelf innovatieve ontwikkelingen in de keten sturen? Wanneer en hoe? Wat zijn best practices en hoe die te promoten? Aangezien het in de gehanteerde definitie van innovatie gaat om de waarde die vernieuwingen hebben voor patiënten is het van groot belang dat deze groep invloed kan hebben op innovatieprocessen.dat is nog maar beperkt het geval. - Op het terrein van cliënttevredenheid, service, hotelvoorzieningen en dergelijke worden flinke verbeteringen geboekt, onder meer door de druk van adviezen van experts van buiten de zorgsector, zoals Kennedy, Willems en Scheepbouwer 15. Zij constateren nog belangrijke tekortkomingen, maar hanteren dan ook een sterk bedrijfsmatig en niet een vooral professioneel perspectief op zorgverlening. Desalniettemin dragen hun analyses bij aan meer patiëntgerichtheid. Innovatie in de zorg gaat echter over veel meer dan logistieke innovatie. Medisch inhoudelijke innovatie krijgt daardoor in de publieke en politieke discussie ten onrechte veel minder aandacht. Deze conclusies hebben in hoge mate te maken met de sturing in en van de zorgsector. De sector bevindt zich in een transitiefase naar meer marktwerking. De eerste resultaten van de gereguleerde marktwerking worden zichtbaar, maar roepen ook nieuwe vragen op. Zo blijven kostenbeheersing (via budgetsturing) en concurrentieprikkels tegelijkertijd aanwezig. De verspreiding van innovaties is dan afhankelijk van de wijze waarop artsen, instellingen, cliënten en industrie onderling en met deze soms tegenstrijdige prikkels omgaan. Onderling wantrouwen versterkt voorlopig de patstellingen tussen deze partijen, welke de innovatieprocessen eerder remmen dan bevorderen. In de ronde tafeldebatten kwamen diverse voorbeelden aan de orde, bijvoorbeeld doordat innovaties in het budgetsysteem niet worden beloond, of dat overheidsregels juist innovaties belemmeren, danwel dat beroepsgroepen terughoudendheid vertonen. Voor herstel van vertrouwen is het cruciaal dat checks and balances aangebracht worden in verantwoordelijkheden en invloed. In het volgende hoofdstuk formuleren we daartoe aanbevelingen. Onvoldoende aandacht voor het tempo van innovatieprocessen Er zijn verschillende factoren die van invloed kunnen zijn op de snelheid waarmee innovaties toegepast worden. Vanuit de bestudeerde praktijken in het geneesmiddelendossier en op het terrein van medicatie in de keten komen we tot een aantal centrale factoren die het verloop van innovatieprocessen beïnvloeden. Deze zijn in het onderstaande schema 16 aangegeven. Het schema is deels gebaseerd op een schema uit het rapport Weten wat we doen. De wijze waarop deze zaken in innovatieprocessen een rol spelen, en de wijze waarop ze aangestuurd worden, beïnvloeden de daadwerkelijke ruimte voor innovatie. De enige manier om het onderlinge wantrouwen tussen de stakeholders weg te nemen en innovaties te bevorderen is dat in governance en sturing de aandacht voor deze factoren wordt vergroot. In de oplossingsrichtingen zullen we daar aanzetten voor doen. 14 In Passende Prikkels geven Putters cs aan dat tevens een gedifferentieerd arbeidsmarktbeleid nodig is dat inspeelt op de afstemming in de zorgketen en daarop ook opleidingen richt. 15 Zie het rapport van Scheepbouwer cs, RVZ, Weten wat we doen; verspreiding en innovaties in de zorg, (blz ). 16

17 Factoren die het tempo van innovatieprocessen bepalen Meerwaarde Ruimte voor experimenteren Zichtbaarheid Compatibiliteit Reinvention Communicatie Cultuur Financiële inpasbaarheid Infrastructuur Competitie Korte toelichting per factor Hoe groter het potentiële voordeel van een innovatie boven de bestaande situatie, hoe eerder de innovatie ingang zal vinden. De kans op uiteindelijke invoering van een innovatie wordt vergroot als de mogelijkheid bestaat om vrijblijvend en met minimale inspanningen een innovatie uit te proberen. In medische termen zijn clinical trials belangrijk voor het verder brengen van innovaties. De kans op toepassing wordt vergroot als mogelijke toepassers de innovatie toegepast zien bij anderen. Naarmate een innovatie beter past bij bestaande technologieën en patronen, zal deze eerder ingevoerd worden. Als innovaties niet per se in zijn geheel en ongewijzigd toegepast hoeven te worden, vergroot dit de kans op toepassing. De snelheid van implementatie van een innovatie wordt beïnvloed door de manier waarop opinieleiders mensen met een zeker aanzien binnen het vakgebied en anderen communiceren over de innovatie. Normen, rollen en sociale netwerken spelen een rol bij de implementatie van innovaties. Innovaties krijgen vorm binnen regels, formele hiërarchieën en informele netwerken van de sociale systemen waarbinnen zij zich verspreiden. Innovaties die niet binnen de bestaande financiële kaders passen, worden bemoeilijkt in de verspreiding. Het is van belang de schotten in de financiering weg te nemen. Een voorbeeld is een geneesmiddel dat nog niet in het verzekerde pakket is opgenomen (bijv. doordat men een kostenopdrijvend effect verwacht). Toepassing van veel innovaties is afhankelijk van infrastructuur of technologie. Als deze ontbreken, worden toepassing en verspreiding van innovaties belemmerd. Zodra bij toepassing van een innovatie competitief voordeel lijkt te behalen, zal deze eerder ingevoerd worden. 17

18 3. Innovatiekracht door tegenmacht Veel artsen doen nogal eens minachtend over pillenfabrikanten. Ik niet. Nieuwe geneesmiddelen worden niet op universiteiten uitgevonden, maar in de laboratoria van de farmaceutische industrie. Dat doen die bedrijven om er straks meer winst mee te maken. Wat is daar mis mee? Zo werkt onze economie. We hebben de farmaceutische industrie hard nodig voor de verdere ontwikkeling van de geneeskunde. (Ronde tafeldebat, 20 september 2006). 3.1 Een stelselverandering alleen is niet voldoende voor innovatie Om innovaties écht meer ruimte te geven is een onconventionele aanpak nodig. Een stelselwijziging alleen is onvoldoende. Sterker nog, een stelselwijziging waarin de stakeholders nog druk bezig zijn een proactieve en meer ondernemende houding aan te nemen, of zich als marktpartij te ontwikkelen, werkt op korte termijn eerder vertragend dan bevorderend. Onderling wantrouwen in elkaars bedoelingen met innovatieve praktijken versterkt dat verder. Het is van het grootste belang dat die barrière doorbroken wordt. Met de doelstelling om het vertrouwen te vergroten, bedoelen we geen naïef begrip. Het gaat erom een high trust omgeving te creëren waarin partijen elkaars positie respecteren. Dit kan door tegengestelde belangen te accepteren en op te vatten als creatieve contradicties die kunnen bijdragen aan een positiever functioneren van het stelsel als geheel. Het lijkt daarom zinvol kosten en baten meer op elkaar te betrekken, eigendommen en verantwoordelijkheden te verbinden, toezichthouders en kostenbeheersers te ontkoppelen, kwaliteitsbewaking en financiering niet enkelvoudig te verbinden. In het citaat boven dit hoofdstuk geeft een van de deelnemers aan de ronde tafeldebatten aan dat we in het nieuwe, meer marktgerichte stelsel zouden moeten accepteren dat de farmaceutische industrie een motor achter innovaties is. Als de uitspraak leidt tot de conclusie dat de industrie vooral meer ruimte en armslag moet krijgen is dat te simpel. Het onafhankelijke onderzoek op universiteiten kan bijvoorbeeld daarmee niet worden weggeschreven. Wij constateren echter op basis van de gesprekken en bestudeerde documenten dat het noodzakelijk is om de bijdrage van partijen zoals de industrie niet weg te schrijven op basis van beelden die gebaseerd zijn op wantrouwen. Er is een aanpak nodig van checks & balances. Dat betekent recht doen aan ieders positie en bijdrage aan innovaties en acceptatie van elkaars belangen. Dat vraagt om vertrouwen in het uiteindelijke doel: het verspreiden van innovaties in de zorgsector. In dit hoofdstuk brengen we de bouwstenen daarvoor uit: (1) de ontwikkeling en formulering van de innovatieagenda; (2) de rolverdeling van betrokken partijen bij de ontwikkeling en verspreiding van innovaties; en (3) de wijze waarop in innovatieprocessen wordt gewerkt aan vertrouwen en good governance. 3.2 Formuleer een zichtbare en brede innovatieagenda Wij menen dat innovatiebevordering een bredere discussie behoeft met regie in de zin zoals de Adviesraad voor Wetenschaps- en Technologiebeleid dat recent verwoordde 17 : Innovatie is vaak een interactief proces met terugkoppelingen, vergaande vormen van samenwerking en feedback 17 Adviesraad voor het Wetenschaps- en Technologiebeleid (AWT), juli

