Aandacht voor delier in de palliatieve fase

Transcriptie

1 Aandacht voor delier in de palliatieve fase Integraal Kankercentrum zuid Postbus 231 / Zernikestraat AE Eindhoven fax ikz@ikz.nl Eindhoven, 30 mei 2006 KG/06.410deli Samenstellers: Werkgroep oncologieverpleegkundigen thuiszorg, Portefeuillehouders: Elly Booyink, oncologieverpleegkundige en verpleegkundig consulent palliatieve zorg, Zorggroep Noord-Limburg Marieke Dooremalen, oncologieverpleegkundige, Thebe Thuiszorg Thirza Olden, verpleegkundig adviseur palliatieve zorg, mei

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Delier Wat is een delier? Het ontstaan van een delier Verschillende vormen van delier 5 3 Herkenning Observatieschalen Prodromen Diagnose 6 4 Gevolgen 8 5 Beelden die op een delier lijken 9 6 Verpleegkundige interventies 10 7 Geraadpleegde literatuur 16 8 Informatie over Delier 17 9 Verklarende woordenlijst Bijlagen 19 Mei

3 1 Inleiding Een delier in de terminale oncologische fase is niet zeldzaam; % van alle oncologische terminale cliënten blijkt een delier (binnen de verpleegkunde meestal acuut optredende verwardheid genoemd) te ontwikkelen 1. Meestal betreft het een stil delier, echter in 20 % van de gevallen gaat het om een ernstig onrustig delier. In een groot aantal situaties wordt dit toestandsbeeld niet herkend door de verpleegkundige beroepsgroep. In de oncologische terminale fase is er weinig tijd te verliezen en is het van groot belang dat een delier tijdig herkend wordt om zodoende onnodig lijden bij zowel cliënt als mantelzorger te voorkomen. Aan de onbekendheid van het delier willen wij als leden van de Werkgroep Oncologie Verpleegkundigen- thuiszorg wat gaan doen door een notitie / deskundigheidsbevorderingspakket aan te bieden waarin het toestandsbeeld delier wordt uitgelegd en handvaten worden aangereikt voor een snellere herkenning en gerichte verpleegkundige interventies. Wij hopen met deze notitie de verpleegkundigen en verzorgenden te prikkelen om actiever op zoek te gaan naar veroorzakende factoren en de kenmerken van een delier zodat tijdig de juiste interventies kunnen worden toegepast. Mei

4 2 Delier 2.1 Wat is een delier? Delier betekent letterlijk ontsporing. Het woord delier komt van het Griekse lêros, dat gekkenpraat, onzin betekent, en van het Latijnse delirare of delira decedere : buiten de schreef of vore treden, ontsporen. Een delier is een in principe voorbijgaande psychische stoornis ten gevolge van een lichamelijke ontregeling. Het toestandsbeeld ontstaat in korte tijd en de cliënt is vaak verward en angstig, soms onrustig of juist apathisch. Het bewustzijn is wisselend gestoord, vaak zijn er hallucinaties en / of wanen. De symptomen wisselen over de dag, meestal zijn ze s nachts het ergst. 2.2 Het ontstaan van een delier Er is zelden één oorzaak van delier aan te wijzen. Er is altijd een onderliggende ziekte. Intoxicatie door medicijnen wordt als belangrijkste uitlokkende oorzaak genoemd (hoge dosering opiaten zijn bekend). Ook infectie, uitdroging of hypercalciëmie zijn belangrijke uitlokkende oorzaken. Het is van groot belang om naar de onderliggende somatische aandoening te zoeken zodat deze bestreden kan worden. Bij het ontstaan van een delier wordt onderscheid gemaakt in predisponerende en luxerende factoren. Zijn er duidelijk predisponerende factoren (dit is de staat waarin de cliënt zich aandient hieraan valt niets te veranderen) dan zijn er slechts geringe luxerende ofwel uitlokkende factoren nodig om een delier te laten ontstaan. Bijvoorbeeld: iemand van 80 jaar met een CVA in de voorgeschiedenis zal bij een infectie meer kans hebben een delier te ontwikkelen dan iemand van 40 jaar met een gezond brein. Bij de persoon van 40 jaar zijn krachtiger luxerende factoren nodig om delirant te worden. Hieronder de predisponerende factoren voor het ontwikkelen van een delier: palliatief-terminale patiënten ; leeftijd ouder of gelijk aan 70 jaar; cognitieve stoornissen zoals dementie en CVA; gebruik van alcohol; gebruik van opioïden; visus- en gehoorstoornissen; delier in de voorgeschiedenis. Hierna volgen de luxerende factoren voor het ontwikkelen van een delier: medicatie; stofwisselingsstoornissen zoals: hypo-, hyperglykemie, schildklierfunctiestoornissen; elektrolytenstoornissen zoals hypo-, hypernatriëmie, hypercalciëmie lever-, nierfalen; hersentumoren en metastasen; koorts; uitdroging; infectie; hypoxie; anemie; onttrekking van medicamenten, nicotine of alcohol verandering van verblijfplaats bij erg kwetsbare cliënten. De meest voorkomende uitlokkende factor zijn de opioïden, daarna volgen de metabole afwijkingen, infecties, hersentumor en hersenmetastasen. (Ook een belangrijke luxerende factor is een recente operatie, maar deze valt buiten het kader van deze notitie). De medicijnen die een delier kunnen uitlokken verdienen een extra toelichting. Zoals hierboven al vermeld zijn de opioïden de meest voorkomende luxerende factor, een medicijnsoort wat in de terminale oncologische fase vaak wordt gegeven. Dit hoeft niet persé een overdosering te zijn, maar kan ook als bijwerking van een reguliere dosis een delier uitlokken. Ook Mei

