Wie gebruikt het in Vlaanderen? Methode

Transcriptie

1 H U I S A R T S & O N D E R Z O E K N O O D A N T I C O N C E P T I E Wie gebruikt het in Vlaanderen? V. VERHOEVEN, L. PEREMANS, D. AVONTS, P. VAN ROYEN In dit deelonderzoek in Antwerpse huisartsenpraktijken werd nagegaan wie de noodpil gebruikt en waarom. Noodpilgebruiksters bleken een heterogene groep te zijn wat leeftijd, opleidingsniveau en etniciteit betreft. Wel was er een duidelijke associatie tussen noodpilgebruik en een chlamydia-infectie. Het lijkt erop dat vrouwen die in het verleden onveilig vrijgedrag vertoonden, dit blijven doen en daarmee een verhoogd risico op een soa lopen. Er is dus ook nood aan een goede counseling door de huisarts over contraceptie en preventie van soa. Bij vrouwen die onbeschermde seks hebben, kan chlamydia een even belangrijk probleem zijn als het risico op een ongewenste zwan- Het aantal abortussen in België nam toe met dertig procent in de periode In een poging om deze stijgende trend om te keren besliste de overheid zoals in menig ander Europees land de noodpil vrij verkrijgbaar te maken in de apotheken. Volgens gegevens zou de helft van de 3,5 miljoen ongewenste zwangerschappen in de Verenigde Staten vermeden kunnen worden, als noodanticonceptie beschikbaar was en kon worden gebruikt 2. De vrije aflevering van de noodpil houdt geen grote gevaren in wat neveneffecten, onjuist of herhaaldelijk gebruik betreft, en blijkt ook geen seksueel risicogedrag in de hand te werken 3-5. Toch blijkt een betere toegankelijkheid gerschap tot deze medicatie, en dus mogelijk een toenemend gebruik, vooralsnog niet te resulteren in een daling van het aantal abortussen 4,6. Een verlaging van de drempel om de noodpil te verkrijgen is belangrijk, maar is op zich onvoldoende om het aantal ongewenste zwangerschappen te beperken. DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: VERHOEVEN V, PEREMANS L, AVONTS D, VAN ROYEN P. THE PROFILE OF EMERGENCY CONTRACEPTION USERS IN A CHLAMYDIA PREVALENCE STUDY IN PRIMARY CARE IN BELGIUM. EUR J CONTRACEPT REPROD HEALTH CARE 2006;11: DIT ARTIKEL WERD VERTAALD EN INGEKORT, EN KREEG TOESTEMMING VOOR PUBLICATIE VAN DE AUTEURS EN VAN PARTHENON PUBLISHING, DE UITGEVER VAN THE EUROPEAN JOURNAL OF CONTRACEP- TION & REPRODUCTIVE HEALTH CARE. Huisartsen hebben het meeste contact met de groep van jonge, seksueel actieve vrouwen en kunnen een belangrijke rol spelen bij het bespreekbaar maken van veilig vrijen, het correcte gebruik van contraceptie en de omstandigheden waarin de noodpil nuttig kan zijn. Tot nu toe waren er weinig gegevens beschikbaar over hoe vaak en door wie de noodpil gebruikt wordt in de patiëntenpopulatie van de huisarts. In dit artikel beschrijven we het gebruik van de noodpil in een steekproef van de Vlaamse huisartsenpopulatie en onderzoeken we het verband met sociodemografische kenmerken en gedragskenmerken. Methode Dit onderzoek maakte deel uit van een grotere studie naar de prevalentie van Chlamydia trachomatis in Antwerpse huisartsenpraktijken 7. Seksueel actieve vrouwen onder de 40 jaar die consulteerden met een gynaecologische routinehulpvraag (bijvoorbeeld een uitstrijkje, pilvoorschrift, blaasontsteking of een candida-infectie) werden gerekruteerd voor de studie. De deelneemsters vulden een uitgebreide vragenlijst in over sociodemografische kenmerken, urogenitale symptomen, seksueel gedrag en gynaecologische voorgeschiedenis; ze leverden ook een urinestaal voor een chlamydiatest. De stalen werden getest op chlamydia met een DNA-amplificatietest; positieve uitslagen werden geconfirmeerd met twee andere amplificatietests die een andere DNAsequentie opspoorden. We gingen de representativiteit van onze steekproef na door het opleidingsniveau te vergelijken met gegevens over het opleidingsniveau in de Vlaamse huisartsenpatiëntenpopulatie; het gerapporteerde seksuele gedrag werd vergeleken met data van het Britse nationale populatieonderzoek naar seksueel gedrag en attitude (NATSAL 2000) 8. Onze data werden geanalyseerd met SPSS In een multivariate logistische regressie werden ook mogelijke verstorende variabelen ( confounders ), zoals leeftijd of opleidingsniveau, opgenomen Huisarts Nu maart 2008; 37(2)