19 van externe partijen. Die nieuwe werkelijkheid kun je kenmerken als open innovatie in de vorm van samenwerking en een toenemende invloed van de gebruiker. De overheid kan een faciliterende rol vervullen bij het organiseren van dit proces. Om het gesignaleerde wantrouwen tussen de stakeholders te verminderen en de (on)mogelijkheden van keteninnovatie te verkennen, is daarom een bredere discussie nodig over in elk geval de volgende zaken: - Kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. Daarbij moeten de volgende vragen aan de orde komen: Welke vormen van zorgverlening, medisch technologische toepassingen en farmaceutische ontwikkelingen dragen bij aan de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van leven? In hoeverre moeten deze beschikbaar zijn en voor wie? Dit raakt ook aan de vraag wat de identiteit van de zorg over 10 tot 15 jaar zal zijn. Verknopen van allerlei vormen van zorg en dienstverlening is de trend. De zorgsector zal de eigen identiteit dus moeten vernieuwen. - Acceptabele zorgkosten. Daarbij moet een aantal vragen aan de orde komen: Welke zorgkosten zijn acceptabel? Welke kosten behoren tot het verzekerde deel en wat mag van mensen zelf gevraagd worden? We steunen het pleidooi van de RVZ om hier een brede discussie over te voeren, ook in relatie tot (nieuwe) geneesmiddelen. - Voorschrijfgedrag van beroepsbeoefenaren en toepassing van protocollen en richtlijnen. Daarbij moeten de volgende vragen aan de orde komen: Is het te terughoudend, of juist niet terughoudend genoeg? Hoe open staat men voor innovaties? Hoe is de relatie met de medische industrie gestructureerd en is dat voldoende inzichtelijk? Kunnen aanpassingen in protocollen sneller plaatsvinden om innovaties sneller te kunnen verspreiden? Is het pas toe en leg uit principe bruikbaar (ook waarom een innovatie nog niet toegepast kan worden)? - Zichtbaarheid van best practices. Daarbij moeten de volgende vragen aan de orde komen: is het principe van naming, shaming en blaming nuttig? Lonen innovatieve praktijken 18? Bestaat er een infrastructuur waarbinnen goede en slechte praktijken zichtbaar gemaakt (kunnen) worden? Welke internationale voorbeelden zijn er? - Onafhankelijkheid van onderzoek en informatie over innovaties. Daarbij kunnen de volgende vragen gesteld worden: In hoeverre kunnen we de informatie omtrent nieuwe medicijnen en hun (bij)werkingen vertrouwen? Wie is verantwoordelijk voor adequate informatie? De innovatieagenda gaat dus over de invulling van wat we verstaan onder kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorgverlening. De tweede stap betreft te duiden wie welke rol speelt bij het verspreiden van innovaties. 3.3 Zorg voor een evenwichtige rolverdeling bij het uitvoeren van de innovatieagenda 19 In het onderstaande samenvattende schema is per stakeholder een aantal rollen onderscheiden die in de complexe wereld van de zorg worden ingenomen. Per rol zijn actiepunten geformuleerd die 18 Hierbij kan wellicht tevens gedacht worden aan initiatieven zoals Wacomed ; Wacomed adviseert in opdracht van diverse opdrachtgevens, zoals zorginstellingen en de GGZ zorginstellingen en organisaties in strategie- en beleidsvraagstukken met betrekking tot zorginnovatie en begeleidt de implementatie daarvan. Zie ook 19 Ook de aanbevelingen van de RVZ, adviseurs als Kennedy en Scheepbouwer, Senternovem, het eerdere rapport Zorg om Vernieuwing en van de respondenten in de ronde tafeldebatten wijzen op de hier geformuleerde actiepunten. 19

20 ertoe moeten leiden dat er meer checks & balances in het samenspel ontstaan en gewerkt kan worden aan vertrouwen voor en door innovatie. Stakeholder Rollen Actiepunten Cliënt Klant Beloon gezond gedrag. Maak zorgaanbod meer inzichtelijk en vergelijkbaar. Burger Duidelijkheid over het samenhangende pakket van rechten én plichten van burgers in de zorg. Dat kan bijvoorbeeld via wetgeving (Zorgconsumentenwet), of sectorcodes waarbij patiënten- en cliëntenorganisaties betrokken zijn. Patiënt Inspraak versterken bij inrichting zorgproces. Op collectief patiëntenniveau door versterking inspraak, op individueel niveau via pgb s, vouchers en dergelijke. Overheid Hoeder volksgezondheid Herontdekking van de klassieke taken van de overheid op het gebied van preventie en gezondheidsbeleid. Investeren in onafhankelijk onderzoek naar en toetsing van geneesmiddelen. Dit samen met de industrie op betrouwbare wijze organiseren. De Wetgever moet ervoor zorgen dat onderzoek en innovatie lonend zijn (bijvoorbeeld via stimuleringsregelingen of experimenten). Marktmeester Versterk onafhankelijke deskundig toezicht op kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van innovaties. NZa en IGZ moeten dit als speerpunt meenemen en hun toezicht op dit punt samen afstemmen. Regisseur, agendasetter Overheid faciliteert de maatschappelijke en politieke discussie over wat er op de innovatieagenda zou moeten staan en wat wel en niet acceptabele kosten en behandelmethoden zijn. VWS zou hierbij interdepartementaal moeten samenwerken (met name met OCW en EZ). Zorgaanbieders Ondernemer Koppel eventuele uitbreiding van vrije marktprijzen aan afspraken over investeringen in zorginhoudelijke en Zorgverzekeraars logistieke innovatie. Laat zorginstellingen hun eigen organisatievorm en bestuurlijke inrichting kiezen. Maatschappelijke organisatie Brancheorganisatie De branche van zorgaanbieders zet in op investeringen in ICT om innovaties mogelijk te maken: open EPD standaard; ontsluiting van een landelijke ICT infrastructuur waarin het bed meer centraal staat dan het bureau. Financier Voorkomen dat verzekeraars vooral op kosten inkopen, kwaliteit moet leidend zijn. Verzekeraars stimuleren een intensieve communicatie tussen huisartsen en apothekers en stellen daaromtrent eisen bij de inkoop. Regisseur Apart innovatiebudget instellen voor zorgaanbieders die op de goede weg zijn als het gaat om prijskwaliteitverhouding. 20

