Apotheek Haagse Ziekenhuizen. SPC Individuele Bereidingen. Tobramycine 520 mg elastomeerpomp, 100 ml

Transcriptie

1 1. Naam van het geneesmiddel Tobramycine 300 mg t/m 800 mg elastomeerpomp, 100 ml 2. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Bevat per elastomeerpomp van 100 ml tobramycinesulfaat overeenkomend met resp. 300 t/m 800 mg tobramycine. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek Farmaceutische vorm Elastomeerpomp met steriele infusievloeistof. 4. Klinische gegevens 4.1 Therapeutische indicaties Tobramycine middels een elastomeerpomp wordt gebruikt in de thuissituatie ter behandeling van infecties gevoelig voor tobramycine. 4.2 Dosering en wijze van toediening Ernstige infecties: Intramusculair, intraveneus als infusie (als sulfaat): volwassenen en kinderen vanaf 16 jaar aanvankelijk 5 mg/kg lich.gewicht 1x per dag, in min toedienen, bij voorkeur 's morgens; bij patiënten met sepsis of opgenomen op de 'intensive care'-afdeling aanvankelijk 6 mg/kg lich.gewicht 1x per dag, omdat zij een toegenomen verdelingsvolume kunnen hebben; bij patiënten met endocarditis aanvankelijk 1 mg/kg lich.gewicht 2x per dag; bij patiënten met neutropenie aanvankelijk 3 mg/kg lich.gewicht 2x per dag of 5 mg/kg lich.gewicht 1x per dag.; Volgens het NKFK intraveneuze infusie bij kinderen vanaf 1 maand 5-7 mg/kg lich.gewicht per dag in 1-2 doses, neonaten geboren bij een zwangerschapsduur vanaf 37 weken 4 mg/kg lich.gewicht 1x per dag, neonaten geboren bij een zwangerschapsduur tussen 32 en 37 weken 4 mg/kg elke 36 uur in 1 dosis en neonaten geboren bij een zwangerschapsduur tot en met 32 weken 4 mg/kg elke 48 uur in 1 dosis. Septische artritis: intraveneus (als sulfaat): volwassenen 4 mg/kg lich.gewicht 1x per dag, gedurende 1-2 weken, in combinatie met ceftazidim. Acute osteomyelitis: intraveneus (als sulfaat): volwassenen 4 mg/kg lich.gewicht 1x per dag, gedurende max. 2 weken, in combinatie met ceftazidim. Infecties bij cystische fibrose: 1 / 7

2 intramusculair, intraveneus als infusie (als sulfaat): volwassenen en kinderen vanaf 16 jaar aanvankelijk 10 mg/kg lich.gewicht 1x per dag, vervolgdoses op geleide van de plasmaconcentratie, zie ook B.; kinderen vanaf 1 maand volgens het NKFK mg/kg lich.gewicht 1x per dag intraveneus, vervolgdoses op geleide van de plasmaconcentratie; Bij verminderde nierfunctie bij volwassenen: creatinineklaring ml/min: standaardaanvangsdosis behorende bij de indicatie, vervolgens doseringsinterval verlengen op geleide van de serumconcentratie. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor tobramycine of de hulpstoffen. Overgevoeligheid, en botulisme, omdat aminoglycosiden interfereren met presynaptische neuromusculaire transmissie. Voorzichtigheid is geboden bij: dehydratie, hypovolemie of hoge leeftijd omdat dan de nierfunctie mogelijk verstoord is; mogelijke beschadiging van de achtste hersenzenuw omdat het risico op ototoxiciteit dan toeneemt; myasthenia gravis omdat de klachten kunnen verergeren Speciale waarschuwingen en bijzondere voorzorgen bij gebruik Behandeling met tobramycine dient onder nauwlettende klinische observatie te geschieden, omdat alle aminoglycosiden ototoxisch en nefrotoxisch kunnen zijn. Zowel vestibulaire als auditieve ototoxiciteit kan voorkomen. Nierfunctie en de functie van de 8 e hersenzenuw dienen gecontroleerd te worden bij normale patiënten die langer dan 14 dagen met tobramycine behandeld worden. Vanwege de potentiële nefrotoxiciteit van tobramycine moeten de nierfunctie en de functie van de 8 e hersenzenuw nauwlettend worden gecontroleerd bij patiënten met een aangetoonde of vermoede nierinsufficiëntie en bij patiënten met een aanvankelijk normale nierfunctie die tijdens de behandeling tekenen van nierinsufficiëntie gaan vertonen. Een dergelijke nierfunctiestoornis kan tot uiting komen door cilindrurie, oligurie, proteïnurie of tekenen van stikstofretentie (stijgend serum ureum en serum creatinine). Het komt slechts zelden voor dat nefrotoxiciteit pas tot uiting komt in de eerste paar dagen na het staken van de therapie. Nefrotoxiciteit geïnduceerd door aminoglycosiden, is gewoonlijk reversibel. Andere tekenen van neurotoxiciteit kunnen een verdoofd gevoel, prikkelingen in de huid, spierkramp en stuiptrekkingen omvatten. Het risico van gehoorverlies geïnduceerd door aminoglycosiden neemt toe met de mate van blootstelling aan ofwel hoge piekconcentraties ofwel hoge dalconcentraties. Het kan voorkomen dat patiënten die schade aan de cochlea oplopen geen symptomen hebben tijdens de therapie die hen waarschuwen voor toxiciteit van de 8 e hersenzenuw en gedeeltelijke of gehele irreversibele bilaterale doofheid kan zich verder ontwikkelen nadat het geneesmiddel is gestaakt. 2 / 7

