Nierstenen en Andrologie

Transcriptie

1 Duodagen Niels van Casteren Uroloog, klinisch androloog Ronald van Leeuwen Huisarts Nierstenen en Andrologie

2 Niels van Casteren Promotie

3 Aandachtsgebieden Andrologie (EAA gecertificeerd klinisch androloog) Mannelijke subfertiliteit Erectiele dysfunctie Urolithiasis PCNL/URS Laparoscopie Oncologie Prostaat/nier/testis

4 Leerdoelen Stenen Wanneer welk onderzoek Behandel opties Wat voor een adviezen geef ik? Andrologie -Erectiele dysfunctie -Tips/tricks -Hoe behandel ik PE -Mannelijke infertiliteit -Verwijzen? -Vaso-vasostomie -Voor wie? -Wat te doen met een varicocele NHG standaard 2007/2010, NVU richtlijn 2014, EAU richtlijnen 2014

5 Achtergrond nierstenen Incidentie HAP 2/1000 pt/jr 1/11 individuen zal ooit klachten van een steen krijgen Prevalentie stijgt 5.2% 90 tot 8.8 % in 2010 Familiare belasting RR 2.5 Recidief kans is +/-50% binnen 7 jaar Voettekst 5

6 Symptomatologie en diagnostiek Patiënt 1 Man, 40 jaar, gezond, acute pijn in de ROB en lies, misselijk en bewegingsdrang. Wat nu? urologische oorzaken: nier-of blaastumor (stolsel), urineweginfectie (pyelonefritis of prostatitis), papilnecrose (analgetica, diabetes mellitus), nierinfarct, ureterstenose (met hydronefrose), urineretentie; gynaecologische oorzaken: extra-uteriene graviditeit, ovariumpathologie; andere oorzaken: galsteenkoliek, obstructie-ileus, pancreatitis, peritonitis (appendicitis, diverticulitis, cholecystitis enzovoort), aneurysma van de aorta abdominalis.

7 Symptomatologie en diagnostiek Patiënt 1 Pt 40 jaar, verdenking niersteen Wat te doen Pijnstilling NSAID heeft wel/geen effect. Hoe verder?

8 Follow-up na 1 ste bezoek bij HA NHG standaard Actief uitnodigen 5-7 dagen na 1 ste aanval Urine dipstick Echo indien Aanhoudende klachten/erytrocyturie Evt aangevuld met BOZ Blanco CT Als na 4 weken klachten niet over zijn Voettekst 8

9 Diagnostiek Echo of BOZ? Voettekst 9

10 Echo of BOZ of toch maar een CT? Verdenking of bewezen nefrolithiasis Primair echo X-BOZ 5mm sens 96% spec 100% alle stenen sens 78% spec 31% alle stenen sens 44-77% spec 80-87% CT-abdomen sens % spec % Kosten Primair maken van blanco-ct is kosten effectief. Onderzoeken over kosten/baten in HAP zijn er niet.

11 Straling Hoeveel msv straling loop je op bij een BOZ of een CT? Totale dosis <100mSv is veilig! Retour USA 0.1 msv

12 Conclusie diagnostiek De urgentievan de diagnostiek wordt in eerste instantie bepaald door de klachten van de patiënt en bijkomende factoren als dreigende nierschade met name bij vermoeden van de combinatie van infectie en stuwing. Indien op klinische gronden aannemelijk is dat patiënt een niersteenaanval doormaakt en hij goed reageert op pijnstilling en er geen tekenen van infectie zijn, is acute diagnostiek niet geïndiceerd en kan spontane lozing worden afgewacht. Indien beeldvorming geïndiceerd is, is bij patiënten met klinische symptomen van nierstenen en/of nierkolieken CTonderzoek zonder contrast de eerste keus diagnostiek.

