Een patiënt met een compartimentsyndroom en een hyperkaliëmie: acute nierinsufficiëntie op de intensive care

Transcriptie

1 Een patiënt met een compartimentsyndroom en een hyperkaliëmie: acute nierinsufficiëntie op de intensive care K.S. Simons, assistent i.o. tot internist, J. de Koning, internist-intensivist en dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist Samenvatting Een 32-jarige man werd opgenomen op de intensive care met een ernstige rabdomyolyse op basis van een compartimentsyndroom. Kort na opname ontwikkelde hij tevens een ernstige nierinsufficiëntie met een levensbedreigende hyperkaliëmie op basis van de rabdomyolyse waarop gestart werd met intermitterende hemodialyse. Na ongeveer anderhalve maand kon patiënt ontslagen worden en bleek bij controle op het spreekuur zijn nierfunctie genormaliseerd te zijn. Acute nierinsufficiëntie op de Intensive Care is een veel voorkomend probleem. Traditioneel wordt qua etiologie onderscheid gemaakt in een prerenale, renale en postrenale vorm. In het geval van een prerenale nierinsufficiëntie is er onvoldoende doorbloeding van de nier, waarbij de nier als reactie hierop natrium probeert te retineren. Kenmerk van deze vorm is de reversibiliteit ervan bij herstel van de doorbloeding en een lage fractionele natriumexcretie. Bij een postrenale nierinsufficiëntie kan stuwing van de urine schade aan pyelum, verzamelbuizen en nefronen geven. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt kan de urineproductie normaal zijn. Bij een acute nierinsufficiëntie dient dan ook altijd een postrenale vorm uitgesloten te worden met een echografie, waarbij dient te worden opgemerkt dat deze niet 100% sensitief is en dat deze dus bijvoorbeeld na enkele dagen kan worden herhaald om de betrouwbaarheid te vergroten. Van een renale nierinsufficiëntie mag pas worden gesproken indien de pre- en postrenale vorm zijn uitgesloten. Bij IC-patiënten is de meest voorkomende oorzaak van een renale nierinsufficiëntie een Acute Tubulus Necrose (ATN). ATN kent twee vormen, een ischemische en een toxische vorm. De ischemische vorm wordt veroorzaakt door intrarenale vasoconstrictie, waarbij er voornamelijk ischemie van het niermerg ontstaat. Hierdoor raken de metabool actieve tubuli beschadigd. De meest voorkomende oorzaken van ATN zijn sepsis, hypotensie tijdens of na chirurgische ingrepen en contrastnefropathie. Bij sommige patiënten is ATN te voorkomen door zorgvuldig op de volumestatus te letten en voorzichtig te zijn met medicijnen die de autoregulatie van de nier beïnvloeden. De prognose is over het algemeen goed: bijna altijd treedt er een (gedeeltelijk) herstel op van de nierfunctie binnen 1 tot 3 weken. Casus Een 32-jarige man was door de politie in het park gevonden en naar de Spoedeisende Hulp gebracht. Hij was liggend op een bankje aangetroffen, nadat hij de dag ervoor veel bier had gedronken en cocaïne had gesnoven. Zijn voorgeschiedenis vermeldde forse nicotine-, alcohol- en cocaïneabusus. Patiënt had behoudens pijn en tintelingen aan de beide benen geen klachten. Bij onderzoek werd een adequaat reagerende, hemodynamisch stabiele man gezien met een lichaamstemperatuur van 33 graden Celsius en een opvallend diepe Kussmaul-ademhaling. Bij inspectie werden verschillende wonden op zijn hoofd en linkerknie gezien. Over de longen werden beiderzijds voortgeleide rhonchi gehoord. Het rechterbeen was dik en livide verkleurd en er waren distaal met Dopplerregistratie geen pulsaties meetbaar, bij goede liespulsaties. Laboratoriumonderzoek (tabel 1) liet een ernstige hyperkaliëmie, verhoogde creatinine en leverenzymwaarden, een ernstige metabole