Zorgovereenkomst Fysiotherapie

Transcriptie

1 DEEL II: SPECIFIEK DEEL Artikel 1 Definities V erstaan wordt onder: a. Fysiotherapeut De persoon, die geregistreerd is als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), die zorg verleent als bedoeld onder b. va n dit artikel en die in de praktijk van de Zorgaanbieder werkzaam is en al dan niet op basis van een schriftelijke (arbeids)overeenkomst verzekerden van de Zorgverzekeraar behandelt; b. Fysiotherapeutische zorg De zorg bedoeld in artikel 2.6 sub 2. van het B esluit Zorgverzekering, inclusief de daarbij behorende ministeriële regeling(en) en/of de zorg waar op de Verzekerde conform de polisvoorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering aanspraak heeft; c. Fysiotherapiepraktijk Een Zorgaanbieder die een w erkrelatie heeft met minimaal één Fysiotherapeut, ongeacht de verbijzondering van de Fysiotherapeut; d. Prestatiebeschrijvingen Fysiotherapeutische prestaties zoals omschreven in de vigerende NZa beleidsregel: Prestatiebeschrijvingen voor fysiotherapie ; e. Zi tting Een onafgebroken tijdspanne, waarin de Fysiotherapeut de Verzekerde voor één of meer indicaties begeleidt, adviseert en/of behandelt (ongeacht de inhoud van de behandeling e n tijdsduur van de behandeling). Artikel 2 Kwaliteit Fysiotherapeutische zorg 1. De Verzekerde wordt individueel behandeld, tenzij sprake is van behandeling in groepsverband. 2. De Fysiotherapeut verleent de Verzekerde de Fysiotherapeutische zorg persoonlijk, met uitzondering van het bepaalde in artikel 6 (waarneming) en artikel 7 (samenwerking, dienstverband en stagiaires ). 3. De Fysiotherapeut staat ingeschreven in het betreffende (deel)register, onderdeel uitmakend van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) en handelt conform de daarin gestelde eisen. Het Tarief dat is overeengekome n voor de verbijzonderde Fysiotherapeutische zorg, kan alleen in rekening worden gebracht indien de Fysiotherapeut met betrekking tot de verbijzondering in het betreffende (deel)register van het CKR ingeschreven staat. Deze eis geldt tevens voor de actuele waarnemer(s). 4. De Fysiotherapeut behandelt niet op scholen, tenzij de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder dit zijn overeengekomen. 5. Indien een Fysiotherapeut geschorst is in de uitoefening van zijn bevoegdheid, dan meldt de Zorgaanbieder dit direct aan de Z orgverzekeraar. 6. De Verzekerde heeft binnen 5 werkdagen na aanmelding een eerste afspraak aangeboden gekregen. 7. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de praktijk alle werkdagen van uur tot uur telefonisch bereikbaar is. Artikel 3 Vergoeding Fysiotherapeutische zorg Vergoeding door de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder van de gecontracteerde prestaties zal plaatsvinden conform de tussen partijen overeengekomen Tarieven als vermeld in het addendum 1 T arieven. Andere dit addendu dan m genoemde prestaties in komen niet voor vergoeding in aanmerking. 1/14

2 Artikel 4 Wijziging Praktijklocatie De Zorg overeenkomst is praktijkadresgebonden. Een voorgenomen wijziging met betrekking tot de locatie van het (de) Praktijkadres(sen) of een gedeelte daa rvan, dient minimaal drie maanden voor de geplande datum van wijziging schriftelijk aan de Zorgverzekeraar te worden voorgelegd. Partijen zullen hierover in overleg treden. Een voornoemde wijziging is slechts mogelijk nadat partijen tot overeenstemming zij n gekomen. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het tijdig doorgeven van de voornoemde wijziging aan Vektis. Artikel 5 Praktijkvoering en ruimte De Zorgaanbieder verleent de Fysiotherapeutische zorg in een adequaat ingerichte en geoutilleerde pra ktijkruimte, die voor de Verzekerde goed bereikbaar en toegankelijk is en die voldoet aan de inrichtingseisen zoals opgesteld door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Artikel 6 Waarneming 1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat waarneming door een bevoegd (verbijzonderd) Fysiotherapeut plaatsvindt bij afwezigheid wegens ziekte, vakantie, beroepsgerichte na - of bijscholing en daarmee vergelijkbare omstandigheden. 2. Voor een waarnemingsperiode langer dan zes maanden zijn een sch riftelijke melding en dito instemming van de Zorgverzekeraar noodzakelijk. De Zorgaanbieder geeft bekendheid aan de waarneming onder vermelding van de naam (namen) en adres(sen) van de waarnemer(s). Indien de Zorgverzekeraar zijn akkoord wenst te onthouden aan de gemelde waarneming, zal hij dit binnen vier weken aan de Zorgaanbieder schriftelijk met opgave van redenen berichten. 3. De waarneming kan in beginsel niet langer duren dan twaalf aaneengesloten maanden. Voor een periode langer dan twaalf maanden moet en er minimaal één maand voor het verstrijken van voornoemde termijn een hernieuwde schriftelijke melding zijn aan en dito instemming zijn van de Zorgverzekeraar. 4. Bij waarneming wordt gedeclareerd op naam van de Fysiotherapeut die wordt waargenomen. 5. Indie n de Fysiotherapeut geschorst is in de uitoefening van zijn bevoegdheid, kan in afwijking van bovenstaande leden in deze situatie waarneming alleen plaatsvinden na verkregen schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar. 6. Indien uit een controle blijkt dat de Zorgaanbieder, bij het ontbreken van toestemming als bedoeld in de leden 2, 3 en 5, de waarnemer Verzekerden van de Zorgverzekeraar laat behandelen, zullen de gedeclareerde Zittingen niet worden uitbetaald dan wel worden teruggevorderd c.q. verreken d. 7. Onverminderd de eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de waarnemer, worden de handelingen van de waarnemer beschouwd als te zijn handelingen verricht door de Fysiotherapeut voor wie wordt waargenomen. Artikel 7 Samenwerking, dienstverban d en stagiaires 1. Indien de Fysiotherapeut het voornemen heeft zijn beroep uit te oefenen in samenwerking met één of meer vrijgevestigde beroepsgenoten, zal hij daarvan zo spoedig mogelijk schriftelijk mededeling doen aan de Zorgverzekeraar. 2. Van samenwerkin g is sprake indien twee of meer Fysiotherapeuten vanuit één gezamenlijk Praktijkadres op basis van een daartoe strekkende overeenkomst gezamenlijk en structureel één praktijk voeren. 3. Een Fysiotherapeut kan studenten, die de opleiding fysiotherapie volgen a an een erkend instituut, in de gelegenheid stellen de stageperiode onder leiding en toezicht van de Fysiotherapeut in de praktijk ruimte te volgen. 4. Een Fysiotherapeut begeleidt ten hoogste één student - stagiaire tegelijk. 2/14

3 5. Een Fysiotherapeut ziet erop toe d at alvorens een student - stagiaire wordt toegelaten tot de behandeling van een Verzekerde, de Verzekerde daartoe zijn toestemming heeft verleend. 6. De Zorgaanbieder blijft te allen tijde volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor de verleende Fysiotherap eutische zorg. Dit geldt ook voor zover de behandeling geheel of gedeeltelijk wordt uitgevoerd door een student - stagiaire. Artikel 8 Declareren Onverminderd het bepaalde in de artikelen 8 en 9 van het Algemeen Deel (Deel III) geldt het volgende. 1. Indien de Zorgverzekeraar constateert dat de Zorgaanbieder, zonder dit te zijn overeengekomen, toch op scholen behandelt, is de Zorgverzekeraar gerechtigd de ten onrechte gedeclareerde en/of betaalde bedragen terug te vorderen dan wel te verrekenen met nog niet afgewikkelde declaraties van de Zorgaanbieder. Deze bedragen kunnen worden verhoogd met administratiekosten en wettelijke rente. Verrekening kan eerst plaatsvinden nadat de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder schriftelijk in kennis stelt van de bevindingen. 