5 als de dosering gelijk blijft kan zich een delier ontwikkelen omdat er b.v. sprake is van uitdroging, afnemende nierfunctie of gewichtsafname. Wanneer het delier verward wordt met pijn, zal de dosis opioïden nog verder verhoogd worden met alle gevolgen van dien. Voorbeelden van opioïden zijn: morfine, MS contin, codeïne, pethidine, methadon, fentanyl, tramadol, Oxy Contin. Ook de middelen met een kalmerende werking of bijwerking kunnen een delier uitlokken. Voorbeelden hiervan zijn: valium, oxazepam, lorazepam. De benzodiazepinen horen gedeeltelijk bij de slaapmiddelen, gedeeltelijk bij de kalmerende middelen. Ook zij zijn bekend als uitlokkende factor bij een delier. Voorbeelden zijn: nitrazepam, temazepam, midazolam, en de middelen die bij kalmerende werking genoemd zijn hierboven. Wanneer deze middelen gestaakt worden, kan dat ook een delier veroorzaken. Corticosteroïden kunnen ook een delier veroorzaken. Deze middelen worden nogal eens gebruikt bij verhoogde hersendruk b.v. in geval van hersentumoren of hersenmetastasen. Wanneer zich dan een delier ontwikkelt is het moeilijk te achterhalen wat de oorzaak van het delier was: de corticosteroïden of de hersentumor,-metastase. Voorbeelden van corticosteroïden zijn: prednison, dexamethason. Anticholinerg werkende medicijnen (of anticholinerge bijwerking) kunnen een uitlokkende factor zijn bij het ontwikkelen van een delier. Omdat een delier een uiting is van een ontregeling in de hersenen waarbij sprake is van te weinig acetylcholine en een (relatief) teveel aan dopamine verergert een anticholinerg (bij)werkend medicijn deze situatie. Anticholinerg werkende medicijnen zijn: middelen tegen overgevoeligheidsreacties (polaramine, atarax nedaltran ) Medicijnen met anticholinerge bijwerkingen zijn: anti-parkinson middelen (Akineton tremblex ), spasmolitica (dridase, atropine), sommige antidepressiva (amitryptiline, chloorpromazine), anti-emetica (cyclizine, dimenhydrinaat, meclozine), anti-aritmica (dysopyramide). Metoclopramide, NSAID s,sommige anti biotica,digoxine, isoniazide,ketamine. 2.3 Verschillende vormen van delier Er zijn verschillende vormen van delier te herkennen, namelijk: hyperaktief en hyperalert in ongeveer 20% van de gevallen (b.v. bij een onttrekkingsdelier) hypoaktief en hypoalert met apathie en teruggetrokkenheid ( kan zelfs bewegingsloos zijn ). Dit stille delier kan gemakkelijk onopgemerkt blijven, terwijl de cliënt er ernstig onder kan lijden. meestal is er echter sprake van een mengvorm; perioden van hyper- en hypoaktiviteit wisselen elkaar af. Mei

6 3 Herkenning 3.1 Observatieschalen Er zijn verschillende methoden om aanwijzingen te krijgen dat een cliënt een delier ontwikkelt. De DOS-schaal (Delirium Observatie Screening schaal, ontwikkeld door Marieke Schuurmans, 2001). Deze schaal bevat 13 observaties van gedrag (verbaal en non-verbaal) die de symptomen van het delier weergeven. De schaal werd ontwikkeld om gedrag vast te leggen, dat geobserveerd kan worden tijdens de reguliere verzorging. Juist voor verpleegkundigen is deze observatieschaal zeer bruikbaar omdat de items tijdens de langdurige en frequente contacten voldoende gescreend kunnen worden en weinig extra tijd in beslag nemen. De DOS schaal is een gevalideerd instrument Het stroomdiagram in Screening delier kan verpleegkundigen helpen om de risicocliënten te herkennen. Screening Delier is samengesteld uit 4 onderdelen: stroomdiagram, DOS schaal, verpleegkundige interventies en algemene informatie. Dit geheel kan worden opgenomen in het zorgdossier ter ondersteuning van de verpleegkundige /verzorgende. Pas als uit het volgen van het stroomdiagram blijkt dat de cliënt uitlokkende factoren vertoont, moet de DOS schaal gehanteerd worden. De DOS schaal is geen diagnosticum, wel een screeningsmiddel. Door dagelijks te observeren en zo nodig te screenen kan aan de hand van de 13 gedragsobservaties uit de DOS schaal, een mogelijk delier worden vastgesteld. De genoemde hulpmiddelen zijn opgenomen in de bijlage. 3.2 Prodromen Een delier wordt vaak voorafgegaan door één of meer van de volgende prodromen ofwel voortekenen rusteloosheid, angst, irritatie of juist teruggetrokkenheid met apathie; omkering van dag-nacht ritme; moeilijkheden met concentreren en helder denken, snelle afleidbaarheid; emotionele labiliteit; nachtmerries, of toename hiervan; desoriëntatie; overgevoeligheid voor prikkels zoals licht en geluid; voorbijgaande hallucinaties, illusoire vervalsingen en wanen; Let op: een delier vertoont niet altijd prodromen! 3.3 Diagnose De verpleegkundige is in een zodanige positie dat zij vaak lang en frequent contact heeft met de cliënt en zodoende gegevens kan verzamelen door middel van screenen en observeren. Zij kan bij sterke aanwijzingen voor een delier, overleggen met de arts, die dan de uiteindelijke diagnose kan stellen. Om de diagnose te kunnen stellen moet een delier aan de DSM-IV-TR criteria voldoen. Bewustzijnsstoornis: verminderde helderheid van het besef van de omgeving met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. Een verandering in de cognitieve functie (b.v. geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet eerder is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in de loop van de dag te fluctueren. Mei

7 Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen van een lichamelijke aandoening. Wanneer de prodromen, de DOS-schaal en de DSM-IV-TR criteria naast elkaar worden gelegd, kunnen de kenmerken van een delier als volgt worden samengevat: Stoornis in het bewustzijn: Wisselende helderheid, verminderde gewaarwording van zichzelf en van de omgeving, verhoogde of verlaagde waakzaamheid, de aandacht/concentratie is verminderd, desoriëntatie in plaats, tijd en persoon. Stoornis in korte-termijn geheugen: Korte termijn geheugen en inprenting zijn gestoord. Stoornis in denken en taal: Het denken is verstoord: versneld of vertraagd, verward, wijdlopig, incoherent gefragmenteerd, ongericht, waandenkbeelden. Stoornis in waarneming: Hallucinaties, illusoire vervalsingen. Motorische agitatie, motorische remming: Apathisch gedrag, onrust zoals plukken aan de lakens, grijpen in de lucht. Aandachtsstoornis: Verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. Er bestaat een onderliggend somatisch lijden. Mei