acidose en een sterk verhoogd CK-gehalte zien. Tevens was er een evidente myoglobinurie. Een ECG liet piekende T-toppen zien. Een echo van het been liet een diep veneuze trombose van de vena poplitea rechts zien. Geconcludeerd werd dat er een compartimentsyndroom van het rechterbeen was op basis van langdurige compressie en immobilisatie. De onderkoelde patiënt had verder secundair een trombosebeen, rabdomyolyse met massaal celverval en een beginnende nierinsufficiëntie. Patiënt werd op de Intensive Care opgenomen, geïntubeerd en opgewarmd. Gezien de levensbedreigende hyperkaliëmie kreeg patiënt calcium en glucose i.v. en natriumpolystyreensulfonaat (Resonium-A ). De chirurg werd geconsulteerd. Deze verrichtte een 2-loges-fasciotomie en legde een loge van het bovenbeen open. Hierna was er herstel van de doorbloeding van het been. Ter preventie van verdere verslechtering van de nierfunctie werd gestart met hyperhydratie, geforceerde diurese met een furosemideperfusor en werd de urine kunstmatig gealkaliniseerd met natriumbicarbonaat. Desondanks liep de creatinineconcentratie verder op, ontstond er opnieuw een progressieve hyperkaliëmie en was er nauwelijks diurese. Besloten werd te starten met intermitterende hemodialyse. Het verdere IC-beloop werd gecompliceerd door een luchtweginfectie met meerdere microorganismen, een candida-sepsis en een wondinfectie. 86 Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

2 Tabel 1. Laboratoriumgegevens van patiënt op dag 1, 2, 10 en 28 na opname. Bepaling dag 1 dag 2 dag 10 dag 28 normaalwaarden hemoglobine (mmol/l) 11,4 8 5,6 7,3 8,5-11,0 leukocyten (x10ˆ9/l) 16,1 3,9 10,4 15,3 4,0-10,0 trombocyten (x10ˆ9/l) natrium (mmol/l) kalium (mmol/l) 8,4 7,3 5,1 4,7 3,5-5,0 fosfaat (mmol/l) 3,27 2,86 2,22 0,85-1,45 geïoniseerd calcium (mmol/l) 0,73 0,84 1,15-1,30 chloride (mmol/l) creatinine (µmol/l) ureum (mmol/l) 18, ,6 16,1 3,0-6,3 creatinekinase (U/l) <200 ASAT (U/l) <40 ALAT (U/l) <45 LDH (U/l) <450 p02 (mmhg) pc02 (mmhg) ph 7,06 7,19 7,23 7,38-7,42 HC03- (meq/l) BE /-2 CRP (mg/l) <8 myoglobine (urine,u/l) negatief Daarnaast was er pleuravocht links aanwezig, waarvoor tijdelijk drainage nodig was. Tevens bleek de patiënt drager van een hepatitis C te zijn en was hij tijdens de gehele opname bij vlagen erg onrustig en opstandig. Uiteindelijk bleef patiënt respiratoir stabiel na detubatie en kon hij worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Hier knapte patiënt geleidelijk verder op en werd hij gerevalideerd. Ten aanzien van het been werd ongeveer een maand na de fasciotomie een Thierschplastiek op de huiddefecten geplaatst. De nierfunctie verbeterde en uiteindelijk kon na 4 weken worden gestopt met hemodialyse. Patiënt kon anderhalve maand na opname ontslagen worden uit het ziekenhuis. Bij een poliklinische controle afspraak bleek de nierfunctie volledig te zijn hersteld. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2 Acute nierinsufficiëntie kan worden gedefinieerd als een plotselinge en aanhoudende achteruitgang in de nierfunctie, resulterend in de ophoping van stikstofbevattende (ureum, creatinine) en niet-stikstofbevattende afvalproducten. Afhankelijk van de ernst en duur treden ook metabole verstoringen op zoals acidose, hyperkaliëmie, ontregeling van de volumeregulatie, en effecten op andere orgaansystemen. In de moderne westerse geneeskunde is acute nierinsufficiëntie bij opgenomen patiënten niet zeldzaam. Afhankelijk van de gebruikte definitie variëren de aantallen in de recente literatuur. Verwarrend hierbij is, dat de verschillende auteurs zeer verschillende definities hanteren. Deze variëren van een stijging van