Huidige behandeling depressie is weggegooid geld

Transcriptie

1 26 forum De auteurs zijn verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Klinische Psychologie. Correspondentieadres: G.D. Kok MSc., Rijksuniversiteit Groningen, Faculteit Gedrags- en Maatschappijwetenschappen, Grote Kruisstraat 2/1, 9712 TS Groningen adres: G.D. Kok, G.D. van Rijsbergen, H.J. Elgersma en C.L.H. Bockting Huidige behandeling depressie is weggegooid geld summary Current treatment of depression is a waste of money Depression is a chronic illness with a highly recurrent course, since relapse rates rise up to 90 % after multiple previous episodes. In the Netherlands the costs originating from depression are high. The current treatment costs accumulate up to 660 million euro s, and the costs related to loss of productivity rise to 950 million euro s each year. The guidelines of the American Psychiatric Association advices therapists to continue treatment until a patient is completely symptom free, since residual symptoms are a known predictor of relapse. However, due to changes in financing the mental healthcare system therapists are stimulated to end treatment soon. By neglecting the risk of relapse, the current treatment of depression is a waste of money. Currently, the most used strategy to prevent relapse in depression is continuation of antidepressants after remission. However, most patients are not able or willing to continue antidepressants lifelong. Cognitive therapy has prophylactic effects beyond the acute phase of depression. Specific preventive cognitive therapy offered after remission, either in group format or via the internet could prove to be a cost-effective alternative for antidepressants in preventing relapse, since it has shown to prevent relapse in previous studies. psychologie & gezondheid /1 Achtergrond Depressie Rond de tot mensen in Nederland lijden aan een depressie. Door de WHO wordt geschat dat depressie in het jaar 2020 wereldwijd de tweede plek in zal nemen van ziekten met de grootste ziektelast, iets dat op zal gaan voor alle leeftijdscategorieën en voor zowel mannen als vrouwen ( We spreken van een depressie wanneer iemand ten minste twee weken (bijna) elke dag somber is en/of verlies van plezier ervaart en daarnaast last heeft van bijkomende symptomen (zoals slaap-, eet-, of concentratieproble-

2 men, zich waardeloos voelen, suïcidale gedachten) die van invloed zijn op het dagelijks of beroepsmatig functioneren (American Psychiatric Association, 2000). Gevolgen van depressie zijn onder andere een lagere kwaliteit van leven, hoge ziektelast en hoge maatschappelijke kosten door zorggebruik, ziekteverzuim en verminderde arbeidsproductiviteit (Murray & Lopez, 1996; Simon, 2003), een hoger risico op suïcide (Bertolote, Fleischmann, DeLeo &Wasserman, 2004) en tevens een verhoogd risico op een volgende depressieve episode. Depressie en terugval Wanneer mensen een periode van depressie hebben doorgemaakt en hiervan hersteld zijn met behulp van bijvoorbeeld antidepressiva of psychotherapie, betekent dit vaak niet het eind van de depressie. Dit blijkt ook uit een longitudinale studie van Judd en collega s (1998) die het beloop van depressie over tijd onderzochten. Zij vonden dat het verloop van depressieve symptomen veeleer dynamisch was en een aantal keer per jaar veranderde, bijvoorbeeld van subsyndromaal naar herstel naar een depressieve episode, ondanks dat gedurende een groot gedeelte van de tijd antidepressiva werden gebruikt. De kans op terugval in een depressieve episode na herstel is groot. Dit kan zelfs oplopen tot 90% indien een patiënt drie of meer voorgaande depressieve episoden heeft meegemaakt (Mueller et al., 1999). Over het geheel genomen maakt ongeveer 