2 Resultaten We ontvingen gegevens van 815 vrouwen (terwijl er waren gerekruteerd; een responsratio van 75%). Van deze vrouwen had 23,5% ooit de noodpil gebruikt. De steekproef geeft een goed beeld van de Vlaamse populatie wat het opleidingsniveau betreft (zie tabel 1) 10. Onze steekproef was vergelijkbaar met de NATSAL 2000-populatie voor de kenmerken van seksueel gedrag, zoals de gemiddelde leeftijd van het eerste seksuele contact (17,5 jaar versus 17 jaar in de NATSAL-bevraging), het hebben van een soa in de voorgeschiedenis (8,6% versus 12,6% in NATSAL) en condoomgebruik (14% van de vrouwen die het laatste jaar één partner hadden en 28,7% van de vrouwen met meer partners verklaarden dat ze op consistente wijze een condoom gebruikt hadden het laatste jaar versus 16,8% en 24,1% van de vrouwen die in NATSAL zegden dat ze de laatste vier weken op consistente wijze een condoom gebruikt hadden). Alle deelnemers vulden de vragenlijst behoorlijk in en leverden een goed urinestaal af. De prevalentie van chlamydia-infectie in deze steekproef was 5%. De prevalentie van chlamydia was 9,4% bij vrouwen die ooit noodanticonceptie gebruikten versus 3,7% bij vrouwen die nog nooit de noodpil namen (p=0,002). Kenmerken van noodpilgebruiksters Volgende variabelen werden geselecteerd voor de logistische regressieanalyse: leeftijd, leefsituatie (in familieverband of alleenstaand), activiteit (schoolgaand, werkend, ), opleidingsniveau, ligging van de huisartsenpraktijk (platteland, stad), kinderen hebben of niet, de leeftijd van het eerste seksuele contact, meerdere partners in het laatste jaar, seksuele contacten van de partner in de laatste drie maanden, contraceptie en condoomgebruik, ongewenste zwangerschap in de voorgeschiedenis, een soa (gehad) hebben en etniciteit. Variabelen die niet geselecteerd werden, waren onder andere seksuele geaardheid, leeftijd van de menarche, start van de laatste relatie, gynaecologische klachten (onderbuikpijn, vaginaal verlies, dyspareunie, intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies) en gebruik van vaginale douches. Tabel 2 geeft het resultaat van de logistische regressieanalyse weer. Tabel 1: Opleidingsniveau van de deelneemsters, in vergelijking met gegevens van de Gezondheidsenquête. Gezondheidsenquête* Geen diploma/ lagere school 7,1% Onze steekproef Geen diploma/lagere school/ tweedekansonderwijs 3,9% Lager middelbaar 14,9% 18,7% Hoger middelbaar 37,4% 33,0% Hoger onderwijs 40,6% 44,3% * Bij vrouwen tussen 15 en 35 jaar die in de laatste twee maanden de huisarts bezochten. Tabel 2: Determinanten van noodpilgebruik in een logistisch regressiemodel. Determinant Adjusted P-waarde odds ratio (95% BI) Leeftijd 1,033 (0,997-1,071) 0,074 Ooit ongewenst zwanger geweest? Ja 2,077 (1,313-3,286) 0,002 Huidige SOA of SOA in anamnese? Ja 1,680 (1,038-2,719) 0,035 Meer dan één partner in het laatste jaar? Ja 1,901 (1,301-2,779) 0,001 Leeftijd eerste seksueel contact 0,886 (0,821-0,995) 0,002 Kinderen Ja 0,554 (0,313-0,980) 0,043 Condoomgebruik Nooit 1 Soms/ regelmatig/ altijd 2,113 (1,465-3,072) 0,000 Ligging van de praktijk Stad 1 Stadsrand/ platteland 0,436 (0,265-0,716) 0,001 Constante 0,623 0,527 Huisarts Nu maart 2008; 37(2) 89