13 Wie in te sturen? Acute patiënt die niet pijnvrij te krijgen is. Pt met meerdere kolieken Familiare belasting Pt met darm ziekten (Chron/resecties) Diabetes mellitus Recidiverende UWI s Jicht Nierinsufficientie Pt met één nier Pt na gastric bypass Kinderen Voettekst 13

14 Steenanalyse!!!! Hoeksteen van steenbehandeling Dus urine zeven en opvangen! Voettekst 14

15 Laboratorium Dipstick Bloed Glucosurie Calcium, fosfaat, urinezuur, kreatinine Primaire hyperparathyreoidie Hoog calcium, laag fosfaat, Hoog PTH Hoog urinezuur Hoog risico pt Lage PH van de urine en hyperuricosurie 24-uurs urine Hyperoxalurie, hypocitraaturie Voettekst 15

16 Behandeling Acute fase Medicatie NSAID s Buscopan Effect in vitro niet aagetoond RCT mogelijk wel enig effect Tamsulosine +/- prednison Morfine Drink advies? Houdingadvies? Voettekst 16

17 Behandeling Medicatie Alfablokkers Verhoogd kans op spontane lozing % afh van grootte % lokatie Steen <10mm binnen 6 weken geloosd Prednison 48% 80% Voettekst 17

18 Behandel opties in het YSL ESWL PCNL URS Stenten Voettekst 18

19 ESWL in het ijsselland Sonolith Modulaire versie met relatief een hoge energie Indicatie: Nierstenen tot 2cm Proximale uretersteen <1cm Contraindicaties Anatomie Bloeding st. Zwangerschap

20 URS Indicatie Kleine niersteen in de onderpool Proximale uretersteen Distale uretersteen Ureter/pyelum tumoren Voettekst 20

21 Complicaties URS Direct Geen toegang tot de ureter Schade aan de ureter Thuis Infecties Achterlaten JJ stent Geeft urge klachten Pijn in nier tijdens mictie Voettekst 21

22 Percutane nefrolitholapaxie (PCNL) Voettekst 22

23 Indicatie Grote pyelumstenen>2cm Afgietselsteen Proximale uretersteen Multiple stenen Voettekst 23

24 PCNL complicaties Direct post-op. Koorts, bloeding, urine lekkage, zeldzaam noodzaak tot nefrectomie 76.7% patienten ongecompliceerd post operatief beloop Late complicaties in thuissituatie UWI, AV fistel, steinstrasse, rest stenen, problemen met PCN Voettekst 24

25 Help mijn nefrodrain loopt niet. Kliniek Niet aflopen PCN, Lekkage langs drain Behandeling Adviseer ruim te drinken Voorzichtig doorspoelen met 5-10cc Goed kijken naar aansluitingen Insturen voor repositie Voettekst 25

26 Metafylaxe Dokter hoe voorkom ik dat ik weer een steen krijg? Voorkomen van recidief Vocht Dieet Medicatie Voettekst 26

27 Adviezen Vocht Op zijn minst 2.5 liter plassen per dag Mictie volume Relatief risico Borghi et al. Eur Urol Voettekst 27

28 Wat te drinken Geen zwarte thee Ferraro et al Voettekst 28

29 Metafylaxe (eiwit) Eiwit dierlijk eiwit inname verhoogt kans op stenen rr 1,33 Dierlijk eiwit rijk aan zwavel, geoxideerd (sulfaat) geeft dit een sterke verzuring. Dit leidt tot metabole acidose Metabole acidose remt reabsorptie Ca 75 g extra eiwit verhoogt urine Ca 100 mg/d Dierlijk eiwit ook purine rijk verhoogt urinezuur excretie

30 Metafylaxe (Zout + calcium) Natrium verlaagt urine citraat verhoogt urine Ca verhoogt de urine ph Steenvorming Calcium hypercalciurie gerelateerd aan steenvorming calcium bindt in de darm aan oxalaat beschermt tegen steenvorming aanbevolen hoeveelheid 1 g/d Voettekst 30

31 Metafylaxe Oxaalzuur Belangrijkste oorzaak calcium-oxalaat stenen Waar zit het in? verse bladgroenten: spinazie, rabarber, postelein bieten, knolselderij, raapstelen thee, ijsthee chocolade soja noten Voettekst 31

32 Medicamenteuze therapie Ca-ox stenen Kaliumcitraat/Natrium citraat Vermindert ca-ox stenen Alkaliseert urine Thiazide diuretica Stimuleert calcium reabsorptie Hoog calcium in de urine, en ca-ox stenen Voettekst 32

