Aanmeldingsformulier en deelnemersinformatie Stichting Jeugd In Beweging Zomerkampen Beste ouders/verzorgers,

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier en deelnemersinformatie Stichting Jeugd In Beweging Zomerkampen 2012 Beste ouders/verzorgers, Hieronder treft u het aanmeld formulier voor uw kind voor ons zomerkamp van Lees zorgvuldig het gehele formulier en vul alles zo volledig mogelijk in. Het is zowel voor u als voor ons van belang dat de gegevens zo compleet mogelijk zijn. Gedurende een week vol sportieve en uitdagende gezellige activiteiten zullen wij de kinderen een onvergetelijke vakantie bezorgen in het mooie plaatsje Goddelsheim in Duitsland. Wij zullen gaan logeren bij Ferienhof Eschenbeck. De kosten voor deelname bedragen dit jaar 39,50 per kind per week deelname. Deelname is per kind maximaal 1 week. Indien u prijs stelt op meer informatie brengen wij u in de gelegenheid dit tijdens onze informatie avond te verkrijgen. Deze avond zal worden gehouden, indien hiervoor voldoende belangstelling is, op 13 juli 2012 om 20:00 uur. Deze avond zal gehouden worden op de locatie Centre Point Almere, Koninginneweg 1, 1312 AW Almere. Stichting Jeugd In Beweging Churchillweg TE Almere (Dit telefoonnummer zal tijdens het zomerkamp naar de begeleiding doorgeschakeld worden.) info@sjib.nl Informatie voor ouders/verzorgers Beste ouders/verzorgers, Wij gaan dit jaar vier weken op zomerkamp. Het is de bedoeling dat er zoveel mogelijk kinderen de gelegenheid krijgen mee te kunnen gaan. Dat betekend dat wij het mee gaan proberen te beperken tot maximaal één week zodat zoveel mogelijk kinderen die gelegenheid krijgen mee te kunnen. Opgeven is dus voor één week. Mocht er onverwachts iemand uitvallen, dan is er altijd de mogelijkheid nog een weekje extra mee te mogen, maar dit is beperkt in aantal. Denk dus goed na over de voorkeur van week. De volgende data kun je uit kiezen: week 31 = van zondag 29 juli tot zaterdag 4 augustus week 32 = van zondag 5 augustus tot zaterdag 11 augustus week 33 = van zondag 12 augustus tot zaterdag 18 augustus week 34 = van zondag 19 augustus tot zaterdag 25 augustus Wij houden uiteraard rekening met de ingevulde keuze. Toch kan het voorkomen dat een week vol zit. Wij kunnen slechts 40 kinderen per week mee nemen, want dan is de bus echt vol. Het kan dus voorkomen dat uw kind in één van de andere weken terecht komt. In onderstaand formulier kunt u de eventuele tweede keuze aangeven. Als u niets aangeeft of aangeeft dat het niets uitmaakt zullen wij in de indeling zien welke week uw kind of kinderen ingedeeld gaan worden. Indien u twee of meer kinderen heeft welke allebei voor het zomerkamp willen inschrijven dan verzoeken wij u op het formulier aan te geven of die juist WEL of juist liever NIET tegelijk mee zouden willen gaan. Mochten wij dan vanwege de bovenstaande redenen uw kind niet in de week van de eerste keuze kunnen plaatsen dan kunnen wij daar rekening mee houden.