8 4 Gevolgen Een delier kan een uiterst beangstigende ervaring zijn, te vergelijken met aanhoudende nachtmerries. Het delier tast de autonomie en de waardigheid van de cliënt aan. Meestal weet de cliënt niet wat er is gebeurd, maar wanneer een cliënt zich wel wat van de delirante periode herinnert is dit vaak vol schaamte. Ook stigmatisering kan een rol spelen; het stigma van een psychiatrische aandoening. Wanneer een delier onbehandeld blijft, is dit meestal niet de doodsoorzaak. Meer voor de hand ligt de onderliggende ziekte als doodsoorzaak. Wel kan het delier het leven bekorten. Daarbij is het delier uitputtend en ook gevaarlijk, er is een risico op verwondingen; denk aan uit bed klimmen. Voor de omgeving is het delier een zeer nare ervaring. Een delirant verlopen sterfbed kan bij naasten en familie een onuitwisbare indruk achterlaten; dit kan dan de beeldvorming bepalen van het eigen ziek-zijn en sterven. Ook voor de behandelend arts kan een delier zeer verontrustend zijn. Zeker wanneer het beeld niet direct herkend wordt en bijvoorbeeld voor pijn wordt aangezien. Verhoging van pijnmedicatie (opioïden) ligt voor de hand, dit zal niet helpen, het kan het delier zelfs verergeren. Mei

9 5 Beelden die op een delier lijken Bij de differentiële diagnose komen vooral een depressie, een dementie, psychose onrust, angst en radeloosheid in aanmerking. Hier volgen enkele kenmerken van deze ziektebeelden, de uiteindelijke diagnose wordt door de arts gesteld. Een depressie heeft langere tijd nodig om zich te ontwikkelen. Soms kan het gedrag van een depressieve cliënt doen denken aan een hypoactief-hypoalert delier. Bij een depressie is het bewustzijn helde en is er geen stoornis in de waarneming. De overeenkomsten tussen met name een rustig delier en een dementie zijn de stoornissen in het geheugen, denken, oordelen en oriëntatie. Bij een dementie is er echter een helder bewustzijn (kan alles wat er om hem heen gebeurt in zich opnemen), een minder acuut begin en een minder gestoord dag / nacht ritme. Demente cliënten zijn extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van een delier. Bij een psychose is het bewustzijn helder en is er geen sprake van stoornis in geheugen of oriëntatie. Angst en radeloosheid kunnen zo ernstig zijn dat aan een delier gedacht wordt. Angst kan gevoed worden door ontkenning van ziekte en de naderende dood, angst voor de dood of angst controle te zullen verliezen. Ook kunnen conflicten uit het verleden ( unfinished business vlgs. Elisabeth Kubler-Ross) de overhand krijgen met geweldige angst als gevolg. Bij verdere achteruitgang kan de patiënt steeds onrustiger worden, de bewustzijnsdaling, wanen en hallucinaties zijn echter afwezig bij angst. Onrust is niet altijd een symptoom van een (verergerend) delier maar kan ook wijzen op een volle blaas, obstipatie, pijn, benauwdheid, of bijwerkingen van medicatie (anti-emetica, neuroleptica). Starten of ophogen van neuroleptica is dan niet juist. Mei

10 6 Verpleegkundige interventies Voor de verpleegkundige is het belangrijk het beeld van een delier tijdig te herkennen zodat de eventuele diagnose snel door een arts kan worden gesteld. Een delier vraagt om snel en doortastend medisch handelen, aangevuld met gerichte verpleegkundige interventies. De oorzakelijke behandeling van het delier komt op de eerste plaats. Verpleegkundigen kunnen een mogelijk delier signaleren aan de hand van de Delirium Observatie Screening-schaal of DOS (bijlage) Scoort de cliënt in de Delirium Observatie Screening schaal minder dan 3, is het raadzaam om interventies vermeld onder A t/m E toe te passen: A B C D E interventies gericht op voorlichting en begeleiding aan cliënt en de mantelzorgers. interventies gericht op communicatie interventies gericht op continuïteit van zorg interventies gericht op vermindering van de desoriëntatie interventies gericht op waarborgen veiligheid Scoort de cliënt 3 in de Delirium Observatie Screening schaal, dan heeft de cliënt waarschijnlijk een delier. Het is noodzakelijk om de voornoemde interventies aan te vullen met de volgende interventies: F G H I J K L interventies gericht op vermindering van angst interventies gericht op vermindering van agressie interventies gericht op verminderen van apathie interventies gericht op vermindering van psychomotorische onrust interventies gericht op vermindering van wanen en hallucinaties interventies gericht op vermindering van overgevoeligheid voor prikkels / waarnemingen interventies gericht op overleg met arts. Op de volgende pagina s worden gerichte verpleegkundige interventies beschreven zoals die kunnen worden toegepast Interventie A t/m E beschrijven (preventieve) interventies die in een vroeg stadium kunnen worden toegepast, F t/m L zijn meer specifieke interventies, deze worden toegepast wanneer er meer kenmerken van een delier aanwezig zijn, geobserveerd vanuit de DOS-schaal. Mei