21 Beroepsbeoefenaren Apothekers Farma industrie Hulpverlener Back to basics: deelname in discussies over noodzakelijke zorg; stimuleren innovaties. Daarnaast moeten ze opener zijn over de redenen om nieuwe middelen al dan niet voor te schrijven. Dat bevordert de keuzemogelijkheid van cliënten. Mede-eigenaar cq aandeelhouder Stimuleer een eigendomspositie van medisch-specialisten die hen meer betrokken maakt bij de organisatiebelangen. Brancheorganisatie De infrastructuur faciliteren waarmee artsen hun kennis en deskundigheid rond (nieuwe) geneesmiddelen up to date kunnen houden. Bewezen vernieuwingen kan men daarnaast sneller opnemen in protocollen en richtlijnen. Het verdient aanbeveling een jaarlijkse update op dit punt te publiceren. Adviseur cq Door het bevorderen van de onafhankelijkheid en kennismakelaar correctheid van informatieverstrekking over geneesmiddelen aan burgers en artsen te versterken, kan de apotheker meer een schakel tussen industrie en zorgverlening vormen. Een frequenter en meer gestructureerd overleg tussen huisarts en apotheker is nodig om voorschrijfgedrag up to date te houden. Inkoper Scheiden van de rollen van advies en inkoop gaat de Ondernemer in een publieke context belangenverstrengeling tegen. Ontwikkeling code maatschappelijk ondernemen door en voor de medische industrie, met daarin: ethische codes over het ontwikkelen, testen en verkopen van middelen. eisen en criteria voor informatievoorziening over investeringen en innovaties, opbrengsten en kosten. strikte handhaving van de reclamecoderegels, en rapportage daarover breder verspreiden. gedragscodes voor de onderhandelingen met aanbieders, apothekers en artsen. Makelaar op de zorgmarkt Reputatie- en imagomanagement richting zorgsector en samenleving over beweegredenen achter innovaties. Informatievoorziening over en toetsing van nieuwe geneesmiddelen en medicatie op betrouwbare wijze vormgeven, in samenspraak met de overheid (o.a. via de code of good governance; zie hiervoor). De industrie zou een effectiever partnership moeten aangaan met cliënten en hun organisaties (bijv. in clinical trials en platforms zoals Platform Patiënt en Industrie). Investeren in R&D en werken aan een effectieve kennisinfrastructuur rond innovaties 21

22 Sterkere zorgconsument Het is voor de verspreiding van innovaties van belang dat de prestaties van zorgverleners meer transparant worden gemaakt voor het publiek. Dat prikkelt zorgconsumenten om bewust te kiezen waar dat mogelijk is. Daarbij horen ook maatregelen die gezond gedrag vaker belonen, het versterken van de zeggenschap over het eigen medisch dossier van zorgconsumenten en ruimere mogelijkheden voor patiënten om een beroep te kunnen doen op zorgbegeleiders. Het inzichtelijk maken van bestaande rechten en plichten, bijvoorbeeld in een Zorgconsumentenwet of in sectorcodes, verankert deze empowerment van patiënten. Ondernemende zorgaanbieders Innovatie wordt versterkt door ondernemerschap. Dat vindt in de zorgsector altijd binnen door de overheid gestelde kaders plaats. Inmiddels is een deel van de zorg blootgesteld aan marktwerking, waar meer ruimte voor klassiek ondernemen ontstaat. Elders gaat het veeleer om maatschappelijk ondernemen. Wij adviseren de eventuele uitbreiding van vrije marktprijzen altijd te koppelen aan afspraken over innovatie (en investeringen daarin) in de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het is van belang dat de organisaties voorts zelf de organisatievorm kunnen kiezen die zij het meest passend vinden om de innovatieve resultaten te boeken. Laat ziekenhuizen dus zelf hun organisatievormen kiezen en stimuleer dat medisch-specialisten meer betrokken raken bij de belangen van de ziekenhuisorganisatie (door mede eigenaarschap). Het investeren in ICT is een belangrijke verantwoordelijkheid voor zorgondernemers die willen innoveren. Hun brancheorganisaties spelen een rol bij het ontwikkelen van een open EPDstandaard, de ontsluiting van de bestaande landelijke ICT infrastructuur in de zorg, en de verschuiving van de ICT- focus van administratie naar bed. Overheid en politiek moeten hun klassieke taak in de volksgezondheid oppoetsen Wij adviseren de overheid haar klassieke taak in de volksgezondheid en zorg opnieuw op te poetsen. Het is back to basics. Dat betekent meer aandacht voor preventie, kwaliteit van leven, aandacht voor sociaal economische gezondheidsverschillen en het bereiken van gezondheidswinst en beperken van gezondheidsschade. Vanuit de hoedende taak voor die zaken kan de overheid de bredere maatschappelijke en politieke discussie aanjagen over innovaties en hun beoogde resultaten. Dat vraagt om meer gerichte sturing op onafhankelijk onderzoek naar innovaties in de keten, de rol van medicatie en geneesmiddelen bij het verhogen van arbeidsproductiviteit in de keten, het belang van krachtig arbeidsmarktbeleid en aanpassingen in opleidingen zijn dan belangrijke thema s. Achterliggende thema s op die agenda zijn de acceptabele zorgkosten bij het gewenste niveau van de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van leven. Krachtig onafhankelijk toezicht door een overheid op afstand Daarnaast is het cruciaal dat de overheid haar toezichthoudende taken eigentijds invult en versterkt. Dat vraagt expliciet om de scheiding van toezicht en kostenbeheersing. Teveel zijn die zaken nu samengebald in het toezicht, waardoor tegengestelde belangen in de toezichthoudende organen samenkomen. De Nederlandse Zorgautoriteit en de Inspectie voor de Gezondheidszorg moeten in hun toezicht de betrouwbaarheid van innovaties meer centraal stellen. Om dat effectief te kunnen doen, moet het DBC-stelsel vereenvoudigd worden en de bureaucratie verminderd. Daarnaast moeten de opleidingen meer aandacht besteden aan innovatiebevordering en governance van innovatie. Het CBG adviseert verder de Minister waar zelfzorggeneesmiddelen verkocht mogen worden: via de apotheek, via drogist én apotheek, en de algemene verkoop. Dit advies wordt regelmatig uitgebracht en houdt onder meer rekening met de stand van de kennis omtrent geneesmiddelen, de professionele eisen en de beschikbare informatie voor cliënten. Cruciaal is wel dat de overheid bij het formuleren van wet- en regelgeving meer rekening houdt met de terugverdientijd die bij innovaties noodzakelijk is: innoveren is vaak een proces van kleine stappen en niet altijd een duidelijke big bang. Er moet dus tijd zijn om de stappen te kunnen 22