80% van de patiënten met een depressieve stoornis meer dan één episode door en gemiddeld zijn dit er vier per patiënt (Richtlijnherziening Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, 2010). De huidige financiering is weggegooid geld Het recidiverende karakter van depressie maakt depressieve patiënten grootgebruikers in de gezondheidszorg en leidt tot hoge zorgkosten. In de eerstelijnszorg kreeg 15,2% van de mensen die zich in 2006 aanmeldden de diagnose depressie. In de tweedelijns GGZ blijkt bij aanmelding 32% van de patiënten stemmingsklachten te hebben. Uit een recent rapport (Nemesis-2, 2010) blijkt dat van de DSM-IV stoornissen, patiënten met een stemmingsstoornis het meest gebruik maken van zorgvoorzieningen. Van alle patiënten met een stemmingsstoornis maakte meer dan 50% gebruik van voorzieningen uit de algemene gezondheidszorg en meer dan 37% van de geestelijke gezondheidszorg. Deze percentages liggen aanzienlijk hoger dan bij patiënten die lijden aan een andere As-I stoornis. Daarnaast maken patiënten met een stemmingsstoornis ook meer gebruik van medicatie voor hun klachten in vergelijking met andere As-I stoornissen (36,8% versus 20,5% bij patiënten met een angststoornis). Het aantal uitgegeven recepten voor antidepressiva is de afgelopen jaren gestegen naar 6,8 miljoen in In 2009 waren er ruim antidepressivagebruikers in Nederland (Stichting Farmaceutische Kengetallen, augustus 2009). Jaarlijks wordt er in Nederland ruim 660 miljoen euro uitgegeven aan de zorg voor depressie (Smit, 2009). Daarnaast is berekend dat depressie voor meer dan 950 miljoen euro aan productieverlies per jaar veroorzaakt. Deze kosten ontstaan doordat mensen vanwege de depressie hun werk niet meer kunnen uitvoeren. De kosten die ontstaan doordat mensen wel op hun werk aanwezig zijn, maar zich door hun depressie niet volledig kunnen inzetten, zijn in deze berekening nog niet eens meegenomen. Ook is bekend dat stemmingsstoornissen het meeste geld kosten per hoofd van de bevolking (Smit et al., 2006) in vergelijking met andere As-I stoornissen. Omdat de maatschappelijke kosten van depressie hoog zijn, is het zinnig om aandacht te besteden aan de momenteel toegepaste behandelingen voor depressie, en na te gaan in hoeverre deze behandelingen leiden tot klachtenvermindering. Bekend is dat het regelmatig voorkomt dat depressieve klachten na behandeling in de acute fase niet helemaal verdwenen zijn terwijl de patiënt wel hersteld is van een depressie (d.w.z. niet meer voldoen aan de criteria van een depressie volgens de DSM-IV-TR: Fava, Fabbri & Sonino, 2002). Het bestaan van residuele klachten is, evenals het aantal voorgaande episoden, de best bekende risicofactor voor terugval bij depressie (Paykel et al., 1995; Bockting et al., 2005, 2009; Ten Doesschate, Bockting & Schene, 2009; Burcusa & Iacono, 2007). Na behandeling van depressie in de acute fase zou er daarom een vervolgbehandeling aangeboden moeten worden om het risico op terugval te verminderen. In de huidige financiering van de gezondheidszorg wordt nog onvoldoende rekening gehouden met het hoge risico op terugval bij depressie. Sinds begin 2008 valt de behandeling van depressie niet meer onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), maar onder de Zorgverzekeringswet, waarbinnen zorgverzekeraars in toenemende mate een rol zijn gaan spelen. Een van de achterliggende ideeën, uitgevoerd aan de hand van de Diagnose Behandel Combinatie (DBC), is dat de zorgverzekeraars onderhandelen met de zorgaanbieders over de te leveren zorg. Dit zou de marktwerking in de zorg moeten stimuleren, zorgverzekeraars meer ruimte moeten geven om contracten met 27

