JAARDOCUMENT 2008 ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS

Transcriptie

1

2 JAARDOCUMENT 2008 ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS INHOUDSOPGAVE Voorwoord 2 1. Uitgangspunten van de verslaglegging 3 2. Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Belanghebbenden 8 3. Governance Bestuur en toezicht Bedrijfsvoering Medezeggenschap Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid / Strategievorming algemeen Algemeen beleid Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid ten aanzien van Patiënten / Cliënten Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Samenleving en Milieu Financieel Beleid 69 5 Jaarrekening 75 Bijlagen Prestatie-indicatoren Wetenschappelijke publicaties Checklist Governance Code Personalia Commissies Afkortingen Colofon 1/74

3 Voorwoord Hoe een lastig jaar een stimulerende uitdaging werd 2008 is voor het Albert Schweitzer ziekenhuis een lastig jaar geweest. Het ziekenhuis kreeg te maken met een bestuurscrisis, waarbij er afscheid is genomen van beide leden van de Raad van Bestuur. Er trad een interim-bestuur aan met als belangrijkste taak het herstellen van de rust, duidelijkheid en het vertrouwen van de medewerkers in de organisatie. Na een grondige analyse heeft het interim-bestuur een helder en concreet Plan van Aanpak gepresenteerd. Speerpunten daarin zijn onder andere het verhogen van de productiviteit, de groei van ons marktaandeel en extra aandacht voor kwaliteit en veiligheid. Om de organisatie een financieel gezonde toekomst te bieden, bleken financiële maatregelen echter onontkoombaar. Daarom zijn er projecten opgestart waarbij de ligduur, de logistiek en de materiële kosten in het ziekenhuis nauwkeurig onder de loep worden genomen. Financiële tegenvallers, zoals het feit dat de gewijzigde opzet van het opleidingsfonds voor medisch specialisten minder opleverde dan begroot, eisten daarbij forse tol. De kredietcrisis deed zich gelden en door de uitbreiding van het B-segment werd de marktwerking steeds meer voelbaar. Tegelijkertijd waren er nieuwe kansen. De onderhandelingen over prijs en kwaliteit brengen immers nieuwe invalshoeken aan de onderhandelingstafel tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis. Ook viel in 2008 op hoeveel tijd en aandacht de Inspectie voor de Volksgezondheid besteedde aan het functioneren van de ziekenhuizen op het gebied van hygiëne en veiligheid. Dergelijke stimulerende ontwikkelingen vormen een uitdaging om de organisatie waar mogelijk te optimaliseren. Het Albert Schweitzer ziekenhuis heeft haar uitdagingen met open vizier opgepakt. Een aantal memorabele ijkpunten kan hierbij worden genoemd, zoals de NIAZ-heraccreditatie, het geprolongeerde STZ-lidmaatschap en de positieve beoordelingen door de Inspectie voor de Volksgezondheid. Innovatief ondernemerschap kreeg duidelijk vorm in nieuwe initiatieven betreffende het Slaapwaakcentrum, het Gezondheidspark en het Leerhuis dat in 2008 als aparte eenheid van start ging. Het aantal behandelde patiënten steeg ten opzichte van 2007 en verantwoorde investeringen in ICT droegen in belangrijke mate bij aan het voorbereid zijn op de toekomst (EPD, BSN). Na een zorgvuldige afweging besloot de minister van VWS om het Albert Schweitzer ziekenhuis toestemming te geven voor het starten met de zeer gewenste dotterbehandelingen. Om maar een paar mijlpalen uit 2008 te noemen. Kortom: door de genoemde bijzondere omstandigheden bracht het jaar 2008 in financieel opzicht niet datgene wat verwacht was. Maar de organisatie hervond haar rust en zette een aantal relevante stappen voorwaarts. Belangrijke resultaten die niet bereikt hadden kunnen worden zonder de professionaliteit en inzet van alle medewerkers. Kwaliteiten waar het ziekenhuis trots op mag zijn en die de basis vormen voor een (daad)krachtig Albert Schweitzer ziekenhuis. Dordrecht, 7 mei 2009 Raad van Bestuur a.i.: L.L. Schoots 2/74

4 1. Uitgangspunten van de verslaglegging In dit jaardocument doen wij verslag over de Stichting Albert Schweitzer ziekenhuis (ASz). Het ASz ondersteunt de opzet van het jaardocument en de achterliggende gedachte dat ziekenhuizen als maatschappelijke ondernemingen zichtbaar maken wat er met de publieke middelen is gebeurd. Het Jaardocument 2008 bestaat uit een maatschappelijk verslag, de jaarrekening en de bijlagen. Aan het jaardocument 2008 is een aantal verslagen toegevoegd die niet zijn voorgeschreven volgens het format van het ministerie van VWS. Het gaat hierbij om het jaarverslag van het Bestuur Vereniging Medische Staf, de Ondernemingsraad, de Cliëntenraad en de Commissie Ethiek. Additioneel presenteren wij ook de zogeheten prestatie-indicatoren. Deze spelen een belangrijke rol in het beoordelen van het functioneren van ziekenhuizen. Dit Jaardocument is onder coördinatie van enkele medewerkers van de Concernstaf tot stand gekomen in de periode van januari tot en met mei Na een inventarisatie van onderwerpen voor het jaardocument zijn schrijvers benaderd voor het aanleveren van kopij en is gebruik gemaakt van bestaande rapportages waarin divisies, vakgroepen, afdelingen of commissies zich hebben verantwoord over het jaar Naast dit officiële verantwoordingsdocument brengt het ziekenhuis dit jaar wederom een Jaarkrant uit, een meer toegankelijke publieksversie voor de medewerkers en andere belanghebbenden van het ziekenhuis. De Jaarkrant is ook digitaal beschikbaar Aangezien het ASz 100% eigenaar is van de Albert Schweitzer Holding BV en en de Albert Schweitzer Vastgoed BV, worden deze in de geconsolideerde jaarrekening meegenomen. Zowel dit Jaardocument als de Jaarkrant zijn ook digitaal beschikbaar via de site van het jaarverslag: Het Jaardocument staat tevens op de site 3/74

5 2. Profiel van de organisatie 2.1 ALGEMENE IDENTIFICATIEGEGEVENS Naam verslagleggende rechtspersoon Albert Schweitzer ziekenhuis Adres Van der Steenhovenplein 1 (locatie Amstelwijck) Postcode 3317 NM Plaats Dordrecht Telefoonnummer Identificatienummer(s) Nza Nummer Kamer van Koophandel adres Communicatie@asz.nl Internetpagina STRUCTUUR VAN HET CONCERN Het Albert Schweitzer ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis dat juridisch is vormgegeven in een Stichting. De statutaire zetel van het ziekenhuis is gevestigd in Dordrecht. Het ziekenhuis beschikt over een toelating overeenkomstig de bepalingen uit de WTZi. In 2006 is onder de Stichting een Holding opgericht (Albert Schweitzer Holding B.V.). Onder de Holding bevindt zich - eveneens sinds de Albert Schweitzer Vastgoed B.V. Dit is de rechtspersoon waarbinnen de bouw en exploitatie van het Gezondheidspark plaatsvindt. Na de ontwikkeling en oplevering gaat dit over in het vastgoedbeheer voor alle huurders. In 2008 zijn voorbereidingen getroffen voor de oprichting van een B.V. poliklinische apotheek, als rechtspersoon onder de Albert Schweitzer Holding B.V. De oprichting van de poliklinische apotheken Albert Schweitzer ziekenhuis B.V. zal naar verwachting in mei 2009 worden gerealiseerd. De juridische structuur : Stichting Albert Schweitzer ziekenhuis Albert Schweitzer Holding B.V. Vastgoed B.V. Poliklinische apotheken B.V. i.o. 4/74