2 Wij vragen u bij dit inschrijf formulier een opgave van uw financiële situatie. Hier zal uiteraard zorgvuldig mee omgegaan worden. Omdat de Gemeente onze stichting financiëel ondersteunt, zodat wij deze vakantie ook voor kinderen uit minder draagkrachtige gezinnen mogelijk kunnen maken, is deze opgave verplicht in te leveren bij de aanmelding. Bij meer inschrijvingen dan beschikbare plaatsen zullen de kinderen uit de minder draagkrachtige gezinnen als eerste ingeschreven worden. Houdt u er rekening mee dat wij naar Duitsland gaan. Dit betekent dat indien uw kind een mobiele telefoon of ander op simkaart werkend apparaat bij zich heeft dit extra kosten met zich mee brengt. Tijdens de busreis mogen de kinderen deze gewoon gebruiken, tijdens de kampweek wordt dit gebruik om verschillende redenen sterk tot geheel beperkt. Het gebruik van telefoon of internet kost meer dan bij gebruik in Nederland. Kom niet onverwacht voor hoge kosten. Geef geen grote hoeveelheden snoep mee aan uw kind. Wij zorgen ervoor dat hij/zij niets tekort komt en ook lekkere dingen horen daarbij. De grote hoeveelheden zorgen ervoor dat de kinderen de eerste dagen van het kamp te weinig van de goede voeding nemen waardoor zij sneller moe zijn van de uitdagende aktiviteiten op deze dagen. Indien uw kind omwille van een speciaal dieet ander drinken moet hebben dan de gangbare aanmaaklimonade die wij schenken, geeft u uw kind dan 1 fles van de speciale voor uw kind geschikte limonade mee en voorzie deze van een duidelijke naamstikker. Probeert u zoveel mogelijk van de meegebrachte textiel te voorzien van naam van uw kind. Dit om onnodig zoek raken van spullen te voorkomen. Geeft u uw kind zo weinig mogelijk dure spullen mee. Sieraden mogen/kunnen alleen tijdens de bonte avond gedragen worden i.v.m. het sportieve karakter van het kamp en mobile apparatuur zoals telefoon, I-pod en andere geluidsdragers worden ingenomen en terug gegeven aan het einde van het kamp i.v.m. stuk gaan/zoek raken en onnodig afleiding tijdens de activiteiten. Wij staan bellen met thuis tijdens de week zonder goede reden niet toe om heimwee te beperken. Mocht er echt noodzaak zijn om te bellen, dan is er altijd de gelegenheid voor uw kind om bij één van de begeleiders een telefoon te gebruiken. Houd u er met het inpakken van de koffer/tas rekening mee dat uw kind deze zelf moet kunnen dragen. Pak niet onnodig veel mee in. Om u een klein eindje op weg te helpen volgt hier een lijstje van benodigde dingen die wel ingepakt moeten worden: Slaapzak Hoofdkussen Kleding voor 6 dagen. Zorg voor minimaal 1 trui voor de avonden. Jogging broek Zwemkleding Handdoeken Voldoende ondergoed en sokken Een paar extra schoenen die erg vies mogen worden Zaklamp voor de nacht (toiletbezoek) Toilet artikelen zoals tandenborstel etc. Een net setje kleding voor de gezellige afsluiting tijdens de bonte avond. Nachtkleding Medicatie in originele verpakking Medisch paspoort. (gratis verkrijgbaar bij uw apotheek)

3 Aanmeldingsformulier deelnemers zomerkamp 2012 In te vullen door de administratie Plak hier een pasfoto van uw kind Voorkeur voor week nr. graag achter de week aangeven 1 e 2 e 3 e of 4 e keuze: week 31 = van zondag 29 juli tot zaterdag 4 augustus... week 32 = van zondag 5 augustus tot zaterdag 11 augustus.. week 33 = van zondag 12 augustus tot zaterdag 18 augustus week 34 = van zondag 19 augustus tot zaterdag 25 augustus Ik ga JA/NEE meer dan 1 kind inschrijven (elk kind graag op een apart formulier). Indien hierboven JA aangestreept: Ik zou beide kinderen graag WEL/NIET in dezelfde week ingedeeld zien worden. Ruimte voor toelichting op bovenstaande. Naam deelnemer Adres deelnemer Postcode en woonplaats Telefoonummer deelnemer adres deelnemer adres ouders/verzorgers Gegevens thuisblijver 1 Gegevens thuisblijver 2 Geboortedatum deelnemer Nationaliteit deelnemer Geloofsovertuiging deelnemer Zorgverzekering deelnemer Polis nummer deelnemer Naam huisarts deelnemer Contact gegevens huisarts : Naam..... : is.....van deelnemer : Telefoonnummer.. : Naam... : is....van deelnemer : Telefoonnummer......