2. P er dag kan per Verzekerde één prestatie gedeclareerd worden. Hiervan kan worden afgeweken indien er een (para) medische noodzaak bestaat voor meer prestaties op één dag of wanneer de prestaties verantwoord gespreid zijn, dat wil zeggen met een tijdsduur van ten minste twee uur tussen elk van de prestaties. 3. De Zorgaanbieder levert declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aan. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is, wordt het declaratiebestand afgewezen. Van die afwijzing ontvangt de Z org aanbieder binnen 24 uur bericht. Dit retourbericht is in overeenstemming met dezelfde versie van de externe integratie standaard, als die waarmee de declaratie is aangeboden. Na ontvangst van het retourbericht, biedt de Zorgaanbieder op de kortst moge lijke termijn de declaratie opnieuw aan. 4. Retourinformatie betrekking hebbende op declaraties die niet hebben geleid tot een afwijzing door Vecozo maar alsnog door de Zorg verzekeraar als foutief worden aangemerkt wordt zo spoedig mogelijk, binnen 15 werkda gen doch uiterlijk binnen de uiterste betalingstermijn, zoals vastgesteld in artikel 11 lid 3 van het Algemeen Deel (Deel III) via Vecozo beschikbaar gesteld, tenzij s prake is van een voorlopige betaling. 5. Declaratieregels die VECOZO niet heeft afgewezen, maar die de Zorgverzekeraar als foutief heeft aangemerkt, corrigeert en verwerkt de Zorgverzekeraar niet, maar wijst hij af. Bij regelmatige foutieve aanlevering, danwel hoge uitvalpercentages neemt de Zorgverzekeraar contact op met de Zorgaanbieder. 6. Ten behoeve van de vaststelling van de rechtmatigheid van een declaratie door verzekeraars, vervult het CKR Fysiotherapie van het KNGF, vanaf het moment dat de koppeling tussen het CKR Fysiotherapie en het AGB register tot stand is gebracht, de rol van bronreg ister voor het AGB register. Artikel 9 Herdeclaraties en correcties 1. De Zorgaanbieder declareert herdeclaraties en/of (interne) correcties, ten gevolge van eerdere afwijzingen door de Zorg verzekeraar, binnen 30 kalender dagen na ontvangst van de retourin formatie opnieuw. 2. Correcties op declaraties die eerder zijn aangeboden aan en betaald door de Zorgverzekeraar, biedt de Zorgaanbieder opnieuw, via de vigerende standaard externe integratie door creditregels aan. 3. Indien er omgangsregels (uniforme omgangsreg els controles) zijn afgesproken t.a.v. achterafcontroles, is het de Zorgverzekeraar niet toegestaan om zelf declaraties te corrigeren als gevolg van achterafcontroles. Slechts wanneer het recht op verrekenen ontstaat conform de afspraken die zijn vastgeleg d in de uniforme omgangsregels bij achterafcontroles is het de Zorgverzekeraar toegestaan om declaratiegegevens te corrigeren zonder dat zij daarvoor een creditnota van de Zorgaanbieder heeft ontvangen. 4. De Zorgverzekeraar is gerechtigd om een uitbetaalde declaratie bij de Zorgaanbieder terug te vorderen indien er sprake is van: 3/14

