Afbeelding 1: Situatie voor en na de totale heupoperatie (Academisch Medisch Centrum 2009).

Transcriptie

1 Afbeelding 1: Situatie voor en na de totale heupoperatie (Academisch Medisch Centrum 2009). Beroepsopdracht van: Nicolet Kooij & Simone Rekers In opdracht van: Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding Fysiotherapie Begeleider: M.C. van Boxtel Datum: Amsterdam, maandag 25 januari 2010

2 2 Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Inleiding... 4 Hoofdstuk 1: De anatomie van de heup... 6 Hoofdstuk 2: Artrose... 9 Hoofdstuk 3: Anterior Minimally Invasive Surgery (AMIS) De AMIS benadering Voordelen en nadelen van de AMIS techniek Hoofdstuk 4: Klassieke operatietechniek: de verschillende benaderingen Anterolaterale benadering (Watson-Jones) Voordelen en nadelen van de anterolaterale benadering Posterolaterale benadering Voordelen en nadelen van de posterolaterale benadering...20 Hoofdstuk 5: Gecementeerd/ongecementeerd De gecementeerde kunstheup De ongecementeerde kunstheup Revisie van een totale heup Gecementeerd of ongecementeerd...23 Hoofdstuk 6: Fysiotherapie na totale heupprothese geplaatst via de klassieke techniek De klinische fase De postklinische fase...29 Hoofdstuk 7: Fysiotherapie na totale heupprothese geplaatst via de AMIS techniek De klinische fase De postklinische fase...32 Hoofdstuk 8: Luxatie na een totale heupoperatie Risicofactoren De klassieke operatietechnieken De AMIS...35 Hoofdvraag & Conclusie...37 Discussie...40 Verantwoording & toelichting Urenverantwoording Wie deed wat?...43 Samenvatting...45 Bronnenlijst...46 Bijlage 1: Oefeningen...48

3 3 Voorwoord Voor u ligt het onderzoeksverslag van onze beroepsopdracht over anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst??? In de periode van november 2009 tot februari 2010 zijn wij bezig geweest met het doen van onderzoek en het maken van dit onderzoeksverslag. Wij hebben dit gedaan in het kader van onze opleiding fysiotherapie, waarvoor wij een beroepsopdracht moesten maken. In een beroepsopdracht moet je een fysiotherapeutisch relevant vraagstuk behandelen en wij hebben gekozen voor anterior minimale invasieve heupchirurgie, de techniek van de toekomst??? Wij hebben veel geleerd van onze beroepsopdracht en dan vooral op het gebied van onderzoek doen. Daarnaast hebben we veel geleerd over de verschillende operatietechnieken voor het plaatsen van een totale heupprothese en het fysiotherapeutische revalidatietraject dat hierop volgt. We hebben een onderwerp gekozen dat vrij nieuw is binnen de fysiotherapeutische en orthopedische wereld. Een heupoperatietechniek die sinds ongeveer 6 jaar in Nederland gebruikt wordt. Wij hebben het project als leuk en leerzaam ervaren. Wij willen graag een aantal mensen bedanken die ons geholpen hebben met onze beroepsopdracht. Allereerst de orthopeden en fysiotherapeuten die bereid zijn geweest mee te werken aan ons interview en onze enquête. Zonder deze informatie hadden we de vragen, zeker over de AMIS techniek, niet kunnen beantwoorden. Ook willen wij mevrouw C. Hinlopen bedanken, omdat zij wilde fungeren als onze opdrachtgeefster bij deze beroepsopdracht. Ook mevrouw M. van Boxtel willen we bedanken voor de begeleiding, de feedback en adviezen die zij gegeven heeft gedurende deze periode. Als laatste willen wij onze ouders bedanken voor de spellingscontrole die zij uitgevoerd hebben. Nicolet Kooij Simone Rekers Amsterdam, 7 januari 2010.

4 4 Inleiding Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening van het bewegingsapparaat. Op basis van de huisartsenregistraties is geschat dat er op 1 januari 2007 in Nederland personen artrose van de heup hadden. Het voorkomen van artrose neemt toe met de leeftijd. Artrose komt bijna twee keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen. In de toekomst wordt een stijging van de prevalentie van artrose verwacht, op basis van demografische ontwikkelingen en de verwachte toename van (ernstig) overgewicht. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het aantal personen met artrose tussen 2007 en 2040 met circa 52% zal toenemen (Meurs, 2009). Heupartrose zorgt voor slijtage van de heup. Als deze slijtage langere tijd voortduurt, helpen medicijnen en fysiotherapie vaak niet meer. De optie die dan nog overblijft, is een totale heupvervanging. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer heupprothesen geplaatst (Verhaar, 2005). Het merendeel hiervan is in verband met coxartrose. In Nederland worden er momenteel meerdere operatietechnieken gebruikt om een totale heupprothese te plaatsen. In onze beroepsopdracht vergelijken we de klassieke operatietechniek en de Anterior Minimal Invasive Surgery (AMIS). De AMIS techniek is op dit moment de nieuwste operatietechniek voor het plaatsen van een totale heupprothese. Bij deze techniek maakt men gebruik van een zo klein mogelijke incisie om een prothese te plaatsen. Daarbij wordt er zoveel mogelijk spierbesparend gewerkt. Deze techniek wordt nog maar in een aantal ziekenhuizen in Nederland toegepast, namelijk in Roosendaal, Ede, Hoogeveen, Alkmaar en een aantal academische ziekenhuizen. Bij de klassieke techniek wordt er een incisie gemaakt van 15 centimeter of langer over de trochanter major, waarbij er door allerlei structuren heen wordt gesneden. Deze techniek wordt al vele jaren gebruikt zowel binnen als buiten Nederland. Onze interesse voor de AMIS was al snel gewekt, omdat wij te horen hadden gekregen dat deze mensen postoperatief veel beter belastbaar waren dan de mensen die geopereerd zijn via de klassieke technieken. Wij vroegen ons toen af, als de belastbaarheid zoveel beter is, is dan de revalidatietijd ook korter? Dat was de eerste reden dat dit onderwerp onze belangstelling trok. Daarnaast is heupartrose een aandoening die veel voorkomt in de Nederlandse maatschappij bij mensen boven de 65. De voornaamste reden voor het plaatsen van een totale heup is heupartrose daarom hebben wij gekozen om verder te gaan met de doelgroep: mensen boven de 65 die ten gevolge van heupartrose een nieuwe heup moeten krijgen. Middels deze beroepsopdracht willen wij in kaart gaan brengen wat voor deze patiënten de voor- en nadelen zijn van de AMIS techniek in vergelijking met de klassieke techniek. Daarnaast hebben wij onderzoek gedaan naar de veranderingen in het fysiotherapeutische behandeltraject bij de verschillende operatietechnieken. Dit hebben wij gedaan aan de hand van literatuurstudie en ervaringen uit de praktijk. Probleemanalyse Zoals hierboven al staat worden er jaarlijks totale heupprotheses geplaatst. De patiënten worden geopereerd via de klassieke operatietechniek. Deze techniek brengt een lang traject van revalidatie met zich mee. Sinds een aantal jaren wordt er in Nederland een nieuwe operatietechniek toegepast, waarbij er geopereerd wordt via de anterior minimale invasieve chirurgie. Deze techniek blijkt minder ingrijpend te zijn voor de patiënten en blijkt ook een minder lang revalidatieproces met zich mee te brengen. Er is echter nog weinig bekend over de voor- en nadelen van deze techniek en over de invloed hiervan op de postoperatieve fysiotherapie. Om een antwoord te kunnen geven op bovenstaande probleemanalyse hebben we de volgende vraagstelling geformuleerd: Wat zijn de voor- en nadelen van de anterior minimale invasieve chirurgie (AMIS) in vergelijking tot de klassieke techniek, de voorste of achterste benadering, bij mensen die