23 zetten en deze op langere termijn effecten op te laten leveren. Tenslotte zal de overheid in deze rol ook meer moeten investeren in onafhankelijk onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen, medicatie en toepassingen. Zorgverzekeraars stimuleren innovatie Gegeven hun rol in het nieuwe zorgstelsel, waarbij zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor het afstemmen van prijs en kwaliteit, is het van belang dat zij bij de zorginkoop rekening houden met innovaties. De best practices en innovatieve praktijken zouden vanuit een apart innovatiebudget voor aanbieders gestimuleerd moeten worden. Temeer omdat zij op langere termijn veelal kostenbesparingen opleveren, maar vaak ook meer kwaliteit van leven (bijvoorbeeld omdat mensen langer thuis kunnen blijven wonen). Vanuit het belang van doelmatigheid is het belangrijk dat verzekeraars intensievere communicatie tussen huisartsen en apothekers nastreven en hieromtrent eisen stellen op de zorginkoopmarkt. Communicatie over innovaties is van belang voor het imago en de reputatie van zorgverzekeraars, hetgeen het vertouwen in deze stakeholder moet vergroten. Dubbelrol van de apotheker De apotheker speelt een cruciale rol in het verspreiden van kennis over innovaties richting patiënten en artsen; het is de schakel tussen industrie en zorgverlening. Dat is de rol van farmacotherapeut, oftwel adviseur en kennismakelaar. Daarnaast is de apotheker ook de inkoper van geneesmiddelen. Het is van belang die twee rollen te scheiden, omdat ze door elkaar heen voor verwarring en wisselende verwachtingen zorgen. Dat voedt wantrouwen. Vanuit de rol van adviseur is frequenter overleg tussen huisarts en apotheker nodig over nut en noodzaak van voorschrijfgedrag. Die samenwerking moet strakker gestructureerd worden, zodat de feedback functie van de apotheker bij huisartsen beter tot zijn recht komt 20. Professionals leren meebewegen Beroepsgroepen zouden vaker het pas toe of leg uit principe kunnen hanteren bij het verspreiden van innovaties, bijvoorbeeld bij geneesmiddelen en medicatie. Dat vergroot het vertrouwen in hun beslissingen om al dan niet nieuwe medicijnen of technieken toe te passen. Als zij menen nieuwe geneesmiddelen nog niet te moeten voorschrijven dienen ze open te zijn over de redenen daarvoor. Dat versterkt ook de keuzemogelijkheid voor de patiënt. Bewezen vernieuwingen moeten echter sneller worden opgenomen in protocollen en richtlijnen. Alvorens dat gebeurt, is het wel van belang dat artsen open zijn over het netwerk dat zij benutten om hun kennis aangaande innovatieve ontwikkelingen op peil te houden en om hun afwegingen te maken over aanpassingen van protocollen en richtlijnen. Industrie moet zich meer kwetsbaar opstellen De industrie is zelf onderdeel van het systeem van wantrouwen dat bestaat. Het is van belang dat er een opener houding ontstaat over: - de bijdrage van investeringen in innovaties op het gebied van geneesmiddelen en medicatie aan gezondheidswinst; - en de bijdrage aan besparingen die elders in de gezondheidszorg optreden door de toepassing van deze innovaties; - alsmede over de bijwerkingen en de verhouding tussen de stijgende kosten en de daadwerkelijke kwaliteitsverbeteringen die optreden voor consumenten. De industrie moet meer aan reputatie en imago werken, als zij een bondgenoot van de cliënt wil zijn. Het partnerschap tussen cliënten en de medische industrie versterkt innovatieprocessen. Voorbeelden zijn te vinden rond clinical trials, maar ook in een initiatief als Platform PI (Patiënt 20 In navolging van de aanbevelingen uit het proefschrift van Muijrers,

24 en Industrie). Dat verdient meer navolging. Daarnaast moet samen met de overheid gewerkt worden aan een betrouwbare infrastructuur voor de verspreiding van kennis over en toetsing van innovaties. Onderdeel daarvan is een code of good governance voor de medische industrie. 3.4 Creëer vertrouwen door en voor innovatie met een passende implementatiestrategie Welke stappen moeten nu eerst worden gezet worden om de innovatieagenda te formuleren en een bijpassende rolverdeling in de praktijk te realiseren. Stap 1 Stel vertrouwen boven beheersing De zorgsector kent ook op het gebied van innoveren een sterke beheersmatige cultuur. Dat is deels ingegeven door het budgetmechanisme, en deels door wantrouwen richting veldpartijen en de industrie om met publieke middelen de publieke doelen van de zorg te dienen. Voor innoveren is echter vertrouwen nodig, omdat het ook vraagt om risico nemen. Vertrouwen moet worden gegenereerd door werk te maken van: - het wegnemen of inzichtelijk maken van onduidelijke dubbelrollen, bijvoorbeeld van de apotheker en van toezichthouders/kostenbeheersers; - de snellere doorvoering van best practices in professionele protocollen en richtlijnen, onder meer door nadrukkelijkere betrokkenheid van beroepsgroepen en brancheorganisaties; - het versterken van de eigen invloedsmogelijkheden van patiënten en cliënten, en het duidelijk maken wat innovaties voor hen opleveren; - het beteugelen van de registratiedriften van toezichthouders en de politiek; - aandacht te besteden aan het imago en de reputatie van de medische industrie, marketing kan bijdragen aan inzicht in geneesmiddelen (kwaliteit, kosten, effecten) voor patiënten en behandelaars; het imago van de zorg is in algemene zin niet goed, terwijl de ervaringen van mensen met de zorgverlening veelal uitstekend zijn, daar moet een stevige imagocampagne opgezet worden (ook om potentiële arbeidskrachten aan te trekken); - door niet te denken in termen van bad guys en good guys en - het voorkomen van misbruik van machtsposities. In de voorgaande paragraaf is aangegeven via welke actiepunten dit bereikt kan worden. Stap 2 Maak meer werk van onafhankelijke en betrouwbare informatievoorziening Informatie en communicatie zijn vervolgens sleutelwoorden in de vertrouwensdiscussie. Het is van groot belang dat de mogelijkheden van innovaties, maar ook de bijwerkingen en het gebruik ervan, inzichtelijk worden gemaakt voor zowel cliënten als hulpverleners. Van belang: - het bevorderen van betrouwbare en onafhankelijke informatie over geneesmiddelen, - het bevorderen van de uitwisseling van kennis tussen industrie, apothekers en artsen. Voor werken aan (herstel van) vertrouwen is het cruciaal dat cliënten, hulpverleners en de politiek erop kunnen vertrouwen dat de informatie van de medische industrie omtrent nieuwe en vernieuwde geneesmiddelen en medicatie betrouwbaar een deugdelijk is. De industrie zelf zal moeten investeren in het bestrijden van het in omloop geraken van namaakartikelen en moeten werken aan het eigen imago in de zorgsector. Dat kan door een eigen ethische code op het terrein van informatieverzameling en informatieverstrekking. De politiek en sectoren in de zorg moeten vervolgens wel de bereidheid tonen open te staan voor de resultaten die de industrie boekt op innovatiegebied en waardering tonen voor de bereidheid van de industrie om daar ook in te investeren. De overheid kan immers zelf veel lastiger de risico s nemen die daarmee gepaard gaan in financieel opzicht. De overheid doet er daarom verstandig aan het vergaren van onafhankelijke en betrouwbare informatie meer te faciliteren. Dat kan bijvoorbeeld door een keurmerk of onafhankelijke toetsing van informatie over nieuwe geneesmiddelen en medicatie. 24

25 Stap 3 Formuleer een scherpe code of good governance in de farmacie Het is vervolgens van belang om de relaties tussen de farmaceutische industrie, gebruikersorganisaties, hulpverleners en de overheid inzichtelijk te maken. Er is namelijk sprake van een paradox: enerzijds investeert de industrie veel in innovatieve ontwikkelingen, anderzijds wordt een mogelijke dominantie van deze industrie in het onderzoek en in het verspreiden van innovaties gewantrouwd. Met name het optreden van perverse effecten, bijvoorbeeld het in omloop brengen van verkeerde medicijnen of namaakartikelen en het onderbelicht laten van bijwerkingen. Deze paradox kan hanteerbaar worden gemaakt door bijvoorbeeld de zojuist genoemde branchecode met daarin eisen en criteria waaraan de industrie zich houdt rond informatievoorziening, betrokkenheid van cliënten en professionals. Een branchecode moet leiden tot openheid tussen industrie, overheid en voorschrijvers, zodat geloofwaardig en onafhankelijk voorschrijfgedrag worden bevorderd. Dit kan wantrouwen over innovatieve ontwikkelingen wegnemen. Stap 4 Neem en accepteer risico s Op basis van de voorgaande stappen is het vervolgens cruciaal dat de bereidheid bestaat om risico s te nemen en te accepteren. Je weet nooit van tevoren wat een innovatie gaat opleveren. Dat is nu juist de kern van innoveren, iets nieuws toevoegen. De overheid wil te vaak van tevoren weten wat een innovatie op zal leveren. Op zich is dat logisch gezien de inzet van publieke middelen, maar het resultaat van innoveren is per definitie wat ongewis. De industrie neemt en accepteert vaker dergelijke risico s. Op basis van de voorgaande stappen in de implementatiestrategie menen wij dat het ook voor de overheid mogelijk is vertrouwen te schenken en risico s acceptabel te achten. Om de risico s zo klein mogelijk te maken zijn de volgende stappen noodzakelijk om te zetten: - De industrie moet meer open zijn over de verschillende typen doelstellingen die nagestreefd worden, van het bevorderen van kwaliteit en doelmatigheid van zorgverlening tot het eigen belang van het maken van profits op bijvoorbeeld medicijnen. - Plaats de financiële en maatschappelijke gevolgen van innovaties in een lange termijnperspectief, waarbij innovaties meestal stapsgewijs verlopen in plaats van revolutionair. - Schep meer helderheid over het intellectueel eigendom van innovaties en in hoeverre mededingingskwesties bij de verspreiding ervan een rol spelen. - Accepteer dat in de gezondheidszorg kostenstijgingen onvermijdelijk zijn. - Accepteer variatie en verschil in de uitvoering. Dat vraagt van de politiek een zekere zelfbeheersing om niet elk verschil opnieuw dicht te willen regelen en nieuwe codes en regels aan iedereen op te leggen. Stap 5 Versnel innovatieprocessen in het nieuwe zorgsysteem Innovatieprocessen zullen voorts versneld moeten worden. Met name in de keten cure-care zien we belangrijke negatieve budgettaire consequenties die innovaties bemoeilijken, alsmede tegengestelde belangen of onduidelijke verwachtingen aan het adres van stakeholders. Iedereen kijkt naar elkaar als zijnde verantwoordelijk voor innovaties. Daarom is nodig: - Invoering van de nieuwe geneesmiddelenwet; wegnemen dubbelrol apotheker. - Duidelijk maken wie verantwoordelijk is voor onafhankelijke informatie. - De terughoudendheid bij de traditionele financiers in de zorg is groot, zij redeneren vanuit een budgetreflex en dat gaat risico s juist uit de weg. Nieuwe financiers, zoals de industrie, durven risico s eerder aan en kunnen daarmee innovaties afdwingen. - Verduidelijk de prestatiebekostiging in zowel de cure als de care. Dat betekent verbetering van het DBC-systeem door minder bureaucratie en registraties, afspraken op hoofdcategorieën en professionele standaarden. De zorgzwaartebekostiging in de care kan 25