6 Sinds 2002 functioneert het Albert Schweitzer ziekenhuis als een Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf (GMSB). Op bestuurs- en vakgroepniveau kwam dit tot uitdrukking in de duale besturing van het concern. Op strategisch niveau waren de Raad van Bestuur (RvB) en het bestuur van de Vereniging Medische Staf (VMS), via het dagelijkse bestuur VMS, verenigd in het College van Bestuur (CvB). De afspraken hierover zijn vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst. Deze samenwerkingsovereenkomst is in het voorjaar 2008 opgeschort met als doel te komen tot een bestuursreglement voor de Raad van Bestuur gebaseerd op de Zorgbrede Governance Code. In maart 2008 heeft de Raad van Toezicht de twee zittende leden van de Raad van Bestuur uit hun functie ontheven en een tweehoofdige interim Raad van Bestuur benoemd. De interim Raad van Bestuur werd belast met de dagelijkse aansturing, het opheffen en ontbinden van het College van Bestuurmodel, het herstellen van vertrouwen tussen het management, medewerkers en medische staf en het oppakken van een aantal dossiers. Hiertoe is in juli 2008 een plan van aanpak opgesteld door de interim Raad van Bestuur. Het besturingsmodel is collegiaal. De voorzitter is verantwoordelijk voor de totstandbrenging van besluitvorming. Tussen de leden van de Raad van Bestuur is in overleg met de Raad van Toezicht gekomen tot een verdeling van aandachtsgebieden en werkzaamheden. De Raad van Toezicht ziet toe op het bestuur van het ziekenhuis. De Raad van Bestuur werd in 2008 ondersteund door de Concernstaf en Bureau Financiering. De zorg is ondergebracht in divisies. Drie zorgdivisies omvatten de directe patiëntenzorg, één divisie de indirecte patiëntenzorg. Het Facilitair Bedrijf vormt ook een aparte divisie. Bureau Financiering en Concernstaf ondersteunen alle zorgdivisies. Een zorgdivisie is niet locatiegebonden en ontplooit activiteiten op alle locaties. Zij is samengesteld uit één of meer vakgroepen. Iedere vakgroep heeft een medisch manager als vertegenwoordiger namens de vakgroep. Samen met de divisiemanagers vormen zij het duale divisiemanagement. Binnen de zorgdivisies zijn er de centrale bedrijfsbureaus met functionarissen die het divisiemanagement ondersteunen. Hiermee worden de divisies in staat gesteld om de afgesproken resultaten te realiseren. Voor wat betreft de medezeggenschapsstructuur kan worden opgemerkt dat in de organisatie en in de statuten van de Stichting Albert Schweitzer ziekenhuis en reglementen, het formele recht op zeggenschap is verleend aan de Ondernemingsraad, het bestuur van de Vereniging Medische Staf en de Cliëntenraad. Deze organen worden om advies gevraagd daar waar het gaat om algemeen-, strategisch- en zorginhoudelijk beleid, alsmede bij benoemingen van leden Raad van Toezicht of leden Raad van Bestuur. In april 2009 is een samenwerkingsconvenant van kracht geworden tussen RvB en Stafbestuur. In dit convenant is bepaald dat de RvB samen met het het dagelijks Bestuur VMS de strategische doelen voor het ziekenhuis bepaalt. 5/74

7 Organogram Raad van Toezicht Cliëntenraad Ondernemingsraad Raad van Bestuur Vereniging Medische Staf Coöperatie Medische Staf Bureau Financiering Concernstaf Divisie A Snijdende specialismen Divisie B Niet snijdende specialismen Divisie C Beschouwende specialismen Divisie E Medische zorgondersteuning Facilitair Bedrijf 2.3 KERNGEGEVENS Kernactiviteiten en nadere typering Het ASz is één van de grootste algemene ziekenhuizen in Nederland en heeft een groot scala aan medisch specialismen in huis. Tevens wordt psychiatrische zorg aangeboden vanuit de erkenning PAAZ. Het zorgaanbod van het ASz is verdeeld over vier locaties, te weten Amstelwijck, Dordwijk, Sliedrecht en Zwijndrecht. In de gemeente Strijen is een buitenpolikliniek gevestigd. In Ridderkerk neemt het ziekenhuis deel in een gezondheidscentrum, Gezondheidszorg Onder Eén Dak (GOED). Het verzorgingsgebied beslaat rond de inwoners. De directe adherentie bedraagt circa personen Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten In de onderstaande tabel wordt weergeven hoe de productie van het ASz zich ontwikkelt ten opzichte van het voorgaande jaar en de gemaakte interne productieafspraak. Er was t.o.v een stijging van het aantal EPB s en Dagbehandelingen met respectievelijk 2.5% en 1.7%. Het aantal opnamen daalde met 2.1%, waarbij de gemiddelde ligduur opliep van 6.36 naar 6.50 dagen. 6/74

8 Primaire productie (A+B-segment) in aantallen: Realisatie 2008 versus 2007 en gerelateerd aan Productieafspraken 2008 Prod.afspraak 2008 Realisatie 2008 Realisatie 2007 Afwijking t.o.v. PA 2008 Groei t.o.v. Real e Polibezoeken ( 0.3%) (2.5%) Dagopnamen (-7.6%) 607 (1.7%) Opnamen (-1.5%) -618 (-2.1%) Verpleegdagen (1.7%) (1.0%) Gem. verpleegduur in dagen Overige kerngegevens Capaciteit Aantal beschikbare bedden/plaatsen voor klinische capaciteit en dag/deeltijdbehandeling per einde verslagjaar Waarvan PAAZ-bedden 24 Productie Antwoordcategorie Aantal 729 Aantal Aantal in verslagjaar geopende DBC s Waarvan DBC-GGZ in PAAZ 626 Waarvan medisch specialistische zorg, uitgesplitst in: Aantal in A-segment (tarieven Nza) Aantal in B-segment (vrije prijzen) Aantal in verslagjaar gesloten DBC s Waarvan DBC-GGZ in PAAZ en PUK 628 Waarvan medisch-specialistische zorg, uitgesplitst in: Aantal in A-segment (tarieven Nza) Aantal in B-segment (vrije prijzen) Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige en ondersteunende producten O(V)P s, waaronder verrichtingen op verzoek van de eerste lijn Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige trajecten en verrichtingen Aantal in verslagjaar uitgevoerde operatieve verrichtingen in curatieve zorg Aantal klinische opnamen exclusief interne overnamen in verslagjaar Waarvan opnamen in PAAZ en PUK 267 Aantal ontslagen patiënten in verslagjaar Aantal eerste polikliniekbezoeken in verslagjaar Waarvan eerste poliklinische contacten in PAAZ en PUK 693 Aantal overige polikliniekbezoeken in verslagjaar Waarvan overige poliklinische contacten in PAAZ en PUK Aantal dagverplegingsdagen (normaal en zwaar) of deeltijdbehandelingen in verslagjaar Waarvan psychiatrische deeltijdbehandelingen in PAAZ en PUK Aantal klinische verpleegdagen in verslagjaar (inclusief verkeerde bed) Waarvan klinische verpleegdagen in PAAZ en PUK Waarvan verkeerde-bed-dagen /74