33 Medicamenteuze therapie Urinezuur steen: Enige steen die opgelost kan worden Urine ph cruciaal Titreren met alkali tot ph tussen 6,5 7,2 Urine ph wordt vooral beïnvloed door eiwit-inname, max 0,8g/kg/d Allopurinol 300mg/d (bij hyperuricosurie) Voettekst 33

34 Dokter hoe voorkom ik dat ik weer een steen krijg? Plas >2 liter per dag Vermijd excessen en supplementen Eet vezels en groenten Normaal Calcium: 1-1,2g/d Beperk NaCl tot 4-5g/d Beperk dierlijk eiwit tot 0,8-1g/kg/d Vermijd oxalaat rijk voedsel Voettekst

35 Vragen? Voettekst 35

36 Andrologie Erectiele dysfunctie Premature ejaculatie Mannelijke infertiliteit Vaso-vasostomie Behandel opties en adviezen Voettekst 36

37 Erectiele dysfunctie Krimpen studie: Epidemiologie van [dys]-functie van de lage urinewegen bij oudere mannen. De prevalentie van ernstige ED nam toe van 3% bij jaar naar 26% bij jaar. De ervaren hinder was gering: de ondervonden hinder van ernstige ED nam af van 38% bij jaar naar 21% bij ja Voettekst 37

38 Anatomie + fysiologie NO news = Good news Voettekst 38

39 ED heeft een multifactoriële etiologie Psychogene factoren: stress, depressie en relatieproblemen. Seksuologische factoren: faalangsten inadequate seksuele stimulatie. Somatogene factoren: diabetes mellitus, hart-en vaatziekten, lokale afwijkingen aan de penis, neurologische aandoeningen, mictieklachten medicatie en testosterondeficiëntie. Leefstijlfactoren: roken,obesitasen weinig lichaamsbeweging

40 Anamnese Voettekst 40

41 Seksuele responscyclus Vergeet de partner niet! Voettekst 41

42 De rol van Testosteron Voettekst 42

43 Metabool syndroom risico op ED Voettekst 43

44 Behandeling Psychogene begeleiding Evt verwijzing naar seksuoloog YSL Afvallen en sporten PDE5-I Sildenafil/vardenafil/tadalafil/avanafil Injectie therapie Penis ring Vacuüm pomp Erectie prothese Voettekst 44

45 Premature ejaculatie Gemiddelde IELT? Afh van Lft ISSM definitie Ejaculatie <1min Ejaculatie <3 min indien dit klachten geeft en vroeger langere IELT Onvermogen om ejaculatie uit te stellen tijdens coïtus Negatieve gevolgen van de PE zoals angst,last, frustraties, vermijden van seksuele intimidatie

46 Behandeling PE Behandeling Start stop techniek Squeeze techniek Medicamenteus Emlazalf glans Dapoxetine 60mg Tramadol YOGA, Accupunctuur, Chinese kruiden Voettekst 46

47 Opties t.a.v. hernieuwde kinderwens na sterilisatie 2-6,5% herstel PESA TESE Vaso-vasostomie Voettekst 47

48 Mannelijke infertiliteit. Behandelbare oorzaken Obstructief Hypofyse dysfunctie Omgevingsfactoren Varicocele Counseling Aanleg stoornis Genetisch NHG 2010 Geen uroloog/androloog in de werkgroep Voettekst 48

49 Fertiliteit en medicatie/voedingssupplementen Alleen een hormonale behandeling bij een hormoontekort (laag FSH/LH) is bewezen effectief Voedingssupplementen, met name vitamine E, zink, l-carnitine hebben mogelijk een positief effect op de semen kwaliteit Voettekst 49

50 Varicocele weghalen of niet? Niet bij a-symptomatische pt Indien kinderwens en normospermie Wel Oligoasthenospermie Symptomatisch Achterblijven van groei van de linker testikel Voettekst 50

51 Omgevingsfactoren Roken/Alcohol Anabole steroiden Overgewicht Malnutritie Sauna Sport Stress Voettekst 51

52 Vragen Dank voor uw aandacht Voettekst 52