11 Ad A Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: Ad B Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: De cliënt en mantelzorger zijn niet op de hoogte van delier en hebben begeleiding nodig. Veranderd ziektebeeld van de cliënt Onzekerheid, onwetendheid, vragen stellend De cliënt en mantelzorger kunnen vertellen wat een delier is en kunnen de voorboden herkennen, ze geven aan zich gesteund te voelen door de wijkverpleegkundige. Geef informatie over de toestand van de cliënt. Geef uitleg over de oorzaak van de verwardheid. Geef uitleg over de verwachten problemen bij de cliënt. Geef informatie over delier en de prodromen/voorboden. Bespreek hoe de mantelzorger hun naasten kunnen bejegenen en ondersteunen. Zie interventie D en E. Ondersteun de voorlichting door de belangrijkste prodromen voor cliënt en naasten op te schrijven. Vraag elk zorgmoment aan de mantelzorger hoe het met hem gaat en of er onzekerheden bij hem zijn. Geef aan bij wie hij terecht kan als hij ondersteuning nodig heeft. Communicatie tussen cliënt en /of naasten met de verpleegkundige verloopt moeizaam. Ontbreken van duidelijke uitleg, ontbreken van aandacht of verminderde aandacht voor elkaar, gebrek aan kennis bij de cliënten /naasten en een cognitieve stoornis bij de cliënt. Geen vragen stellen, niet doorvragen, niet in staat verwoorden van gevoelens, waarnemingen, onvoldoende luisteren. Communicatie is zo optimaal mogelijk Informeer of er ooit eerder sprake is geweest van verwardheid en hoe cliënt en naasten daar eventueel op reageerden. Vraag op contactmomenten actief naar de voortekenen van een delier Informeer cliënt en naasten dat het verschijnsel delier soms te behandelen is en dat het waarschijnlijk een tijdelijke situatie is. Ad C Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: Continuïteit van zorg is verstoord. Verminderde samenwerking met andere hulpverleners en /of mantelzorgers, onvolledig zorgplan. Hulpverleners en /of mantelzorgers zijn niet voldoende op de hoogte van de situatie, voeren zorg niet of dubbel uit. De continuïteit is gewaarborgd. Concrete afspraken maken over de begeleiding en contactmomenten. Afspreken wie de zorgcoördinator is. Dagelijks worden de observaties gerapporteerd in het zorgdossier, geef aan hoe een cliënt op de genomen acties reageert. Collega verpleegkundigen worden ingelicht over de situatie. Mei

12 Ad D Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: De realiteitsoriëntatie van de cliënt is verstoord. Verwardheid, verzwakt, gestoord dag- en nacht ritme, delier, aandachtstoornis, concentratiestoornis. Desoriëntatie in tijd, plaats en persoon. De cliënt kan zich oriënteren naar tijd, plaats en persoon. Bed aan raamzijde (i.v.m. dag /nachtritme) In het zicht een duidelijke kalender en klok /wekker ophangen. Zorg voor vertrouwde voorwerpen rondom cliënt, zoals foto s, eigen kleding, dekbed. Breng structuur in de dagindeling. s Nachts gordijnen dicht en nachtlampje aan, laat de cliënt overdag geen nachtkleding dragen. Attentie op bril en /of gehoorapparaat. Spreek cliënt met naam aan en stel je bij elke ontmoeting voor; zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundige inplannen. Benoem dag, tijdstip en plaats waar cliënt is. Indien meerdere personen bij het bed, deze aan dezelfde zijde laten plaatsnemen. Stimuleer dat naasten en zorgverleners rustig en duidelijk spreken als volwassene tegen volwassene, met gebruik van oogcontact en alsof zij verwachten dat de cliënt het begrijpt, aankijken, aanraken, gebruik korte en concrete zinnen, stel eenvoudige vragen, controleer of je begrepen wordt, zeg wanneer je gaat en terugkomt (of wie na jou komt) Wanneer de cliënt enigszins aanspreekbaar is: beschrijf de realiteit indien de cliënt de gebeurtenissen om hem heen fout benoemt. Bespreek actuele gebeurtenissen. Indien mogelijk: opstaan en /of wandelen met een vertrouwd persoon. Ad E. Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat Interventies: Er is gevaar, verhoogde kans op letsel voor cliënt en/of mantelzorger Verwardheid, onrust, angst, wanen, hallucinaties. Verwardheid, onrust, desoriëntatie. Veiligheid van cliënt en mantelzorger is gewaarborgd. Pas beschermende maatregelen toe: o plaats bed en bedrekken in laagste stand o houd toezicht bij mobiliseren o dek wonden extra af o fixeer het infuus, sonde, katheter e.d. extra Verwijder gevaarlijke voorwerpen uit de directe omgeving. Zie toe op inname medicijnen. Schep een prikkelarme omgeving, denk aan licht, geluid en ordening. Beperk metingen zoals bloeddruk, pols, temperatuur ed. Verricht handelingen rustig en doelgericht. Bezoek van max. 2 personen tegelijk en max. een half uur, tenzij bezoek een rustgevende invloed heeft. Overleg met cliënt en mantelzorger over het beluisteren van rustgevende muziek Mei

13 Ad F Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: De cliënt is angstig. Delier, veranderde omgeving, hallucinaties, wanen, controleverlies, naderende dood. Rusteloosheid, trillen, versnelde ademhaling. De angst is onder controle. Zorg voor prikkelarme omgeving. Achterhaal indien mogelijk wat de oorzaak van de angst is (hallucinaties, wanen, controleverlies) Geef de cliënt een veilig gevoel, zorg dat je niet bedreigend over komt. o kalme benadering, rustige luisterhouding gecombineerd met geruststellende opmerkingen o gebruik eenvoudige aanwijzingen Bij heftige angst de cliënt niet alleen laten; vraag familielid om bij cliënt te zitten als hem dat kalmeert. Overleg met arts over angstverminderende medicatie. Zorg dat angst niet overgaat in agressie (zie interventie G, agressie ) Ad G Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: De cliënt is agressief. Beleving dat de omgeving bedreigend is, waandenkbeelden, onvermogen gevoelens te verwoorden, hersentumor. Luidruchtig, zwaaien met armen, felle ogen, gewelddadig. De agressie is verdwenen Zorg voor prikkelarme omgeving. Blijf kalm en zo vriendelijk mogelijk Beantwoord vijandigheid / agressie neutraal Raak de cliënt niet aan tenzij je een vertrouwensband hebt. Bescherm de cliënt tegen zichzelf en bescherm de omgeving tegen de cliënt: o verwijder mogelijk gevaar opleverende voorwerpen uit de omgeving van de cliënt. o overleg met arts over beschermende maatregelen: fixatie en / of medicatie. Ad H. Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: De cliënt is apathisch Verminderd bewustzijn, verzwakte toestand, depressie, delier. In zichzelf gekeerd, reageert niet op vragen, opdrachten; ongevoelig, ongeïnteresseerd, onverschillig. De cliënt is weer betrokken, de apathie is verdwenen. Betrek de cliënt bij de a.d.l. activiteiten. Laat de cliënt zoveel mogelijk zelf doen. Laat de cliënt zoveel mogelijk mobiliseren. Bied afwisseling in rust en activiteit, stel een dagprogramma op. Mei