3 Tobramycine moet uitsluitend worden gebruikt als het therapeutisch voordeel opweegt tegen de potentiële risico's bij patiënten met een latente nier- of 8 e hersenzenuwbeschadiging, veroorzaakt door eerdere behandeling met potentieel nefrotoxische middelen zoals andere aminoglycosiden, neomycine en/of ototoxische middelen zoals streptomycine, dihydrostreptomycine, polymyxine B, colistine, cefaloridine of viomycine. Hierdoor kan een additief toxisch effect optreden. Duidelijke tekenen van verminderde nierfunctie, vestibulaire- en/of gehoorfunctie vergen aanpassing van de dosering of het stoppen van de behandeling met tobramycine. Bij patiënten met uitgebreide brandwonden kan de kinetiek van tobramycine veranderd zijn. Serumspiegelbepalingen zijn dan van belang in verband met doseringsaanpassingen. Bij ernstige nierinsufficiëntie kan de tobramycine-spiegel in de urine te laag zijn om urineweginfecties te bestrijden. Tobramycine moet met voorzichtigheid worden toegepast bij prematuren en pasgeborenen, omdat door de onvolledig ontwikkelde nierfunctie de halfwaardetijd van het geneesmiddel verlengd is. Serum piek- en dalspiegels moeten regelmatig bepaald worden tijdens de therapie. Lang aangehouden spiegels boven de 12 μg/ml moeten vermeden worden. Stijging van de dalspiegel (boven de 2 μg/ml) kan wijzen op weefselaccumulatie. Weefselaccumulatie, oudere leeftijd en oplopende doseringen kunnen bijdragen aan de ototoxiciteit en nefrotoxiciteit. Het is bijzonder belangrijk om de serumspiegels nauwkeurig te controleren bij patiënten met bekende nierafwijkingen. Een bruikbare gedragslijn is het bepalen van serumspiegels na 2 of 3 doses om individuele aanpassing van de dosering mogelijk te maken, en vervolgens om de drie tot vier dagen gedurende de therapie. Indien de nierfunctie verandert, moeten serumspiegels frequenter worden bepaald en de dosering of het doseringsinterval worden aangepast volgens de richtlijnen zoals gegeven in de rubriek 4.2 Dosering en wijze van toediening. Piekspiegels moeten worden bepaald in een serum monster dat is afgenomen binnen 5 minuten na voltooiing van de intraveneuze toediening of 1 uur na intramusculaire toediening. Dalspiegels moeten worden bepaald in een serum monster dat is afgenomen 8 uur na toediening of juist voor toediening van de nieuwe dosis tobramycine. Deze tijdsintervallen zijn slechts bedoeld als richtlijn en kunnen worden aangepast aan de in het ziekenhuis bestaande praktijk. Het is echter belangrijk dat per patiënt geen afwijkingen van het gekozen tijdschema voorkomen, behalve indien het ziekenhuis de beschikking heeft over computer berekende farmacokinetische doseringsprogramma's. De serumbepalingen zijn in het bijzonder van belang voor controle van de behandeling van ernstig zieke patiënten met wisselende nierfunctie of van hen die zijn geïnfecteerd met verminderd gevoelige micro-organismen dan wel de maximale dosis krijgen. Andere methoden om te controleren op eventuele toxiciteit zijn de creatinineklaring of het serum creatinine gehalte (dit verdient de voorkeur boven het serum ureum), onderzoek van het urinesediment en testen op gehoor- en evenwichtsfunctie. Het in de gaten houden van de nierfunctie is met name van belang bij oudere patiënten, die een verminderde nierfunctie kunnen hebben, die niet duidelijk wordt uit de resultaten van routine testen, zoals BUN of bepaling van het serum creatinine gehalte. Bepaling van de creatinineklaring kan zinvoller zijn. 3 / 7