9 Personeel Aantal Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar Aantal FTE personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar Aantal medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) per einde 211 verslagjaar Aantal FTE medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) per 189 einde verslagjaar Bedrijfsopbrengsten Bedrag in euro s Totaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar Waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten Waarvan overige bedrijfsopbrengsten BELANGHEBBENDEN Deze paragraaf geeft een overzicht van belanghebbenden waar het ASz relaties mee heeft en de wijze waarop de dialoog met de stakeholders plaatsvindt Samenwerkings- en ketenzorgpartners Het ziekenhuis heeft met veel partners specifieke relaties, die tot uitdrukking komen in de verschillende overleggen en samenwerkingsovereenkomsten die het ziekenhuis heeft gesloten met de samenwerkings- en ketenzorgpartners. Wil het ASz blijven groeien, dan is een goede samenwerking met de verschillende stakeholders van groot belang. Huisartsen In 2008 is het bestuurlijk overleg huisartsen Albert Schweitzer ziekenhuis 4 keer bijeen geweest. Besloten is de structuur van dit overleg te wijzigen naar een meer strategisch overleg. Het ziekenhuis heeft ook in 2008 nauwe contacten onderhouden met het Kringbestuur huisartsen ZHZ m.b.t. de strategische agenda. Ook het VMS-bestuur participeert in overleggen met huisartsen. Eind 2008 is gestart met de uitrol van de huisartsenportal. Huisartsen kunnen hierdoor via een webapplicatie patiëntengegevens, zoals uitslagen van onderzoeken en labgegevens, opvragen van eigen patiënten en van patiënten van collega`s voor wie men waarneemt. In Strijen en Ridderkerk worden in de buitenpoliklinieken gelijktijdig met de huisartsen en andere eerstelijns disciplines spreekuur gehouden. Dit bevordert de onderlinge samenwerking en afstemming, wat de kwaliteit van zorg aan de patiënt ten goede komt. Daarnaast worden verschillende coöperaties van huisartsen in de Alblasserwaard en Dordrecht door het ziekenhuis ondersteund. Stichting Drechtzorg Ook in 2008 is een lid van de Raad van Bestuur voorzitter geweest van Stichting Drechtzorg. Deze ketenorganisatie omvat een samenwerkingsverband van 29 eerstelijn zorgaanbieders in de regio. 8/74

10 Stichting Drechtzorg is mede verantwoordelijk voor een aantal samenwerkingstrajecten zoals de CVA zorgketen en het netwerk palliatieve zorg. Het Albert Schweitzer ziekenhuis heeft in 2008 in dit kader deelgenomen aan het landelijke dementieprogramma. Hieronder volgt een overzicht van de samenwerkings- en ketenpartners van het Albert Schweitzer ziekenhuis: - Huisartsen: verenigd in het Bestuurlijk Overleg Huisartsen (beleid, huisartsenportal); - Regionale Huisartsenpost Drechtsteden (gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de continuïteit van (spoedeisende) patiëntenzorg); - Eerstelijn zorgaanbieders in Ridderkerk (participatie in een GOED-buitenpolikliniek in Ridderkerk). Diverse specialismen houden hier spreekuur (in het kader van anderhalvelijns zorg); - Eerstelijn zorgaanbieders in Strijen (participatie in een GOED/buitenpolikliniek in Strijen); - Verloskundigen in de regio (verwijzingen en poliklinische bevallingen, toelatingsovereenkomst); - Verpleeg- en verzorgingshuizen in de regio (ketenzorg); - GGD-Zuid Holland Zuid (preventie, infectieziekten, forensische geneeskunde); - Ambulancedienst (traumaopvang); - Rivas Zorggroep (overleg Raad van Bestuur, samenwerkingsovereenkomst laboratoriumdiagnostiek GKCL, ketenzorg, convenant politie/justitie ziekenhuizen, apotheekbereidingen); - Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (medisch specialistische opleidingen); - Stichting Topklinische Ziekenhuizen (kwaliteitsbeleid en opleidingsbeleid); - Integraal Kankerinstituut Rotterdam (radiotherapie, regionale samenwerking oncologie / trials); - Stichting De Grote Rivieren (samenwerking op het gebied van psychiatrische hulpverlening); - Thuiszorgorganisaties Opmaat, Internos, Rivas-thuiszorg (afpraken over thuiszorg en transferverpleegkundigen); - Stichting Parkhuis (AWBZ-afdeling Parkhuis locatie Amstelwijck, ouderenzorg); - Kraamzorgorganisaties; - GHOR (geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen, rampenopvang en oefeningen); - Hospice De Patio te Dordrecht; - Hospice De Cirkel i.o. te Zwijndrecht; - Instellingen voor gehandicaptenzorg; - Stichting PAL Dordrecht (diagnostiek); - Stichting Bloedbank; - Stichting RLM (medische microbiologie / laboratoriumdiagnostiek); - Stichting De Waarden (revalidatie); - Stichting Drechtzorg (samenwerking zorgorganisaties); - Erasmus MC Rotterdam (radiotherapie); - Erasmus MC Rotterdam (spreekuur klinische genetica); - Erasmus MC (interventiecardiologie/pci); - Nazorgbureau pre- en dysmature kinderen (ASz-Rivas-Opmaat-MEE ZHZ-Ver. Ouders Couveuse kinderen); - Verpleeghuis Waerthove Sliedrecht (ouderenzorg); - Stichting Down Syndroom Team Drechtsteden (spreekuur locatie Sliedrecht); 9/74