het serumcreatinine met 44 µmol/l, een stijging van het serumcreatinine met meer dan 50%, tot een daling van de nierfunctie die dialyse noodzakelijk maakt 1. In Engeland werd in een onderzoek van de ziekenhuispopulatie een incidentie van dialyseafhankelijk nierfalen van 203 per miljoen patiënten per jaar gevonden, waarbij het in 72 patiënten per miljoen per jaar een zogenaamde acute on chronic nierinsufficiëntie betrof. Dit zijn patiënten, bekend met een chronisch gestoorde nierfunctie, die tijdens de opname dialyseafhankelijk werden 2. Op de IC is de incidentie van nierfalen aanzienlijk hoger. De opgaven wisselen tussen 5 en 20 procent van de opgenomen patiënten, uiteraard sterk afhankelijk van de samenstelling van de onderzochte ICpopulatie. Bij het merendeel van de patiënten met acuut nierfalen is tevens sprake van multipel orgaanfalen, waarbij de hoogste incidentie wordt gezien bij de patiënten met sepsis. In deze groep loopt de frequentie van acuut nierfalen op van 19% bij patiënten met matig ernstige sepsis, naar 23% bij ernstige sepsis en 51% bij septische shock met positieve bloedkweek 3. Pathogenese, indeling acute nierinsufficiëntie in prerenaal, postrenaal, en renaal Bij de diagnostiek van patiënten met acuut nierfalen is de veel gebruikte indeling in prerenaal, renaal, en postrenaal zeer functioneel. Bij elke patiënt met acuut nierfalen, ook op de IC, dienen allereerst prerenale en postrenale vormen te worden uitgesloten, alvorens men concludeert dat er van een renale vorm van nierfalen sprake is. 1. Prerenale nierinsufficiëntie Met prerenale nierinsufficiëntie wordt die categorie patiënten bedoeld bij wie er een reversibele stijging van het serumcreatinine optreedt ten gevolge van een afname van de renale doorbloeding en de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Deze situatie doet zich voor tijdens een toestand van volumedepletie (bijvoorbeeld bij vochtverlies als gevolg van diarree, 87

3 braken, of verdamping bij wonden, of vochtverlies in de derde ruimte zoals optreedt bij pancreatitis of sepsis), of daling van het hart minuut volume door andere oorzaken (hartfalen, extreme vasodilatatie bijvoorbeeld bij leverfalen). De snelle reversibiliteit is het kenmerk van prerenale nierinsufficiëntie, met herstel van de GFR naar de voorheen bestaande waarde zodra de nierdoorbloeding weer op peil wordt gebracht. Bij prerenale nierinsufficiëntie is er geen structurele schade toegebracht aan de nier door de episode van verminderde doorbloeding. Als uiting van de intacte functie produceert de nier in deze situatie een geconcentreerde urine, waarbij hij maximaal natrium tracht te retineren om het circulerend volume te herstellen. Dit ziet men terug bij meting van de natriumconcentratie in de urine, die in deze situatie laag is (minder dan 20 mmol/l). Een nog exacter parameter hiervoor is de fractionele natrium excretie (FENa). Dit is de verhouding tussen uitgescheiden Na en de hoeveelheid glomerulair gefiltreerd Na en kan worden berekend met de formule: [Na]urine x[kreatinine]serum x100% [Na]serum x[kreatinine]urine Bij prerenale nierinsufficiëntie is de FENa minder dan 1%. Bij acute tubulusnecrose (ATN) is de FENa >2%; bij waarden van de FENa tussen 1 en 2% kan er zowel sprake zijn van prerenale nierinsufficiëntie als ATN. Indien de toestand van onvoldoende nierdoorbloeding ernstig is, of langer duurt, zal de prerenale nierinsufficiëntie overgaan in acute tubulus necrose (ATN). Bij deze renale vorm van nierinsufficiëntie, waarbij wel structurele schade aan de nier wordt toegebracht, wordt hieronder uitgebreider beschreven. Bij ATN is de nier niet langer in staat geconcentreerde urine met een laag Na gehalte te produceren en worden hogere waarden voor de FENa gevonden. Als alternatief voor de FENa wordt tegenwoordig ook wel de fractionele excretie van ureum (FE ureum) gebruikt, die op vergelijkbare wijze kan worden berekend 4. Vooral bij patiënten die diuretica hebben gebruikt (inclusief mannitol) of die glucosurie hebben, is de fractionele excretie van ureum een betere parameter voor het onderscheid tussen prerenale nierinsufficiëntie en ATN. Bij prerenale nierinsufficiëntie is de FE ureum <35%. 