Het nieuwe zorgstelsel internationaal vergeleken

Transcriptie

1 In 2006 krijgt Nederland een nieuw zorgstelsel. Dit nieuwe stelsel is in internationaal opzicht uniek. Uit een vergelijking met de stelsels in de VS en Zwitserland, die een sterke gelijkenis vertonen met het nieuwe stelsel, blijkt dat het nieuwe Nederlandse stelsel op verschillende onderdelen beter van opzet is. De solidariteit is in het nieuwe stelsel vanwege de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en het verfijnde vereveningssysteem naar verwachting beter gewaarborgd dan in het Amerikaanse stelsel (waar veel onverzekerden rondlopen) en in het Zwitserse stelsel (waar risicoselectie een probleem vormt). Dat vereveningssysteem zal ook de kans op insolventie van ziektekostenverzekeraars vanwege een slecht risicoprofiel beperken. Verder mogen we verwachten dat de concurrentie tussen ziektekostenverzekeraars in het nieuwe Nederlandse stelsel op een hoger niveau komt te liggen dan in het Zwitserse stelsel door de ruimere mogelijkheden om collectieve verzekeringen af te sluiten en door het winststreven van Nederlandse ziektekostenverzekeraars. De ervaringen in de VS en Zwitserland maken ook duidelijk waar de risico s van de Nederlandse stelselwijziging liggen. Een goede werking van de toekomstige verzekeringsmarkt kan in gevaar komen bij een hoge concentratiegraad, een lage verzekerdenmobiliteit en een gebrekkige transparantie. Terwijl de ziektekostenverzekeraars alleen kunnen bijdragen aan een efficiënter zorgstelsel als zij voldoende sturingsmogelijkheden in handen krijgen. Hoewel het nieuwe stelsel verzekeraars meer ruimte geeft, vooral doordat polissen met variaties in keuzevrijheid kunnen worden aangeboden, blijft er een risico dat werkelijk effectieve sturing uitblijft, vooral als met de verdere liberalisatie van de zorginkoopmarkt het zorgaanbod niet toeneemt.

2 Inleiding In 2006 krijgt Nederland een nieuw zorgverzekeringsstelsel. De laatste barrières werden halverwege 2005 genomen toen eerst de Zorgverzekeringswet (zvw) werd aangenomen en daarna de Invoerings- en Aanpassingswet zvw. In de tweede helft van 2005 zijn de voorbereidingen van start gegaan. Sindsdien hebben ziektekostenverzekeraars nieuwe producten ontwikkeld, actief reclame gemaakt om verzekerden te winnen, en zijn zij druk bezig met de aanpassing van automatiseringssystemen, administraties en werkprocessen. Tegelijkertijd is de overheid een grootscheepse voorlichtingscampagne gestart, terwijl de toezichthouders werken aan de inrichting van het toezichtskader, de onderlinge afstemming, en in overleg met de ministeries de rapportages voor ziektekostenverzekeraars uitwerken. In het nieuwe stelsel is dnb verantwoordelijk voor het prudentieel toezicht op ziektekostenverzekeraars en oefent de Nederlandse Zorgautoriteit (nza) onder meer toezicht uit op de rechtmatige uitvoering van de zvw door ziektenkostenverzekeraars. 1 De Nederlandse Mededingingsautoriteit houdt de marktwerking in het oog. Daarnaast is het College voor Zorgverzekeringen (cvz) belast met het beheer van het vereveningsfonds en de uitvoering van de vereveningsregeling. Aan de overgang naar het nieuwe stelsel zijn nog de nodige uitdagingen verbonden. Zo zullen verzekerden een bewuste keuze moeten gaan maken voor een zorgverzekering, en vergt de administratief complexe overgangsperiode forse inspanningen van verzekeraars. De opzet van het nieuwe stelsel is overzichtelijker dan die van het oude stelsel (figuur 1). De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (awbz) blijft overeind als verzekering voor de langdurige zorg en verpleging. Maar de huidige lappendeken aan verschillende verzekeringen voor de op genezing gerichte zorg wordt vervangen door een basisverzekering die voor alle ingezetenen verplicht is. Die basisverzekering, aangeboden door winstgerichte ziektekostenverzekeraars, kan individueel of collectief worden afgesloten, via de werkgever of via een andere collectiviteit. De toegang tot de basisverzekering is voor iedereen gewaarborgd omdat een verbod op premiedifferentiatie van kracht is in combinatie met een acceptatieplicht en omdat mensen met een laag inkomen financiële compensatie ontvangen in de vorm van een inkomensafhankelijke zorgtoeslag. Wie dat wil en door de ziektekostenverzekeraars wordt geaccepteerd, kan zich daarnaast aanvullend verzekeren voor zorg die niet wordt gedekt door het wettelijk verplichte minimumpakket. Het nieuwe stelsel wordt gefinancierd uit een nominale premie van verzekerden, een rijksbijdrage en een procentuele inkomensafhankelijke werkgeverspremie (figuur 2). Een vereveningsfonds beoogt verzekeraars te compenseren voor slechte risico s onder hun verzekerden, zoals chronisch zieken. Daartoe krijgen verzekeraars met een beter dan gemiddeld risicoprofiel minder middelen uit het Zorgverzekeringsfonds dan verzekeraars met een slechter dan gemiddeld risicoprofiel. De basisgedachte achter het nieuwe stelsel is om via meer marktwerking de doelmatigheid van het zorg- Figuur 1 Het nieuwe en het oude zorgverzekeringsstelsel Situatie in 2005 Situatie vanaf 2006 Ziekenfondsverzekering Aanvullende verzekering awbz Aanvullende awbz zvw Particuliere verzekering verzekering Aanvullende verzekering Publiekrechtelijke verzekering Aanvullende verzekering Standaardpakketpolis Aanvullende verzekering 70 DNB / Kwartaalbericht December 2005