5 5 ten gevolge van coxartrose een nieuwe heup krijgen? Waarbij we gaan kijken naar de volgende meetpunten: Opnameduur in het ziekenhuis. Fixatie en plaatsing, wat is het percentage luxaties in het algemeen. Behandelduur postoperatieve fysiotherapie. Resultaten op fysiotherapeutisch gebied (lopen, ADL-activiteiten, traplopen) na x jaar (waarbij x een variabel is voor meetmomenten na 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar, 5 jaar en 20 jaar). Om deze vraagstelling inzichtelijker te maken hebben wij een aantal deelvragen geformuleerd. Deze deelvragen hebben wij eerst beantwoord alvorens we onze hoofdvraag konden beantwoorden. - Op welke manier wordt er geopereerd als je spreekt over de anterior minimal invasive surgery (AMIS) bij een totale heupoperatie? o Wat zijn de voor- en nadelen van de anterior minimal invasive surgery? - Op welke manier wordt er geopereerd als je spreekt over de klassieke operatietechniek bij een totale heupoperatie? o Wat zijn de voor- en nadelen van de klassieke operatietechniek? - Hoe wordt er te werk gegaan bij het plaatsten van een gecementeerde of een ongecementeerde heupprothese? o Wat zijn de voor- en nadelen van een ongecementeerde heupprothese? o Wat zijn de voor- en nadelen van een gecementeerde heupprothese? - Wat is het fysiotherapeutische behandelconcept als er geopereerd wordt volgens de klassieke operatietechniek: de voorste of de achterste benadering? - Wat is het fysiotherapeutische behandelconcept als er geopereerd wordt volgens de AMIS techniek? - Wat is het verschil in luxatiekans bij de verschillende operatietechnieken in de eerste 5 jaar na de operatie? - Wat is het verschil in opnameduur in het ziekenhuis tussen de AMIS techniek en de klassieke operatietechniek? - Waarom wordt er in de ziekenhuizen gekozen voor een bepaalde operatietechniek en is er niet één operatietechniek die als standaard gebruikt wordt? De antwoorden op de meeste deelvragen die hierboven vermeld staan, komen in ons verslag terug in een eigen hoofdstuk. Alleen de deelvraag over de ziekenhuisduur en de keuze voor een bepaalde operatietechniek worden niet apart in één hoofdstuk beantwoord. Zij zitten verweven met de andere deelvragen en hun verschillende hoofdstukken. Nicolet Kooij Simone Rekers

6 6 Hoofdstuk 1: De anatomie van de heup In het heupgewricht articuleren het acetabulum en het caput femoris met elkaar. Het acetabulum wordt gevormd door drie botstukken uit het bekken, namelijk het os ilium, het os pubis en het os ischii. Het caput femoris is de kop van het femur dat via het collum femoris vast zit aan het femur. Dit bij elkaar vormt het heupgewricht, wat ook wel het articulatio coxae wordt genoemd. Het art. coxae is een kogelgewricht, dat wil zeggen dat er om alle drie de bewegingsassen beweegmogelijkheden zijn. Het is een gewricht dat vooral veel drukspanning aan moet kunnen door de rechtopstaande houding en het daarbij komende lichaamsgewicht wat door de zwaartekracht flink op het bekken drukt. Daarnaast is het een gewricht wat samen met het bekken zorgt voor de voor-/achterwaartse stabiliteit van de mens, zodat het mogelijk is om rechtop te lopen en te bewegen (Lohman 2004; Schünke et al 2007). Bewegingsmogelijkheden in het heupgewricht (Schünke et al 2007). Bewegingen van de heup zijn mogelijk in 3 verschillende bewegingsassen. Allereerst de transversale as, waar een anteversie en een retroversie beweging uitgevoerd kunnen worden. Er is een anteversie beweging mogelijk van 140 graden en een retroversie beweging mogelijk van 20 graden. Afbeelding 2: Het heupgewricht (Schünke 2007). De tweede as waarover bewegingen plaatsvinden is de sagittale as. Hier is een abductie beweging van 50 graden mogelijk en een adductiebeweging van 30 graden, bij deze bewegingsuitslagen is het heupgewricht gestrekt. Als het gewricht gebogen wordt is er 80 graden abductie mogelijk en 20 graden adductie. De laatste as waarover bewegingen plaatsvinden is de longitudinale as, hier heb je zowel de endorotatie als de exorotatie. Ook nu wordt er onderscheid gemaakt tussen het wel of niet buigen van het heupgewricht. Bij een gebogen heupgewricht is de endorotatie 40 graden en de exorotatie 50, bij een gestrekt heupgewricht blijft de bewegingsuitslag van de endorotatie gelijk maar de exorotatie wordt verkleind naar 30. Anatomie van de spieren (Schünke et al 2007). De heup- en bilmusculatuur van de mens is zeer sterk ontwikkeld. Deze sterke ontwikkeling is ontstaan door de extra belasting die het staan op twee benen met zich mee brengt en de evenwichtsproblemen door het voortbewegen op twee benen. Het is lastig om de heup- en bilmusculatuur in te delen naar aanleiding van functie. De meeste spieren hebben namelijk meer dan één functie. Daarom worden deze spieren onderverdeeld in drie groepen: de diep gelegen heupmusculatuur, de oppervlakkig gelegen heupmusculatuur en de adductorengroep (afbeelding 3). De adductoren zijn eigenlijk spieren die voornamelijk in het bovenbeen zitten, echter deze spieren hebben hun voornaamste functie over het heupgewricht en daarom worden de adductoren gerekend tot de heup- en bilmusculatuur. Hieronder staat een overzicht van de afzonderlijke bewegingen van de heup en de heup- en bilspieren die voor deze beweging zorgen. Bij het maken van deze verschillende bewegingen in de heup wordt ook gebruikt gemaakt van de bovenbeenspieren. Deze bovenbeenspieren staan niet vermeld in het onderstaande overzicht omdat we alleen een indruk willen geven van de spieren die behoren tot de heup- en bilmusculatuur en de functie van deze spieren. De spieren staan benoemd op volgorde van belangrijkheid voor deze beweging in de heup (Mulder et al 2004; Platzer 2005). Afbeelding 3: De adductorengroep (Schünke 2007).