4 ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties incorrecte tarieven 5. De Zorgverzekeraar informeert de Zorgaanbieder over geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declarat ies en de wijze waarop zij de terugvordering zal uitvoeren. Als de Zorgaanbieder de terugvordering betwist, heeft hij 30 werkdagen de tijd om de declaratie te motiveren, voordat de Zorgverzekeraar de terugvordering ten uitvoer brengt. Als de (eventueel ged eeltelijke) onrechtmatigheid van de terugvordering is aangetoond, vervalt de vordering (gedeeltelijk). Artikel 10 Betalen Onverminderd het bepaalde in de artikelen 10 en 11 van het Algemeen Deel (Deel III) geldt het volgende. 1. Indien de Zorgverzekera ar niet aan de gestelde betalingstermijn kan voldoen zal een voorlopige betaling van het gedeclareerde bedrag binnen 30 kalender dagen plaatsvinden. Bevoorschotting vindt plaats onder voorbehoud van een toets op de rechtmatigheid van de ingediende declarati es. 2. Als achteraf blijkt dat de Zorgverzekeraar met de voorlopige betaling te veel heeft betaald, betaalt de Zorgaanbieder het te veel betaalde zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen vijf tien kalender dagen terug, nadat de Zorgverzekeraar dit schriftelij k heeft aangegeven. De Zorgverzekeraar geeft schriftelijk aan onder welk kenmerk en op welk rekeningnummer het te veel betaalde terugbetaald dient te worden. 3. Indien de terugbetaling conform het vorige lid artikel 10 lid 2 niet binnen vijftien kalender dage n plaatsvindt, is de Zorgverzekeraar gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder dient te betalen tot de ter hoogte van het bedrag dat als voorlopige betaling is betaald. 4. Bij surs eance van betaling en/of een naderend faillissement van de Z orgbaanbieder worden uitstaande voorschotten aan de Zorgaanbieder direct verrekend met nog openstaande ingediende en/of in te dienen declaraties. Artikel 11 Debiteurenrisico 1. Mocht na het i ndienen van de declaratie blijken dat een patiënt c.q. Verzekerde, ondanks online - controle van het verzekerdenbestand van de Zorgverzekeraar, niet (meer) verzekerd is dan wel dat er (tijdelijk) geen dekking is voor de verstrekking Fysiotherapeutische zorg, zal de Zorgverzekeraar het debiteurenrisico overnemen voor die Zittingen die betrekking hebben op de maand waarin het niet - verzekerd zijn is ontstaan dan wel de dekking is opgeschort en de daaropvolgende maand, mits deze zijn gerealiseerd binnen het contr actvolume (voor zover van toepassing). Indien de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder eerder schriftelijk op de hoogte heeft gebracht van dit niet - verzekerd zijn dan wel van het opschorten van de dekking van betreffende Verzekerde wordt genoemde periode verkor t tot aan het moment van melding van de Zorgverzekeraar. 2. Voorwaarde voor de overname van het debiteurenrisico is dat declaraties ingediend worden voor het verstrijken van de laatste dag van de maand die volgt op de maand waarin de behandeling heeft plaats gevonden. 3. Indien de Verzekerde behandeld wordt voor een indic bijlage behorend bij het Besluit Zorgverzekering; de zogenoemde lijst - Borst), maar geen of een beperkte aanvullende ziektekostenverzekering heeft (afgesloten), zal de Zorgverzekeraar het debiteurenrisico van de Zorgaanbieder overnemen met betrekking tot de eerste twintig Zittingen van de Verzekerde per diagnosecode en per kalenderjaar. 4. De Zorgverzekeraar neemt het debiteurenrisico over van de Zorgaanbieder indi en de Verzekerde een aanvullende ziektekostenverzekering heeft (afgesloten) waarop een beperkte dekking wordt geboden. De Zorgverzekeraar neemt hiervoor het debiteurenrisico over van de Zorgaanbieder gedurende de periode waarin de Zorgverzekeraar de Zorgaa nbieder niet schriftelijk op de hoogte heeft gesteld van het feit dat er geen dekking meer is op de aanvullende ziektekostenverzekering. Vanaf het moment dat de 4/14