3 Figuur 2 Financiering in het nieuwe Nederlandse zorgstelsel Overheid Rijksbijdrage ( < 5 procent) Werkgevers Inkomensafhankelijke premie (50 procent) Zorgverzekeringsfonds Normuitkering (< 55 procent) Zorgverzekeraars Verzekerden Nominale premie ( > 45 procent) Noot: In het geval er geen werkgever is, betaalt de uitkeringsinstantie of de verzekerde zelf de (aangepaste) inkomensafhankelijke premie. stelsel te bevorderen (figuur 3). Ziektekostenverzekeraars dingen om de gunst van verzekerden, die jaarlijks van verzekeraar kunnen wisselen. Tegelijkertijd onderhandelen zij met zorgaanbieders over de inkoop van zorg ten behoeve van de verzekerden met een naturapolis. De verzekerden met een restitutiepolis hebben in tegenstelling tot de verzekerden met een naturapolis de vrijheid om op de verstrekkingenmarkt hun zorgverlener zelf uit te kiezen. Het idee van het nieuwe stelsel is dat een concurrerende zorgverzekeringsmarkt ziekte- Figuur 3 Marktwerking in het nieuwe Nederlandse zorgstelsel Zorgverzekeringsmarkt Mobiliteit -transparantie prijs en kwaliteit -administratieve belemmeringen Solidariteit -geen premiedifferentiatie -acceptatieplicht Ziektekostenverzekeraars Landelijke verzekeraars Regionale verzekeraars Zorginkoopmarkt (tbv verzekerden met naturapolis) Selectieve contractering -contracteerplicht Sturing verzekeraarsregulering en -monitoring Transparantie prestaties zorgaanbieders (prijs-kwaliteitsverhouding) Verzekerden Naturapolis Collectiviteiten Zorgaanbieders Ziekenhuizen Individueel verzekerden Restitutiepolis Collectiviteiten Verstrekkingenmarkt Transparantie zorgkwaliteit Huisartsen Apothekers Individueel verzekerden Keuzevrijheid zorgaanbieders Overige zorgaanbieders DNB / Kwartaalbericht December

4 kostenverzekeraars dwingt tot scherp onderhandelen op de inkoopmarkt. Indien zij op die markt een betere prijs-kwaliteitverhouding weten te realiseren, en dit voordeel (deels) doorgeven aan de verzekerden, neemt de efficiëntie van het Nederlandse zorgstelsel toe. Deze opzet staat bekend als gereguleerde marktwerking omdat aan de private uitvoering publieke randvoorwaarden worden gesteld. Marktwerking is in het nieuwe stelsel essentieel, maar komt niet vanzelf tot stand, zoals later in dit artikel aan de orde zal komen. Het nieuwe Nederlandse stelsel is in zekere zin uniek omdat nergens in de wereld een voor de gehele bevolking verplichte private basisverzekering bestaat die door winstgerichte verzekeraars wordt uitgevoerd. 2 Het merendeel van de bevolking in het oeso-gebied heeft een publieke basisverzekering. Wel vertonen de stelsels in Zwitserland en de vs (Box 1) op onderdelen een sterke gelijkenis met het nieuwe Nederlandse stelsel. Zwitserland kent sinds 1996 ook een verplichte basisverzekering voor de gehele bevolking met een acceptatieplicht, een verbod op premiedifferentiatie en een risicovereveningsysteem. In tegenstelling tot de Nederlandse ziektekostenverzekeraars mogen de Zwitserse ziektekostenverzekeraars op de basisverzekering echter geen winst nastreven. In de vs mogen ziektekostenverzekeraars dat wel en zijn zij nauw bij de zorgverlening betrokken. Maar in afwijking van het nieuwe Nederlandse stelsel is de Amerikaanse zorgverzekering niet verplicht en is er geen uniform basispakket. Gedurende 2005 is de nodige kritiek geuit op het nieuwe Nederlandse stelsel. De vraag die in het vervolg aan de orde komt, is in hoeverre dat terecht is. Wat kunnen we van het nieuwe Nederlandse stelsel verwachten, op grond van de ervaringen in Zwitserland en de vs? Daarbij gaan we in het bijzonder in op de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt, de solidariteit, de sleutelrol van de ziektekostenverzekeraars en het prudentieel toezicht. De verwezenlijking van voldoende concurrentie Voldoende concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt is essentieel voor een goede werking van het nieuwe Box 1 De zorgstelsels van Zwitserland en de vs Het Zwitserse stelsel In Zwitserland valt de gehele bevolking sinds midden jaren negentig onder een verplichte private basisverzekering. Er is in feite niet één verzekeringsmarkt, maar er zijn enkele tientallen zorgverzekeringsmarkten die regionaal van elkaar zijn gescheiden. De verplichte basisverzekering wordt uitgevoerd door non-profit ziektekostenverzekeraars en door for-profit ziektekostenverzekeraars met een non-profit-dochter. De ziektekostenverzekeraars hebben voor de basisverzekering een acceptatieplicht en mogen afgezien van drie leeftijdscategorieën en verschillende regio s de premie niet differentiëren. Wel mogen zij verschillende soorten polissen aanbieden, waarbij de hoogte van het eigen risico en de keuzeruimte voor zorgverleners varieert. Collectieve contracten voor de basisverzekering komen niet voor. Lage inkomens krijgen een tegemoetkoming voor de daadwerkelijk gemaakte zorgkosten. Een systeem van risicoverevening compenseert de Zwitserse ziektekostenverzekeraars voor verschillen in het risicoprofiel. Het Amerikaanse stelsel In de vs zijn er publieke regelingen voor bepaalde bevolkingsgroepen, zoals Medicare en Medicaid, maar is de private verzekering van oudsher de belangrijkste verzekeringsvorm. Doorgaans heeft die de vorm van een door de werkgever aangeboden collectieve verzekering, omdat door fiscale ondersteuning de zorgverzekering in de loop der tijd is uitgegroeid tot een belangrijke secundaire arbeidsvoorwaarde. 