11 - Stichting Ircas (Interkerkelijke Regeling Christelijke Erediensten); - Dienstapotheek Drechtsteden (locatie Dordwijk); - Memisa/Cordaid-Holy Mission Family Hospital Malawi (ontwikkelingshulp en uitwisseling); - Stichting Unie van Vrijwilligers (UVV) afd. Zwijndrecht e.o. (vrijwilligers); - GGD, Politie/Justitie (gedragsregels bij opsporing in relatie tot het medisch beroepsgeheim); - Penitentiaire Inrichting Dordtse Poorten (diagnostiek en behandeling gedetineerden); - Gemeente Dordrecht (ontwikkeling Gezondheidspark locatie Dordwijk) Dialoog stakeholders: patiënten/cliëntenorganisaties In 2007 is het enquêterecht (WTZi) statutair toegekend aan Zorgbelang Zuid-Holland West. Hiervoor zijn op 26 oktober 2007 de statuten van de Stichting ASz gewijzigd. In het belang van een zorgvuldige procesgang is in 2007 een stappenplan Hoe te handelen bij een signaal van wanbeleid opgesteld en ondertekend. Het bestuur van het ziekenhuis overlegt met de directie van Zorgbelang Zuid-Holland. Tevens vindt er afstemming plaats tussen de Cliëntenraad van het ziekenhuis en Zorgbelang. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis had in 2007 vier keer een overlegvergadering met de Cliëntenraad. Er heeft eenmaal een overleg plaatsgevonden tussen Cliëntenraad en Raad van Toezicht. Gedurende het verslagjaar overlegt de Cliëntenraad met portefeuillehouders van het ASz over specifieke onderwerpen / thema s (zie hiervoor het separate verslag van de Cliëntenraad) Dialoog toezichthouder In het kader van Zichtbare Zorg worden de prestatie-indicatoren van het Albert Schweitzer ziekenhuis via de website van de Inspectie voor de Volksgezondheid gepubliceerd. Met de Inspectie voor de Gezondheidszorg is in 2008 intensief contact onderhouden. De Inspectie is in het jaargesprek en tussentijds op de hoogte gesteld van een aantal gebeurtenissen dat zich binnen het ziekenhuis heeft voorgedaan en het vervolgtraject daarvan. In hoofdstuk 4 wordt dieper ingegaan op de onderwerpen en is een overzicht opgenomen van bezoeken die de Inspectie aan het Albert Schweitzer ziekenhuis bracht. Met de arbeidsinspectie is in 2008 contact geweest over het onderwerp Arbeidstijden artsassistenten. Met het College Bouwzaken is in 2008 contact geweest betreffende de bouw en huisvesting en de ontwikkeling van het Gezondheidspark op locatie Dordwijk Dialoog zorgverzekeraars De Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft tweemaal per jaar overleg met de zorgverzekeraars. Daarnaast vinden maandelijkse afstemmingsoverleggen plaats over financieel-technische onderwerpen en zorgbeleid. In deze overleggen participeren vertegenwoordigers van de Coöperatie Medisch Specialisten en Vereniging Medische Staf. Het Albert Schweitzer ziekenhuis heeft met alle zorgverzekeraars in Nederland contracten. De samenwerking met verzekeraars is aan het veranderen. Het vrij onderhandelbare B-segment breidt steeds meer uit en transparantie over de kwaliteit van zorg wordt voor goede afspraken steeds belangrijker. Zorgverzekeraars gaan goede kwaliteit van zorg steeds meer belonen. Voorbeelden hiervan zijn Menzis Topzorg of Achmea Zorgbemiddeling. In 2008 heeft het ASz met Achmea voor drie geselecteerde aandoeningen speciale afspraken gemaakt Dialoog kapitaalverschaffers Met de kapitaalverschaffers vindt periodiek overleg plaats. Tussentijds vinden er bilaterale overleggen plaats. Jaarlijks komt hierbij de solvabiliteitsontwikkeling voor de langere termijn ter sprake op basis 10/74

12 van een meerjarendoorkijk, waarin het bouwproces van het ASz is verwerkt. Voor de jaarontwikkeling worden liquiditeitsprognoses overlegd. Onderwerp van gesprek zijn voorts: - de exploitatieontwikkeling van het ziekenhuis; - economische ontwikkelingen op korte en lange termijn; - algemene ontwikkelingen ziekenhuiszorg en financiering; - managementaspecten; - ontwikkelingen bij de kapitaalverschaffers. 11/74

13 3. Governance 3.1 BESTUUR EN TOEZICHT Zorgbrede Governance Code Deze paragraaf beschrijft de wijze waarop de principes van de Zorgbrede Governance Code in het Albert Schweitzer ziekenhuis worden toegepast. De statuten van de Stichting ASz zijn in 2005 aangepast volgens de richtlijn van de Governance Code. In de uitgebreide checklist Governance Code (zie bijlage) wordt in detail ingegaan op de wijze waarop het ASz met de beginselen van de Code omgaat en hoe deze zijn geborgd. In 2007 is (in het kader van de WTZi-eisen) het statutair enquêterecht toegekend aan de Stichting Zorgbelang Zuid-Holland De zorgorganisatie als zorgonderneming met een bijzondere maatschappelijke verantwoordelijkheid Het ASz realiseert als zorgonderneming met een bijzondere maatschappelijke verantwoordelijkheid verantwoorde en resultaatgerichte zorg. Doelmatige en transparantie bedrijfsvoering komt tot uitdrukking in de wijze waarop de interne viermaandelijkse planning- en controlecyclus (P&C-cyclus) is ingebed en wordt uitgevoerd in de organisatie, alsmede in de publicatie van de prestatie-indicatoren. Bijzondere maatschappelijke verantwoordelijkheid blijkt bovendien uit de wijze waarop het ziekenhuis de patiënt/cliënt en diens gerechtvaardigde wensen centraal stelt bij de aangeboden zorgverlening. Om wens en aanbod goed op elkaar af te stemmen, zijn in de organisatie in 2008 diverse patiënt- en verwijzers-tevredenheidsonderzoeken gehouden. Naar aanleiding van de uitkomsten zijn verbeterplannen opgesteld. In dit kader kunnen de schouwen worden genoemd die door leden van de Cliëntenraad van het ziekenhuis op een tweetal verpleegafdelingen zijn uitgevoerd. De schouwen blijken overigens niet het instrument om te meten, aldus de Cliëntenraad. Hier wordt dan ook geen opvolging aan gegeven. Ten aanzien van het principe uit de Governance Code dat de door of vanuit het ziekenhuis geleverde zorg voldoet aan de eigentijdse kwaliteitseisen, kan in dit kader worden opgemerkt dat in november 2006 een NIAZ-accreditatie heeft plaatsgevonden. In 2007 is het NIAZ-accreditatiebewijs uitgereikt. Naar aanleiding hiervan is een Plan van Aanpak opgesteld en is in 2008 een voortgangsrapportage opgesteld voor het NIAZ. Vervolgens is de accreditatie bekrachtigd Invloed en betrokkenheid van belanghebbenden bij het beleid van de zorgorganisatie Het ziekenhuis is op thematische onderwerpen in dialoog met belanghebbenden die actief zijn in het verzorgingsgebied. Naast de samenwerkingsovereenkomsten zijn er in het verslagjaar reguliere afstemmingsoverleggen met de vertegenwoordiger van regionale patiëntenorganisaties (Zorgbelang Zuid-Holland), de huisartsen (het Bestuurlijk Overleg Huisartsen), de Cliëntenraad en de Zorgverzekeraars (zie hiervoor paragraaf en 2.4.3). Aan de transparantie-eisen wordt voldaan door het afleggen van maatschappelijke verantwoording aan belanghebbenden via het jaardocument en de jaarrekening door het bestuur van de Stichting. Onderdeel van het jaardocument is een verslag van de Raad van Toezicht over de in het verslagjaar verrichte werkzaamheden. Voor 2008 is een verantwoordingsdocument (bestuursverklaring) afgegeven. 12/74