2. Postrenale nierinsufficiëntie Postrenale nierinsufficiëntie wordt veroorzaakt door een bemoeilijkte afvloed van de urine uit de nieren. Vaak wordt hierbij de denkfout gemaakt dat een normale of zelfs hoge urineproductie deze vorm uitsluit. Zolang echter de obstructie van de urinewegen niet volledig is, kan bij postrenale nierinsufficiëntie een normale urineflow gehandhaafd blijven, echter ten koste van een te hoge druk proximaal van de vernauwing. Deze verhoogde druk wordt retrograad doorgegeven aan het pyelum, de verzamelbuizen en de individuele nefronen, en deze belemmert de normale functie. In de praktijk moeten we vooral aan postrenale nierinsufficiëntie denken bij oudere mannen met prostaatlijden, patiënten die slechts één functionerende nier hebben en patiënten met een maligniteit in buik en bekken. Bij elke patiënt met een acute nierinsufficiëntie dient een echografie van de nieren en urinewegen te worden gedaan ter uitsluiting van postrenale obstructie. Hierbij moet men bedenken dat snelle opheffing van de belemmering van de urineafvloed van groot belang is voor het herstel van nierfunctie. Voorts is het belangrijk zich te realiseren dat echografie, met alle voordelen van snelle beschikbaarheid en veiligheid, niet 100% sensitief is voor de opsporing van postrenale nierinsufficiëntie. In voorkomende gevallen kan het nuttig zijn de echografie na enkele dagen te herhalen en bij gerede verdenking zelfs een ingreep gericht op een eventuele obstructie te verrichten (ureterkatheter, percutane nefrostomie). Na het opheffen van een belemmering van de urineafvloed dient men bedacht te zijn op de soms optredende postobstructieve diurese, die het gevolg is van falende tubulusfunctie en afgenomen vermogen tot concentratie. Hierbij kan soms een groot obligaat urine volume (tot 20 l per dag), met verlies van elektrolyten worden gevonden. Bij dergelijke patiënten is het van belang deze verliezen te compenseren. Door de na een postrenale nierinsufficiëntie vaak nog langdurig gestoorde tubulusfunctie treden soms ook een metabole acidose en hyperkaliëmie op, die eveneens correctie behoeven. 3. Renale nierinsufficiëntie Indien prerenale en postrenale nierinsufficiëntie zijn uitgesloten, is er waarschijnlijk sprake van een (intrinsieke) renale vorm. Vaak zijn hiervoor ook positieve argumenten aanwezig, bijvoorbeeld in de vorm van urineafwijkingen (glomerulonefritis etc.), of de klinische setting (bijvoorbeeld patiënt met tekenen van een systemische vasculitis, rabdomyolyse, gebruik van vergiften etc.). De renale vorm van nierinsufficiëntie kan worden onderverdeeld in de volgende groepen van oorzaken 5 : 1. Vasculair: bijvoorbeeld vasculitis en maligne hypertensie. 2. Acute glomerulonefritis (GN): bijvoorbeeld postinfectieuze GN, antiglomerulaire basaalmembraan GN of GN in het kader van een systemische vasculitis zoals de ziekte van Wegener. 3. Acute interstitiële nefritis: vaak een uiting van geneesmiddelallergie (bijvoorbeeld penicillines), infecties of auto-immuunziekten. 