3 Ongeveer 1 op de 7 Amerikanen is echter onverzekerd. Een kenmerk van de Amerikaanse zorgverzekeringsmarkt is dat de scheidslijnen tussen de zorgverzekering, financiering van zorg en de zorgverlening zijn vervaagd. Naast de gewone ziektekostenverzekeraars die op basis van restitutiepolissen de gemaakte zorgkosten vergoeden, bieden de grootste werkgevers zelf polissen aan en zijn er health maintenance organisations waarbij de verzekering en de zorgverlening zijn geïntegreerd in een naturapolis. De Amerikaanse zorgverzekeringsmarkt is sterk gesegmenteerd. Elke staat kent zijn eigen regelgeving, terwijl er per staat ook nog eens drie verschillende markten zijn, te weten de individuele markt, de small groups market waarop kleine werkgevers een collectieve zorgverzekering kunnen verkrijgen, en de large groups market voor grote werkgevers. 72 DNB / Kwartaalbericht December 2005

5 stelsel. De mate van concurrentie is vooral afhankelijk van de concentratiegraad, de mogelijkheid om collectieve contracten af te sluiten en het overstapgedrag van verzekerden (ofwel de verzekerdenmobiliteit). Het aantal Zwitserse ziektekostenverzekeraars is relatief groot. Per regionale markt zijn tussen de 40 en 70 ziektekostenverzekeraars aanwezig. Daarnaast zijn de toetredingsbarrières laag, getuige het feit dat er verscheidene kleine ziektekostenverzekeraars actief zijn met minder dan duizend verzekerden. Desondanks wordt de concurrentie op de Zwitserse zorgverzekeringsmarkten over het algemeen niet als sterk bestempeld. Allereerst worden de Zwitserse ziektekostenverzekeraars vanwege het non-profit karakter minder geprikkeld om de concurrentiestrijd met elkaar aan te gaan. Positieve resultaten op de basisverzekering mogen alleen worden gebruikt voor premieverlaging en voor verhoging van de financiële reserves. Maar belangrijker is de geringe verzekerdenmobiliteit: enkele jaren geleden veranderde jaarlijks minder dan één op de twintig Zwitsers van ziektekostenverzekeraar. Een probleem is dat de lage inkomens een tegemoetkoming krijgen voor de werkelijk gemaakte zorgkosten en daardoor geen belang hebben bij de overstap naar een andere verzekeraar. Het voordeel van een lagere premie valt voor hen weg tegen het nadeel van een lagere tegemoetkoming. Anderen laten zich weerhouden door de geringe informatie over de kwaliteit van de zorg en door de aanvullende verzekering. Wie niet alleen zijn basisverzekering, maar ook zijn aanvullende verzekering bij een andere ziektekostenverzekeraar wil onderbrengen, zal opnieuw gegevens moeten verstrekken over zijn gezondheidstoestand. Er is altijd een risico dat de verzekerde op grond van die gegevens wordt geweigerd voor de aanvullende verzekering. Weliswaar is het wettelijk toegestaan om de aanvullende verzekering en de basisverzekering bij verschillende verzekeraars onder te brengen, maar weerzin voor administratieve problemen weerhoudt velen daarvan. Door de geringe mobiliteit blijven grote prijsverschillen, tot wel 50 procent, tussen de goedkoopste en duurste verzekering voortbestaan. In de vs wisselt de concurrentie sterk tussen marktsegmenten. Over het algemeen is de grote-werkgeversmarkt concurrerender dan de kleine-werkgevers-markt, die op zijn beurt weer concurrerender is dan de individuele markt. Bij de Amerikaanse mededingingsautoriteit is de hoge concentratiegraad een punt van zorg. Er zijn verschillende staten waar de drie grootste partijen zowel op de markt voor collectieve verzekeringen als op de markt voor individuele verzekeringen een aandeel van meer dan 80 procent in handen hebben, terwijl er maar enkele staten zijn waar het gezamenlijke marktaandeel van de drie grootste partijen onder 50 procent blijft. Het tegenwicht dat verzekerden hieraan kunnen bieden, is afhankelijk van hun onderhandelingspositie. Deze is voornamelijk gerelateerd aan de grootte van de groep gezamenlijk optrekkende verzekerden, maar ook aan de beschikbare informatie over de door verzekeraar geboden zorgkwaliteit. Die informatie is in de vs ruim voorhanden in de vorm van de Health Plan Employer Data and Information Set. De grote werkgevers hebben overigens het additionele onderhandelingsvoordeel dat zij het heft eventueel in eigen handen kunnen nemen, door zelf de zorgrisico s te dragen en direct contracten af te sluiten met zorgaanbieders. De toekomstige Nederlandse zorgverzekeringsmarkt vertoont zowel overeenkomsten met de Zwitserse zorgverzekeringsmarkt als met de Amerikaanse zorgverzekeringsmarkt. In vergelijking met Zwitserland kan de concurrentie in Nederland op een hoger niveau komen te liggen doordat hier wel collectieve verzekeringen kunnen worden afgesloten en Nederlandse ziektekostenverzekeraars commercieel zijn. Daar komt nog bij dat de lagere inkomens in Nederland een prikkel zullen hebben om te switchen omdat de zorgtoeslag niet direct is gerelateerd aan de individueel betaalde premie. Wie in het nieuwe Nederlandse stelsel een verzekering met een lagere premie vindt, trekt daar zelf profijt van. Dat wil echter niet zeggen dat mensen in groten getale zullen switchen. De