3 28 instellingen aan te gaan en patiënten meer keuzemogelijkheden moeten bieden op zorggebied (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2006). Er wordt met de DBC s niet langer voor individuele verrichtingen betaald, maar voor behandeltrajecten die zijn gekoppeld aan specifieke diagnoses. Er wordt pas betaald nadat een traject is afgerond. Dit maakt het voor instellingen ongunstig om lang met behandelingen door te gaan, waardoor voortijdig stoppen met de behandeling onbedoeld beloond wordt. Zoals eerder besproken, weten we uit onderzoek dat depressie een terugkerende aandoening is, die tevens chronische vormen kan aannemen. We weten ook dat we de behandeling van depressie zouden moeten voortzetten tot er geen symptomen meer over zijn (APA, 2010), wat de kans op terugval verkleint. De huidige financiering van het zorgsysteem stimuleert echter bepaald niet dat er aandacht is voor terugvalpreventie nadat mensen hersteld zijn met behulp van een psychologische behandeling. Herstel is in de DSM geclassificeerd als een periode van minstens twee maanden waarin iemand niet meer aan de criteria voor een depressieve episode voldoet. Ondanks de noodzaak van terugvalpreventie wordt tot nog toe slechts 2% van het totale budget van de geestelijke gezondheidszorg aan preventie besteed. Ook in het recent gesloten regeerakkoord (Concept Regeerakkoord VVD-CDA, 30 september 2010) is wederom geen aandacht voor terugvalpreventie bij depressie. Dit terwijl er effectieve manieren van behandeling beschikbaar zijn die het risico op terugval verminderen en het effect van de geboden behandeling tijdens de acute fase van een depressieve episode verlengen. Behandelingen na acute zorg kunnen daardoor een kostenbesparing opleveren aangezien behaalde winst vaker en langer behouden blijft. Omdat deze preventieve behandelingen te weinig worden toegepast, is de geleverde zorg daarmee deels weggegooid geld. De garantie van herstel na behandeling is doorgaans veel langer dan de garantie die nu geboden wordt bij de behandeling van depressie. Mensen met meerdere voorgaande episodes of slechts gedeeltelijk herstel worden doorgaans zonder beschermende nabehandeling afgesloten, waarna de meeste mensen terugvallen. Preventie van terugval Cognitieve therapie Cognitieve therapie toegepast gedurende de acute depressieve fase, wanneer iemand aan de criteria voor een depressieve episode voldoet (Acute-CT), heeft een profylactisch effect tijdens herstel en kan enige bescherming bieden tegen terugval. In vergelijking tot de behandeling met alleen antidepressiva (AD) vermindert Acute-CT de kans op terugval met 22% zoals blijkt uit een recente meta-analyse (Vittengl, Clark, Dunn & Jarrett, 2007). Wanneer vijf patiënten met Acute-CT behandeld worden, voorkomt dit de terugval van één patiënt ten opzichte van behandeling met AD (NNT = 5) (Vittengl et al., 2007). Er zijn daarnaast zelfs aanwijzingen dat de werkzaamheid van CT langduriger is dan die van AD (Hollon et al., 2005). Maar ook behandeling met een combinatie van AD en Acute-CT vermindert de kans op terugval in vergelijking tot een behandeling met AD alleen (Beck, 2005; Vittengl et al., 2007). Na de acute fase kan de CT worden voortgezet (Continuatie-CT) om de herstelfase te verlengen en terugval in depressie te voorkomen. Toepassen van Continuatie-CT vermindert de kans op terugval met 21% wanneer dit vergeleken wordt met geen behandeling na een acute fase behandeling (Vittengl et al., 2007). Daarnaast hebben patiënten aan het eind van de Continuatie-CT 61% kans op een betere uitkomst (niet terugvallen) dan patiënten zonder actieve behandeling. Van elke vier à vijf patiënten behandeld met Continuatie-CT (ten opzichte van geen nazorg) zal er één patiënt minder terugvallen. Ook zijn er aanwijzingen dat Continuatie-CT de kans op terugval in vergelijking