4. Acute tubulus necrose (ATN): onder te verdelen in ischemische en toxische vormen. Bij de toxische vormen maakt men onderscheid tussen exogene toxinen (aminoglycosiden, röntgencontrast, cisplatina etc.) en endogene toxinen (myoglobinurie, hemoglobinurie, myeloom eiwitten, uraat kristallen etc.). De oorzaak van nierfalen binnen de categorie van ATN is sterk afhankelijk van de populatie die wordt onderzocht. In vele tropische landen zijn tropische ziekten (o.a. malaria) en slangenbeten frequent de oorzaak. In streken waar aardbevingen veel voorkomen zijn crushverwondingen, met de resulterende rhabdomyolyse vaak verantwoordelijk. Op de westerse IC is vooral sepsis de oorzaak van ATN en kan 35-50% van de gevallen hieraan worden toegeschreven 6,7. ATN na chirurgische ingrepen is de tweede oorzaak van ATN en is verantwoordelijk voor 20-25% van de gevallen. De in frequentie derde oor- 88 Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

4 zaak van ATN is contrastnefropathie, na toediening van intravasaal röntgencontrast. Op de westerse IC zijn vervolgens de toegepaste nefrotoxische geneesmiddelen uiteraard van groot belang. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2 Pathogenese Acute Tubulus Necrose Twee componenten zijn verantwoordelijk voor de snelle daling van de GFR: een vasculaire component en een tubulaire component. Bij de vasculaire component is er intrarenale vasoconstrictie met een daling van de filtratiedruk. In de beschadigde tubuli treedt vervolgens activatie van de tubuloglomerulaire feedback op met verdere vasoconstrictie als gevolg. Bij de tubulaire component is er obstructie van de tubulus lumina door débris, back leak van tubulaire vloeistof en interstitiële ontsteking. In het geval van de patiënt van de casus was er vermoedelijk een toxische ATN door myoglobine. In zo n geval vindt er obstructie van de tubuli plaats door myoglobine-eiwitten. Daarnaast ontstaat er door sekwestratie van vocht in het beschadigde spierweefsel ondervulling, hetgeen leidt tot de ischemische schade van de nier. Gezien het veel frequenter voorkomen van ATN bij sepsis en bij ischemie zullen de pathogenetische mechanismen hiervan hierna wat meer in detail worden besproken; voor een zeer gedetailleerde beschrijving van het mechanisme van toxische ATN verwijzen wij naar een recent overzichtsartikel 8. Bij ATN ten gevolge van sepsis treedt een gegeneraliseerde arteriële vasodilatatie op met een daling van de perifere weerstand, resulterend in arteriële ondervulling. Compensatoire activatie van de sympathicus, het renine-angiotensine-aldosteron systeem en nietosmotische release van vasopressine pogen de arteriële circulatie op peil te houden, maar deze hemodynamische aanpassingen kunnen leiden tot acuut nierfalen 3. In tegenstelling tot de vasodilatatie elders, treedt in de nieren vasoconstrictie op, die tenminste deels kan worden verklaard door release van de sterke vasoconstrictor endotheline (onder invloed van TNFα). Daarbij leidt sepsis, onder andere door endotoxinemie en activatie van de diverse mediatoren-cascades, tot schade aan het endotheel en tot microvasculaire occlusie door kleine thrombi. De door sepsis veroorzaakte endotheelschade in de nier verhindert de normale productie van stikstofoxide, dat de sterke vasoconstrictieve effecten van noradrenaline, endotheline, en angiotensine II kan antagoneren. Het resultaat van constrictie en occlusie van de renale microcirculatie is ischemie van het nefron; de pathogenese van ATN verloopt verder als bij de ischemische vorm van ATN. Bij de ischemische vorm van ATN dient men zich te realiseren dat de nieren onder normale omstandigheden 25% van het hart-minuut-volume ontvangen. Deze renale bloedflow wordt echter