7 7 Anteversie: - M. iliopsoas. - M. tensor fasciae latae, deze zorgt voornamelijk voor voor/achterwaartse stabiliteit. - M. pectineus. - M. adductor longus. - M. adductor brevis, flexie tot 70 graden. - M. gracilis. Retroversie - M. gluteus maximus. - M. gluteus medius, meer in de functie als stabilisator voor dit vlak. - M. gluteus minimus, meer in de functie als stabilisator voor dit vlak. - M. adductor magnus. - M. piriformis. - M. obturatorius internus. - M. gemelli. Abductie - M. gluteus medius. - M. tensor fasciae latae. - M. gluteus maximus, de craniale spiervezels die aanhechten aan de fascia latea. - M. gluteus minimus. - M. piriformis. - M. obturatorius internus. Adductie - M. adductor magnus. - M. adductor longus. - M. adductor brevis. - M. gluteus maximus, de caudale spiervezels die aanhechten aan de tuberositas glutea. - M. gracils. - M. pectineus. - M. quadratus femoris. - M. obturatrius externus. - M. adductor minimus. Endorotatie - M. gluteus minimus, vooral het voorste gedeelte. - M. gluteus medius, vooral het voorste gedeelte. - M. tensor fasciae latae. - M. adductor magnus. Exorotatie - M. gluteus maximus. - M. quadratus femoris. - M. obturatorius internus. - M. gluteus medius, vooral het achterste gedeelte. - M. gluteus minimus, vooral het achterste gedeelte. - M. iliopsoas. - M. obturatorius externus. - M. adductor minimus. - M. piriformis. - M. gemelli.

8 8 Anatomie van de banden (Schünke et al 2007; Lohman 2004). Het bandapparaat van de heup bestaat uit 5 banden, namelijk: - Ligamentum iliofemorale (tussen os ilium en femur). - Ligamentum pubofemorale (tussen os pubis en femur). - Ligamentum ischiofemorale (tussen os ischium en femur) - Zona orbicularis (ringvormig ligament wat de femurhals omgeeft als een soort knoopsgat). - Ligamentum femoris (femurkopligament, door dit ligament loopt de bloedvoorziening voor de femurkop). De eerste drie genoemde ligamenten zijn de ligamenten met een mechanische functie waarvan het lig. iliofemorale de sterkste is. Dit ligament wordt ook wel het ligamentum Bertini genoemd. Hij ontspringt aan de spina iliaca anterior inferior en loopt dan uit als een soort waaier naar de linea intertrochanterica. Het is het sterkste ligament van het menselijk lichaam wat trekkrachten van 350 kilogram aankan. De belangrijkste functie van dit ligament is het voorkomen dat het bekken naar dorsaal kantelt bij het rechtop staan, zonder dat er gebruik wordt gemaakt van spieren. Als het been in een gestrekte stand is, zitten de banden als een soort ring rondom de femurhals gevouwen. Door deze ringvormige stand drukken zij de femurkop nog sterker in het heupgewricht, waardoor dit gewricht dus steviger wordt. Bij een gebogen stand ontspannen de banden een beetje waardoor deze ringvorming weg is. Hierdoor komt de femurkop wat losser in de heup te liggen en is er meer beweging mogelijk in het heupgewricht. Afbeelding 4a: Vooraanzicht bandapparaat van de heup (Schünke 2007). Afbeelding 4b: Zijaanzicht bandapparaat van de heup (Schünke 2007).

9 9 Hoofdstuk 2: Artrose Artrose is een degeneratieve aandoening van het gewrichtskraakbeen waarbij het normale kraakbeen tussenstof verloren gaat. Gewrichtskraakbeen zit tussen twee botuiteinden in, zodat deze soepel en gemakkelijk tegenover elkaar kunnen bewegen. Ook heeft kraakbeen een schokdempende functie, om grote krachten die op het gewricht werken op te vangen. Bij artrose gaat het lokale collageennetwerk van het kraakbeen kapot, hierdoor ontstaan een soort blaren in het gewricht die uiteindelijk openbarsten. Deze openbarsting heeft een ontsteking tot gevolg waardoor het proces van degeneratie zich verder kan uitbreiden en uiteindelijk het gehele kraakbeen kan laten verdwijnen. Artrose kan in principe in elk gewricht, dat een kraakbeenlaag bevat, voorkomen. Echter men ziet het het meeste terug in de knieën, heupen, handen en vingers. Vormen van artrose (Vrijenhoek 2005). Er zij twee vormen van artrose genaamd de primaire vorm en de secundaire vorm. De primaire vorm bespraken we hierboven al; de artrose die meestal ontstaat op oudere leeftijd. De secundaire vorm kan je indelen in twee hoofdvormen: - Artrose die ontstaat naar aanleiding van bijvoorbeeld: o Intra-articulaire fractuur, o Menisectomie, o Artritis, o Bandletsel, o Haemathros (een bloeduitstorting in het gewricht). - Symptomatische vorm, waarbij er sprake is van een stofwisselingsstoornis, zoals bij: o Diabetes mellitus, o Stoornissen in de collageenvorming. Dit stuk over artrose zal vooral gaan over de primaire vorm van artrose, omdat deze vorm van artrose van toepassing is op de doelgroep van ons onderzoek. Ontstaan van primaire artrose (KNGF 2005; Verhaar et al 2003; Vrijenhoek 2005) Bij het ontstaan van artrose spelen vooral biomechanische factoren de hoofdrol. De verhouding tussen belasting en belastbaarheid is veranderd waardoor een bepaald gedeelte van het gewricht verkeerd belast wordt. De verkeerde belasting gaat een rol spelen in het degeneratieve proces van het kraakbeen. Verkeerde belasting kan ontstaan door een overbelasting of juist een onderbelasting van een bepaald gedeelte van het gewricht. Ondanks dat men weet dat het bovenstaande ten grondslag ligt aan het ontstaan van artrose, is de daadwerkelijke oorzaak van artrose onbekend. De belangrijkste prognostische factor voor het ontstaan van artrose is obesitas. Verder zijn er nog andere prognostische factoren die artrose in de hand werken: - Een trauma met gewrichtsbeschadiging, - Een operatie van heup of knie, - Ontwikkelingsstoornissen (zoals dislocatie of de ziekte van Perthes), - De uitoefening van een zwaar beroep of zware sport, waarbij de patiënt veel moet knielen, hurken of zware lasten moet tillen (bijvoorbeeld agrarisch werk en professioneel ballet). Bovenstaande prognostische factoren zijn factoren voor artrose in het algemeen. Hieronder staan een aantal prognostische factoren voor coxartrose in het bijzonder: - Het vrouw zijn; heupartrose komt relatief vaker voor bij vrouwen en zij hebben vaak een slechtere prognose dan mannen. - Een naar voren verplaatsing van de heupkop in het acetabulum. - Artrose met een atrofisch karakter (botafbraak) heeft bij heupartrose een slechtere prognose.