14 Raad van Bestuur Het Albert Schweitzer ziekenhuis beschikte tot 14 maart 2008 over een tweehoofdige statutair verantwoordelijke Raad van Bestuur waarbinnen één lid het ondernemersprofiel en het andere lid een medisch specialistische achtergrond had. Samen met de voorzitter en de secretaris van het stafbestuur hadden zij de verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen van het collectief strategisch beleid van het ziekenhuis, in het zogeheten College van Bestuur. Op 14 maart 2008 zijn beide leden van de Raad van Bestuur uit hun functie ontheven. Daaropvolgend zijn twee interim leden Raad van Bestuur benoemd. De interim Raad van Bestuur was belast met de dagelijkse aansturing, het opheffen en ontbinden van het College van Bestuur-model, het herstellen van vertrouwen tussen het management, medewerkers en medische staf en het oppakken van een aantal dossiers. Hiertoe heeft de interim Raad van Bestuur in juli 2008 een plan van aanpak opgesteld. De besturing is collegiaal, waarbij de voorzitter verantwoordelijk is voor de totstandbrenging van besluitvorming. De leden van de Raad van Bestuur zijn, in overleg met de Raad van Toezicht, gekomen tot een verdeling van aandachtsgebieden en werkzaamheden. In nauw overleg met het DB-VMS is gewerkt aan een nieuw besturingsmodel voor het Asz, ook de OR en de Cliëntenraad zijn hierbij betrokken. In het najaar van 2008 zijn voorbereidingen getroffen voor de vorming van Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s). De gedachte om te komen tot RVE s is een logische stap die het Albert Schweitzer ziekenhuis wil zetten na het programma Ruimte voor Zorg en de divisiestructuur. Marktwerking in de zorg betekent voor ziekenhuizen een andere positie in de markt. Concurrentie met andere ziekenhuizen en met zelfstandige behandelcentra kan alleen plaatsvinden als de organisatie meer marktgericht is Samenstelling Raad van Bestuur & Nevenfuncties Naam Aandachtsgebied Nevenfuncties H.D.J. Pietersma Voorzitter Raad van Bestuur/ College van Bestuur (tot 14 maart 2008) Voorzitter Bestuur Stichting PAL Voorzitter Bestuur Stichting RLM Lid Bestuur Revalidatiecentrum De Waarden Lid Raad van Commissarissen BV Kennisbedrijven Drechtsteden L. Pijpers Lid Raad van Bestuur / College van Bestuur (tot 14 maart 2008) Voorzitter Stichting Drechtzorg Bestuurslid VsapGZ Lid Bestuur IKR P.A.M. Vierhout Lid Raad van Bestuur a.i. (vanaf 14 maart 2008) Voorzitter Stichting Drechtzorg Lid Raad van Advies NZa Voorzitter SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten) Lid Raad van Advies Focus Cura 13/74

15 L.L. Schoots Voorzitter Raad van Bestuur a.i. (vanaf 14 april 2008) Voorzitter Bestuur Stichting PAL Voorzitter Bestuur Stichting RLM Lid Bestuur Revalidatiecentrum De Waarden Bestuurslid VsapGZ Voorzitter Bestuur Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen regio Drechtsteden. Kerndocent SBZ (Succesvol Besturen Ziekenhuizen) Penningmeester Stichting Natuurlijk-Jonen Reglement Raad van Bestuur In oktober 2008 is een reglement Raad van Bestuur opgesteld. Vaststelling vond plaats op 25 maart 2009 door de Raad van Bestuur met instemming van de Raad van Toezicht, na een adviestraject bij Ondernemingsraad, Stafbestuur en Cliëntenraad. Het reglement Raad van Bestuur regelt de wijze van vergaderen, het besluitvormingsproces en benoemt verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Eind 2008 is een begin gemaakt met het vastleggen van samenwerkingsafspraken tussen Raad van Bestuur en Stafbestuur. Dit samenwerkingsconvenant is op 6 april 2009 vastgesteld Overlegstructuur De Raad van Bestuur vergadert wekelijks onder voorzitterschap van de voorzitter Raad van Bestuur. Eenmaal per twee weken vindt er overleg met het management en de Raad van Bestuur plaats (concernteam). De Raad van Bestuur vergadert eenmaal per twee weken met het voltallig stafbestuur (opinierende bespreking). Eenmaal per twee weken vindt overleg plaats tussen Raad van Bestuur en Dagelijks Bestuur Medische Staf. Zonodig vindt vaker overleg plaats. Eenmaal per zes weken vindt een overlegvergadering plaats tussen Raad van Bestuur en Ondernemingsraad. De Cliëntenraad en de Raad van Bestuur vergaderen viermaal per jaar. Voor alle vergaderingen wordt een agenda opgesteld en worden besluitenlijsten gemaakt. De besluitenlijsten van de Raad van Bestuur worden aan het management gezonden Verslag van de Raad van Toezicht In zes reguliere vergaderingen en vier extra vergaderingen vervulde de Raad zijn toezichthoudende rol in De Raad van Toezicht is geïnformeerd en betrokken bij de ontwikkelingen in de ziekenhuisorganisatie. Veel onderwerpen zijn daarbij de revue gepasseerd. Op bestuurlijk vlak werd 2008 gekenmerkt door discussies over het bestuurlijke model van het Albert Schweitzer ziekenhuis. In de top van het ziekenhuis ontstond eind 2007 een fundamenteel verschil van inzicht tussen de leden van het College van Bestuur over de wijze waarop de organisatie diende te worden bestuurd en de toekomstige organisatiestructuur. Dit leidde ertoe dat de besluitvorming stagneerde en dat het ziekenhuis op strategisch niveau onbestuurbaar dreigde te worden. Dit was voor de Raad van Toezicht, als toezichthouder op het ziekenhuis, aanleiding een onderzoek in te stellen. Uit het rapport Verloren vertrouwen, dat naar aanleiding van dit onderzoek is vastgesteld, bleek dat de vertrouwensbreuk onoverbrugbaar was geworden. Daarnaast is gebleken dat het 14/74