3 Bespreking De omstandigheden van vrije verkoop in België kunnen niet garanderen dat noodpilgebruiksters de counseling over contraceptie en preventie van soa ook daadwer- Vergelijking met andere Europese gegevens We vonden geen andere grote studies terug die de karakteristieken van noodpilgebruiksters in de huisartsenpraktijk beschrijven. Onze gegevens tonen dat noodpilgebruiksters een heterogene groep zijn wat opleidingsniveau, leeftijd en etniciteit betreft. Noodpilgebruik blijkt verband te houden met de graad van urbanisatie, condoomgebruik, nog geen kinderen hebben, jonge leeftijd op het moment van het eerste seksuele contact, verschillende partners in het voorbije jaar, een voorgeschiedenis van ongewenste zwangerschap en een soa in de kelijk krijgen anamnese. Noodpilgebruik is in deze studie verbonden met een huidige infectie met Chlamydia trachomatis. Een aantal van deze bevindingen wordt bevestigd in studies in andere settings, vooral in Europa In een studie met telefooninterviews in Frankrijk was zelfgerapporteerd noodpilgebruik geassocieerd met een jonge leeftijd, alleenstaand zijn, een voorgeschiedenis van een soa hebben en verschillende partners gehad hebben 11. Een observationele studie in verschillende settings in Spanje toonde aan dat vrouwen die noodanticonceptie vragen, jong en goed opgeleid zijn, en de noodpil meestal nodig hebben door een lekkend of gescheurd condoom 12. Een studie in een jongerenkliniek in Zweden liet zien dat noodpilgebruiksters een groot risico hebben om ongewenst zwanger te worden 13. Verder werd noodpilgebruik gekoppeld aan roken 14,15, drinken 14, eerder noodpilgebruik 14,15, geen enkel contraceptiegebruik in de anamnese 14,16, een lekkend of gescheurd condoom 14,16 en chlamydia-infectie 17. Elke gelegenheid om over veilig vrijen te praten moet worden gebruikt, zoals een pilconsult of een gynaecologische routinehulpvraag (candida-infectie, blaasont- Selectiebias Deze studie heeft een aantal beperkingen. Hoewel de participatiegraad bevredigend was en de steekproef representatief is en qua opleidingsniveau en seksuele gedragskenmerken een doorsnede blijkt te zijn van de jonge bevolking in Europa, is een (zelf)selectiebias (25% non-responders) niet helemaal steking,...) uit te sluiten. Daarnaast is het mogelijk dat sommige respondenten hun noodpilgebruik niet wilden vermelden, het vergeten waren of dat ze de vraag niet juist hebben begrepen. Verhoogd risico op soa s De associatie tussen een anamnese van noodpilgebruik en huidige chlamydia-infectie is klinisch belangrijk en heeft gevolgen voor de dagelijkse praktijk. Het lijkt erop dat vrouwen die in het verleden onveilig vrijgedrag vertoonden, dit blijven doen en daarmee een verhoogd risico op een soa lopen. In deze studie nam het risico op een chlamydia-infectie bij noodpilgebruiksters toe met een factor 2,5. Chlamydia trachomatis-infectie is de meest voorkomende bacteriële soa in onze contreien. De infectie verloopt vaak asymptomatisch, maar ze is verantwoordelijk voor 25 tot 50% van de 2,5 miljoen gevallen van 'Pelvic Inflammatory Disease' (PID) die jaarlijks in de Verenigde Staten worden gediagnosticeerd 18. Chlamydia is verder de oorzaak van naar schatting een derde van de gevallen van infertiliteit en van de meerderheid van de buitenbaarmoederlijke zwangerschappen 19. De economische kost en de menselijke impact van deze problematiek zijn uiteraard erg groot. Het risico op een zwangerschap na een eenmalig onbeschermd seksueel contact (in het midden van de menstruele cyclus) wordt geschat op 8% 20. De prevalentie van chlamydia bij