niet gelijkmatig over de nier verdeeld. De nierschors ontvangt normaliter het grootste deel. Naar het niermerg toe neemt de bloeddoorstroming progressief af, met als gevolg dat de metabool zeer actieve delen van het nefron (S3 segment van de proximale tubulus en het dikke ascenderende deel van de lis van Henle) reeds in normale omstandigheden een marginale zuurstof toevoer hebben. Bij patiënten met ATN is de nierdoorbloeding met 30-50% afgenomen, waarbij vooral de buitenste laag van het niermerg een selectieve reductie ondergaat. Bij de afname van de nierdoorbloeding spelen diverse vasoconstrictieve factoren een rol: angiotensine II, thromboxaan A2, prostaglandine H2, leukotrieen C4 en D4, endotheline en een verhoogde sympathicus activiteit. De renale ischemie leidt tot structurele schade aan endotheel en vasculaire gladde spiercellen en tot toegenomen adhesie van leukocyten aan het endotheel met vasculaire obstructie, leukocyten activatie en ontsteking als gevolg. Op tubulair niveau ontstaat hypoxie van de epitheelcellen (vooral in de gevoelige proximale tubulus en in het dikke ascenderende been van de lis van Henle). De ischemische tubulusepitheelcel verliest zijn gebruikelijke polariteit, waarbij door afbraak van het cytoskelet het Na-K-ATPase wordt verplaatst, vanuit zijn normale basolaterale positie in de cel naar een apicale lokalisatie aan de kant van het tubuluslumen. Hiermee wordt Na ongewenst terug gepompt naar het tubulaire lumen, in plaats van naar het renale interstitium, hetgeen resulteert in een belangrijke functiestoornis van de tubulus. Bij voortgaande ischemie treedt apoptose of necrose op van de tubulus epitheelcellen, met loslating van nog levende en dode cellen van de basale membraan. Deze losgelaten cellen klonteren in het tubuluslumen samen en leiden tot obstructie van de tubuli door débris en daardoor tot functie-uitval van het betreffende nefron. Meer nefronen draineren op dezelfde verzamelbuis. Daardoor kan obstructie van één verzamelbuis door celklontjes leiden tot functionele uitval van een aantal nefronen, zelfs van nefronen met nog intact tubulusepitheel. Tot slot veroorzaakt het verlies van de tubulusepitheelbekleding de mogelijkheid voor de tubulaire urine om via back leak weer terug te keren in het renale interstitium, hetgeen de uitscheidingsfunctie uiteraard verder belemmert. Preventie en behandeling van ATN Bij sommige patiënten is het mogelijk ATN te voorkomen door zorgvuldig te letten op de volumestatus en het hart-minuut-volume en nefrotoxische geneesmiddelen te vermijden. Deze maatregelen zijn des te belangrijker bij patiënten bij wie de nierdoorbloeding mogelijk reeds is beperkt door hoge leeftijd, hartfalen, reeds bestaande nierinsufficiëntie, leverfalen, nierarteriestenose of diabetes mellitus. Geneesmiddelen die de autoregulatie van de nierdoorbloeding verstoren, zoals NSAID s, ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers moeten met grote voorzichtigheid worden toegepast. Indien mogelijk moeten nefrotoxische geneesmiddelen zoals aminoglycosiden worden vermeden of in elk geval zeer zorgvuldig worden gedoseerd op geleide van plasmaspiegel bepalingen. Bij het gebruik van intravasale contrastmiddelen kan toepassing van n-acetylcysteine nierschade waarschijnlijk beperken, mits tevens aandacht wordt besteed aan adequate hydratie van de patiënt 9,10. Bij sommige proefdiermodellen van ATN is een gunstig effect beschreven van onder andere mannitol, furosemide, dopamine en calciumantagonisten. Kenmerkend bij al deze modellen is echter dat het geneesmiddel tijdens of zeer kort na de ischemie wordt toegediend. Dit is waarschijnlijk de verklaring dat geen van deze middelen bij patiënten effectief is gebleken, omdat de in- 89