10 10 Symptomen van coxartrose (KNGF 2005; Vrijenhoek 2005) Zoals al eerder genoemd is het belangrijkste kenmerk van artrose de beschadiging en/of het verlies van gewrichtskraakbeen en reactieve botwoekeringen in het gewricht. Dit kan gepaard gaan met een ontstekingsreactie in het gewricht. De belangrijkste stoornissen bij coxartrose zijn: - Pijn die ontstaat door: o Rekpijn die ontstaat door weke delen als ligamenten en pezen. o Verhoogde botdruk. - Ochtendstijfheid/startstijfheid; hierover wordt gesproken als het gewicht moeilijk op gang kan komen. Dit zie je vaak bij het opstaan en op het moment dat de patiënt een stuk heeft gelopen, dan even heeft gezeten en vervolgens weer wil beginnen met lopen. - Crepitaties; het kraken van het heupgewricht bij bewegingen. - Verminderde beweeglijkheid oftewel een verminderde mobiliteit van het heupgewricht. - Verminderde spierkracht en stabiliteit van het heupgewricht. - Deformatie van het gewricht; in de latere stadia van artrose kan gewrichtsmisvorming voorkomen met als gevolg een forse bewegingsbeperking en contractuurvorming. - Verminderde aerobe capaciteit. De pijnklachten zijn voor de patiënt vaak het vervelendst en daarvan ondervinden zij dan ook de meeste hinder. De pijn kan ontstaan bij het starten van een beweging en treedt vooral op bij belasten. Bij artrose van de heup is de pijn meestal gelokaliseerd in de lies en aan de voor- en laterale zijde van de heup. Echter, de pijn kan ook gelokaliseerd zijn in of uitstralen naar het bovenbeen en de knie. Deze stoornissen kunnen leiden tot diverse beperkingen in activiteiten (lopen, traplopen, in- en uit de auto stappen, fietsen en schoenen aantrekken). Voor een aantal personen heeft artrose gevolgen voor de maatschappelijke participatie. Zij ervaren problemen bij het functioneren in hun gezin/leefomgeving, de uitoefening van hun beroep en deelname aan scholing. Dit geldt in het bijzonder voor personen die naast artrose van de heup en/of knie nog andere aandoeningen hebben die beperkingen in activiteiten en participatieproblemen geven. Beloop van primaire artrose (KNGF 2005) Zoals al eerder gezegd is artrose een degeneratief proces, oftewel het wordt langzaam steeds erger en er kan eigenlijk weinig verbetering optreden. Wel kan het zo zijn dat er fases zijn waarin de patiënt minder klachten heeft, dit kan onder andere bereikt worden door oefentherapie. In het beginstadium van artrose treedt vooral de pijn intermitterend op, de patiënten hebben enkele exacerbaties per jaar. Na verloop van de tijd zal er progressie optreden waardoor de pijnklachten kunnen toenemen, de beweeglijkheid van de heup verminderd kan worden en de spierkracht en de loopafstand ook geleidelijk aan slechter worden. De symptomen horend bij artrose worden langzaam aan steeds erger, maar het kan ook zo zijn dat de patiënten soms ineens een week hebben waarin ze heel weinig pijn hebben en bijna pijnvrij kunnen functioneren! Bij een kleine groep patiënten ontstaan ernstige beperkingen en participatieproblemen en kan de pijn continu en ook s nachts aanwezig zijn. Nachtelijke pijn is meestal een teken van een ontstekingsreactie en/of ernstige artrose. Het wisselende klachtenbeeld maakt dat bij een aantal patiënten onzekerheid bestaat over de mate van belasten in dagelijkse activiteiten, het beloop en de prognose. Incidentie/prevalentie artrose (RIVM 2000) De nieuwste gegevens die bekend zijn met betrekking tot de incidentie en de prevalentie van artrose zijn uit januari Op 1 januari 2007 hadden naar schatting mannen en vrouwen artrose, dit zijn dus mensen die lijden aan één van de vormen van artrose (tabel 1). Dit komt overeen met 29,7 per mannen en 50,4 per vrouwen. Alle soorten artrose blijken meer voor te komen bij vrouwen dan bij

11 11 mannen. Heupartrose heeft een prevalentie van 10,2 per 1000 mannen en 18,9 per 1000 vrouwen. Het aantal mensen met artrose neemt toe met de leeftijd (figuur 1). De incidentie voor artrose in het jaar 2007 wordt geschat op nieuwe gevallen van artrose, hierin wordt wederom een onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen. Er worden nieuwe mannelijke patiënten verwacht en vrouwelijke patiënten. Dit komt overeen met 4,3 per mannen en 8,4 per vrouwen. Voor specifiek heupartrose zijn dit 1,2 per 1000 mannen die artrose krijgen en 2,1 per 1000 vrouwen die dit krijgen. Het risico op het krijgen van artrose neemt toe met de leeftijd, met een piek rond 78 tot 79 jaar, waarna het risico weer afneemt (figuur 2). Zoals je aan deze gegevens kunt zien, zijn er dus best veel mensen die lijden aan één van de vormen van artrose. Daarbij is het zo dat veel patiënten die lijden aan artrose niet bekend zijn bij de huisarts. Deze patiënten zijn dus niet opgenomen in deze aantallen, in werkelijkheid zullen er dus nog meer patiënten zijn die lijden aan één bepaalde vorm van artrose. Tabel 1: Prevalentie en incidentie artrose 2007 (RIVM 2000) Figuur 1: Prevalentie artrose uitgezet tegen de leeftijd van de patiënten, 2007 (RIVM 2000). Figuur 2: Incidentie artrose uitgezet tegen de leeftijd van de patiënten, 2007 (RIVM 2000).