16 bestuursmodel van het ziekenhuis, met een College van Bestuur als hoogste bestuursorgaan, diende te worden aangepast. De Raad van Toezicht heeft zich in 2008 intensief beziggehouden met de bestuurlijke ontwikkelingen en heeft in het belang van de toekomst van het ziekenhuis op 14 maart 2008 de volgende maatregelen genomen: 1. De leden van de Raad van Bestuur zijn ontslagen als statutair bestuurder van de stichting Albert Schweitzer ziekenhuis. 2. Prof. dr. P.A.M. Vierhout werd per 14 maart 2008 benoemd tot interim-bestuurder, waarbij hij de portefeuilles van de huidige Raad van Bestuur waarnam. 3. Drs. L.L. Schoots werd per 14 april 2008 benoemd tot voorzitter Raad van Bestuur a.i.. Ten aanzien van het huidige bestuursmodel werd geconcludeerd dat genoemd model niet vorstbestendig was. Het huidige College van Bestuurs-model werd daarom opgeheven en zal in samenwerking met de Vereniging Medische Staf, de Ondernemingsraad en de Cliëntenraad worden vervangen door een nieuw besturingsmodel. De samenwerkingsovereenkomst tussen de Raad van Bestuur en het Dagelijks Bestuur van de Vereniging Medische Staf werd opgeschort. Naar aanleiding van de opdracht van de Raad van Toezicht aan de interim-raad van Bestuur werd een Plan van Aanpak opgesteld. In een extra vergadering op 16 juni 2008 besprak de Raad van Toezicht het door de interim-raad van Bestuur opgestelde Plan van Aanpak Albert Schweitzer ziekenhuis. Het Plan van Aanpak is op 3 september 2008 vastgesteld door de Raad van Toezicht. In september 2008 vond een evaluatie naar het functioneren van de Raad van Toezicht door de Raad van Toezicht plaats. De uitkomsten van de evaluatie zijn door de Raad van Toezicht gemeld aan het divisiemanagement, het stafbestuur, de ondernemingsraad en de cliëntenraad. De uitkomsten hadden betrekking op de samenstelling van de Raad van Toezicht en de ontstane vacatures, alsmede op het toezicht op de bedrijfsvoering en de bestuursstructuur. De Raad van Toezicht is in 2008 geïnformeerd en heeft gesproken over de voortgang van de huisvesting en bouw van het Gezondheidspark, de profilering van de ziekenhuislocaties, het kwaliteitsbeleid, de productie en de exploitatie van het ziekenhuis. Door de Auditcommissie is in de vergadering van 21 mei 2008, in aanwezigheid van de accountant, de jaarrekening 2007 gepresenteerd. Ook is de Raad van Toezicht in 2008 door de Raad van Bestuur op hoogte gesteld van het toezicht door de Inspectie voor de Volksgezondheid en de genomen- cq. de in gang gezette verbetermaatregelen. In het kader van het uitvoering geven aan beginselen uit de Zorgbrede Governance Code is in het najaar 2008 gestart met het opstellen van reglementen voor de Raad van Toezicht, de Remuneratiecommissie en de Raad van Bestuur. Het bestaande reglement van de Auditcommissie werd geactualiseerd Continuïteit van toezicht en bestuur Er hebben in het verslagjaar geen wijzigingen plaatsgevonden in de samenstelling van de Raad van Toezicht. 15/74

17 Reglement en profiel Raad van Toezicht In 2008 is een reglement opgesteld voor de Raad van Toezicht; dit werd na een adviestraject bij Ondernemingsraad, Stafbestuur en Cliëntenraad vastgesteld op 25 maart In het reglement voor de Raad van Toezicht zijn onderwerpen als de werkwijze, de samenstelling en de verantwoordelijkheden vastgelegd. De uitwerking van profielen voor de Raad van Toezicht en de afzonderlijke leden is in voorbereiding. Hierover vindt naar verwachting in april 2009 besluitvorming plaats Auditcommissie Door de Raad van Toezicht is een Auditcommissie ingesteld. Deze commissie werkt volgens een reglement waarin de werkwijze, samenstelling en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. De Auditcommissie behartigt het toezicht van de Raad van Toezicht op deelaspecten zoals: - de opzet en werking van het interne beheersings- en controlesysteem; - de financiële informatieverschaffing; - het risicoprofiel verbonden aan de strategie van de organisatie; - het naleven van wet- en regelgeving. De Auditcommissie moet de Raad van Toezicht informeren en adviseren over de exploitatie, financiering en solvabiliteit van het ziekenhuis. In de Auditcommissie van het ziekenhuis hebben twee leden van de Raad van Toezicht met financiële deskundigheid zitting, de externe accountant is aanwezig bij het bespreken van het Accountantsverslag bij de jaarrekening en de Managementletter. De volgende leden van de Raad van Toezicht hebben zitting in de Auditcommissie: de heer J.L. den Hartog (voorzitter) en de heer H.R.Th. Kröber (lid). De Auditcommissie is in 2008 tweemaal bijeen geweest. Onderwerp van gesprek waren: accountantsverslag 2007, jaarrekening 2007, jaardocument 2007, managementletter 2008, stand van zaken begroting 2009, kostprijzen en de ontwikkeling van de treasury-functie binnen het Albert Schweitzer ziekenhuis Remuneratiecommissie Door de Raad van Toezicht is een Remuneratiecommissie ingesteld, bestaande uit de voorzitter en vice-voorzitter. In 2008 is een reglement opgesteld voor deze commissie waarin de werkwijze, samenstelling, verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. Vaststelling van het reglement vond plaats op 25 maart De Remuneratiecommissie behartigt het toezicht van de Raad van Toezicht op deelaspecten als: - functioneren van de Raad van Bestuur; - arbeidsovereenkomsten leden Raad van Bestuur; - salariëring/bonussen leden Raad van Bestuur; - voorbereiding invulling vacatures Raad van Toezicht Overlegstructuur De Raad van Toezicht vergadert zes keer per jaar. In het verslagjaar hebben vanwege de bestuurlijke ontwikkelingen vier extra vergaderingen plaatsgevonden. De Raad van Toezicht vergadert, in aanwezigheid van de Raad van Bestuur, eenmaal per jaar met de Ondernemingsraad en de Cliëntenraad en tweemaal per jaar met het bestuur van de Vereniging Medische Staf Albert Schweitzer ziekenhuis. 16/74

18 Bezoldiging De bezoldiging van de leden van de Raad van Toezicht geschiedt op basis van de richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders (NVTZ) in de zorg. Samenstelling Raad van Toezicht Albert Schweitzer ziekenhuis 2008 Naam Aandachtsgebied Nevenfuncties Witte, C.J. Voorzitter Raad van Toezicht ASz Voorzitter Raad van Bestuur Rivierduinen Commissaris ZorgConsult Nederland Bestuur Schizofrenie Stichting Hartog, J.L. den Vice-voorzitter Raad van Toezicht ASz Bestuurslid Stichting Avivia Commissaris N.V. Stadion Feijenoord Voorzitter financiële commissie KNVB - betaald voetbal Commissaris SHB Havenpool Rotterdam Kröber, H.R.Th. Lid Raad van Toezicht ASz Voorzitter Raad van Bestuur Stichting Pameijer Bestuur Stichting Mozaïk (voorzitter) Bestuurslid Paul Cremers Stichting Bestuurslid PCR (Psychiatrisch Casus Register) Bestuurslid Rehabilitatie 92 Bestuur Vraagbaak Rijnmond (penningmeester) Bestuurslid O3 onderzoekscentrum Bestuurslid Soft Tulip Bestuur Coalitie voor Inclusie (voorzitter) Bestuurslid Stichting Presentie Meer Mohr, mr P.F.M. van der, mw Lid Raad van Toezicht ASz Directeur-Generaal ABN/AMRO (tot 1 april 2008) Directeur Amstelbridge BV (vanaf 1 april 2008) Bestuur vereniging Vluchtelingenwerk Nederland Bestuurslid Stichting Emplooi werk voor vluchtelingen Bestuurslid Stichting African Parks Commissaris Océ Technologies B.V. 17/74

19 Sas, C. Lid Raad van Toezicht ASz Zelfstandig adviseur geassocieerd met Gerrichhauzen en Partners Lid Provinciale Adviescommissie Leefomgevingskwaliteit Zuid-Holland (tot medio 2008) Secretaris Vereniging Huis voor de Democratie (tot medio 2008) Lid Raad van Toezicht Swinhovegroep te Zwijndrecht Benoemingsperiode Leden Raad van Toezicht/ Portefeuilleverdeling Aantal Eerste Einde Aandachtspunten vergaderingen benoeming zittingstermijn C.J. Witte voordracht VMS voorzitter RvT Remuneratiecommissie J.L. den Hartog vice-voorzitter RvT Remuneratiecommissie Auditcommissie H.R.Th. Kröber voordracht CR Auditcommissie P.F.M. van der Meer Mohr voordracht OR C. Sas /74