5 Zorgverzekeraar voornoemde melding heeft gedaan, draagt de Zorgaanbieder zelf het debiteurenris ico. 5. Het debiteurenrisico zoals vermeld in de voorgaande leden van dit artikel gaat eerst over op het moment dat de Zorgaanbieder de vordering, voortvloeiend uit dit debiteurenrisico, in eigendom heeft overgedragen aan de Zorgverzekeraar door middel van he t indienen van de declaratie. 6. De vordering wordt geacht in eigendom te zijn overgedragen aan de Zorgverzekeraar op het tijdstip van ontvangst van de door de Zorgaanbieder ingediende declaratie bij de Zorgverzekeraar. 7. Indien de Zorgverzekeraar niet tot ui tbetaling van de ingediende declaratie overgaat, wordt de vordering overgedragen aan de Zorgaanbieder. 5/14

6 DEEL II I : ALGEMEEN DEEL Artikel 1 Toepasselijkheid De voorwaarden uit dit Algemeen Deel zijn van toepassing op de zorgovereenkomsten tussen zorgaanbieders en de Zorgverzekeraar, met betrekking tot : paramedische zorg, geestelijke gezondheidszorg (GGZ), farmaceutische zorg en hulpmiddelen, medisch specialistische ve rpleging thuis (MSVT), mondzorg en geboortezorg. Artikel 2 Definities V erstaan wordt onder: a. Aanvullende ziektekostenverzekering: Een ziektekostenverzekering ter aanvulling van de zorgverzekering. b. AGB : Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners, register waarin gegevens van zorgverleners worden vastgelegd, voorzien van een unie ke code, de AGB code. c. Behandelrelatie : Verhouding tussen een zorgaanbieder en een patiënt in het kader waarvan, al dan niet op grond van een behandelingsovereenkomst zorg wordt verleend. d. Burgerservicenummer: Het aan een natuurlijk persoon toegek ende nummer als bedoeld in artikel 1 onder b van de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer. e. COV: Applicatie controle op verzekeringsrecht van VECOZ f. Eigen bijdrage: Bedrag aan kosten van zorg of overige diensten dat voor rekening van de v erzekerde komt. g. Eigen risico: Bedrag aan kosten van een eerste deel van de zorg of overige diensten dat voor rekening van de v erzekerde blijft. h. Fraude: Het door de z orgaanbieder verzwijgen van feiten of omstandigheden, het geven van een verkeerde of onvolledige voorstelling van zaken of het verstrekken van een valse opgave over de zorgverlening of de in rekening te brengen tarieven, met het oogmerk van het verkrijgen van een voordeel waarop geen recht bestaat. i. N Z a : Nederlandse Zorgautoriteit. j. Praktijkadres(sen) : Het (de) als zodanig in de zorgovereenkomst bedoelde adres(sen), waar de praktijkruimte(s) van de zorgaanbieder is (zijn) gevestigd. k. Tarief : De tussen partijen overeengekomen prijs voor gecontracteerde prestaties, dan wel geheel van prestaties die de z orgaanbieder rechtsgeldig in rekening mag brengen. l. UZOVI : Unieke Zorgverzekeraars Identificatie, systeem voor de identificatie van de zorgverzekeraars. m. VECOZO: De besloten vennootschap VECOZO B.V. VECOZO faciliteert een beve iligd internetportaal waarin de communicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zo optimaal mogelijk kan verlopen. n. Vektis : Vektis CV. o. Vektis - standaard: De externe - integratiestandaard van Vektis voor de communicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. 6/14

7 p. Verzekerde: Degene ten behoeve van wie een zorgverzekering of een aanvullende ziektekostenverzekering is gesloten. q. Wet BIG : Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. r. Zorgaanbieder: Degene met wie de z orgverzekera ar een zorgovereenkomst is aangegaan. s. Zorgovereenkomst : De tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar gesloten overeenkomst met betrekking tot verlening van zorg aan verzekerden van de zorgverzekeraar. t. Zorgverzekeraar : De verzekeraar die zorgverzek eringen en/of aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt. u. Zorgverzekering : Een verzekering als omschreven in artikel 1 onder d van de Zorgverzekeringswet. Artikel 3 Zorg 1. De Zorgaanbieder verleent aan verzekerden van de Zorgverzekeraar die zich t ot hem wenden de zorg, zoals omschreven in het Specifiek Deel (Deel II) van de Zorgovereenkomst, voor zover de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar recht heeft op die zorg dan wel op gehele of gedeeltelijke vergoeding van kosten daarvan. 