12 12 Hoofdstuk 3: Anterior Minimally Invasive Surgery (AMIS) Minimaal Invasieve Chirurgie (MIS) is de term die wordt toegepast voor chirurgische ingrepen waarbij er zo min mogelijk schade wordt toegebracht aan weefsels, zoals spieren en pezen. Daarbij wordt er geprobeerd via een zo klein mogelijke incisie te werken. De anterior benadering van de heup is de meest directe route. Het levert de minste schade op aan weke delen, daarbij worden spieren en pezen niet doorgesneden. Andere benaderingen die genoemd worden als MIS techniek (de posterior, lateraal, of two-incisie benadering) gaan gepaard met meer spier- en/of peesletsel. Dit komt omdat de MI in dit geval voor minimal incision (kleinere incisie) staat en niet voor minimal invasive. De voorste benadering van de heup via minimaal invasieve chirurgie werd voor het eerst beschreven in 1947 door Jean en Robert Judet als een gemodificeerde Smith-Petersen benadering. Hierbij wordt er tussen de spieren door gewerkt zodat er geen spieren of pezen worden doorgesneden (Wojciechowsk et al 2007). De benadering vindt tussen de m. tensor fasciae latae, de m. sartorius en de m. rectus femoris plaats (afbeelding 5). De m. gluteus medius blijft op zijn plek en de m. gluteus minimus wordt opzij geschoven. Afbeelding 5: De benadering tussen de spieren door (Laude 2009). De AMIS techniek die hieronder beschreven wordt, wordt uitgevoerd met een speciale tafel, de HANA tafel (afbeelding 6). Bij deze tafel ligt de voet vast in een soort schoen, waardoor de voet ondersteund wordt. Dit heeft tot gevolg dat je gemakkelijk het been kan manipuleren in alle richtingen. Ook kan er lichte tractie worden geven aan het been waardoor er meer ruimte ontstaat in het heupgewricht. Het spreekt voor zich dat de operatie natuurlijk ook met een speciale tafel van een ander merk dan HANA uitgevoerd kan worden. Afbeelding 6: HANA tafel (Mizuho OSI). De AMIS techniek is ook uit te voeren zonder HANA of soortgelijke tafel. De patiënt ligt dan niet in ruglig maar in zijlig. De benadering van de heup is verder gelijk (Hoffman 2009). 1. De AMIS benadering (Bal et al 2008; Kennon et al 2004; Eeden, van den 2009; Hoffman 2009, Belien 2000) De incisie De patiënt ligt in rugligging op de HANA tafel. Zo kan het geopereerde been naar behoren worden geplaatst, zodat deze niet uitglijdt gedurende de operatie. De arm aan de zijde van het geopereerde been wordt over de borst gevouwen. De spina iliaca anterior superior (SIAS) en de trochanter major, de oriëntatie punten voor de incisie, worden gepalpeerd. Er wordt een rechte incisie gemaakt beginnende 2 cm distaal en lateraal van de SIAS Afbeelding 7: Huidincisie bij de AMIS en eindigende 2 cm voor de trochanter major (afbeelding 7). Het techniek (Kennon et al 2004) is beter om de incisie indien nodig iets langer te maken, dan de huid uit te rekken tijdens de operatie. Het uitrekken van de huid kan leiden tot

13 13 huidbeschadigingen en een slechtere genezing. De incisie kan dan beter iets langer gemaakt worden omdat de lengte van de incisie niet lijkt te correleren met het herstel. Met een ervaren orthopeed is het mogelijk om de operatie uit te voeren met een incisie van 8 tot 12 cm. De incisie moet zoveel mogelijk lateraal gemaakt worden om het risico van het raken van de nervus femoralis cutaneous superior te verkleinen. Deze zenuw loopt aan de anterieure zijde van de heup. De fascia van de m. tensor fasciae latae wordt ingesneden zodat de m. tensor fascia latae gescheiden wordt van de m. sartorius. De m. tensor fasciae latae wordt naar lateraal getrokken door een bothevel die geplaatst wordt tussen de spier en het kapsel. De inserties van de m. rectus femoris en de psoas spieren worden verheven van het kapsel en met een bothevel richting mediaal getrokken. Het voorste kapsel wordt opengesneden en de bothevels worden opnieuw geplaatst. De femurkop en de voorste rand van het acetabulum worden zichtbaar. Vervolgens wordt een paar millimeter van de voorste rand van het acetabulum en het verkalkte labrum weggesneden. Dit zorgt ervoor dat anterieure dislocatie van de femurkop makkelijker gaat. Verwijdering van de femurkop en acetabulum en plaatsing acetabulumprothese Er wordt lichte tractie aan het been gegeven. Door het been vervolgens een klein beetje in exorotatie te draaien zal de femurkop worden blootgesteld. Vervolgens wordt de femurkop naar anterieur geluxeerd. Nu de kop geluxeerd is, zal het proximale deel van het femur blootgesteld zijn. Nu heb je beter zicht op de trochanter minor en de druk op het posterieure weefsel wordt verminderd. Nadat de heup geluxeerd is, wordt de m. vastus lateralis opzij geschoven. Op het femur wordt gemarkeerd welk deel er met een oscillerende zaag zal moeten worden verwijderd. Vervolgens wordt de kop los gezaagd en verwijderd. Na het verwijderen van de femurkop heeft de orthopeed de meeste ruimte om het acetabulum uit te vrezen en te plaatsen. Met lichte exorotatie en tractie van het been is het acetabulum meestal goed zichtbaar. De osteofyten worden verwijderd en er kan begonnen worden met het uitvrezen van het acetabulum. Vervolgens wordt de acetabulum prothese (cup) geplaatst. Dit kan zowel met als zonder cement. Het uitvrezen van het acetabulum bij de AMIS techniek is ten opzichte van de klassieke techniek lastiger. Dit komt omdat de orthopeed het heupgewricht vanaf een andere hoek benaderd. Plaatsing van de femurprothese Na het plaatsen van de acetabulum prothese is de volgende stap het plaatsen van de femurprothese. Het been wordt goed gepositioneerd door stand de van de tafel waarop het been ligt aan te passen. De voet wordt in exorotatie geplaatst en de heup wordt in extensie gebracht. Op deze manier steekt het femur iets uit naar voren zodat het proximale deel van het femur zichtbaar is via de incisie die gemaakt is. De mergholte van het femur kan pas bewerkt worden als het proximale deel van het femur goed zichtbaar is. Hiervoor wordt het dikke heupkapsel van de trochanter major weggetrokken van anterior naar posterior. Er wordt tegelijkertijd een bothevel geplaatst om de abductoren te beschermen. Als het proximale deel van het femur goed zichtbaar is, wordt een bothevel geplaatst achter de trochanter major. De mergholte wordt geopend en met een femurrasp wordt de mergholte van het femur vergroot en verwijd zodat de ruimte groot genoeg is voor de prothese die geplaatst gaat worden. De rasp die gebruikt wordt bij deze AMIS techniek is anders dan de raspen die gebruikt worden bij de conventionele technieken. Dit komt omdat bij de AMIS techniek het femur onder een bepaalde hoek uitgeraspt moet worden.