20 3.1.4 Verslag Bestuur Vereniging Medische Staf (VMS) De VMS kijkt terug op een goed jaar: ook in 2008 heeft de VMS weer actief geparticipeerd in het ontwikkelen en realiseren van beleid, zowel op medisch vakinhoudelijk- alsook op bestuurlijk gebied. In dit jaarverslag wordt hiervan een beeld geschetst De VMS De VMS van het Albert Schweitzer ziekenhuis bestaat sinds Het doel van de VMS is drieledig en dient in de eerste plaats het bevorderen van een optimale medische verzorging van patiënten door leden behorende tot de VMS. Daarnaast behartigt de VMS de belangen van haar leden in de hoedanigheid van staflid en wel in het kader van de doelstellingen die door de Stichting Albert Schweitzer ziekenhuis en de medische staf gezamenlijk zijn vastgelegd. Ten derde heeft de vereniging expliciet tot doel een bijdrage te leveren aan het medisch onderwijs en aan wetenschappelijk onderzoek. Op 3 februari 2006 is bij statutenwijziging als doel aan de statuten toegevoegd: het initiëren en bevorderen van en participeren in private activiteiten die direct of indirect verband houden met fysieke of geestelijke gezondheidszorg. De Vereniging Medische Staf bestaat uit 31 vakgroepen en telde in 2008 in totaal 234 leden, waaronder 211 gewone leden en 23 buitengewone leden (zie bijlage 1). Buitengewone leden en stafleden werkend bij andere rechtspersonen / instellingen zijn integraal lid van de VMS. Iedere toegelaten praktiserend medisch specialist / medicus in het Albert Schweitzer ziekenhuis is lid van de VMS en, bij vrije vestiging, lid van de Coöperatieve Vrijgevestigde Medisch Specialisten Albert Schweitzer ziekenhuis B.A. (CMS). Het bestuur van de VMS bestaat uit 10 leden (zie bijlage 2). Er is een Dagelijks Bestuur, bestaande uit de voorzitter, vice-voorzitter en secretaris. Het Stafbestuur en het Dagelijks Bestuur worden gefaciliteerd en professioneel ondersteund door het bureau VMS/CMS. Binnen het Stafbestuur wordt gewerkt met portefeuillehouders voor specifieke aandachtsgebieden. Het Stafbestuur vergadert wekelijks, maandelijk wordt er een Algemene Ledenvergadering gehouden. In 2004 is voor de periode het medisch beleidsplan Formare vastgesteld; in dit jaarverslag wordt een overzicht gegeven van de activiteiten van de Medische Staf in 2008 die een bijdrage hebben geleverd aan de realisatie van de beleidsdoelstellingen uit dit beleidsplan. Uitgangspunt van de medisch specialistische zorgverlening door leden van de VMS is kwalitatief hoogwaardige (evidence based) zorg, die dicht bij de patiënt geleverd wordt en waarbij de patiënt centraal staat. Een optimaal niveau van medisch specialistische zorg en een gedifferentieerd zorgaanbod wordt aangeboden vanuit twee dagbehandelings- en poliklinische centra (Amstelwijck en Sliedrecht), een basisplusziekenhuis (Zwijndrecht) en een high-tech interventiecentrum (Dordwijk) Strategie & Beleid In de afgelopen beleidsperiode kwam het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf tot uitdrukking in de duale besturing op strategisch niveau, vormgegeven in het College van Bestuur. Het College van Bestuur bestond uit de Raad van Bestuur en het Dagelijks Bestuur van de Vereniging Medische Staf. De bestuurscrisis die duurde van oktober 2007 tot april 2008 heeft reden gegeven tot herziening van de besturingsstructuur van het Albert Schweitzer ziekenhuis. Dit zal in de komende beleidsperiode een nadere invulling krijgen. 19/74

21 Hoogwaardige en doelmatige zorg De medisch specialistische zorg in het ziekenhuis kenmerkte zich in de afgelopen periode door verbreding en verdieping. In het licht van subspecialisaties werd samenwerking met het Erasmus MC op het terrein van klinische genetica, hematologie, stamceltransplantatie, interventiecardiologie en radiotherapie gerealiseerd. Daarnaast is samenwerking met Ikazia (GKCL) en Rivas (interventiecardiologie / kindercardiologie) tot stand gekomen. Een multidisciplinaire voedselallergiepoli, een multidisciplinair Slaapwaakcentrum en een multidisciplinair pijnteam zijn slechts enkele voorbeelden van de vele ontwikkelingen die medisch zorginhoudelijk werden ontwikkeld en uitgevoerd om de zorg voor onze patiënten steeds verder te verbeteren. In de beleidsperiode was verder aandacht voor de locatieprofilering om zo een optimaal niveau van zorg en een gedifferentieerd zorgaanbod te bereiken. Aparte vermelding verdient het (behaalde) doel om de traumaopvang in het Albert Schweitzer ziekenhuis te herpositioneren. Er is een medisch coördinator traumazorg/seh benoemd, de opleiding SEH-arts is van start gegaan en er is een vakgroep SEH-artsen opgericht. De SEH-artsen zijn lid van de Vereniging Medische Staf De relatie van het ziekenhuis met verwijzers / zorgketen Eén van de doelen in het VMS-beleid was het, samen met de regionale huisartsenverenigingen, werken aan continuïteit van zorg in het verzorgingsgebied. In het bestuurlijk overleg huisartsen ziekenhuis is hiertoe een beleidsplan opgesteld over de samenwerking tussen huisarts en ziekenhuis. Het faciliteren van de huisartsenpraktijk en de ontwikkeling van de zorgketen heeft vorm gekregen op het terrein van prikactiviteiten, COPD, diabeteszorg en de realisatie van het regionaal diagnostisch centrum. Samenwerkingsvormen (anderhalvelijns zorg) met huisartsen zijn reeds vormgegeven in de buitenpoliklinieken, GOED Strijen en de GOED Ridderkerk. Om de snelheid van informatievoorziening tussen ziekenhuis en huisarts te verhogen, is in 2008 in overleg met de huisartsen een pilot gestart met een hulpverlenersportal. De jaarlijkse Ontmoetingsdag Medici 2008 is goed bezocht en stond in het teken van het thema Bereikbaarheid: patient huisarts- ziekenhuis en specialist. Eén van de sprekers op deze dag was Ronald Giphart, die boeiend uit eigen ervaringen vertelde HR beleid voor medisch specialisten Een ander beleidsdoel was het opstellen van een HR-beleidsplan voor leden van de VMS. Een goed HR-beleid met gezonde arbeidsvoorwaarden is noodzakelijk voor het aantrekken én binden van medisch specialisten. Omdat dit aan moet sluiten op bestaande wensen, is in opdracht van het bestuur van de VMS in 2008 een kwalitatief onderzoek uitgevoerd onder de medisch specialisten van het Albert Schweitzer ziekenhuis. Op basis van demografische gegevens en de uitkomsten van de gehouden interviews is een onderverdeling gemaakt naar vijf grote thema s: 1. Personeelsplanning 2. Arbeidsomstandigheden 3. Personeelsvoorziening 4. Loopbaanontwikkeling 5. Evaluatiemethode 20/74