situatie in Zwitserland leert dat er een risico is dat gebrekkige informatie over de kwaliteit van de door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders de mobiliteit belemmert. Wat betreft de rol van collectieve verzekeringen en de concentratiegraad lijkt de toekomstige Nederlandse zorgverzekeringsmarkt meer op de Amerikaanse zorgverzekeringsmarkt. Afgaande op het Amerikaanse stelsel zal op de markt voor collectieve verzekeringen een heviger concurrentieslag worden geleverd dan op de markt voor individuele verzekeringen. De informatieasymmetrie op de collectieve markt is doorgaans geringer, omdat door geïnformeerde partijen wordt onderhandeld. In het algemeen kan goede informatie over de kwaliteit voorkomen dat verzekeraars zich in hun strijd om een hoger marktaandeel eenzijdig op de prijs richten. De hoge concentratiegraad in Nederland, op een met de vs vergelijkbaar niveau, vormt echter een risico voor de concurrentie. In diverse Nederlandse regio s zal de dominante ziektekostenverzekeraar naar verwachting een groot marktaandeel in handen hebben, hoewel het keuzeaanbod door samenvoeging van de publieke DNB / Kwartaalbericht December

6 ziekenfondsmarkt en de private particuliere markt in principe toeneemt. Net als in het Amerikaanse stelsel is in het nieuwe Nederlandse stelsel daarom nauwlettend toezicht van de mededingingsautoriteit noodzakelijk. De waarborging van solidariteit tussen verzekerden Het recht op goede zorg is in veel landen in de grondwet vastgelegd vanuit de gedachte dat het een publiek belang is om het stelsel van gezondheidszorg toegankelijk te houden voor mensen met een laag inkomen, of met een slechte gezondheid. In een publiek stelsel zijn de inkomenssolidariteit en de risicosolidariteit eenvoudig te waarborgen. Maar een privaat stelsel kan alleen voor de kwetsbare groepen toegankelijk worden gehouden als de overheid met regelgeving ingrijpt en lagere inkomens financieel compenseert. De reikwijdte van de solidariteit hangt samen met de omvang van het basispakket en de mate van financiële compensatie. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is de Amerikaanse zorgverzekeringsmarkt geen volledig laissez faire. De meeste Amerikaanse staten stellen wel degelijk eisen aan de zorgverzekering, waarbij de regels op de individuele markt en op die van de kleine werkgevers stringenter zijn dan op de grote-werkgeversmarkt. Deze regels kunnen echter niet voorkomen dat ongeveer één op de zeven Amerikanen onverzekerd rondloopt. In veel staten zijn ziektekostenverzekeraars op de individuele markten gericht op risicoselectie en worden al opgelopen medische aandoeningen uitgesloten van dekking, of worden personen met een slechte gezondheid zelfs volledig geweigerd. In staten waar een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie gelden, zijn de premies soms zo hoog dat velen ze niet kunnen opbrengen, of dat mensen met een goede gezondheid er vrijwillig voor kiezen om onverzekerd te blijven. In Zwitserland gaat de borging van de solidariteit veel verder dan in de vs. Daar geldt voor ziektekostenverzekeraars een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie voor het zeer ruime basispakket. Bovendien ontvangen lagere inkomens financiële compensatie voor de zorguitgaven. De ziektekostenverzekeraars worden via een systeem van risicoverevening gecompenseerd voor verschillen in risicoprofiel. In theorie voorkomt dit dat ziektekostenverzekeraars met een slecht risicoprofiel worden gedwongen een hogere premie te vragen en daarmee op een concurrentieachterstand komen te staan. In de praktijk functioneert het Zwitserse systeem van risicoverevening echter imperfect, in de zin dat de financiële compensatie voor slechte risico s te gering is. Omdat redelijk goed voorspelbaar is welke risicogroep verliesgevend of winstgevend is, ontstaat een prikkel tot risicoselectie: het weren van slechte risico s (mensen met een slechte gezondheid) en aantrekken van goede risico s (mensen met een goede gezondheid). Uit dat oogpunt hebben Zwitserse ziektekostenverzekeraars polisvormen ingevoerd die vooral aantrekkelijk zijn voor de goede risico s, zoals basisverzekeringen met hoge eigen risico s en aanvullende verzekeringen met lage premies voor de goede risico s. De verzekerdenmobiliteit is mede hierdoor asymmetrisch: de goede risico s, de jonge mensen met een goede gezondheid, wisselen in Zwitserland vaker van verzekeraar dan de slechte risico s. In het nieuwe Nederlandse stelsel zijn Amerikaanse toestanden, waarbij de slechte risico s buiten de verzekering worden gehouden of een hoge premie moeten betalen, niet te verwachten. Het nieuwe stelsel kent immers een verzekeringsplicht en een acceptatieplicht, een verbod op premiedifferentiatie en een systeem van risicoverevening. Omdat het nieuwe Nederlandse systeem van risicoverevening in termen van onderscheiden risicogroepen veel gedetailleerder is dan het Zwitserse systeem, is de kans op risicoselectie aanmerkelijk kleiner. Niettemin, als de mobiliteit in het nieuwe stelsel asymmetrisch blijkt te zijn, kan dit een teken zijn dat risicoselectie gaande is, en dient te worden ingegrepen. De sleutelrol voor ziektekostenverzekeraars In publieke stelsels wordt de inzet van middelen voor zorg van bovenaf opgelegd door