jonge vrouwen is 5 tot 27% in de Verenigde Staten 21, afhankelijk van de setting, en bij ons 1,7 tot 17% 22. Transmissiestudies laten zien dat transmissie van chlamydia zeer efficiënt is (50 tot 75% concordantie bij partners) Bij vrouwen die onbeschermde seks hebben, kan chlamydia dus een even belangrijk probleem zijn als het risico op een ongewenste zwangerschap. Counseling Deze resultaten tonen dat noodpilgebruiksters een groep vrouwen is die blootstaat aan diverse gevaren voor hun seksuele gezondheid. Zonder de voordelen te vergeten van de vrije verkoop van de noodpil (zoals de mogelijke reductie van het aantal ongewenste zwangerschappen en abortussen, en de kostenefficiëntie 3 ), pleiten de resultaten van deze studie ervoor dat vrouwen die de noodpil nodig hebben, ook nood hebben aan counseling over contraceptie en preventie van soa. De omstandigheden van vrije verkoop in België kunnen niet garanderen dat noodpilgebruiksters deze counseling ook daadwerkelijk krijgen. 90 Huisarts Nu maart 2008; 37(2)

4 Besluit Wat kunnen huisartsen doen? Misschien moeten zij niet wachten tot er patiënten consulteren voor de noodpil. Elke gelegenheid om over veilig vrijen te praten moet worden gebruikt, zoals een pilconsult of een gynaecologische routinehulpvraag (candida-infectie, blaasontsteking,...). In deze studie had bijna een kwart van de huisartsenpatiëntenpopulatie in het verleden al eens de noodpil gebruikt; counseling lijkt dan ook hoogst noodzakelijk om de seksuele gezondheid van de patiënten te vrijwaren. multiple partners in the past year, a history of unintended pregnancy, and current or previous STI. Discussion: Information on availability and correct use of EC, and on the need for additional testing for STI, are necessary to help primary care attendees to preserve their future reproductive health. MeSH Chlamydia Infections/epidemiology Contraception, Postcoital/statistics & numerical data Primary Health Care/statistics & numerical data Sexual Behavior/statistics & numerical data AUTEURS V. Verhoeven, L. Peremans en D. Avonts zijn verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire Gezondheidszorg en Geriatrie van de Universiteit Antwerpen; P. Van Royen is huisarts in Antwerpen, hoogleraar aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire Gezondheidszorg en Geriatrie van de Universiteit Antwerpen, voorzitter van het European General Practice Research Network (EGPRN) en voorzitter van de commissie Aanbevelingen van Domus Medica. S u m m a r y The profile of emergency contraception users in a chlamydia prevalence study in primary care in Belgium VERHOEVEN V, PEREMANS L, AVONTS D, VAN ROYEN P Introduction: We describe the use of emergency contraception (EC) and its association with sociodemographic, contraceptive and behavioural characteristics in a sample of family practice attendants in Belgium. Methods: The study was part of a large Chlamydia trachomatis (CT) prevalence study in general practice. Sexually active women under 40 who consulted their general practitioner for routine gynaecological care were enrolled in the study. Participants completed a questionnaire on sociodemographic variables, urogenital symptoms, sexual history and sexual behaviour, and delivered a sample for CT testing. Logistic regression analysis was performed to identify determinants of a history of EC use in women in this sample. Results: Of 815 questioned women, 23.5% had ever used EC. EC users were a heterogeneous group with respect to educational level, age and ethnicity. The use of emergency contraception was associated with the level of urbanisation, condom use, not having children yet, young age of first sexual