met andere behandelingen, waaronder continuatie AD of continuatie reguliere behandeling, doet afnemen met 12%. Jarrett, Vittengl en Clark (2008) lieten een groep mensen na behandeling met een Acute-CT een continuatie-ct volgen van tien sessies verspreid over acht maanden. Uit deze studie bleek dat met name patiënten met gemiddelde (maar nog binnen het normale spectrum) tot ernstige residuele klachten baat hadden bij Continuatie-CT, en dat bij deze patiënten de kans op terugval over een periode van 24 maanden sterk verminderde. Vittengl, Clark en Jarrett (2009) toonden in een studie naar Acute-CT en Continuatie-CT aan dat alle patiënten die geen remissie bereikten na Acute-CT uiteindelijk terugvielen in een depressie (tijdens 2 jaar follow-up) en dat Continuatie-CT de kans op terugval doet afnemen. Ook deze studie toont het belang aan van het continueren van de behandeling tot er geen restsymptomen meer zijn (APA, 2010). Sequentieel toepassen van behandeling, waarbij een specifieke vorm van CT gestart wordt na het bereiken van herstel met AD, helpt ook om terugval te verminderen (Vittengl, Clark, Dunn & Jarrett, 2007). Het betreft verschillende kortdurende vormen van CT, zoals Mindfulness based CT (MBCT), Well being CT en Preventieve CT. Deze interventies leiden tot lagere terugval-

4 percentages dan wanneer er geen interventie wordt geboden tijdens herstel (Fava et al., 2004; Vittengl, Clark, Dunn & Jarrett, 2007; Bockting et al., 2009). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat het toevoegen van specifieke kortdurende CT (MBCT) met begeleid afbouwen van AD na het bereiken van (gedeeltelijk) herstel door middel van AD, resulteert in een vermindering van residuele symptomen en terugval in vergelijking met AD alleen (Kuyken et al., 2008). Terugvalpercentages kunnen dus aanzienlijk gereduceerd worden door een kortdurende behandeling met CT te volgen tijdens herstel. Voordeel hiervan is dat deze kortdurende interventie aangeboden kan worden ongeacht het type behandeling dat eraan voorafging. CT toegepast na herstel zou een alternatief of aanvulling op AD kunnen zijn bij het bieden van bescherming tegen terugval. Hoewel CT het risico op terugval doet verminderen, is het de vraag of nazorg voor iedereen nodig zal zijn. Uit onderzoeken zijn meerdere factoren naar voren gekomen die het risico op terugval verhogen, namelijk; meerdere episoden in het verleden, de aanwezigheid van residuele klachten na herstel, een co-morbide aandoening. Juist voor deze risicogroepen zal er rekening gehouden moeten worden met een vervolg op acute fase behandeling. Vergeet niet dat het risico op depressieve terugval, na het doormaken van drie voorgaande episoden, 90% is. Zorg zal voldoende beschikbaar, toegankelijk en betaalbaar moeten zijn. Kortdurende interventies bieden hierbij uitkomst omdat er minder therapeuten nodig zijn en omdat ze kosteneffectiever zijn. Ook nieuwe vormen van zorg, waaronder E-health kunnen hierbij ondersteunen. Kortdurende Preventieve-Cognitieve Therapie Een specifieke in Nederland ontwikkelde vorm van kortdurende CT na herstel is Preventieve-Cognitieve Therapie. Het betreft hier een therapie van acht wekelijkse twee uur durende bijeenkomsten onder begeleiding van een getrainde therapeut. De therapie wordt gegeven in groepen van ongeveer acht deelnemers, waardoor minder therapeuten ingezet hoeven te worden. Onlangs is gebleken dat deze kortdurende CT na herstel, als aanvulling op reguliere zorg, over 5,5 jaar het risico op terugval kan verminderen bij patiënten met meerdere depressieve episoden (Bockting, Spinhoven, Wouters, Koeter & Schene, 2009). Tijdens de therapie is er aandacht voor beperkende leefregels en depressogene denkpatronen waarvan we weten dat die nog