2. De Zorgaanbieder v erleent zorg op of vanuit de locatie van het (de) Praktijkadres(sen), zoals vermeld in deze Zorgovereenkomst. 3. De Zorgaanbieder behoeft voor wijziging van de locatie van het (de) Praktijkadres(sen) voorafgaande schriftelijke instemming van de Zorgverzekeraa r. 4. De Zorgaanbieder draagt bij afwezigheid zorg voor waarneming, overeenkomstig hetgeen daarover in het Specifiek Deel (Deel II) van de Zorgovereenkomst bepaald is. 5. De Zorgaanbieder verleent medewerking aan en handelt met inachtneming van de procedures die de Zorgverzekeraar hanteert met betrekking tot toestemming en machtiging voor zorg. 6. De Zorgverzekeraar verstrekt aan de Zorgaanbieder noodzakelijke informatie over de procedures als bedoeld in lid 5. Artikel 4 Controle identiteit en verzekeringsrecht 1. D e Z orgaanbieder stelt voorafgaand aan de te verlenen zorg, de identiteit van de V erzekerde vast aan de hand van een document zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet op de identificatieplicht. 2. De Z orgaanbieder stelt voor aanvang van de te verlenen z org, met toepassing van de appli catie COV vast of de V erzekerde verzekerd is bij de Z orgverzekeraar. 3. De Zorgaanbieder herhaalt de in lid 2 vermelde controle voorafgaand aan het moment van declareren. 4. De Zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens va n zijn verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht via VECOZO. Artikel 5 Weigering en beëindiging van zorg 1. De Zorgaanbieder kan het aangaan van een Behandelrelatie met een Verzekerde weigeren of de Behandelrelatie beëindigen wegens gewich tige redenen. 2. De Zorgaanbieder handelt overeenkomstig de Richtlijn - aangaan of beëindiging Niet van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van de Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 3. De Zorgaanbieder pleegt overleg met de Zorgverzekeraar voordat hij het aangaan van een Behandelrelatie weigert of een Behandelrelatie beëindigt. 7/14

8 Artikel 6 Kwaliteit en doelmatigheid 1. De Z orgaanbieder is gehouden kwalitatief verantwoorde z org te leveren. Hieronder wordt verstaan: z org van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de Verzekerde. De z org is bovendien proportioneel, gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en praktijk en onde r - en overconsumptie van zorg wordt vermeden. De Zorgaanbieder maakt een afweging van de kosten en baten van de zorg en verleent geen zorg die leidt tot onnodige kosten. 2. De Z orgaanbieder neemt de eisen in acht die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet - en regelgeving. Als richtsnoer voor het toetsen van de geleverde kwaliteit kan de Z orgverzekeraar gebruik maken van de erkende professionele standaarden van de beroepsgroep, alsmede van de normen die volgens de stand van wetenschap en de gang bare opvattingen binnen de beroepsgroep gelden. 3. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de behandelaars onder meer door deelname aan deskundigheidsbevordering, opleiding en bijscholing blijven beschikken over de kennis en kunde, die voor een goede verleni ng van de zorg noodzakelijk zijn. Artikel 7 Registratie 1. De Z orgaanbieder draagt zorg voor een adequate praktijk - en patiëntenregistratie. 2. De originele patiënten registratie wordt conform hetgeen daarover in de Wet op de g eneeskundige b ehandelingsovereen komst (WGBO) is bepaald, bewaard. Deze blijft ook indien deze overeenkomst een einde heeft genomen - voor de Z orgverzekeraar ter inzage beschikbaar voor controledoeleinden. 