intercourse, having had Literatuur 1 National commission for the evaluation of the law of April the third 1990 concerning abortions. Report on behalf of the Parliament, Trussell J, Stewart F, Guest F, Hatcher RA. Emergency contraceptive pills: a simple proposal to reduce unintended pregnancies. Fam Plann Perspect 1992;24: Camp SL, Wilkerson DS, Raine TR. The benefits and risks of over-thecounter availability of levonorgestrel emergency contraception. Contraception 2003;68: Raine TR, Harper CC, Rocca CH, et al. Direct access to emergency contraception through pharmacies and effect on unintended pregnancy and STIs: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293: Glasier A, Baird D. The effects of self-administering emergency contraception. N Engl J Med 1998;339: Glasier A, Fairhurst K, Wyke S, et al. Advance provision of emergency contraception does not reduce abortion rates. Contraception 2004;69: Verhoeven V, Avonts D, Meheus A, et al. Chlamydial infection: an accurate model for opportunistic screening in general practice. Sex Transm Infect 2003;79: Johnson AM, Mercer CH, Erens B, et al. Sexual behaviour in Britain: partnerships, practices, and HIV risk behaviours. Lancet 2001;358: Mickey RM, Greenland S. A study of the impact of confounder selection criteria on effect estimation. Am J Epidemiol 1989;129: Gezondheidsenquête in België door interview, Brussel: WIV, Goulard H, Bajos N, Job-Spira N; Equipe Cocon. Emergency contraception in France: the user profile. Gynecol Obstet Fertil 2003;31: Lete I, Cabero L, Alvarez D, Olle C. Observational study of emergency contaception in Spain; results of a national survey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8: Falk G, Falk L, Hanson U, Milsom I. Young women requesting emergency contraception are, despite contraceptive counseling, a high risk group for new unintended pregnancies. Contraception 2001;64: Shawe J, Ineichen B, Lawrenson R. Emergency contraception: Who are the users? J Fam Plann Reprod Health Care 2001;27: Tyden T, Wetterholm M, Odlind V. Emergency contraception: the user profile. Adv Contracept 1998;14: Huisarts Nu maart 2008; 37(2) 91

5 16 Porter JH. Use of hormonal emergency contraception at a university health centre over a 6 year period. J Fam Plann Reprod Health Care 2001; 27: Kettle H, Cay S, Brown A, Glasier A. Screening for Chlamydia trachomatis infection is indicated for women under 30 using emergency contraception. Contraception 2002;66: Rolfs RT, Galaid EI, Zaidi AA. Pelvic inflammatory disease: trends in hospitalizations and office visits, 1979 through Am J Obstet Gynecol 1992;166: Simms I, Stephenson JM. Pelvic inflammatory disease epidemiology: what do we know and what do we need to know? Sex Transm Infect 2000; 76: World health organization. Task Force on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998;352: Shrier LA, Dean D, Klein E, et al. Limitations of screening tests for the detection of Chlamydia trachomatis in asymptomatic adolescent and young adult women. Am J Obstet Gynecol 2004;190: Wilson JS, Honey E, Templeton A, et al. A systematic review of the prevalence of Chlamydia trachomatis among European women. Hum Reprod Update 2002;8: Viscidi RP, Bobo L, Hook EW 3rd, Quinn TC. Transmission of Chlamydia trachomatis among sex partners assessed by polymerase chain reaction. J Infect Dis 1993;168: Markos AR. The concordance of Chlamydia trachomatis genital infection between sexual partners, in the era of nucleic acid testing. Sex Health 2005;2: Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M, et al. Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships. JAMA 1996;276: Huisarts Nu maart 2008; 37(2)