14 14 (afbeelding 8) en bij de conventionele technieken kan dit gewoon rechtuit worden gedaan. Afbeelding 8: Het uitraspen van het femur bij de AMIS techniek (Kennon et al 2004). Vervolgens wordt de steel geplaatst (met of zonder cement) en wordt er gekeken welke kop erop moet. Er zijn verschillende maten koppen en de grootte van de kop wordt bepaald door de grootte van het acetabulum en de hoogte die de gehele prothese krijgt in vergelijking met de andere heup. Men wil voorkomen dat hier beenlengteverschil optreedt. Na het plaatsen van de juiste kop wordt het femur teruggeplaatst in het acetabulum. De beenlengte wordt vervolgens vergeleken. Dit kan op de volgende manieren gedaan worden: Vergelijken van de kniehoogte rechts en links. Door vooraf aan de operatie en na het plaatsen van de nieuwe heup de spinatrochanterica afstand te meten. Door op röntgenfoto s het beenlengteverschil te meten (dit wordt niet vaak gedaan). Ook kunnen er andere afstanden gemeten worden voor de operatie en na de operatie om een beenlengteverschil te ontdekken. Bijvoorbeeld door het licht trekken aan het been calcaneus links en rechts te vergelijken. Als laatste wordt nog de heupstabiliteit beoordeeld. Dit wordt gedaan door maximale exorotatie te maken in het heupgewricht en vervolgens te kijken of er sprake is van impingement of subluxatie van de femurkop. Sluiting van de wond Het sluiten van de wond gaat gemakkelijk omdat er bijna niets is doorgesneden. Als de bothevels verwijderd zijn, vallen alle spieren en pezen weer op hun plaats. De fascia van de m. tensor fasciae latae wordt gesloten met hechtingen en vervolgens kan de huid gehecht worden.

15 15 2. Voordelen en nadelen van de AMIS techniek. Voordelen: (Bal et al 2008; Kennon et al 2004; Eeden, van den 2009; Hoffman 2009) Er worden geen spieren of pezen doorgesneden omdat er tussen de spieren (en zenuwen) door wordt gewerkt. De functie van de spieren blijft intact, ze worden alleen wat uitgerekt. Hierdoor is sneller herstel mogelijk. Er is minder schade aan weke delen. Hierdoor is het herstel sneller. De incisie van de wond is kleiner. Dit heeft een cosmetisch voordeel, al is dit natuurlijk niet het voornaamste doel bij AMIS. Patiënten hebben na de operatie minder pijn. Omdat er geen spieren of pezen worden doorgesneden, wordt het abductie mechanisme ook niet verstoord. Hierdoor is er postoperatief een betere heupstabiliteit. Dit brengt natuurlijk ook met zich mee dat patiënten sneller mobiel zijn. Kortere opnametijd in het ziekenhuis, omdat het herstel sneller is. De revalidatie gaat sneller, zeker de eerste weken postoperatief. Door het behoud van spieren is er minder kans op luxatie van de heupkop ten opzichte van klassieke operatietechnieken. Nadelen: (Bal et al 2008; Eeden, van den 2009; Hoffman 2009) De AMIS techniek heeft een lange learning curve. Het is lastiger de prothese goed te positioneren. Er zijn in Nederland dan ook maar weinig orthopeden die deze techniek uitvoeren. Er zijn nog geen lange termijnresultaten bekend van deze techniek. De techniek is bij obesitas of heel gespierde patiënten lastiger uit te voeren. Er is dan weinig ruimte om de operatie uit te voeren.

16 16 Hoofdstuk 4: Klassieke operatietechniek: de verschillende benaderingen Het plaatsen van een totale heupprothese kan via verschillende operatietechnieken gedaan worden. Uit de literatuur maar ook uit onze interviews met de orthopeden komt naar voren dat de keuze van de soort benadering over het algemeen afhankelijk is van de voorkeur van de orthopeed. Zij gebruiken vaak al jaren lang dezelfde benadering voor het uitvoeren van een totale heupoperatie en zijn dus ook het meest bekwaam in deze operatietechniek. De keuze voor de benadering wordt vaak gemaakt door de opleiding die zij gevolgd hebben en de persoonlijke ervaringen van de verschillende technieken tijdens hun opleiding. Echter deze orthopeden hebben ondanks de verschillende benaderingen allemaal hetzelfde doel: het plaatsen van een prothese op een adequate chirurgische manier waarbij er zo weinig mogelijk complicaties optreden. In de afgelopen jaren zijn er veel verschillende operatietechnieken bedacht en gebruikt. Al sinds 1960 is de ontwikkeling van de totale heupoperatie in volle gang. In de jaren erna zijn er steeds technieken bij gekomen en technieken afgevallen. Op dit moment zijn er een 5 tal operatietechnieken voor een klassieke totale heupoperatie die het meeste gebruikt worden, dit zijn de: anterior benadering (Smith-Petersen), de anterolaterale benadering (Watson-Jones), de spier-splitsende laterale benadering (Hardinge), de transtrochanteric laterale benadering (Charnley) en de posteriorlaterale benadering (Moore, Gibson). In dit hoofdstuk bespreken wij de direct anterolaterale benadering en de posterolaterale benadering, ook wel de voorste en de achterste benadering genoemd. Wij hebben voor deze operatietechnieken gekozen omdat dit de operatietechnieken zijn die in Nederland het meest gebruikt worden (Belien 2000; Parks et al 2000). 1. Anterolaterale benadering (Watson-Jones) (Belien 2000; Parks et al 2000) De anterolaterale benadering beschreven volgens Watson en Jones wordt uitgevoerd in ruglig of in zijlig. De keuze van de positionering van de patiënt is afhankelijk van de voorkeur van de orthopeed. Bij deze operatie techniek wordt er gebruik gemaakt van de ruimte tussen de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus medius. Er wordt begonnen met een anterolaterale incisie op de Watson-Jones (afbeelding 9) manier, deze incisie begint 2,5 cm posterior en distaal van de spina iliaca anterior superior. Hij is ongeveer 15 centimeter lang en loopt in een bochtje over de trochanter major tot ongeveer 5 centimeter distaal van de trochanter major. Afbeelding 9: Incisielijn volgens Watson-Johnson (Parks et al 2000). Vervolgens wordt de ruimte waar de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus medius aan elkaar vastzitten opgezocht. Voorzichtig worden deze twee spieren vanuit proximaal gescheiden. Deze scheiding moet voorzichtig gebeuren omdat de n. gluteus superior in dit gebied loopt en de m. tensor fasciae latae innerveert. Bij het doorhalen of het beschadigen van deze zenuw kan dit levenslange gevolgen voor de patiënt veroorzaken. De orthopeed komt nu bij de m. gluteus medius en m. gluteus minimus en hun insertie aan de trochanter major, voorzichtig worden zij 1 tot 2 centimeter losgesneden van de trochanter major. De orthopeed kan dan beter bij het te behandelen gebied. Met bothevels of wondhaken worden vervolgens de m. tensor Afbeelding 10: Wegschuiven van de spieren naar anterior en posterior (Parks et al 2000).