26 ook een belangrijke stap in die sector zijn, maar er moet ruimte zijn om zorg af te stemmen zonder budget te verliezen. - Beter is goede praktijken en gebruik van innovaties te belonen. De schotten moeten nog actiever worden weggehaald door transmurale afspraken en DBC s. Schotten belemmeren nog steeds innovatie. - Houdt bij de ontwikkeling van prestatie-indicatoren rekening houden met kwaliteit van zorg. Het veld zou daarbij vooral zelf de regie moeten houden, omdat zij zicht hebben op kwaliteit en goede praktijken Slotwoord In dit hoofdstuk zijn aanbevelingen gedaan voor een meer innovatieve gezondheidszorg. Dat is noodzakelijk omdat de geschetste trends leiden tot een grotere zorgvraag en druk op de zorg. Innovatie is de resultante van een ingewikkeld samenspel tussen de overheid, aanbieders, verzekeraars, cliënten en patiënten, professionals en medische industrie. Er zijn veranderingen noodzakelijk in zowel het samenstel van actoren als in het samenspel ertussen om goed in te kunnen spelen op de trends in zorggebruik en zorguitgaven. In het samenstel is het bijvoorbeeld van belang dat cliënten meer te zeggen krijgen en daartoe in staat gesteld worden. Daarnaast moet de dubbelrol van apothekers opgelost worden en zullen professionals meer moeten meebewegen op de dynamiek in de omgeving. De farmaceutische industrie, tenslotte, zal zich meer kwetsbaar op moeten stellen en moeten werken aan het eigen imago en de reputatie. In het samenspel is het van belang dat alles op alles gezet wordt om het onderlinge wantrouwen aan te pakken. Dat vergt meer investeringen in informatievoorziening en ICT, in communicatie en samenwerking tussen artsen en apothekers, in investeringen in onafhankelijk onderzoek door de overheid én de industrie naar zorggebruik en geneesmiddelen en in het aanspreken van cliënten op rechten en plichten. De opvolging van deze aanbevelingen is van belang omdat extramuralisering gezien de geschetste trends - steeds belangrijker wordt. Extramuralisering is voorts in hoge mate afhankelijk van innovaties in geneesmiddelen en medicatie in de keten. De mate waarin innovaties optreden, zal op langere termijn sterker beïnvloed worden door de in gang gezette ontwikkeling naar meer marktwerking. Op kortere termijn blijft het overheidsbeleid van grote invloed op het al dan niet wegnemen van het onderlinge wantrouwen dat innovaties belemmert. Zal het overheidsbeleid rond extramuralisering zich vooral richten op ingrepen in het verzekeringenpakket en restricties op de toelating van nieuwe geneesmiddelen en medicatie, of wordt een ruimhartiger volumebeleid toegestaan? Het antwoord op die vraag bepaalt mede hoe het samenspel tussen de partijen daadwerkelijk uitvalt en zet het gebrek aan onderling vertrouwen tussen de marktpartijen op scherp. 21 ICM werkgroep Arbeidsproductiviteit en Innovatieve Kracht in de Zorg,

27 BIJLAGEN 27

28 Bijlage 1 Innovatie in de geneesmiddelenbranche 1. Trends Om te beginnen schetsen we in deze paragraaf de belangrijkste trends in en rond de geneesmiddelensector die de ontwikkeling en verspreiding van innovaties op het gebied van geneesmiddelen beïnvloeden. Voor een uitgebreide beschrijving van de trends verwijzen we naar het rapport Zorg om Vernieuwing, waarvan in de bijlagen de samenvatting is bijgevoegd. In deze paragraaf wordt een aantal (nieuwe) trends nog nader toegelicht of uitgelicht. 1.1 Juridische ontwikkelingen Nieuwe Geneesmiddelenwet Op wettelijk gebied is het van belang in te gaan op de nieuwe Geneesmiddelenwet. Deze wet dereguleert en vereenvoudigt de geneesmiddelenvoorziening en is de vervanging van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening. De geneesmiddelenwet bevat regels over de productie, toelating en distributie van geneesmiddelen. In april 2006 heeft de Tweede Kamer ingestemd met deze nieuwe wet. De Eerste Kamer behandelt de Wet op dit moment. Belangrijke punten uit de nieuwe geneesmiddelenwet: - De wet is een productwet en regelt niet meer de manier waarop apothekers hun beroep uitoefenen. - EU-richtlijnen worden geïmplementeerd, geactualiseerd en vereenvoudigd door de wet. - Opname van apothekers in de Wet Geneeskundige behandelingsovereenkomst. - De administratieve lasten en het aantal vergunningen nemen af, wat moet leiden tot een besparing van een dergelijk dertig miljoen euro. - De drogistenvergunning voor receptloze geneesmiddelen wordt geschrapt. Bij amendement heeft de Tweede Kamer nog vastgesteld dat er strengere regels komen voor het voorschrijven van medicijnen via internet en dat artsen en apothekers verplicht worden gesteld om ernstige bijwerkingen van geneesmiddelen te melden. Verkrijgbaarheid zelfzorggeneesmiddelen De nieuwe wet verdeelt de geneesmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn in drie categorieën: - Algemene verkoop; zelfzorggeneesmiddelen die overal verkocht mogen worden. - Uitsluitend verkoop door drogist of apotheek; - Uitsluitend verkoop door apotheek. Geneesmiddelen die alleen op recept verkrijgbaar zijn, blijven alleen verkrijgbaar bij de apotheek 22. De aanspraak op (vergoeding van) intramuraal verleende farmaceutische zorg De wijze waarop de aanspraak op (vergoeding van) intramuraal verleende farmaceutische zorg wettelijk is vastgelegd, is, met de invoering van de Zorgverzekeringswet, sterk gewijzigd ten opzichte van de situatie zoals deze was onder de Ziekenfondswet