14 Ad I Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: De cliënt is (psycho)motorisch onrustig. Angst, wanen, hallucinaties, volle blaas of darmen. Plukkerig, trekkerig aan infuus, katheter etc., onwillekeurige bewegingen. De onrust is verdwenen. Waarborg een veilige omgeving door het wegnemen van scherpe en harde voorwerpen, het zetten van het bed op de laagste stand, bedhekken omlaag. Vermijd beschermende maatregelen zoals fixatie; dit kan onrust juist versterken. Ga na of er factoren zijn die de onrust versterken, denk hierbij aan volle blaas of volle darmen. Stimuleer de aanwezigheid van vertrouwde personen en beperk het aantal personen in de omgeving van de cliënt. Mocht hevige onrust blijven bestaan overleg dan met arts over medicatie. Ad J Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: Cliënt heeft last van wanen en /of hallucinaties. Alle luxerende factoren rond delier. Cliënt hoort, ziet, ruikt dingen die er niet zijn, verwarde uitspraken, cliënt leeft niet in realiteit. Cliënt heeft geen wanen en / of hallucinaties Spreek cliënt niet tegen. Wees het nooit eens met verwarde uitspraken. Leid de cliënt terug naar de realiteit, geef geen mogelijkheid om af te dwalen. Vermijd discussie, stemverheffing en het op confronterende wijze tegenspreken van de cliënt; maak zo mogelijk wel duidelijk dat uw waarneming anders is. Toon begrip voor emoties en angst die wanen en hallucinatie opwekken. Praat met anderen niet over andere onderwerpen waar de cliënt bij is, niet fluisteren met anderen bij de cliënt. Geef eenvoudige uitleg. Maak je binnenkomst kenbaar met een groet en je vertrek met een afsluiting. Besteed aandacht aan de emotionele boodschap in het verhaal van de cliënt door vragen te stellen die beginnen met wie, wat, waar, wanneer (nooit waarom); probeer zoveel mogelijk het gevoel van de cliënt te benoemen. Zorg dat de kamer geen verborgen hoeken of delen heeft, zorg dat de cliënt goed zicht heeft op zijn omgeving. Overleg met arts over noodzaak toediening van medicijnen zoals haloperidol. Mei

15 Ad. K Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: Cliënt is overgevoelig voor prikkels / waarnemingen. Verzwakt, hyperactiviteit, hyperalert. Prikkelbaar. Cliënt is in staat prikkels / waarnemingen te verwerken. Adequate verlichting, vermijd fel licht en lampen die sterke contrasten of schaduwen geven. De kamer van de cliënt mag niet te veel en niet te weinig prikkels bevatten. Rustige en geruststellende benadering: o langzaam, vriendelijk praten o rustig lopen en handelen o geen lawaai makende activiteiten. Vraag familie of de cliënt van muziek houdt en probeer of de cliënt goed op zijn voorkeursmuziek reageert. Maximaal 2 personen bij cliënt. Informeer mantelzorgers over een rustige benadering. Ad L Probleem: Etiologie: Symptomen: Beoogd resultaat: Interventies: Verpleegkundige heeft vermoeden van delier, arts moet medisch handelen. Cliënt scoort te hoog op de DOS-schaal. Bewustzijnsdaling, aandachtsstoornis, geheugen stoornis, desoriëntatie. Arts heeft diagnose gesteld en medische behandeling wordt ingezet. Denk samen na over de organische oorzaak(en). Behandeling van verwardheid is noodzakelijk, bij voorkeur met haloperidol. (contra-indicatie cliënten met ziekte van Parkinson, dan wordt clozapine geadviseerd). Blijft hevige onrust bestaan dan is het mogelijk naast haloperidol te sederen met benzodiazepines. Na doormaken van een delier: Bespreek samen met de cliënt en naasten wat er in de delirante periode met de cliënt is gebeurd en wat de oorzaak hiervan is. Bespreek ook de herinneringen die de cliënt en de naasten hebben aan de delirante periode. Mei

16 7 Geraadpleegde literatuur Massie, M.J.,Holland, J.C., Glass, E. Delirium in teminally ill cancer patients. Am J Psychiatry 1983; 140: Carpenito, L.J. Zakboek verpleegkundige diagnosen Uitgeverij Wolters- Noordhof 2002 Graeff de A., e.a. Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk Uitgeverij Vereniging van Integrale Kankercentra, Utrecht 2006 Schuurmans, M. J., Woude J.A. v.d. Verpleegkundig protocol acuut optredende verwardheid/delier Academisch ziekenhuis Utrecht Mei

17 8 Informatie over Delier Websites: Artikelen: Gemert van, Liesbeth, Marieke Schuurmans Opsporing verzocht, het delirium Nursing, vakblad voor verpleegkundigen Mei 2003, blz Glissenaar, Frans Meestal gaat het goed Nursing, vakblad voor verpleegkundigen Mei 2003, blz Held den, Ad Beperk de angst en onrust Nursing, vakblad voor verpleegkundigen Juli / Augustus,blz Op te vragen bij: IKZ informatiecentrum Overig: Delierspel Te leen bij: IKZ informatiecentrum Informatiecentrum@ikz.nl Te bestellen via: (± 50,-) Mei