4 Neuromusculaire blokkade en verlamming van de ademhalingsspieren is beschreven na parenterale injectie, lokale instillatie (zoals bij orthopedische en abdominale irrigatie of bij lokale behandeling van empyeem) en na orale toediening van aminoglycosiden. Met de mogelijkheid hiervan dient rekening gehouden te worden indien aminoglycosiden worden toegediend, met name bij patiënten die met anaestetica, neuromusculaire blokkers als tubocurarine, succinylcholine en decamethonium worden behandeld of ingrijpende transfusies met door citraat onstolbaar gemaakt bloed krijgen toegediend. Aminoglycosiden moeten met voorzichtigheid gebruikt worden bij patiënten met spieraandoeningen, zoals myastenia gravis of parkinsonisme, aangezien deze geneesmiddelen de spierzwakte kunnen verergeren, vanwege het mogelijke curare-achtige effect op de neuromusculaire functie. Tijdens de behandeling met tobramycine moet het gehalte aan calcium, magnesium en natrium in het bloed in de gaten worden gehouden. Bij superinfectie tijdens de behandeling met tobramycine dienen de geëigende maatregelen te worden genomen. Kruisovergevoeligheid tussen aminoglycosiden kan voorkomen. Tobramycine elastomeerpomp bevat sulfiet waardoor reacties van allergische aard bij daarvoor gevoelige individuen kan worden veroorzaakt. Deze reacties kunnen variëren van licht astmatische aanvallen tot soms fatale anafylactische shock. Aminoglycosiden kunnen in aanzienlijke hoeveelheden worden opgenomen van lichaamsoppervlakten na plaatselijke irrigatie of plaatselijk aanbrengen en kunnen neurotoxiciteit en nefrotoxiciteit veroorzaken Interacties met andere geneesmiddelen Relevant: het risico op nefrotoxiciteit is verhoogd bij combinatie met ciclosporine en cisplatine. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden. Het risico op nefrotoxiciteit kan tot 6 maanden na staken van cisplatine aanwezig zijn. Niet relevant: het risico op nefrotoxiciteit is verhoogd bij combinatie met amfotericine B. Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met carboplatine of lisdiuretica. Niet beoordeeld: het risico op nefrotoxiciteit kan toenemen bij combinatie met bepaalde cefalosporines, polymyxines, vancomycine en NSAID's. Er is een verminderde renale klaring van gentamicine en amikacine opgetreden bij combinatie met indometacine bij prematuren en bij combinatie met andere NSAID's. Aminoglycosiden kunnen de neuromusculaire blokkade (vooral de ademhalingsdepressie) veroorzaakt door perifeer werkende spierrelaxantia versterken. Bij combinatie met verschillende betalactam-antibiotica kan een synergistische werking optreden tegen bepaalde bacteriën, zoals Pseudomonas aeruginosa en Enterococcus faecalis. Aminoglycosiden kunnen in vitro worden geïnactiveerd door bepaalde penicillines; in vivo is deze inactivering alleen gezien bij ernstige nierfunctiestoornis. 4 / 7

5 4.6 Gebruik bij zwangerschap en borstvoeding Zwangerschapscategorie: D (Australië). Aminoglycosiden passeren de placenta. Omdat ze chemisch nauw zijn verwant, worden alle aminoglycosiden als potentieel nefrotoxisch en ototoxisch voor de foetus beschouwd. Gebruik wordt ontraden. Aminoglycosiden gaan in geringe hoeveelheden over in de moedermelk. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te gebruiken In geval van toediening aan ambulante patiënten is, gezien de mogelijke bijwerkingen zoals duizeligheid en vertigo, voorzichtigheid geboden bij het besturen van voertuigen en het gebruik van machines. 4.8 Bijwerkingen Na intraveneuze en intramusculaire toediening: Bij 1-10% van de patiënten: eosinofilie, stoornis van de achtste hersenzenuw (betrokken bij gehoor en evenwicht), oligurie en stijging van de transaminasewaarden. Bij minder dan 1%: urticaria, draaierigheid, hoofdpijn, gehoorbeschadiging, oorsuizen, duizeligheid, huiduitslag, jeuk, proteïnurie en pijn op de injectieplaats. Zelden granulocytopenie, leukopenie, leukocytose, trombocytopenie, anemie, anafylactische reacties, desoriëntatie, verwardheid, paresthesie, visusstoornissen, hartkloppingen, misselijkheid, braken, diarree, exfoliatieve dermatitis, acuut nierfalen, lethargie en verhoogde lichaamstemperatuur. 4.9 Overdosering Irreversibele auditieve en vestibulaire toxiciteit en reversibele nefrotoxiciteit kunnen optreden alsmede neuromusculaire blokkade en respiratoire paralyse. Symptomen van auditieve en vestibulaire toxiciteit kunnen zich openbaren lang na staken van tobramycinetherapie. Met het voortschrijden van ototoxiciteit kunnen zich duizeligheid, tinnitus en verminderd waarnemen van hoge tonen voordoen. In combinatie met cefalosporines ontstaat een verhoogde kans op nefrotoxociteit. Te allen tijde moet worden voorkomen dat volumedepletie optreedt, bijvoorbeeld als gevolg van gelijktijdig gebruik van diuretica. De initiële behandeling van overdosering dient gericht te zijn op het treffen van maatregelen in verband met een mogelijke respiratoire paralyse. Mogelijk kunnen calciumzouten van nut zijn bij neuromusculaire blokkade, maar mechanische ondersteuning blijft noodzakelijk. Patiënten met een normale nierfunctie dienen adequaat gehydreerd te worden, zodat een urineproductie van 3 tot 5 ml/kg/uur wordt gehandhaafd. Vloeistofbalans, creatinineklaring en tobramycinespiegels dienen te worden gevolgd totdat de plasmaspiegel onder de 2 μg/ml komt. Patiënten met een eliminatiehalfwaardetijd groter dan 2 uur dienen met een meer agressieve therapie te worden behandeld in het geval van overdosering. Bij zulke patiënten kan hemodialyse van nut zijn. Indien hemodialyse is gecontra-indiceerd kan complexering van 5 / 7