17 17 fascia latea naar anterior getrokken en gluteus spieren naar posterior (afbeelding 10) zodat je op het kapsel van de heup kijkt. Nu wordt het heupkapsel opengesneden en verder geprepareerd zodat het heupgewricht goed vrij komt te liggen. Soms moet het gehele kapsel verwijderd worden om verder te kunnen met de operatie. Verwijdering femurkop Om de femurkop en het acetabulum te vervangen moet de heup geluxeerd worden. Dit wordt bereikt door met het been de volgende beweging te maken: tractie, exorotatie en adductie. Als het femur geluxeerd is uit het acetabulum wordt deze vastgezet door wederom bothevels, zodat de chirurg goed bij de te opereren kop kan. Met een oscillerende zaag worden vervolgens de kop en de steel van het femur gezaagd. Op welke hoogte dit precies gebeurt is afhankelijk van de soort prothese die gebruikt gaat worden en is dus per operatie verschillend. Deze handeling kan ook andersom gedaan worden. Dat eerst de kop van het femur gezaagd wordt en vervolgens pas de kop geluxeerd wordt. Plaatsen acetabulum prothese Nadat de kop van het femur afgezaagd is, wordt er eerst begonnen met het plaatsen van de acetabulum prothese. Nu heeft de orthopeed namelijk de meeste ruimte om het acetabulum uit te vrezen en de nieuwe prothese te plaatsen. Om te beginnen wordt de werkruimte rondom het acetabulum vergroot door de bothevels te verplaatsen. Vervolgens worden nu de kapselresten, het labrum acetabulare en eventuele rand osteofyten verwijderd. Nu moet het acetabulum uitgevreesd worden (afbeelding 11). Dit wordt gedaan door een komvormige vrees van verschillende maten. Er wordt begonnen met een kleine maat en deze vrees wordt steeds iets groter totdat het acetabulum zo ver is uitgevreesd dat deze licht begint te bloeden. Dit bloeden moet veroorzaakt worden omdat je dan al het oude dode bot verwijderd hebt. Daarnaast kan de prothese beter in het bloedende bot vastgroeien. Als het acetabulum goed uitgevreesd is, wordt deze schoon gespoeld en kan er begonnen worden Afbeelding 11: Uitvrezen van het acetabulum (Parks et al 2000). met het plaatsen van de komprothese. De maat van de te plaatsen acetabulum prothese is gelijk aan de grootte van de laatst gebruikte vrees. Daarna wordt er nog gekeken of de prothese inderdaad passend is en dan wordt de prothese geplaatst. De manier van plaatsen is afhankelijk van het wel of niet gebruiken van cement. Plaatsing van de femurprothese. Nu de acetabulum prothese geplaatst is, kan begonnen worden met het plaatsen van de femurprothese. Een veel voorkomende complicatie bij een anterolaterale benadering is beschadiging van de femorale as en een depositionering van het femorale component. Hierdoor is er kans op een varus stand van het been, er moet dus goed gelet worden op de positie van het been tijdens het plaatsen van de prothese. Allereerst wordt nu de mergholte van het femur geopend en wordt ervoor gezorgd dat deze opening een rechthoekige vorm krijgt. Deze rechthoekige vorm wordt gemaakt omdat de prothese die geplaatst wordt ook rechthoekig is. Nu wordt met een femurrasp de mergholte van het femur vergroot en verwijd. Dit wordt gedaan totdat het bot gaat bloeden en er een goede maat prothese geplaatst kan worden. Bij het plaatsen van de prothese wordt er vooral gekeken naar hoogte van de prothese in vergelijking met het acetabulum, zodat er geen beenlengte verschil gaat ontstaan als straks het kopje van de prothese wordt geplaatst. Nu wordt de schacht van de prothese geplaatst. Dit kan wederom zowel met als zonder cement gedaan worden. Als de schacht van de prothese geplaatst is, wordt er gekeken welke kopje er op de schacht gezet moet worden. Hierin zijn verschillende maten en de grootte van het kopje wordt bepaald door de grootte van het acetabulum en de hoogte

18 18 die de gehele prothese krijgt in vergelijking met de andere heup. Men wil voorkomen dat hier beenlengteverschil optreedt. Afsluiting van de operatie Nu wordt het femur terug gezet in het acetabulum, dit gaat op de precies tegenover gestelde manier als de luxatie. Allereerst wordt er wederom aan het been getrokken en dan wordt er een endorotatie en een abductie uitgevoerd. Nu wordt er gekeken of de bewegingen van de heup weer in alle richtingen mogelijk zijn, ook wordt er gekeken of er een beenlengte verschil is ontstaan. Dit kan op meerdere manieren: Vergelijken van de knie hoogte rechts en links. Door vooraf aan de operatie en na het plaatsen van de nieuwe heup de spinatrochanterica afstand te meten. Door op röntgenfoto s het beenlengteverschil te meten (dit wordt niet vaak gedaan). Ook kunnen er andere afstanden gemeten worden voor de operatie en na de operatie om een beenlengteverschil te ontdekken. Bijvoorbeeld door het licht trekken aan het been en dan hoogte van de calcaneus links en rechts te vergelijken. Nu is de operatie feitelijk afgelopen. Het gewricht zit weer goed in elkaar en voor de laatste keer wordt er gekeken of al het gaas en alle instrumenten uit de wond verwijderd zijn. De wond wordt nog een keer goed schoongespoeld en alle laatste botresten en eventueel cementresten worden verwijderd. Er kan begonnen worden met het sluiten van de operatiewond. Laag voor laag worden het kapsel, de spieren en uiteindelijk de huid dicht gemaakt. Alles onder de opperhuid wordt gehecht met zelfoplossend hechtdraad. De opperhuid wordt meestal gesloten door middel van een groot aantal nietjes. Er wordt een grote pleister op de wond geplakt en de operatie is afgelopen. 2. Voordelen en nadelen van de anterolaterale benadering Ook voor de anterolaterale benadering wordt er gesproken over de voordelen en nadelen die deze techniek met zich meebrengt. Hieronder kijken we vooral naar de voordelen en nadelen die deze techniek heeft op orthopedisch gebied. De voordelen en nadelen van deze operatietechniek op fysiotherapeutisch gebied komen ter sprake in het hoofdstuk fysiotherapie na totale heupprothese geplaatst via de klassieke techniek. Voordelen (Belien 2000; Grinten et al 2000; Eeden 2009; Hoffman 2009; Idema 2009; Onbekend 2009; Schafroth 2009; Schreurs 2009; Vries de 2009) Je hebt goed zicht op het operatiegebied, vooral op het femorale gedeelte van het operatiegebied. De kans op luxatie is bij een anterolaterale benadering kleiner dan bij een andere standaard operatietechniek. Het weefsel dat je moet doorsnijden om tot het kapsel van de heup te komen heeft een goed herstel. Dit herstel is beter dan bijvoorbeeld het herstel van weefsels bij een posterolaterale benadering. Nadelen (Belien 2000; Grinten et al 2000; Eeden 2009; Hoffman 2009; Idema 2009; Onbekend 2009; Schafroth 2009; Schreurs 2009; Vries de 2009) De patiënten hebben een kans om na de operatie mank te lopen. Dit komt omdat de insertie van de m. gluteus medius aan de trochanter major wat los gesneden moet worden. Hierdoor ontstaat een zwakte van de m. gluteus medius. Deze mensen hebben een trendelenburg gang die ze soms de rest van hun leven behouden. Er is bij deze operatietechniek een grotere kans op beschadiging van de n. gluteus superior en de n. femoralis in vergelijking met de andere standaard operatietechnieken. Het zicht op het acetabulum is redelijk alleen minder goed dan het zicht op het acetabulum bij een achterste benadering.