budgettering en aanbodregulering. Overheden krijgen daarmee vaak grip op de kosten, maar verliezen daarbij de efficiëntie van het zorgstelsel vaak uit het oog, getuige de wachtlijsten en de geringe zorginnovatie. In private stelsels vindt de inzet van middelen daarentegen decentraal plaats op een inkoopmarkt: verzekeraars contracteren zorg tegen een bepaalde kwaliteit en prijs om te voldoen aan de wensen van de verzekerden. Ziektekostenverzekeraars hebben een prikkel om de prijs zo laag mogelijk te houden, wachtlijsten terug te dringen en de zorgverlening te vernieuwen. In een privaat stelsel vervullen ziektekostenverzekeraars dus een sleutelrol. In het Amerikaanse stelsel van gezondheidszorg is de rol van verzekeraars in de afgelopen decennia vergroot. De traditionele Amerikaanse polis, waarin de zorguitgaven op restitutiebasis werden vergoed, is vanaf de jaren tachtig vervangen door naturapolissen vol- 74 DNB / Kwartaalbericht December 2005

7 gens het principe van managed care (grafiek 1). Daarbij vervullen Health Maintenance Organisations (hmo s) en Preferred Provider Organisations (ppo s) een hoofdrol, en zijn er drie verschillende soorten polissen te onderscheiden. De hmo integreert de ziektekostenverzekering en de zorgverlening en verleent verzekerden op grond van een hmo-polis zorg tegen een vast bedrag per jaar. Wil de verzekerde meer keuzevrijheid, dan kan hij in plaats van voor een hmo-polis kiezen voor een pos-polis (Points Of Service plans). Dit is een hmo-polis met dien verschil dat de verzekerde ook recht heeft op een vergoeding van de zorg buiten de hmo, zij het met een substantiële bijbetaling (in de orde van grootte van 20 procent). Een ppo is een netwerk van samenwerkende zorgverleners dat een contract heeft met een ziektekostenverzekeraar of met de werkgever van de verzekerde. Een ppo-polis geeft de verzekerde recht op zorg bij dit netwerk. Op basis van deze managed-care-polissen konden de Amerikaanse verzekeraars steeds meer sturing geven aan de zorgverlening door efficiëntere zorgaanbieders te contracteren en door het overmatige zorggebruik te beperken (Box 2). Een cruciale factor hier was dat Amerikaanse staten geleidelijk de contracteerplicht (de verplichting om met alle zorgaanbieders een contract af te sluiten) afschaften. De stabilisatie van het Amerikaanse bbp-aandeel van gezondheidszorg rond midden jaren negentig (grafiek 2) wordt vaak in verband gebracht met de opkomst van managed care vanaf de jaren tachtig. Aan het einde van de jaren negentig was het matigende effect van de nieuwe polissen overigens alweer uitgewerkt, en namen de zorguitgaven weer toe. Dit hield verband met de veranderende schaarsteverhoudingen op de zorginkoopmarkt. In tijden van overschot, zoals begin jaren negentig, waren artsen en ziekenhuizen eerder geneigd om tegen een relatief laag tarief aan managed care deel te nemen. In recente jaren kregen zorgaanbieders weer meer marktmacht, en werden andere contracten uitonderhandeld, met hogere tarieven en een geringere risicodeling. Het actief ingrijpen van Amerikaanse ziektekostenverzekeraars gaf wel aanleiding tot enig maatschappelijk tumult: de managed care backlash. Amerikaanse artsen klaagden dat door managed care hun professioneel oordeel in twijfel werd getrokken, dat zij onvoldoende tijd hadden voor de behandeling en dat de vertrouwensrelatie met de patiënt onder druk kwam te staan. Uitgebreid empirisch onderzoek heeft uitgewezen dat de opkomst van managed care de kosten heeft gereduceerd, in de orde van grootte van 10 tot 15%, voor specifieke vormen van zorg zelfs oplopend tot 30 á Grafiek 1 Aandeel van verzekeringsvormen bij werknemers Procenten van totaal aantal verzekerden Verenigde Staten Zwitserland Zwitserland Restitutiepolis hmo-polis ppo-polis pos-polis Restitutiepolipolis ingeperkte ingeperkte Restitutie- Polis met Polis met keuze keuze Bron: Employer Health Benefits, 2005 Annual Survey, the Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust en Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2004, Bundesamt für Gesundheit. DNB / Kwartaalbericht December

8 Box 2 Sturing van de zorg door managed care De sturing van verzekeraars vindt op verschillende manieren plaats. Door selectieve contractering van ziekenhuizen en andere zorgverleners kunnen hmo s de kosten van de zorgverlening drukken. Met hoge tarieven lopen de zorgverleners het risico zich uit de markt te prijzen, met lagere tarieven op basis van een efficiënte praktijk - kunnen zij een groter volume trachten binnen te halen. Vanwege het vaste bedrag per patiënt per maand is er bij een hmo-polis een verschuiving van risico s. De hmo draagt de risico s van hoge zorguitgaven zelf en heeft dientengevolge een duidelijke prikkel om overmatige zorgconsumptie diensten die medisch gezien niet noodzakelijk zijn en alleen dienen ter verhoging van het inkomen van de artsen te voorkomen. Ter vergroting van de efficiëntie sluit de hmo contracten af met artsen, waarin bonussen staan opgenomen voor zuinig voorschrijven. Ook door regulering en monitoring beperken hmo s de uitgaven. Zo hebben de hmo s een vaste eerstelijnsarts die als een poortwachter over de verwijzingen naar specialistische zorg beslist. Daarnaast gelden voor artsen in dienst van een hmo protocollen voor behandeling