6 tobramycine met ticarcilline worden overwogen. De werkzaamheid en veiligheid van deze behandeling zijn echter onbewezen. 5. Farmacologische eigenschappen 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Tobramycinesulfaat is een bactericide antibioticum uit de groep van de aminoglycosiden, dat wordt geproduceerd door een actinomycetes, Streptomyces tenebrarius. In vitro onderzoek toont aan dat tobramycine bactericide werkt door remming van de bacteriële eiwitsynthese. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Bij eenmaaldaagse dosering (parenteraal) wordt bij volwassenen een topconcentratie van mg/l en een dalconcentratie van 0,5-1 mg/l nagestreefd, bij patiënten met endocarditis een topconcentratie van 3-4 mg/l en bij patiënten met neutropenie en een tweemaaldaags doseerregime een topconcentratie van mg/l; bij patiënten met cystische fibrose worden een topconcentratie van mg/l en een dalconcentratie kleiner dan 0,5 mg/l nagestreefd; bij kinderen en neonaten een topconcentratie van 8-10 mg/l en een dalconcentratie kleiner dan 1 mg/l. De plasma-eiwitbinding is kleiner dan 10%. Het verdelingsvolume is 0,2-0,5 l/kg lich.gewicht Binnen 24 uur wordt tot ong. 93% onveranderd met de urine uitgescheiden. De plasmahalfwaardetijd bedraagt 2,5-4 uur, bij kinderen vanaf 6 weken 1,5-3 uur, bij neonaten van 1-4 weken en een lich.gewicht zwaarder dan 2 kg ong. 4 uur, bij neonaten tot 1 week en een lich.gewicht zwaarder dan 2 kg 5-6 uur en bij neonaten tot 1 week en een lich.gewicht tot 2 kg 8-11 uur. De verlengde plasmahalfwaardetijd bij neonaten (met name bij prematuren) is het gevolg van een groter verdelingvolume en lagere klaring bij deze leeftijdsgroep. 6. Farmaceutische gegevens 6.1 Lijst van hulpstoffen Natriummetabisulfiet, dinatriumedetaat, natriumchloride, zwavelzuur, water voor injecties 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Er mogen geen stoffen worden toegevoegd aan Tobramycine 300 mg t/m 800 mg elastomeerpomp, 100 ml. 6.3 Houdbaarheid Tobramycine 300 mg t/m 800 mg elastomeerpomp, 100 ml is 7 dagen houdbaar in de koelkast (2-8 C). De houdbaarheid na aansluiten is 24 uur. 6 / 7

7 6.4 Speciale voorzorgen bij opslag Tobramycine 300 mg t/m 800 mg elastomeerpomp, 100 ml moet in de koelkast bij 2-8 C worden bewaard. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking Tobramycine 300 mg t/m 800 mg elastomeerpomp, 100 ml wordt bereid uit in de handel verkrijgbare ampullen tobramycine injectievloeistof en aangevuld met Na Cl 0.9% tot 100 ml infusievloeistof. 7. Fabrikant Apotheek Haagse Ziekenhuizen Escamplaan EX Den Haag 8. Datum van herziening van de tekst Februari / 7