29 Zoals uit de bespreking van de wet- en regelgeving blijkt, is de aanspraak op intramuraal verleende farmaceutische zorg onder de Zorgverzekeringswet niet langer verankerd in de formele wet zelf (de Zorgverzekeringswet) en regelgeving, maar in de nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering. De aanspraak blijkt dus niet langer expliciet uit de wet- en regelgeving, in tegenstelling tot de aanspraak onder de Ziekenfondswet, die wel in de wetgeving was opgenomen. Ingevolge artikel 8 lid 1, onder a, van de Ziekenfondswet hadden verzekerden, aanspraak op medisch-specialistische zorg verleend door of vanwege het ziekenhuis, daaronder begrepen de in dit kader verleende farmaceutische zorg. Ziekenfondswet, artikel 8, lid 1 (vervallen per 1 januari 2006) De verzekerden hebben, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op de navolgende verstrekkingen: a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of en deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp; b. revalidatiezorg van medisch-specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard; c. medisch-specialistische zorg, anders dan bedoeld onder a; d. huisartsenzorg; e. verloskundige zorg; f. kraamzorg; g. tandheelkundige zorg; h. paramedische zorg; i. zorg bestaande uit hulpmiddelen; j. farmaceutische zorg. Artikel 10 van de Zorgverzekeringswet noemt als het krachtens de zorgverzekering (lees: basisverzekering) te verzekeren risico, onder a., de behoefte aan geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden, alsmede, onder c., de behoefte aan farmaceutische zorg. Zorgverzekeringswet, artikel 10 Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan: a. geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden; b. mondzorg; c. farmaceutische zorg; d. hulpmiddelenzorg; e. verpleging; f. verzorging, waaronder de kraamzorg; g. verblijf in verband met geneeskundige zorg; h. vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten als bedoeld in de onderdelen a tot en met g, dan wel in verband met een aanspraak op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 29

30 Ingevolge artikel 11 lid 3 van de Zorgverzekeringswet worden de te verzekeren prestaties (of: de aanspraken van verzekerden), nader omschreven in het Besluit Zorgverzekering van 28 juni Artikel 2.4 lid 1 van het Besluit Zorgverzekering regelt dat geneeskundige zorg, onder andere, omvat de zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met dien verstande dat de deze niet omvat de vormen van zorg genoemd onder a t/m f van dit artikellid. In dit artikel wordt niet gesproken over farmaceutische zorg. Zorgverzekeringswet, artikel 11, lid 1 De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: De zorg en of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft Vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten, alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten Zorgverzekeringswet, artikel 11, lid 3 Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt. Besluit Zorgverzekering, artikel 2.4, lid 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, met uitzondering van de zorg zoals tandarts-specialisten die plegen te bieden alsmede paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: ( ) Eerst uit de nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekeringswet blijkt dat ook geneesmiddelen die door de hulpverlener als onderdeel van de zorg worden toegepast, onder de geneeskundige zorg, als bedoeld in artikel 2.4 lid 1 Besluit Zorgverzekering, vallen. Nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering Staatsblad 2005, nr. 389, pagina 39 (artikelsgewijze toelichting) Onder geneeskundige zorg vallen ook de materialen die er toe bijdragen dat de arts of een andere hulpverlener geneeskundige zorg verleent. Vaak bestaat de geneeskundige zorg slechts of voor een groot deel uit de toepassing van materialen, zoals genees-, verband- of hulpmiddelen. Te denken valt aan behandeling met chemotherapie, het aanbrengen van een gipsverband, het plakken van een pleister en het hechten van een wond. De toepassing van bepaalde materialen is dan juist de geneeskundige zorg. Ook ten behoeve van onderzoek kunnen materialen nodig zijn, bijvoorbeeld contrastvloeistoffen bij röntgenonderzoek. Zo was dat onder de Ziekenfondswet, dat is met de invoering van de Zvw niet anders geworden. Dit betekent dat materialen als genees-, verband- of hulpmiddelen die door de hulpverlener als onderdeel van de zorg worden toegepast, onder de geneeskundige zorg vallen zoals die in deze bepaling is geregeld. 30

31 Uit de nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering blijkt voorts dat farmaceutische zorg, voor gebruik buiten de praktijk van de hulpverlener, of buiten de instelling waaraan de hulpverlener verbonden is, níet valt onder de geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 2.4 lid 1 Besluit Zorgverzekering. A contrario dient uit deze uitdrukkelijke toelichting worden afgeleid dat de farmaceutische zorg waarop ingevolge artikel 10, onder c. van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat, niet valt de farmaceutische zorg die intramuraal, maar uitsluitend die farmaceutische zorg die extramuraal wordt verleend. Nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering Staatsblad 2005, nr. 389, pagina 39 (artikelsgewijze toelichting) Krijgt een verzekerde een voorschrift mee om genees-, verband- of hulpmiddelen aan hem te laten afleveren voor gebruik buiten de praktijk van de hulpverlener dan wel buiten de instelling waaraan de hulpverlener verbonden is, dan valt deze zorg onder artikel 2.8 of artikel 2.9. Reden dat de verstrekking intramuraal toegepaste farmaceutische hulp alleen nog maar in de toelichting is opgenomen is, dat VWS daarmee impliciet de mogelijkheid heeft gecreëerd om de verstrekking intramurale farmaceutische hulp in de toekomst geheel of gedeeltelijk in een aanvullende verzekering te regelen. 1.2 Technologie Technologische ontwikkelingen en vernieuwingen zetten zich door in de zorgsector. Belangrijke ontwikkelingen vinden plaats op het terrein van ICT en internet. Internet wordt in toenemende mate gebruikt om informatie over medicijnen te verstrekken, en te kopen en verkopen. Via de internetapotheek zijn medicijnen en informatie over ziekten te verkrijgen. Dit levert wel debat op. Is het verantwoord? Worden medicijnen er goedkoper door? In welke mate moet het toegestaan zijn? De overheid, de politiek en verzekeraars stellen zich terughoudend op, zowel om financiële als medisch inhoudelijke redenen. Protocollering is volgens de RVZ van belang om nieuwe praktijken nodig te kanaliseren en ongebreidelde en chaotische verspreiding van niet bewezen goede praktijken te voorkomen. Verwacht wordt dat het gebruik van Internet als informatie- en communicatiemedium zal toenemen en dat patiënten en consumenten daarmee steeds meer invloed op zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen hebben. Dat kan hen prikkelen om bewezen goede praktijken over te nemen 23. Ook wordt Internet steeds meer gebruikt door patiënten om informatie op te zoeken over medicijnen. Voorbeelden zijn de mogelijkheid om de bijsluiters van de meest gebruikte medicijnen digitaal te raadplegen en te kijken of een middel in de basisverzekering is opgenomen 24. Er worden daarnaast nieuwe medicijnen ontdekt en ontwikkeld. Op het gebied van de biotechnologie zijn er steeds meer mogelijkheden wat betreft de ontwikkeling van geneesmiddelen 25. Zo zijn via moderne biotechnologische methoden vervaardigde vaccins en geneesmiddelen veiliger dan die welke uit bijvoorbeeld menselijk bloed vervaardigd worden. Geheel nieuwe toepassingsgebieden worden mogelijk, bijvoorbeeld vaccins tegen nicotineverslaving. Door technologieën zoals de DNA-chip wordt screening op steeds meer erfelijke aandoeningen en risicofactoren voor ziekten mogelijk. Dit maakt het mogelijk om (nog) gezonde personen te behandelen waardoor ziekte mogelijk kan worden voorkomen. 23 Putters, K. e.a., Zie, ook voor voorbeelden, Putters, K. e.a.,