en medicijnverstrekking, en worden het voorschrijfgedrag en de behandelwijze gemonitord (door benchmarking). Riant voorschrijvende artsen worden vervangen door spaarzamer voorschrijvende artsen, waar ex-ante al een prikkel tot zuinigheid van uit gaat. In een privaat stelsel, met verzekeraars die zorg inkopen, komt in principe dezelfde informatieasymmetrie voor als in een publiek stelsel waarin de overheid budgetten verstrekt aan de zorgverlener. Noch de overheid, noch de verzekeraar kan de noodzaak van de zorgverlening door zorgaanbieders altijd even goed beoordelen. Zorgverleners hebben daarom zowel in publieke stelsels als in private stelsels een prikkel om meer en duurdere zorg voor te schrijven dan strikt genomen noodzakelijk zou zijn, het sterkste indien zij per verrichting betaald krijgen. Een privaat stelsel kent ten opzichte van een publiek stelsel en extra risico dat zorgverleners bezuinigen op de moeilijk waarneembare kwaliteit teneinde de diensten tegen een concurrerende prijs te kunnen leveren. Toch zal managed care resultaten kunnen opleveren. Want de verzekeraar in een privaat stelsel staat op een geringere afstand van de zorgverlener en beschikt over meer kennis dan de overheid in een publiek stelsel. Bij een kleinere informatieasymmetrie kan de sturing effectiever zijn. Het probleem van asymmetrische informatie is echter inherent aan de zorgverlening en zal nooit volledig kunnen worden weggenomen. 40%. Maar niet aantoonbaar tot een lagere kwaliteit heeft geleid. 4 De negatieve gevoelens van verzekerden kwamen dan ook niet zozeer voort uit de eventuele kwaliteitsverlaging, als wel uit de ingeperkte keuzevrijheid. Hierop reageerden ziektekostenverzekeraars door polissen in de markt te zetten, die tegen een hogere prijs meer keuzevrijheid boden (de pos-polissen). Onder druk van het maatschappelijk tumult werd in verschillende staten echter ook weer de contracteerplicht ingevoerd, waarmee het principe van managed care op losse schroeven werd gezet. In Zwitserland werd enige ruimte voor managed care gecreëerd met de stelselwijziging in 1996, toen de verplichte basisverzekering werd ingevoerd. Toch nam het aantal managed-care-polissen geen grote vlucht, en in dat opzicht is het niet verrassend dat de stelselwijziging niet tot een waarneembaar effect op de uitgavenontwikkeling leidde (grafiek 2). In feite zijn de Zwitserse managed-care-polissen ook nauwelijks vergelijkbaar met die in de vs omdat de polissen de Zwitserse ziektekostenverzekeraar weinig extra sturingsmogelijkheden geven. Van een verschuiving van risico s is nauwelijks sprake, omdat maar een beperkt deel van de zorg in een hmo-polis kan worden ondergebracht. Evenmin zijn er veel mogelijkheden tot selectieve contractering. De verzekerde kan voor zijn ziekenhuiszorg namelijk vrij kiezen tussen de ziekenhuizen in zijn kanton, en voor zijn specialistische zorg zelfs tussen medische specialisten in heel Zwitserland. De betalingen aan het ziekenhuis zijn per kanton uniform en worden uitonderhandeld door federaties van verzekeraars en zorgverleners, terwijl voor de specialistische zorg een uniform tariefsysteem op nationaal niveau geldt. Of voor ziektekostenverzekeraars in het nieuwe Nederlandse stelsel een sleutelrol is weggelegd, hangt af van de sturingsmogelijkheden die zij in handen krijgen. Alleen als er voldoende mogelijkheden voor selectieve contractering, risicodeling met zorgverleners en andere 76 DNB / Kwartaalbericht December 2005

9 Grafiek 2 Uitgaven gezondheidszorg In procenten bbp Nederland Verenigde Staten Zwitserland Bron: oecd Health Data vormen van managed care worden geschapen, kunnen de Nederlandse verzekeraars bijdragen aan een efficiënter zorgstelsel. Efficiëntievergroting is bijvoorbeeld mogelijk door terugdringing van overmatig zorggebruik, of door goedkopere medicijnen voor te schrijven en dure ziekenhuizen niet meer te contracteren. In principe worden de sturingsmogelijkheden voor verzekeraars al vergroot doordat de contracteerplicht is afgeschaft en voor tien procent van de ziekenhuiszorg vrije onderhandelingen mogelijk zijn, en ook doordat Nederlandse ziektekostenverzekeraars naturapolissen met variaties in keuzevrijheid op de markt mogen brengen. Al in het huidige stelsel ontplooien ziektekostenverzekeraars initiatieven om tot een efficiënter medicijngebruik te komen. Voor werkelijk effectieve sturing zal echter een veel groter deel van de zorginkoopmarkt moeten worden geliberaliseerd. Dat er in Nederland momenteel op veel deelmarkten een schaarste aan zorgaanbieders is, zal het echter veel lastiger maken dan destijds in de vs om op grote schaal managed care in te voeren. Een verdere liberalisering van de inkoopmarkt moet daarom hand in hand gaan met een vergroting van het zorgaanbod. Essentieel is ook dat de inkoopmarkt voor ziektekostenverzekeraars voldoende transparant is. Dit vereist dat de nieuw ingevoerde Diagnose Behandel Combinaties, die op zichzelf al grote administratieve uitdagingen meebrengen, inzichtelijke kostenindicatoren zullen zijn. Dat moet mogelijk zijn omdat vele landen een soortgelijke methodiek hanteren bij de financiering van de gezondheidszorg. De komende jaren zullen leren welke gevolgen het nieuwe stelsel zal hebben op de ontwikkeling van de zorguitgaven in