vaak aanwezig zijn bij herstelde patiënten. Deze beperkende leefregels worden tijdens de therapie opgespoord. Een voorbeeld van een beperkende leefregel is ik ben niet belangrijk, er is niemand die op mij zit te wachten. Met behulp van de positieve attitude techniek wordt toegewerkt naar een ultieme leefregel waarmee de deelnemer in de dagelijkse praktijk gaat oefenen. In het eerder genoemde voorbeeld kan men denken aan de volgende ultieme leefregel: ik ben geweldig. De groepsgenoten helpen bij het zoeken naar de ultieme droomleefregel (die overigens absoluut niet haalbaar hoeft te zijn), wat door zowel de deelnemers als de therapeut als plezierig wordt ervaren. Vervolgens wordt gezocht naar een passende leefregel. Vaak zit die meer tussen de beperkende en ultieme leefregel in. De therapie resulteert uiteindelijk in een persoonlijk preventieplan. Momenteel wordt aan de Rijksuniversiteit Groningen, (afdeling Klinische Psychologie), in samenwerking met universiteiten en GGZ-instellingen door heel Nederland onderzocht of Preventieve CT in groepen een alternatief of aanvulling kan zijn op het gebruik van antidepressiva. Dit zou een enorme kostenbesparing met zich meebrengen en patiënten meer behandelmogelijkheden bieden (behandeling van acht bijeenkomsten in groepen, mogelijk af en toe herhaald versus levenslang slikken van medicatie). Internettherapie Preventieve CT: M-CT Nieuwkomer op het gebied van terugvalpreventie is internet-based preventieve cognitieve mobiele therapie (M-CT). Een therapie via het internet en de mobiele telefoon verhoogt de toegankelijkheid van zorg met minimale inzet van therapeuten (Bennett-Levy et al., 2010; Kaltenthaler, Parry, Beverly & Ferriter, 2008). De effecten van internetbehandelingen in de acute fase van een aandoening zijn veelbelovend, vooral wanneer er gebruik gemaakt wordt van ondersteuning door een therapeut, telefoontjes, mails of automatische berichten vanuit de interventie (Wright et al., 2005; Carlbring et al., 2006; Spek, Nyklíček, Cuijpers & Pop, 2008). Dit biedt tevens mogelijkheden voor het inzetten van internetbehandeling na herstel van depressie. Patiënten kunnen zelf bepalen wanneer zij aan de slag gaan, waardoor er behandeling voorhanden is wanneer nodig. Dit is een groot voordeel gezien het veelal fluctuerende beloop van depressie. De inzet van therapeuten bij internetbehandelingen is over het algemeen minimaal, wat ten goede komt aan de beschikbaarheid van zorg en tevens de kosten omlaag zal brengen. Behandeling via internet kan leiden tot lagere marginale kosten per persoon aangezien het tegen lage kosten aangeboden kan worden aan grote groepen mensen. Dit is een groot maatschappelijk voordeel (Titov, Andrews, Hohnston, Schwencke & Choi, 2009; Clarke et al., 2009; Sorbi & Riper, 2009). 29

5 30 In een landelijke studie wordt aan de Rijksuniversiteit Groningen (afdeling Klinische Psychologie) in samenwerking met het Trimbos instituut, de Vrije Universiteit Amsterdam en Arkin Amsterdam onderzocht wat de (kosten-) effectiviteit is van terugvalpreventie door middel van M-CT via internet en de mobiele telefoon met minimale therapeutondersteuning. Conclusie Met name het recidiverende karakter maakt depressie tot een van de ziektebeelden met een hoge lijdensdruk en hoge bijkomende maatschappelijke kosten. Een cruciaal onderdeel van de behandeling van depressie is dan ook preventie van terugval na herstel. Door meer aandacht te besteden aan de periode na herstel van de depressie in termen van tijd en geld kan niet alleen veel lijden bespaard worden, maar kunnen ook de maatschappelijke kosten (zorgconsumering, arbeidsverzuim) gereduceerd worden. De levenslange continuatie van antidepressiva als terugvalpreventie blijkt voor veel mensen geen optie te zijn. Specifieke cognitieve therapie in de herstelfase van depressie is een effectieve methode om terugval te voorkomen. Door rekening te houden met de fase van een depressie, de bijbehorende risico s op terugval en de kenmerken van patiënten kan de effectiviteit van geboden behandelingen drastisch verbeterd worden. Kortdurende behandelingen, zoals kortdurende cognitieve groepstherapie of internetbehandeling, kunnen hierbij uitkomst bieden. Meer aandacht en geld voor terugvalpreventie zal zich op termijn terugverdienen. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of mobiele/ internet-based behandelingen uitkomst bieden en welk pakket voor welke patiënt de beste garantie biedt op blijvend herstel. Oproep Voor de studies naar het voorkomen van terugval bij depressie hebben we nog ruimte voor deelnemers die in het verleden meerdere keren depressief zijn geweest. Voor meer informatie zie: of mail naar doorbreekdepressie@gmail.com. Literatuur American Psychiatric Association (2010). Practice guidelines for the treatment of patients with Major Depressive Disorder, third edition. pracguidetopic_7.aspx American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision (DSM-IV-TR), 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association. Beck, A.T. (2005). The Current State of Cognitive Therapy A 40-Year Retrospective. Archives of General Psychiatry, 62, Bennet-Levy, J., Richards, D.A., Farrand, P., Christensen, H., Griffiths, K., Kavanagh, D., Klein, B., Lau, M.A., Proudfoot, J., Ritterband, L., White, J., & Williams, C. (Eds.)(2010). Oxford Guide to Low intensity CBT Interventions. Oxford: Oxford University press. Bertolote, J.M., Fleischmann, A., DeLeo, D., & Wasserman, D. (2004), Psychiatric Diagnoses and Suicide: Revisiting the Evidence. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 25, Bockting, C.L.H., Schene, A.H., Koeter, M.W.J., Wouters, L.F. Huyser, J., Kamphuis, H., & Spinhoven, P. (2005). Preventing relapse/ recurrence in recurrent depression with cognitive therapy: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, Bockting, C.L.H., Spinhoven, P., Wouters, L.F., Koeter, M.W.J., & Schene, A.H. The DELTA Study Group. (2009). Long-term effects of Preventive Cognitive Therapy in Recurrent Depression: A 5.5-year follow-up study. Journal of Clinical Psychiatry, 70, Burcusa, S.L., & Iacono, W.G. (2007). Risk for recurrence in depression. Clinical Psychology Review, 27, Carlbring, P., Bohman, S., Brunt, S., Buhrman, M., Westling, B., Ekselius, L., & Andersson, G. (2006). Remote treatment of panic disorder: A randomized trial of internet-based cognitive behavior therapy supplemented with telephone calls. The American Journal of Psychiatry, 163, Clarke, G., Kelleher, C., Hornbrook, M., DeBar, L., Dickerson, J., & Gullion, C. (2009). Randomized effectiveness trial of an Internet, pure self-help, cognitive behavioral intervention for depressive symptoms in young adults. Cognitive Behaviour Therapy, 38, Doesschate, ten, M.C., Bockting, C.L.H., & Schene, A. (2009). Adherence to continuation and maintenance antidepressant use in recurrent depression. Journal of Affective Disorders, 115, Fava, G.A., Fabbri, S., & Sonino, N. (2002). Residual symptoms in depression: an emerging therapeutic target. Progress in Neuro- Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 26, Fava, G.A., Ruini, C., Rafanelli, C., Finos, L., Conti, S., & Grandi, S. (2004). Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression. American Journal of Psychiatry, 161, Graaf, R. de, Have, ten, M., & Dorsselaer, van, S. (2010). NEMESIS-2: De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Utrecht: Trimbos Instituut. Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton, R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., O Reardon, J.P., Lovett, M.L., Young, P.R., Haman, K.L., Freeman, B.B., & Gallop, R. (2005). Prevention of relapse