18 9 Verklarende woordenlijst Anemie Anticholinerg bloedarmoede (bij)werking van sommige medicijnen. De neurotransmitter acetylcholine wordt dan geblokkeerd zodat zenuwcellen niet meer met elkaar kunnen communiceren Bewustzijnsstoornis omgeving verminderde helderheid, minder besef van de Cognitief vermogen tot georganiseerd denken, herkenning en oriëntatie DSM- IV-TR Hallucinatie Hypoxie Illusoire vervalsing Luxerend een Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Internationaal clasificatiesysteem voor psychische aandoeningen, ontwikkeld voor gebruik bij onderzoek geen reële zintuiglijke prikkel en toch overtuigd van echte waarneming, b.v. iemand zien die er niet is onvoldoende zuurstof in het bloed foutieve interpretatie van een reële zintuiglijke prikkeling, b.v. het gordijn wordt aangezien voor een man uitlokkend Meningitis carcinomatosa Opioïden Predisponerend infiltratie van tumorcellen in de hersenvliezen en subarachnoïdale ruimten rondom hersenen en ruggemerg hormonale stoffen met een morfine-achtige werking, pijnstillend voorbeschikt Spasmolytica Waan krampstillende middelen stoornis in de inhoud van het denken, b.v. denken vergiftigd te worden Mei

19 10 Bijlagen 1 Screening delier waarin opgenomen: Delirium Observation Screening (DOS) schaal 2 Toelichting DOS schaal Mei

20 Bijlage 1: Screening delier Stroomdiagram Te gebruiken bij: oncologische cliënten in terminale fase.* Screen belangrijkste luxerende(uitlokkende) factoren: - Het gebruik van medicatie zoals opiaten 1, benzodiazepines 2, medicijnen met anticholinerge bijwerkingen 3, corticosteroïden; - Stofwisselingsstoornis zoals hypo-, hyperglycaemie, lever-, nierfunctiestoornis, hypercalciëmie, uitdroging; - Hersentumor, hersenmeta s; - Verandering van gebruik van opiaten, psychofarmaca 4, nicotine, alcohol; (zowel soort als toedieningsweg) - Infectie. ja 1 of meerdere factoren aanwezig nee Vul de DOS schaal in: ochtend, middag, avond. blz.2 - Screen cliënt dagelijks op luxerende factoren. - Licht mantelzorg in blz.4 omtrent voorboden delier. ja Score 3 nee Voer verpleegkundige interventies uit A t/m M blz.3 - Voer verpleegkundige blz.3 interventies uit A t/m E + M - Screen cliënt dagelijks op luxerende factoren. Overleg met arts voorkomen. Delier kan in meerdere situaties 1 o.a. oxynorm,ms contin codeïne, pethidine, methadon, fentanyl, tramadol, oxy-contin. 2 o.a. nitrazepam, temazepam, lormetazepam, midazolam,diazepam,oxazepam,lorazepam. 3 o.a. scopolamine, antihistaminica, anti-parkinsonmiddelen, spasmolitica, bep. anti-depressiva; 4 dit zijn slaapmiddelen, kalmerende middelen, middelen tegen wanen en hallucinaties en antidepressiva. O.a. middelen bij 2 genoemd en chloorpromazine, thioridazine, neuleptil, nedeltran, cisordinol,dipiperon,haldol, risperdal,amytriptiline,prozac,lithium. Mei

21 Delirium Observatie Screening (DOS) schaal 1 Datum: Naam cliënt: Ochtend Avond Nacht Observaties van de cliënt Ja/ soms Weet niet Nee Ja/ soms Weet niet Nee Ja/ soms Weet niet Nee 1 Zakt weg tijdens gesprek of bezigheden Is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving Heeft aandacht voor gesprek of handeling Maakt vraag of antwoord niet af Geeft antwoorden die niet passen bij de vraag Reageert trager op opdrachten Denkt ergens anders te zijn Geeft aan welk dagdeel het is Herinnert zich recente gebeurtenis Is plukkerig, rommelig, rusteloos Trekt aan infuus, sonde, katheter e.d Is sneller of plotseling geëmotioneerd Ziet / hoort dingen die er niet zijn Score per dagdeel Totaalscore (ochtend + avond + nacht) Eindscore = Totaalscore gedeeld door 3 Eindscore <3 Geen delier 3 Waarschijnlijk delier 1 Schuurmans MJ. Early recognition of delirium (thesis) Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, Schaal is gevalideerd in ziekenhuis setting Mei