Nederland ten opzichte van het bruto binnenlands product (de zorgquote). In alle zorgstelsels nemen de relatieve uitgaven toe, vooral omdat landen rijker worden en een steeds hoger niveau van zorgverlening verlangen. Niet voor niets zijn Zwitserland en de vs de landen met de hoogste zorgquote ter wereld. In beide stelsels ligt, afgaande op allerlei indicatoren, de kwaliteit op een hoog niveau en de stelsels zijn responsief voor de wensen van de verzekerden. Het zou echter kortzichtig zijn om het succes van de stelselwijziging af te meten aan de ontwikkeling van de Nederlandse zorgquote. Als in het nieuwe stelsel de uitgaven toenemen, maar tegelijkertijd de kwaliteit in voldoende mate stijgt en achterstanden worden ingehaald, dan heeft de stelselwijziging namelijk in termen van efficiëntie wat opgeleverd. Toch lijkt het niet waarschijnlijk dat de Nederlandse zorgquote convergeert naar Amerikaanse en Zwitserse niveau s. In Zwitserland heeft de risicosolidariteit betrekking op een zeer ruim basispakket, wat DNB / Kwartaalbericht December

10 extra vraag uitlokt, mede omdat er een overschot is aan zorgverleners die allemaal een inkomen moeten verdienen. In de vs worden veel gelden verspild aan risicoselectie, defensieve zorg (vanwege mogelijke schadeclaims), luxe zorg (voor wie het kan betalen) en ook aan hoge medicijnprijzen. Het prudentieel toezicht In het nieuwe stelsel is dnb verantwoordelijk voor het prudentieel toezicht op ziektekostenverzekeraars. Het prudentieel toezicht is primair gericht op de financiële soliditeit van ziektekostenverzekeraars, zodat zij nu en in de toekomst kunnen voldoen aan hun verplichtingen. Dit geldt met name voor de verplichtingen aan verzekerden, maar ook voor andere crediteuren zoals zorgaanbieders. Omdat zorgaanbieders deels financieel afhankelijk zijn van ziektekostenverzekeraars, kunnen financiële problemen bij ziektekostenverzekeraars leiden tot problemen in de zorgaanbodsector. Het risico op insolventie van ziektekostenverzekeraars wordt onder andere beperkt door de solvabiliteitseisen (buffervermogen) die het toezicht stelt en het risicovereveningssysteem. In de vs verschilt het toezicht per staat en per type zorgverzekeringsaanbieder. Alleen voor het toezicht op door de grote werkgevers aangeboden verzekeringspolissen geldt een nationale standaard. Iedere staat stelt minimum solvabiliteitseisen aan aanbieders van ziektekostenverzekeringen. De laatste jaren worden deze kapitaalseisen risicogebaseerd vastgesteld. Bij de bepaling van het risico dat de ziektekostenverzekeraar loopt, speelt de mate waarin hij invloed heeft op het zorgaanbod en daarmee de zorgkosten een belangrijke rol. In een Health Maintenance Organisation (hmo) beschikt een ziektekostenverzekeraar over eigen zorgverleners, waarbij zorgverzekering en zorgverlening zijn geïntegreerd in een naturapolis. Een hmo met eigen ziekenhuizen heeft meer instrumenten om het risico van een hogere zorgconsumptie door verzekerden te beheersen (bijvoorbeeld via het voorschrijfgedrag van artsen) dan een verzekeraar die restitutiepolissen aanbiedt, en op een afstand van de zorgverlening staat. Om die reden gelden voor een hmo lagere solvabiliteitseisen dan voor een normale ziektekostenverzekeraar die uitsluitend restitutiepolissen aanbiedt. In het verleden is een aantal hmo s failliet gegaan, omdat zij onvoldoende zicht hadden op hun financiële positie. De recente risicogebaseerde benadering dwingt instellingen ertoe om een actueel beeld te hebben van hun risico s en daaraan gekoppelde financiële positie. De belangen van de polishouders worden verder gewaarborgd doordat verschillende staten een garantiefonds hebben, waaruit de vorderingen van polishouders worden voldaan indien een verzekeraar insolvabel raakt. In sommige staten kunnen ook zorgaanbieders een beroep op dit fonds doen. In Zwitserland geldt voor de ziektekostenverzekeraars de nationale toezichtsregelgeving. De solvabiliteitseis is een vast percentage van de jaarlijkse premieinkomsten en varieert met de omvang van het ziekenfonds. Zo geldt voor instellingen met minder dan verzekerden een eis van 20% van de jaarlijkse premie-inkomsten, en met meer dan verzekerden een eis van 15%. In 2004 hadden 29 van de 92 ziekenfondsen een lagere solvabiliteit dan wettelijk was vereist. Indien een ziekenfonds failleert, is er een garantiefonds waaruit de vorderingen van alle crediteuren worden voldaan. Iedere regio (kanton) heeft een eigen risicovereveningssysteem, maar omdat er maar een beperkt aantal indicatoren wordt gebruikt en de verevening uitsluitend achteraf plaatsvindt, functioneert dit imperfect. Daardoor is averechtse selectie herhaaldelijk een probleem gebleken: de goede risico s hebben vanwege hoge premies de verzekering verlaten, waardoor de verzekering - gegeven het relatief slechte risicoprofiel van de overblijvende verzekerden - niet meer tegen een redelijke premie was te financieren. Vanwege de neerwaartse spiraal van een verslechterend risicoprofiel en oplopende premies heeft de derde grootste Zwitserse ziektekostenverzekeraar Visana zich in 1998 uit een groot aantal kantons moeten terugtrekken, waarbij de toezichthouder de verzekerden bij andere ziektekostenverzekeraars heeft ondergebracht. Daarnaast is een aantal kleinere ziektenkostenverzekeraars