22 Deze thema s zijn geprioriteerd, het beleidsplan is volop in ontwikkeling en zal in de komende beleidsperiode verder worden uitgewerkt. Het HR-beleid VMS zal de voorwaarden scheppen voor vakgroepen om nu en in de toekomst gezond, adequaat en prettig te kunnen blijven functioneren Appraisal & Assessment In mei 2006 is een begeleidingscommissie gestart met de voorbereidingen voor invoering van een kwaliteitsproject binnen de VMS, gericht op de evaluatie van het individueel functioneren van de medisch specialist (Appraisal & Assessment, A&A). Een groep van zeven medisch specialisten is opgeleid tot appraisor. In 2008 hebben 23 medisch specialisten deelgenomen aan A&A, dit gebeurt vooralsnog op vrijwillige inschrijving. De procedures met betrekking tot werving en selectie van medisch specialisten, waarnemers / chef de clinique zijn geactualiseerd Opleiden Het doel met betrekking tot het behalen van het aantal erkende medisch specialistische opleidingen is ruim voor het verstrijken van de beleidsperiode gehaald. Op dit moment zijn er 15 erkende opleidingen, waarvan 9 poortspecialismen. Het ziekenhuis is geassocieerd lid van de STZ, maar opteert voor een volwaardig STZ-lidmaatschap in Sinds enkele jaren organiseert de Medisch Specialistische Opleidingscommissie een wetenschapsdag voor specialisten en arts-assistenten. De Wetenschapsdag 2008 werd goed bezocht, er waren twee boeiende lezingen: 'Problemen bij afsluiting verzekeringen voor patiënten die aan genetisch onderzoek hebben deelgenomen', door prof. dr. J. Akveld, gezondheidsjurist; 'Overleven in het Albert Schweitzer ziekenhuis', door mevrouw drs. Ing. C. Schroter-Loef, onderzoeks- medewerker Integraal Kanker Centrum Rotterdam. De wetenschappelijke publicaties worden jaarlijks gebundeld in een wetenschapsboek. In het Albert Schweitzer ziekenhuis willen we een inspirerend opleidingsklimaat realiseren. Het VMW- Stafbestuur meent dat dit doel behaald is door de instelling van het Leerhuis. Binnen het Leerhuis functioneren een Medisch Specialistische Opleidingscommissie (MSOC) en een bedrijfsopleidingcommissie (BOC). Zo wordt met ambitie vormgegeven aan de opleidingen en het opleidingsklimaat in het ziekenhuis Visitaties In 2008 zijn de volgende vakgroepen gevisiteerd door hun wetenschappelijke verenigingen: NVKC visitatie Klinische Chemie, 22 januari 2008; MSRC visitatie SEH, 18 april 2008; MSRC visitatie Gynaecologie, 23 mei 2008; Kwaliteitsvisitatie Urologie, 10 juni 2008; MSRC visitatie Psychiatrie, 17 oktober 2008; Kwaliteitsvisitatie Allergologie, 24 oktober 2008; Visitatie Oogheelkunde, 31 oktober 2008; Visitatie Intensive Care, 4 november 2008; Kwaliteitsvisitatie anesthesiologie, 9 december /74

23 Kwaliteit en Veiligheid Een gestructureerd kwaliteitsbeleid draagt bij aan de borging en toetsing van een hoog zorgniveau. Ziekenhuizen wordt in toenemende mate gevraagd om transparant te zijn over de wijze waarop zij invulling geven aan het begrip verantwoorde zorg in de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Een voorbeeld hiervan zijn de prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Volksgezondheid, in 2008 hebben deze de volle aandacht van de vakgroepen gehad.het ziekenhuis heeft immers de wettelijke verplichting om te waarborgen dat de patiënt kwalitatief goede, doelmatige en veilige zorg wordt verleend. De VMS benoemde in de beleidsperiode patiëntveiligheid al tot één van haar speerpunten Veiligheidsprogramma De VMS onderschrijft de beginselen van het Veiligheidsprogramma Albert Schweitzer ziekenhuis, met als centrale doelstelling: het structureel en systematisch minimaliseren van risico s voor de veiligheid van de patiënt op alle terreinen van de organisatie, waarmee mogelijk vermijdbare schade voorkomen wordt. Het verder ontwikkelen en operationaliseren van een Veiligheidsmanagementsysteem, dat voldoet aan de eisen van de NTA-norm (per van kracht), is voor de veiligheid van de zorg in het ziekenhuis van essentieel belang. De VMS heeft in 2008 een actieve rol gehad in de ontwikkeling en uitvoering van verbetertrajecten vanuit het Veiligheidsprogramma. Deze actieve rol zal de VMS ook in de komende periode spelen bij de verbeterprojecten die zijn benoemd in de 10 landelijke thema s uit het veiligheidsprogramma (juni 2007) van de NVZ, Orde, LEVV en V&VN (juni 2007). De VMS en de individuele leden zullen actief participeren in het realiseren van inhoudelijke verbeteringen. Daarnaast is uitvoering gegeven aan de verbeteracties naar aanleiding van verschillende (thematische) onderzoeken van bijvoorbeeld de Inspectie voor de Volksgezondheid, MediRisk en interne audits Complicatieregistratie In 2008 zijn de voorbereidende werkzaamheden verricht om te kunnen starten met elektronische complicatieregistratie: conform planning voeren medio 2009 alle vakgroepen elektronisch hun complicatieregistratie in, overeenkomstig de richtlijnen van de wetenschappelijke vereniging. In de maandelijkse complicatie bijeenkomsten zullen de resultaten van deze registratie worden besproken en geanalyseerd. Op basis van deze analyses worden indien mogelijk verbeteracties ingezet ter voorkoming van complicaties. Voor de onderwerpen van de maandelijks multidisciplinaire complicatiebesprekingen in 2008: zie bijlage Werkgroep ziekenhuisbrede behandelprotocollen Eén van de doelen uit het beleidsplan Formare was het vaststellen van een eenduidige lijn voor de ziekenhuisbrede behandelprotocollen / richtlijnen. De protocollen / richtlijnen moeten worden geïmplementeerd conform de richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen en in afstemming met de basisset prestatie-indicatoren. Uit een inventarisatie van de multidisciplinaire werkgroep Vakgroep overstijgende protocollen blijkt dat in de meeste gevallen al (per vakgroep) protocollen voorhanden zijn, maar dat een vakgroepoverstijgend beleid / eenduidigheid nog niet eensluidend is en dat implementatie van een aantal protocollen niet (voldoende) effectief is geweest. De vakgroepen hebben ongeveer 35 onderwerpen benoemd. Op basis van de inventarisatie zijn in 2008 tien onderwerpen geprioriteerd. In de eerste helft van 2009 zullen evenzoveel werkgroepen van medisch specialisten en, indien relevant, andere disciplines de bij deze onderwerpen behorende processen beschouwen, zo nodig aanpassen en implementeren en de processen beschrijven in protocollen. 22/74