22 Verpleegkundige interventies Bij een score van de observatielijst < 3 de interventies A t/m E + M hanteren. Bij een score > 3 de interventies A t/m E hanteren én interventies uit F t/m M ( specifiek) toepassen. A Voorlichting en begeleiding aan cliënt en mantelzorg Geef uitleg over de toestand van de cliënt en het te verwachten beloop. Ondersteun deze voorlichting door de belangrijkste voortekenen voor cliënt en naasten op te schrijven. (zie ook blz. 4 van dit produkt) Bespreek hoe zij hun naasten kunnen bejegenen en ondersteunen. (zie D / E) Bespreek en maak zonodig afspraken tav hun behoefte aan hulp en /of ondersteuning. B Communicatie Informeer hoe cliënt reageerde op eerder ervaren stressvolle situaties, is er ooit sprake geweest van verwardheid. Vraag actief naar de voortekenen van een delier. Informeer cliënt en naasten dat het gaat om een verschijnsel dat soms behandelbaar is en een tijdelijk probleem is. C Continuïteit van zorg Concrete afspraken maken over de begeleiding en contactmomenten: afspreken wie de zorg coördineert en contactpersoon is. Dagelijkse observaties rapporteren. D Oriëntatie realiteit Zicht op klok/ wekker en kalender. Benoem dag, tijdstip en plaats. Breng structuur in de dagindeling. s Nachts gordijnen dicht en nachtlampje aan / bed aan raamzijde. Plaats vertrouwde voorwerpen in gezichtsveld, bijv. foto. Attentie op bril en/of gehoorapparaat. In het contact voortdurend aandacht besteden aan het ondersteunen van de oriëntatie: oogcontact / oogniveau / bij de naam noemen / aankijken / aanraken / noem je naam en vertel wat je komt doen / gebruik korte, concrete zinnen / stel eenvoudige vragen / controleer of je begrepen wordt / zeg wanneer je gaat en terugkomt (of wie er na jou komt). Wanneer de cliënt enigszins aanspreekbaar is: beschrijf de realiteit indien de cliënt de gebeurtenissen om hem heen fout benoemt. Beperk het aantal personeelsleden waarmee de cliënt in aanraking komt. Frequent kortdurend contact. Indien meerdere personen bij het bed, aan dezelfde zijde laten plaats nemen. I.m wandelen / opstaan met een vertrouwd persoon. E Veiligheid waarborgen Stel vast of er risico op gevaar voor letsel bestaat. Toepassen van beschermende maatregelen: plaats bed en bedrekken in laagste stand / toezicht houden bij mobiliseren / wonden extra afdekken / fixeren van infuus, sonde, catheter, e.d. Verwijder gevaarlijke voorwerpen uit de directe omgeving. Zie toe op inname van medicatie. Schep een prikkelarme omgeving: denk aan licht, geluid en ordening. Beperk metingen: bloeddruk, pols, temp. e.d. Verricht handelingen rustig en doelgericht. Bezoek van max. 2 personen tegelijk en max. een half uur, tenzij bezoek een rustgevende invloed heeft. Overleg met cliënt, naaste over het beluisteren van rustgevende muziek. F Verminderen angst Geef de cliënt een veilig gevoel door: kalme benadering, luisterhouding zo mogelijk gecombineerd met geruststellende opmerkingen. Laat cliënt bij heftige angst niet alleen; schakel zonodig /zo mogelijk naasten in; Zie G en E als de cliënt de indruk geeft vanuit zijn angst agressief te gaan reageren. G Beheersen agressie Blijf zo kalm en vriendelijk mogelijk. Beantwoord vijandigheid en agressie neutraal. Waarborg veiligheid van cliënt en zijn omgeving: zie E. H Verminderen apathie Betrek de cliënt bij ADL activiteiten Laat de cliënt zoveel mogelijk zelf doen. Laat de cliënt zoveel mogelijk mobiliseren. Bied afwisseling in rust / actie. I Verminderen (psycho)motorische onrust Waarborg een veilige omgeving: zie E. Vermijd maatregelen zoals fixatie; dit kan onrust juist versterken. Ga na of er factoren zijn die de onrust versterken, denk hierbij aan een volle blaas of volle darmen. Stimuleer aanwezigheid van vertrouwde personen en beperk het aantal personen in de omgeving van de cliënt. Overleg met arts bij hevige onrust. J Omgaan met hallucinaties / wanen Toon begrip voor de angst die de wanen, visuele of auditieve hallucinaties opwekken. Niet confronterend tegenspreken, denkbeeld, waarneming niet ontkennen, wel zo mogelijk gebruik maken van redelijke twijfel als: "Kunt u zich voorstellen dat ik het niet zie, hier anders over denk, anders kan uitleggen" Indien dit niet lukt, dan geruststellen. Begin vragen met wie, wat, waar, wanneer (nooit waarom, deze vragen doen een beroep op het denkvermogen, wat reeds verstoord is); probeer gevoel van cliënt te benoemen. Probeer de boodschap achter het verhaal te achterhalen. Schakel zonodig naasten in om te achterhalen wat cliënt bedoelt. Benadruk realiteit door over echte gebeurtenissen en mensen te spreken. Zorg dat de cliënt een goed zicht heeft op zijn omgeving, vermijd fel licht en lampen die schaduwen geven. Niet zachtjes met anderen praten. K Overgevoeligheid prikkels Gebruik een vaste dagindeling. Benader de cliënt op een rustige en geruststellende manier: langzaam en vriendelijk praten, rustig handelen. Beperk de omgevingsprikkels door overzichtelijke ordening, beperk het aantal personen aan bed. Bij veel hinderend geluid evt. deuren en ramen sluiten Goede verlichting: niet te fel. L Arts attenderen op. medicamenteuze symptomatische behandeling Denk (samen) na over de somatische oorzaak(en)! Behandeling van verwardheid is noodzakelijk, bij voorkeur met haloperidol. ( bij cliënten met Parkinson wordt clozapine geadviseerd). Blijft hevige onrust bestaan dan is het mogelijk zinvol naast haloperidol, te sederen met benzodiazepines. M Pijn In deze fase gaan delier en pijn vaak samen, in geval van pijn wordt verwezen naar de richtlijn pijn. Na doormaken van een delier: Bespreek samen met de cliënt en naasten wat er in de delirante periode met de cliënt is gebeurd en wat hiervan de oorzaak was. Bespreek herinneringen die de cliënt en de naasten hebben aan de delirante periode. Mei

23 Algemene informatie Het woord delier komt van het Griekse lệros = gekkenpraat, onzin. In het Latijns delirare of delira decedere = buiten de schreef of vore treden, ontsporen. Een delier komt voor bij 77-85% van de terminale oncologische patiënten, meestal in een betrekkelijk stille vorm. In ongeveer 20 % van de gevallen is er echter sprake van een ernstig onrustig delier Het is een uiting van een min of meer plotseling optredende ontregeling van de grote hersenen. Een delier is een toestandsbeeld dat in korte tijd ontstaat, waarbij de cliënt vaak verward en angstig is. Daarnaast bestaat onrust, of juist apathie en verlies van initiatief. Het bewustzijn is wisselend gestoord. Vaak zijn er hallucinaties en / of wanen. Delier wordt altijd veroorzaakt door één en vaak zelfs meerdere, onderliggende somatische aandoeningen. Omdat zelfs in de palliatieve fase één of meer van deze onderliggende aandoeningen reversibel kan zijn, is het goed hier altijd actief naar te zoeken. Bekend zijn: urineretentie, infecties, metabole ontregelingen, het toedienen van geneesmiddelen (vooral morfine) maar ook het plotseling staken van geneesmiddelen zoals opiaten (w.o. morfine) en benzodiazipines, nicotine en alcohol. Beloop acuut begin (in enkele uren tot dagen); begint meestal s avonds; symptomen fluctueren over de dag; symptomen zijn s nachts erger. Omdat het delier wisselende symptomen heeft en fluctueert over de dag, zijn verpleegkundigen in de beste positie voor vroege signalering, waardoor tijdig actie kan worden ondernomen. Het delier moet altijd worden beschouwd als een zeer ernstig toestandsbeeld. Voor de cliënt en omgeving kan dit een angstaanjagende gebeurtenis zijn. Het delier wordt vaak voorafgegaan door prodromen (voortekenen), die uren tot dagen sluimerend aanwezig kunnen zijn, voordat het volledige beeld zich ontwikkelt. Belangrijkste prodromen rusteloosheid, angst, irritatie of juist teruggetrokkenheid met apathie; omkering dag / nachtritme; moeilijkheden met concentreren en helder denken; emotionele labiliteit; nachtmerries (of toename hiervan); desoriëntatie; verhoogde gevoeligheid voor licht en geluid; voorbijgaande hallucinaties, illusoire vervalsingen en wanen. Kenmerken delier volgens DSM IV criteria Bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. Een verandering in de cognitieve functie Geheugenstoornis, desoriëntatie en taalstoornis Ontwikkeling van een waarnemingsstoornis De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren Er bestaat onderliggend somatisch lijden. Prognose De duur van het delier kan variëren van enkele dagen tot weken. Dit is o.a. afhankelijk van de oorzaak, conditie cliënt en het resultaat van de behandeling. Het delier kan een voorbode zijn van de naderende dood. Belangrijkste bronnen: A. de Graef e.a.,oncologieboek deel 2, IKMN, Schuurmans, M.J. e.a., verpleegkundig protocol acuut optredende verwardheid/delier.azu ; Mei