4 1. Heeft uw kind een zwem diploma JA / NEE A / B / C 2. Heeft uw kind last van heimwee JA / NEE 3. Heeft uw kind last van bedplassen JA / NEE 4. Beheerst uw kind de Nederlandse taal. JA / NEE 5. Heeft uw kind al eens eerder deelgenomen met ons kamp JA / NEE 6. Heeft uw kind een allergie JA / NEE Zo ja, waarvoor?... Gebruikt uw kind medicatie voor deze allergie JA / NEE Wat te doen bij medische noodzaak indien uw kind hier toch mee in aanraking komt. 7. Mag uw kind vanwege voedsel allergie, geloofsovertuiging of andere redenen bepaalde voeding/producten/stoffen niet nuttigen? JA / NEE En wat is daarvan de reden?... Wat te doen bij medische noodzaak indien uw kind hier toch mee in aanraking komt. 8. Heeft uw kind ADHD, ODD of andere vormen hiervan? JA / NEE Gebruikt uw kind hiervoor medicatie? JA / NEE Heeft uw kind hierbij specifieke omgangsvorm nodig? JA / NEE 9. Is uw kind hiervoor onder behandeling van een specialist? JA / NEE Zo ja, bij welke? 10. Heeft uw kind medische begeleiding/controle nodig. (buiten medicatie toedienen) denk hierbij aan iemand die zich specifiek moet bezig houden met de zorg. JA / NEE Zo ja, graag een korte toelichting: Bent u in de gelegenheid eventueel op verzoek bij medische problemen, na ongeval of extreme heimwee uw kind op te komen halen. JA / NEE

5 12. Heeft uw kind emotionele problemen die het kind in het functioneren tijdelijk kunnen belemmeren. Denk hierbij aan recent overlijden van een dierbare, een scheiding of andere zaken. JA / NEE Zo ja, graag een korte toelichting Indien uw kind onverhoopt iets zou overkomen waarbij een ziekenhuisopname noodzakelijk is en zelfs een operatie misschien noodzakelijk is. Heeft u dan problemen met een opname in het buitenland, of wilt u dat uw kind naar Nederland word vervoerd. BUITENLAND / NEDERLAND Indien liever Nederland graag een korte toelichting. 14. Bent u verzekerd voor schade/ongevallen in het buitenland. JA / NEE Ik heb bijgevoegd een kopie van identiteit bewijs/paspoort van deelnemer. Ik heb bijgevoegd een kopie van zorgpas van deelnemer zowel voor als achterzijde. Ik heb bijgevoegd een kopie van medisch paspoort indien deelnemer medicatie gebruikt. Ik heb bijgevoegd een kopie van mijn loon of uitkering specificatie. (Of andere gegevens waaruit uw financiële situatie beoordeeld kan worden.) Ik heb nog een opmerking over..

6 Verklaring 1 Toestemming deelname Ik geef hierbij mijn kind toestemming mee te gaan op zomerkamp. Ik houd Stichting Jeugd In Beweging alsmede personen welke hieraan verbonden zijn niet aansprakelijk in geval van een ongeluk tijdens activiteiten die gerelateerd zijn aan de Stichting Jeugd In Beweging, mits de gebruikelijke veiligheidsprocedures in acht zijn genomen... Handtekening ouder/verzorger.. Plaats en datum Verklaring 2. Toestemming voor medische verrichtingen Ik geef hierbij toestemming voor alle noodzakelijke medische handelingen, operatieve ingrepen, röntgenfoto s, laboratoriumonderzoek, anesthesie en andere medische procedures die in ziekenhuizen en zorginstellingen op mijn kind kunnen en dringend zouden moeten worden toegepast, voor zover deze worden uitgevoerd of voorgeschreven door de dienstdoende arts en/of zorgverlener. Ik maak geen gebruik van mijn recht op geïnformeerde toestemming voor behandeling. Deze verklaring van afstand is alleen van toepassing als u als ouders of voogd van uw kind in noodgevallen niet, of niet tijdig, kan worden bereikt... Handtekening ouder/verzorger.. Plaats en datum