5 terventie hier meestal pas in een latere fase mogelijk is. Hoewel hier veel discussie over is, lijkt toediening (binnen 24 uur na het ischemisch insult) van furosemide of mannitol bij oligurische patiënten zinvol te zijn, omdat een oligurische nierinsufficiëntie kan worden omgezet in een non-oligurische. Dit maakt de behandeling soms wat eenvoudiger met betrekking tot de volumeregulatie, doch het heeft geen effect op de ernst of de duur van het nierfalen. Herstel van ATN, prognose Indien het onderliggende probleem, dat tot ATN bij de patiënt leidde, kan worden behandeld (herstel van nierdoorbloeding, vermijden van verdere ischemie, wegnemen van toxische invloeden), is er in het algemeen een goede kans op (gedeeltelijk) herstel van de nierfunctie, door het grote regenererend vermogen van het tubulusepitheel. Reeds binnen enkele dagen treedt deling op van de resterende epitheelcellen, die zo de opengevallen plaatsen weer kunnen opvullen. De laatste jaren zijn ook aanwijzingen gevonden voor herstel via uit het beenmerg afkomstige stamcellen, die de verloren tubulusepitheelcellen kunnen vervangen 11,12. In het algemeen is de duur van de nierinsufficiëntie bij ATN tussen 1 en 3 weken, indien zich geen herhaalde schadelijke factoren voordoen. In uitzonderingsgevallen kan het herstel van de nierfunctie echter langer op zich laten wachten. Door de ernst van de onderliggende aandoeningen is de sterfte van patiënten met ATN echter hoog gebleven, ondanks alle vooruitgang in de ondersteunende behandeling met IC zorg en dialyse. Bij nierinsufficiëntie die ernstig genoeg is om dialyse noodzakelijk te maken ligt de hospitaalsterfte nog boven 50% 2. Bij de ernstig zieke categorie van patiënten met multipel orgaanfalen is de mortaliteit nog hoger 13. Literatuur 1. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334: Metcalfe W, Simpson M, Khan IH et al. Acute renal failure requiring renal replacement therapy: incidence and outcome. QJM 2002; 95: Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351: Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int 2002; 62: Lameire NH, Van Biesen W, Vanholder RC. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: Hoste EA, Lameire NH, Vanholder RC, Benoit DD, Decruyenaere JM, Colardyn FA. Acute renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU: predictive factors, incidence, comorbidity, and outcome. J Am Soc Nephrol 2003; 14: Cole L, Bellomo R, Silvester W, Reeves JH. A prospective study of the epidemiology, mamagement, and outcome of severe acute renal failure in a closed ICU system. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Kaushal GP, Portilla D, et al. Cellular mechanisms of nephrotoxicity. In: de Broe ME, Porter GA, et al, eds. Clinical nephrotoxins, 2nd edition. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers 2003: Guru V, Fremes SE. The role of N-acetylcysteine in preventing radiographic contrast-induced nephropathy. Clin Nephrol. 2004; 62: Lin J, Bonventre JV. Prevention of radiocontrast nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005; 14: Rookmaaker MB, Verhaar MC, van Zonneveld AJ, Rabelink TJ. Progenitor cells in the kidney: biology and therapeutic perspectives. Kidney Int 2004; 66: Kale S, Karihaloo A, et al. Bone marrow stem cells contribute to repair of the ischemically injured renal tubule. J Clin Invest 2003; 112: Guerin C, Girard R, Selli JM, Ayzac L. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological survey. Intensive Care Med 2002; 28: Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2