24 Bijlage 2: toelichting DOS schaal 1 Inleiding Het delirium is een van de meest voorkomende vormen van psychopathologie bij oude patiënten en bij patiënten in de laatste fase van het leven. Kenmerkend voor het delirium zijn het snelle ontstaan en de wisseling van de symptomen. De Delirium Observatie Screening Schaal bevat 13 observaties van gedrag (verbaal en non-verbaal) die de symptomen van het delirium weergeven. Deze observaties kunnen gedaan worden tijdens reguliere contacten met de patiënt. Om het delirium goed te herkennen is het van belang om per dienst de observatie van het gedrag vast te leggen. Beoordeling nooit soms - altijd weet niet In de contacten met de patiënt gedurende deze dienst, werd de beschreven observatie geen enkele keer waargenomen (OMCIRKEL GETAL IN DEZE KOLOM) In de contacten met de patiënt gedurende deze dienst, werd de beschreven observatie één of meer keer of zelfs steeds waargenomen (OMCIRKEL GETAL IN DEZE KOLOM) In de contacten met de patiënt gedurende deze dienst, werd de beschreven observatie niet waargenomen omdat de patiënt steeds sliep of geen verbaal contact maakte of omdat de beoordelaar zichzelf niet in staat acht de aan- dan wel afwezigheid te beoordelen (OMCIRKEL - ) Nadere toelichting / voorbeelden Iemand is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving wanneer hij/zij verbaal of nonverbaal reageert op geluiden of bewegingen die geen betrekking op hem/haar hebben en die van dien aard zijn dat je geen reactie van hem/haar zou verwachten (het is bijvoorbeeld normaal dat iemand reageert op een harde gil op de gang, maar niet normaal als iemand reageert op een rustige vraag aan een andere patiënt). Iemand heeft aandacht voor gesprek of handeling als hij /zij verbaal of nonverbaal blijk geeft het gesprek of de handeling te volgen. Iemand reageert traag op opdrachten wanneer het handelen is vertraagd en/of er momenten van stilte/inactiviteit zijn voordat tot handelen wordt overgegaan. Iemand denkt ergens anders te zijn als hij/zij in woorden of in handelen dit laat blijken (iemand die je bijvoorbeeld vraagt om iets te pakken wat op het dressoir ligt of iemand die de omgeving anders interpreteert dan als ziekenhuis) Iemand beseft welk dagdeel het is als hij/zij in woorden of handelen dit laat blijken (iemand die bijvoorbeeld midden in de nacht opstaat en wil douchen heeft meestal geen besef welk dagdeel het is). Iemand herinnert zich recente gebeurtenis wanneer hij/zij bijvoorbeeld juist kan vertellen of er bezoek is geweest of wat hij/zij gegeten heeft. Iemand is snel of plotseling geëmotioneerd wanneer hij/zij reageert met een heftige emotie zonder aanleiding of wanneer de heftigheid van de emotie niet in overeenstemming lijkt met de aanleiding (iemand die bijvoorbeeld zomaar begint te huilen of heel angstig wordt van wassen of woedend reageert als de thee koud is). Iemand ziet / hoort dingen die er niet zijn wanneer hij/zij hiervan verbaal (navragen!) of non-verbaal blijk geeft (bijvoorbeeld iemand die niet zichtbare voorwerpen wil verplaatsen of die reageert of mensen of dieren die er niet zijn). Score Per dienst wordt een totaal score berekend door het aantal omcirkelde enen op te tellen; de totaal score per dienst is minimaal 0 en maximaal 13, de totaal scores van drie diensten worden opgeteld tot de totaalscore deze dag; de totaalscore deze dag is minimaal 0 en maximaal 39. De DOS Schaal eindscore wordt berekend door de totaalscore deze dag te delen door 3; de DOS eindscore ligt tussen de 0 en 13, een DOS Schaal eindscore < 3 betekent dat de patiënt waarschijnlijk niet delirant is, een DOS Schaal eindscore 3 betekent dat de patiënt waarschijnlijk wel delirant is* in een groep van 92 heupfractuur patiënten waarvan er 18 delirant werden scoorden 94.4% (sensitiviteit DOS Schaal) van de delirante patiënten een score hoger of gelijk aan 3, 76.6% (specifiteit DOS Schaal) van de niet delirante patiënten hadden een score lager dan 3 (0-2). Dit wil zeggen dat de patiënten met een score hoger of gelijk aan 3 niet allemaal delirant zijn terwijl de patiënten met een score lager dan 3 vrijwel zeker niet delirant zijn (Schuurmans, 2001) 1 Schuurmans MJ. Early recognition of delirium (thesis) Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, Mei