32 De kennis over de invloed van omgevingsfactoren op het ontstaan van 'welvaartsziekten', zoals kanker, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, en daarmee mogelijkheden voor preventie, neemt toe. Aangezien echte genezing van deze ziekten er voorlopig nog niet inzit, is blijft preventie uitermate belangrijk. In de nabije toekomst zullen door de toegenomen kennis en mogelijkheden dus steeds meer nieuwe effectieve geneesmiddelen op de markt verschijnen, waardoor ziekten beter en effectiever behandeld kunnen worden. Andere terreinen waar vooruitgang wordt geboekt, zijn tissue engineering en gentherapie. Bij tissue engineering gaat het vooralsnog om het kweken van bot en kraakbeen, maar andere weefsels zitten in de pijplijn. Na een periode van hooggespannen verwachtingen gevolgd door teleurstellingen, is op het terrein van de gentherapie duidelijk vooruitgang te bespeuren. Een aantal van deze nieuwe mogelijkheden levert ook ethische vragen c.q. dilemma s op, zoals prenatale diagnostiek, xenotransplantatie en onderzoek aan embryonale stamcellen. Of de nieuwe mogelijkheden die door de biowetenschap en -technologie ook snel en adequaat in de Nederlandse zorgverlening ingang vinden is onder andere afhankelijk van de financiering (aan veel van deze nieuwe mogelijkheden hangt namelijk een (veelal stevig) prijskaartje) en de wijze waarop dergelijke medisch ethische en maatschappelijke discussies verlopen (zie ook verderop). 1.3 Politieke en maatschappelijke ontwikkelingen Geneesmiddelenconsumptie en demografische ontwikkelingen De aanstaande verkiezingen voor de Tweede Kamer lijken mede in het teken van de kosten van de vergrijzing te staan. Wat betekent het ouder worden van de Nederlandse bevolking voor de zorgkosten en voor de benodigde voorzieningen om in ieders (steeds veranderende) behoeften te voorzien? Een aantal belangrijke feiten verdienen hier nadere aandacht. De toenemende vergrijzing in Nederland zorgt voor een toename in het medicijngebruik. Door de vergrijzing en de groei van de Nederlandse bevolking zal het aantal geneesmiddelenvoorschriften per jaar met ongeveer 1,1% stijgen in de periode Dit zorgt voor een verwachte stijging van het aantal afgeleverde voorschriften via openbare apotheken van 131 miljoen in 2000 naar 162 miljoen in Er is een duidelijke samenhang tussen geneesmiddelengebruik en leeftijd. Ouderen gebruiken gemiddeld veel meer medicijnen dan jongere mensen 26. Nederlanders van 65 jaar of ouder gebruiken driemaal zoveel geneesmiddelen als de gemiddelde Nederlander. Bij personen van 75 jaar of ouder loopt dit zelfs op tot een viermaal zo hoog gebruik van geneesmiddelen ten opzichte van de gemiddelde Nederlander (SFK, 2006). Daar staat tegenover dat het gebruik van geneesmiddelen de meerkosten van langdurige ziekenhuis- of verpleeghuisopname beperkt en dat medicatie in de zorgketen de kwaliteit van leven en de doelmatigheid van zorg kan vergroten. 26 Putters, K. e.a.,

33 Geneesmiddelengebruik naar leeftijd in 2005 (in voorschriften) 27 Vergeleken met andere West-Europese landen, wordt er in Nederland weinig geld uitgegeven aan geneesmiddelen. In 2004 consumeerde de Nederlander gemiddeld 275 aan geneesmiddelen per persoon. In de landen om Nederland heen, zoals Duitsland ( 394), België ( 359) en Frankrijk ( 503) wordt gemiddeld zo n 25% tot 45% meer uitgegeven aan geneesmiddelen per inwoner dan in Nederland (SFK, 2006). Geneesmiddelenuitgaven naar leeftijd in SFK P SFK P.18 33

34 Politieke prioriteiten In de afgelopen jaren heeft veel nadruk in de politieke discussies over de gezondheidszorg gelegen op de omslag van een aanbodgereguleerd zorgsysteem naar een meer vraaggerichte gezondheidszorg. De patiënt moest meer centraal gesteld worden en keuzemogelijkheden krijgen, en de kwaliteit en doelmatigheid van zorg moesten worden vergroot. Via de introductie van principes van marktwerking, ondernemerschap en vraagsturing is een ontwikkeling daartoe in gang gezet. Belangrijke wettelijke maatregelen vormen gezamenlijk deze stelselwijziging. Het gaat dan om de aanname in het parlement van onder meer de Zorgverzekeringswet, de WTG express, de Wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg, de Wet Toelating Zorginstellingen, de Wet Marktordening Gezondheidszorg en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Deze wetten regelen onder meer dat er scherpere onderhandelingen tussen verzekeraars en aanbieders plaatsvinden rond de zorginkoop, dat verzekerden gemakkelijker kunnen wisselen van verzekeraar, dat prijs en kwaliteit in evenwicht gewogen moeten worden, dat de patiënt meer centraal zou moeten komen te staan en dat ook nieuwe commerciële organisaties de gezondheidszorgmarkten kunnen betreden. De aandacht is dus vooral uitgegaan naar de systeemwijzigingen. In dit rapport laten wij echter zien dat innovatief vermogen ook veel te maken heeft met gedrag van marktpartijen. Dat gedrag verandert niet meteen met een stelselwijziging, maar gaat veelal geleidelijk. In de bijlagen bij dit rapport is een overzicht gegeven van de prioriteiten die de politieke partijen in de verkiezingsprogramma s van 2006 stellen. Daarbij is te zien dat er niet enkel meer aandacht voor stelselvraagstukken bestaat, maar ook wat meer voor zaken als preventie en patiënt empowerment. In dit rapport proberen we vooral te bezien welke factoren innovatie bevorderen en belemmeren, breder dan enkel zaken die met het zorgstelsel te maken hebben. 1.4 Ethische ontwikkelingen Beschikbaarheid en noodzakelijkheid Een actuele ethische ontwikkeling op het gebied van de verstrekking van medicijnen, is de vraag of iedereen in het ziekenhuis recht heeft op dure medicijnen, ook als het ziekenhuis zegt daar geen geld voor te hebben 29. Andere ethische vragen zijn vragen naar wat aanvaardbaar is en wat behoort tot noodzakelijke zorg. In hoeverre hebben uitgeprocedeerde asielzoekers recht op gezondheidszorg? Alleen als het gaat om zaken van leven of dood of ook bij minder noodzakelijke zorg? Ook de vraag of geneesmiddelen ter compensatie van een ongezonde levensstijl behoren te worden opgenomen in het (verzekering)pakket is een ethische vraag die van invloed is op de verspreiding van innovaties op het gebied van geneesmiddelen 30. Geneesmiddelen en reclame In het voorstel voor de nieuwe Geneesmiddelenwet, zijn regels opgenomen over de marketing van geneesmiddelen 31. Zo mag marketing voor op recept verkrijgbare geneesmiddelen alleen aan beroepsbeoefenaren worden gericht. Ook stelt de wet eisen aan de informatie die farmaceutische bedrijven verplicht kenbaar moeten maken bij reclame-uitingen naar beroepsbeoefenaren, te denken valt aan de samenstelling, de werking en bijwerkingen van het product. Verder stelt de wet strikte eisen aan het verstrekken van gratis monsters en aan artsenbezoekers die reclame maakt bij de beroepsbeoefenaar. 29 Lisman, J.A., Mersch, M.F. van der en Velink, C., Putters, K. e.a., In de oude Wet op de Geneesmiddelenvoorziening waren ook regels opgenomen over aanprijzing oftewel marketing van geneesmiddelen. 34