door een verslechterend risicoprofiel noodgedwongen opgegaan in grotere ziekenfondsen. Dit illustreert dat een goede werking van het vereveningssysteem essentieel is voor de financiële soliditeit van de zorgverzekeringssector. In het nieuwe Nederlandse stelsel geldt voor alle ziektekostenverzekeraars die de verplichte zorgverzekering uit de zvw aanbieden een solvabiliteitseis van ongeveer 8% van de gemiddelde bruto schade in de afgelopen drie jaar. De solvabiliteitsgrondslag, de schade, verschilt daarmee van die in Zwitserland, de premie. Net zoals in de vs is het toezicht in Nederland risicogebaseerd. Om te beoordelen of de financiële positie in overeenstemming is met de risico s die de verzekeraar loopt, kunnen ziektekostenverzekeraars gebruik maken van het Maatwerk Tool Zorgverzekering (mtz). Het mtz is ontwikkeld door dnb in overleg met het College 78 DNB / Kwartaalbericht December 2005

11 Toezicht Zorgverzekeringen (ctz) en het College voor Zorgverzekeringen (cvz), in een project van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deze risicogebaseerde aanpak past in de internationale trend naar meer risico-oriëntatie in het toezicht. Zo worden in het Europese solvabiliteitsregime Solvency ii, dat momenteel in ontwikkeling is, de kapitaaleisen risicogebaseerd vastgesteld. Het risico op eventuele problemen wordt verder beperkt doordat de toezichthouder de ontwikkelingen bij ziektekostenverzekeraars nauwgezet volgt en zonodig tijdig kan worden ingegrepen. Het risicovereveningssysteem in het nieuwe stelsel is gebaseerd op het vereveningssysteem dat momenteel bij de ziekenfondsen wordt gehanteerd en waarmee jarenlang ervaring is opgedaan. Dit systeem is weliswaar complex, maar met de huidige (it-)technieken wel uitvoerbaar. Het Nederlandse vereveningssysteem geldt internationaal als één van de meest verfijnde systemen. Zo is het Nederlandse systeem in vergelijking met Zwitserland aanmerkelijk gedetailleerder: het aantal verklarende indicatoren is groter en bovendien wordt zowel vooraf als achteraf verevend. Daardoor is de kans op situaties zoals in Zwitserland kleiner. Al met al biedt het toezicht in het nieuwe stelsel een goede basis om insolventierisico s te beperken, maar kunnen faillissementen van ziektekostenverzekeraars niet volledig worden uitgesloten. Tot besluit Uit de vergelijking met de stelsels in de vs en Zwitserland blijkt dat het nieuwe Nederlandse stelsel op verschillende onderdelen beter van opzet is. Een verbetering ten opzichte van het Zwitserse stelsel is dat het nieuwe Nederlandse stelsel winstgerichte verzekeraars kent, alsook collectieve verzekeringen, en een beter systeem van risicoverevening. In vergelijking met het Amerikaanse stelsel is de solidariteit veel beter gewaarborgd. De stelselwijziging gaat echter ook gepaard met risico s, ten aanzien van de werking van de verzekeringsmarkt en de sleutelrol van verzekeraars. Het ligt voor de hand dat de stelselwijziging een periode van gewenning vergt, omdat alle betrokkenen hun weg zullen moeten vinden. Verzekerden zullen zich meer dan voorheen een kritische, geïnformeerde consument moeten tonen, om een keuze te kunnen maken uit de komst van verschillende soorten polissen met bijgaande variaties in keuzevrijheid. Ziektekostenverzekeraars zullen zich zowel op de inkoopmarkt als op de verzekeringsmarkt actiever moeten gaan opstellen. Maar de grootste omslag moet komen van de zorgverleners die van oudsher in Nederland een grote mate van autonomie hebben, en op de inkoopmarkt in toenemende mate zullen worden geconfronteerd met een ziektekostenverzekeraar die op zoek gaat naar de beste prijs-kwaliteitverhouding. Literatuurlijst Beck, K., Spycher S., Holly, A., en L. Gardiol (2003), Risk adjustment in Switzerland, Health Policy Vol. 65, pag Colombo, F. (2001), Towards More choice in Social Protection? Individual Choice of Insurer in basis Mandatory Health Insurance in Switzerland, OECD Labour Market and Social Policy occasional papers, No.53. Cutler, D., McClellan, M., en J.P. Newhouse (), How Does Managed Care Do It?, RAND Journal of Economics, Vol. 31 (3), pag Department of Justice en Federal Trade Commission (2004), Improving Health Care: a dose of Competition. Docteur, E., Suppanz, H., en J. Woo (2003), The us Health System: an Assessment and Prospective Directions for Reform, OECD Economics Departement Working Paper, No Enthoven, A. (2005), The us Experience with Managed Care and Managed Competition, Mimeo, Boston Federal Reserve Bank 2005 Economic Conference. Glied, S. (), Managed Care, in A. Culyer and J. Newhouse, (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, Amsterdam. Laske-Aldershof, T., Schut, E., Beck, K., Greß, K., Shmueli, A. en C. van de Voorde (2004), Consumer Mobility in Social Health Insurance Markets: A Fivecountry Comparison, Mimeo. Miller, R.H. en H.S. Luft (2002), hmo Plan Performance Update: an Analysis of the Literature , Health affairs, Vol. 21 (4), juli/augutus. oecd (2004), Private Health Insurance in OECD Countries, Parijs. Robinson, J.C. (2004), Consolidation and the Transformation of Competition in Health Insurance, Health Affairs, Vol. 23, pag Zweifel, P. (2004), Competition in Health Care the Swiss case économiepublique, No /1, pag DNB / Kwartaalbericht December