6 following Cognitive Therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, Jarrett, R.B., Vittengl, J.R., & Clark, A.C. (2008). How much cognitive therapy, for which patients, will prevent depressive relapse? Journal of Affective Disorders, 111, Judd, L.L., Akiskal, H.S., Maser, J.D., Zeller, P.J., Endicott, J., Coryell, W., Paulus, M.P., Kunovac, J.L., Leon, A.C., Mueller, T.I., Rice, J.A., & Keller, M.B. (1998). A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, Kaltenthaler, E., Parry, G., Beverly, C., & Ferriter, M. (2008). Computerised cognitive-behavioural therapy for depression: Systematic review. British Journal of Psychiatry, 193, Kuyken, W., Byford, S., Taylor, R.S., Watkins, E., Holden, E., White, K., Barrett, B., Byng, R., Evans, A., Mullan, E., & Teasdale, J.D. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2006). Beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg. Den Haag. Mueller, T.I., Leon, A.C., Keller, M.B., Solomon, D.A., Endicott, J.C.W., Warshaw, M., & Maser, J.D. (1999). Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. American Journal of Psychiatry, 156, Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn DEPRESSIE (eerste revisie) (2010). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Gevonden 22 december 2010, op media/images/projecten/collaborative_care/ MDR%20Depressie%20eerste%20update% ashx Murray, C.J.L., & Lopez, A.D. (1996). The global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to Cambridge, MA: Harvard School of Public Health. Paykel, E.S., Ramana, R., Cooper, Z., Hayhurst, H., Kerr, J., & Barocka, A. (1995). Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychological Medicine, 25, Simon, G.E. (2003). Social and economic burden of mood disorders. Biological Psychiatry, 54, Smit, F. (2009). Publieke geestelijke gezondheid: analyse en synthese. Oratie, Amsterdam: Vrije Universiteit. Smit, F., Cuijpers, P., Oostenbrink, J., Batelaan, N., Graaf, de, R., & Beekman, A. (2006). Costs of nine common mental disorders: implications for curative and preventive psychiatry. Journal of Mental Health Policy and Economics, 9, Sorbi, M., & Riper, H. (2009). E-Health - gezondheidszorg via internet. Psychologie & Gezondheid, 37, Spek, V., Nyklíček, I., Cuijpers, P., & Pop, V. (2008). Predictors of outcome of group and internet-based cognitive behavior therapy. Journal of Affective Disorders, 105, Stichting Farmaceutische Kengetallen, augustus Gevonden 22 december 2010, op denf.pdf Titov, N., Andrews, G., Johnston, L., Schwencke, G., & Choi, I. (2009). Shyness programme: Longer term benefits, costeffectiveness, and acceptability. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43, Vittengl, J.R., Clark, L.A., Dunn, T.W., & Jarrett R.B. (2007). Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analyses of cognitive-behavioral therapy s effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, Vittengl, J.R., Clark, L.A., & Jarrett, R.B. (2009). Continuation-phase Cognitive Therapy s effects on remission and recovery from depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, Vrijheid en verantwoordelijkheid. Concept Regeerakkoord. VVD- CDA. 30 september Gevonden 22 december 2010, op dsc?c=getobject&s=obj&objectid= World Health Organisation (ongedateerd). Gevonden 22 december 2010, op depression/definition/en Wright, J., Wright, A., Albano, A., Basco, M., Goldsmith, L., Raffield, T., & Otto, M.W. 2005). Computer-Assisted Cognitive Therapy for depression: maintaining efficacy while reducing therapist time. The American Journal of Psychiatry, 162,