35 Het toezicht op de naleving van zulke regels die betrekking hebben op de marketing van geneesmiddelen, is in Nederland overgelaten aan zelfregulering door de veldpartijen. De Stichting Code Geneesmiddelenreclame geeft hier invulling aan. In deze stichting zijn artsen, apothekers en de farmaceutische industrie vertegenwoordigd. Deze zelfregulering kan slechts plaatsvinden binnen wettelijk gestelde kaders. Daarom is er naast de zelfregulering ook een rol weggelegd voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Doordat er zelfregulering plaatsvindt, is het idee dat de inspectie efficiënter te werk kan gaan en excessen kan aanpakken die niet door de branche zelf middels de zelfregulering worden aangepakt 32. Kosten van zorg Door de biotechnologische ontwikkeling komen er nieuwe mogelijkheden voor de preventie, diagnostiek en behandeling van ziekten en aandoeningen. Dit heeft echter ook gevolgen voor de kosten van de zorg. Daarbij moet overigens aangetekend worden dat het voor een totaalbeeld van de kosten van belang is zowel de kosten van nieuwe medicijnen en behandelmethoden in kaart te brengen, alswel de kosten die daardoor op langere termijn of elders in het zorgproces bespaard worden. Aan sommige behandelingen hangt echter een fors prijskaartje. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg entameerde onlangs een advies waarin dit ter discussie werd gesteld. De Raad noemde een bedrag van euro waarboven bepaalde zorgkosten zelfstandig vergoed zouden moeten worden door de patiënt. Het zou niet de noodzakelijke verzekerde zorg betreffen, maar juist ook de noodzakelijke zorg is onderwerp van discussie. Het gaat hier over wat de samenleving nog kan bekostigen en welk risico aan het individu zelf mag worden toegerekend. Deze medisch ethische en maatschappelijke discussie zal gevoerd moeten worden, omdat bij toenemende mogelijkheden tot zorg en dienstverlening (technologisch) en beperkte middelen die ethische vraag op tafel ligt. 1.5 Financieel-economische ontwikkelingen Geneesmiddelensubstitutie De Nederlandse apothekers leveren steeds meer merkloze geneesmiddelen af. In 2005 werd in de helft van alle gevallen een generiek middel verstrekt (SFK, 2006). Nu de zorgverzekeraars de regie voeren over het farmaceutische dossier, lijkt het vervangen van dure nieuwe medicijnen door goedkopere geneesmiddelen een legitiem middel te worden om kosten te beheersen. Het feit dat er steeds meer goedkopere, merkloze geneesmiddelen verstrekt worden door apotheken, ondersteunt dit. Medische consequenties zijn echter niet altijd bekend. Geneesmiddelensubstitutie blijkt veel complexer dan verondersteld en er is weinig bekend over de medische gevolgen ervan 33. Voor wat betreft de octrooiloze geneesmiddelen kan wel worden gesteld dat nieuwe dure geneesmiddelen naar verloop van tijd veelal goedkoper worden. Vergoeding van dure medicijnen in de intramurale zorg Een andere belangrijke ontwikkeling is de vergoeding van dure medicijnen. Medicijnen die niet vergoed worden, maar toch toegediend worden, zorgen voor vaak hoge kosten voor zorginstellingen. Daarnaast kan de sterke ontwikkeling van generieke naar specifiek toegesneden geneesmiddelen waardoor op langere termijn kosten bespaard kunnen worden een belangrijke impuls zijn voor innovatie Zie hierbij Dijkgraaf, E., e.a., in combinatie met Herings, R. e.a., Inzicht ontbreekt in gevolgen substitutie, verschenen in: Pharmaceutisch Weekblad nr. 8, 24 februari Putters, K. e.a.,

36 Stijging geneesmiddelenuitgaven De uitgaven via openbare apotheken aan geneesmiddelen die binnen het verzekerd pakket vallen, zijn in 2005 ten opzichte van 2004 gestegen met 4,6% tot een waarde van miljoen euro. De Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) verwacht dat deze stijging van uitgaven aan farmaceutische hulp zich in 2006 verder door zal zetten met nog eens 3,5% tot een waarde van miljoen euro over het jaar Er zijn een aantal oorzaken van deze groei te benoemen. Het stijgen van de uitgaven aan geneesmiddelen is een structureel verschijnsel dat onder andere toe te schrijven is aan demografische factoren; een verschuiving in het gebruik van geneesmiddelen naar nieuwere, doorgaans duurdere geneesmiddelen 35 ; de toelating van nieuwe geneesmiddelen tot het wettelijk verzekerde geneesmiddelenpakket en de verschuiving van zorg verleend in het ziekenhuis naar de thuissituatie (SFK, 2006). Belangrijk in de discussie over de uitgaven aan geneesmiddelen is dat ook betrokken wordt wat zij aan kosten zeker op langere termijn kunnen besparen. Bijvoorbeeld doordat mensen langer in een thuissituatie kunnen blijven wonen of genezen waardoor op langere termijn minder zorgkosten ontstaan. Deze verminderde uitgaven zijn lastiger in kaart te brengen, maar wel relevant voor een juiste kosten baten afweging. Dit perspectief komt in publieke en politieke discussies maar beperkt aan de orde. Markt van geneesmiddelen De markt van geneesmiddelen kent stevige concurrentie. Onderstaand een overzicht van de belangrijkste spelers in de farmaceutische industrie wereldwijd. De twintig grootste Farmaceutische bedrijven 14,00% 12,00% Percentage marktaandeel 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% ,00% 0,00% PFIZER GLAXOSMITHKLINE SANOFI-AVENTIS NOVARTIS MERCK & CO ASTRAZENECA JOHNSON & JOHNSON ROCHE LILLY ABBOTT BRISTOL-MYERS SQB. AMGEN WYETH BOEHRINGER INGEL TAKEDA TEVA SCHERING PLOUGH EISAI ASTELLAS PHARMA DAIICHI SANKYO Bron: IMS Health, Den Haag. 35 Als reactie hierop, wordt geprobeerd de stijgende kosten die dit met zich meebrengt, te drukken door het toepassen van geneesmiddelensubstitutie (zie hierboven). 36

37 1.6 Internationaal perspectief De ontwikkelingen rond het gebruik en de ontwikkeling van (nieuwe) medicijnen in Nederland staan onder grote invloed van bredere ontwikkelingen in Europa en de Verenigde Staten. Zo is wat betreft Europa het IMI - Innovative Medicines Initiative te noemen. Europa heeft haar leidende positie op het gebied van het biomedisch onderzoek verloren aan de VS. Ondanks een grote stijging aan investeringen in de farmaceutische handel in de afgelopen tien jaar, is de investering in onderzoek en ontwikkeling duidelijk lager geworden in vergelijking met de VS (zie figuur 1). Het IMI is opgericht als antwoord daarop, zodat Research en Development op het terrein van geneesmiddelen een nieuwe impuls kon krijgen. Het IMI heeft als hoofddoelen het wegnemen van knelpunten die de efficiëntie van ontwikkeling van nieuwe medicijnen tegenhouden en het bijdragen aan het bereiken van een wereldleidende positie voor de Europese biofarmaceutische industrie. Om deze doelstellingen te halen, is er een Strategic Research Agenda opgesteld. De bedoeling is dus om de condities voor biofarmaceutisch onderzoek en ontwikkeling in Europa te revitaliseren. Om de Strategic Research Agenda te financieren zal er voor een periode van zeven jaar ongeveer 440 miljoen per jaar nodig zijn 36. Figuur 1: uitgaven aan farmaceutische R&D in Europa, de VS en Japan, Relatie farmaceutische industrie en andere actoren Niet alleen in Nederland is de relatie tussen farmaceutische bedrijven en andere partijen zogenaamde gebruikersorganisaties, zoals patiëntenorganisaties een onderwerp van discussie en onderzoek. Ook in andere landen speelt deze kwestie. Zo is in Zweden een onderzoek gedaan naar samenwerking tussen farmaceutische bedrijven en gebruikersorganisaties. Onderzocht hierbij is wat partijen/ actoren in het licht van de samenwerking bereid zijn te doen om hun onafhankelijkheid en betrouwbaarheid ten opzichte van een derde partij te behouden, waarbij ze die partij tevens tegelijkertijd wensen te beïnvloeden. Doel van het onderzoek was de samenwerking te testen, nader toe te lichten wanneer een afhankelijke relatie kan ontstaan en suggesties te geven van manieren hoe transparantie van het werk verzekerd kan worden. Hierbij zijn een aantal leidende ethische principes voor de samenwerking geformuleerd, zoals het hebben van respect voor de andere partijen; wederkerigheid in de relaties en een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor planning en implementatie en openheid en transparantie naar de