19 19 Doordat de patiënt op de rug ligt, puilt het subcutane vet een beetje meer uit naar opzij. Hierdoor wordt het operatiegebied dieper en dat maakt het opereren lastiger. Hierbij moet wel de kanttekening gemaakt worden dat dit natuurlijk ook afhankelijk is van de hoeveelheid subcutaan vet wat deze patiënt eventueel heeft. 3. Posterolaterale benadering (Parks et al 2000; Marcy et al 1954; Bauer et al 1996) De meest gebruikte benadering voor het plaatsen van een totale heupprothese is momenteel de posterolaterale benadering. Deze benadering is technisch gezien eenvoudiger dan de andere benaderingen. De toegangsweg is via de m. gluteus maximus, waardoor de abductoren gespaard blijven. Het grote nadeel van deze benadering is dat er een veel grotere kans op luxatie is. Afbeelding 12: Posterolaterale huidincisie (Marcy et al 1954). De incisie De operatie wordt uitgevoerd in zijligging. De incisie begint net onder de trochanter major, loopt richting craniaal over de trochanter major heen en buigt af richting posterior. De incisie eindigt net voor de Spina Iliaca Posterior Superior (SIPS).De lijn van de incisie ligt parallel aan de vezels van de m. gluteus maximus (afbeelding 12). De fascia van de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus maximus worden gekliefd op dezelfde lijn als de huidincisie. De incisie van de fascia van de m. gluteus maximus loopt langs de anterieure rand van deze spier. De spiervezels van deze spier worden doorgesneden in lengte richting en uit elkaar getrokken zodat de spieren die hieronder liggen zichtbaar worden. Nu wordt de achterste rand van de m. gluteus medius opzij getrokken, waardoor de heupexorotatoren in zicht komen. Ook de trochanter major komt in het zicht als deze spieren aan de kant zijn. De heupexorotatoren, de m. piriformus, de m. gemellii en de m. obturator internus worden vervolgens ter hoogte van hun insertie op de trochanter major gekliefd. Hierdoor kijk je op het posterieure kapsel, deze wordt doorgesneden om het heupgewricht zichtbaar te maken (afbeelding 13). De exoratoren worden zodanig gepositioneerd dat zij de n. ischiadicus beschermen gedurende de operatie. De abductoren worden door een bothevel richting anterior getrokken en zo beschermd. Afbeelding 13: Spieren worden opzij getrokken en het kapsel wordt ingesneden (Gibson, 1950). Verwijdering van de femurkop De femurkop kan verwijderd worden van het femur voor of na posterieure luxatie. Als de femurkop eerst geluxeerd wordt, wordt dat gedaan door de volgende bewegingen te maken: flexie gecombineerd met endorotatie van het been. Na het verwijderen van de femurkop is het acetabulum zichtbaar. Als het been in endorotatie wordt gedraaid wordt het acetabulum nog beter zichtbaar. Plaatsing acetabulum prothese Door bothevels te plaatsen wordt de werkruimte rond het acetabulum vergroot. Nu worden de kapselresten, het labrum acetabulare en eventuele rand osteofyten verwijderd. Hierna kan begonnen worden met het uitfrezen van het acetabulum. Als dit gedaan is en alles is schoongemaakt kan de acetabulum prothese geplaatst worden.

20 20 Plaatsing van de femurprothese Met het been in endorotatie is het proximale deel van het femur goed zichtbaar. De mergholte wordt geopend en met een femurrasp wordt de mergholte van het femur vergroot en verwijd zodat de ruimte groot genoeg is voor de prothese die geplaatst wordt. Vervolgens wordt de steel geplaatst (met of zonder cement) en wordt er gekeken welke kop erop moet. Bij het kiezen van de juiste kop moet er met een aantal factoren rekening gehouden worden. Zo moet er bijvoorbeeld gekeken worden of er geen beenlengte verschil ontstaat bij een bepaalde grootte van de kop. Na het plaatsen van de juiste kop wordt het femur teruggeplaatst in het acetabulum. De kop wordt terug in het gewricht geplaatst door tractie te geven aan de heup en een flexie en exorotatie beweging in de heup te maken. Er wordt getest of alle bewegingen weer mogelijk zijn in de heup en er wordt gekeken of er een beenlengteverschil is ontstaan. Sluiting van de wond Om de operatiewond te kunnen sluiten wordt begonnen met het hechten van de posterieure kapsels. De bothevels worden verwijderd, de exorotatoren en de fascia die waren ingesneden worden gehecht. Als laatste wordt de huid gehecht en deze wordt afgeplakt met een wondpleister. Nu is de operatie voltooid. 4. Voordelen en nadelen van de posterolaterale benadering Voordelen (Parks et al 2000; Mulder et al 2004; Belien 2000) Met deze operatietechniek zijn het acetabulum en het femur goed zichtbaar. Deze benadering is technisch gezien eenvoudiger dan de andere benaderingen. De spieren die de abductie beweging maken (de m. gluteus medius en m. gluteus minimus) worden niet verstoord. Hierdoor is er postoperatief een betere stabiliteit van de heup ten opzichte van de voorste benadering. Er is minder kans op peri-articulaire ossificaties (verkalkingen in de weefsels rond de prothese) ten opzichte van andere klassieke operatietechnieken. Nadelen (Grinten et al 2003; Parks et al 2000; Belien 2000) De kans op luxatie is bij de achterste benadering het grootst, omdat een deel van het achterste kapsel van de heup verwijderd wordt. Daarnaast is de functie van de exorotatoren verminderd. Als het kapsel en de exorotatoren terug gehecht worden, wordt de kans op luxatie verminderd. Er is kans op beschadiging van de n. ischiadicus omdat deze vlak langs het te opereren gebied loopt. Omdat de patiënt in zijligging ligt, is het soms lastiger om de acetabulum prothese goed te plaatsen. Dit komt omdat het in zijligging moeilijker is om de juiste stand van het bekken te handhaven. Als het bekken van de patiënt niet loodrecht op de tafel ligt, is er een kans dat de acetabulum prothese niet goed geplaatst wordt omdat deze stand bepaald wordt ten opzicht van de operatietafel.