3. De Zorgaanbieder legt in zijn administratie in elk geval vast: a. de naam van de Ver zekerde; b. de naam van de Zorgverzekeraar; c. het burgerservicenummer van de Verzekerde; d. het polisnummer van de Verzekerde. Artikel 7a Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI 1. Om problemen met of bij het declareren te voorkomen is de Zorgaanbieder veran twoordelijk voor het actueel houden van de door hem geregistreerde gegevens in AGB. 2. De Zorgaanbieder dient mutaties van AGB - gegevens zo snel mogelijk telefonisch door te geven aan AGB via (zie hiervoor of te wijzigen via cozo.nl (indien men beschikt over een VECOZO certificaat). 3. De Zorgaanbieder dient ervoor zorg te dragen dat de gegevens van de bij hem werkzame behandelaar(s), actueel in AGB vastgelegd zijn. 4. De Zorgaanbieder dient bij beëindiging van het beroep of bij het aangaan van een nieuwe relatie met een Zorgaanbieder dit zo spoedig mogelijk te melden bij AGB. 5. De Zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het actueel houden van zijn gegevens behorende bij het UZOVI - nummer. 6. Indien de Zorgverzekeraar wijzigingen in zijn gegevens behorende bij het UZOVI - nummer doorvoert die consequenties hebben voor de Zorgaanbieder, stelt hij de Zorgaanbieder hiervan tijdig én schriftelijk op de hoogte. Artikel 8 Declaratieverkeer 1. De Zorgaanbieder brengt de kosten van de door hem ve rleende zorg in rekening door indiening van een declaratie bij de Zorgverzekeraar. 2. De door de Zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten worden met een eventuele Eigen bijdrage verrekend. 8/14

9 3. De Z orgaanbieder levert zijn declaraties geautomatiseerd aan via w ww.vecozo.nl. De Z orgaanbieder zal zijn declaraties opstellen conform de meest recente Vektisstandaard, bestemd voor de categorie van zorgaanbieders waartoe hij behoort. 4. De Z orgaanbieder dient zijn declaraties (in chronologische volgorde) maandelijks in. 5. D e Z orgaanbieder vermeldt de naam en AGB - code van de behandelaar op de declaratie. 6. De Z orgverzekeraar verstrekt de Z orgaanbieder een uitkeringsspecificatie terzake van ingediende declaraties. De specificatie vermeldt het betaalbaar gestelde bedrag en, indi en van toepassing, een specificatie van de prestaties of bedragen waarvoor de declaratie is afgewezen of gecorrigeerd. 7. De Z orgverzekeraar stelt de in het vorige lid bedoelde informatie binnen 30 kalenderdagen na ontvangst van de declaratie beschikbaar via de toepasselijke applicatie van VECOZO. 8. De Z orgaanbieder en de Z orgverzekeraar brengen elkaar onverwijld op de hoogte van afwijkingen in het declaratieverkeer, waaronder vertragingen. Bij omstandigheden die leiden of kunnen leiden tot een substantiële sta gnatie in de aanlevering of afwikkeling van declaraties, wordt in onderling overleg naar een passende oplossing gezocht. 9. De Zorgaanbieder declareert de in het kader van de Zorgo vereenkomst verleende z org uitsluitend bij de Zorgverzekeraar, tenzij de kosten niet onder de verzekerde zorg van de Zorgverzekering en/of Aanvullende ziektekostenverzekering vallen. De Zorgaanbieder kan deze kosten bij de Verzekerde in rekening brengen, indien de Zorgaanbieder de Verzekerde voorafgaand aan de behandeling heeft geïnf ormeerd dat hij de declaratie niet bij de Zorgverzekeraar kan indienen, maar dat de Verzekerde deze kosten zelf aan de Zorgaanbieder moet voldoen. De Zorgaanbieder brengt in geen geval kosten bij de Verzekerde in rekening die verband houden met een oversch rijding van de tarieven zoals in deze Zorgovereenkomst zijn overeengekomen. 10. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan om gedeclareerde en voor vergoeding in aanmerking komende z org bij de Verzekerde in rekening te brengen. 11. Declaraties die worden ontvangen me er dan één jaar na de maand waarop zij betrekking hebben, dan wel, indien een DBC wordt gedeclareerd, na de maand waarin de DBC is gesloten één jaar is verstreken, komen niet meer voor vergoed ing in aanmerking. Indien een declaratie vanwege een overschrijd ing van een van de genoemde termijn en is afgewezen, zal de Z orgaanbieder evenmin een vergoeding van de Verzekerde kunnen vragen. Artikel 9 Declareren via derden 1. Naast de mogelijkheid om zelf te declareren, zoals in artikel 8 is bepaald, kunnen de decla raties n amens of ten behoeve van de Z orgaanbieder door een d erde p artij worden ingediend. 2. De Z orgaanbieder deelt schriftelijk aan de afdeling Overeenkomsten van de Z orgverzekeraar de naam, het adres en het rekeningnummer van de derde partij mee alsmede de naam van een vaste contactpersoon ten behoeve van de Z orgverzekeraar. Deze gegevens dienen tenminste 10 werkdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de Zorgverzekeraar bekend te zijn gemaakt. 3. De Zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de juistheid van alle gegevens die door of namens hem ter kennis van de Zorgverzekeraar worden gebracht. 4. De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de declaratieaanlevering door de derde partij voldoet aan de voorwaarden en termijnen zoals beschreven in de ze Zorgovereenkomst en blijft te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit de Z orgovereenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de Zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken wegens het door de derde partij niet of niet juist naleven van de bepalingen ten aanzien van het declareren. 5. Naast het bepaalde in artikel 8 gelden de volgende bepalingen: a. namens of ten behoeve van de Z orgaanbieder worden alle declaraties door de derde partij ingediend; b. de in artikel 8, lid 6 bedoelde informatie wordt uitsluitend aan de derde partij verstrekt; 9/14

10 c. alle betalingen ten behoeve van de Z orgaanbieder geschieden uitsluitend aan de derde partij; d. door betaling aan d e derde partij is de Z orgverzekeraar jegens de Z orgaanbieder gekweten; e. de Zorgverzekeraar kan een vordering op de Zorgaanbieder verrekenen met een of meer declaraties die door de derde partij namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden ingediend. 6. De Z orgverzekeraar kan zijn medewerking aan het declareren door een derde partij opschorten of beëindigen, indien het bepaalde in de leden 2, 4 en 5 niet of onvoldoende in acht wordt genomen. 7. De Z orgaanbieder kan het declareren via een derde beëindigen, mits de Zorgverzekeraar ten minste één maand voor de beëindiging daarvan schriftelijk in kennis wordt gesteld. Artikel 10 Recht op voldoening van de declaratie De Z orgaanbieder heeft geen recht op (volledige) voldoening van de declaratie door de Zorgverzeker aar, indien of voor zover: a. de V erzekerde jegens de Z orgverzekeraar geen recht heeft op de verleende z org of op vergoeding van de kosten van die z org; b. de declaratie betrekking heeft op andere zorg dan die waarop de Zorgovereenkomst van toepassing is; c. de V er zekerde een E igen bijdrage verschuldigd is en deze niet met de declaratie is verrekend ; d. de declaratie niet overeenkomt met de tarieven die in deze Zorgo vereenkomst zijn overeengekomen; e. de declaratie op andere wijze is ingediend dan overeengekomen is in art ikel 8 lid 3 en artikel 9, tenzij partijen hierover afwijkende afspraken hebben gemaakt; f. de Zorgaanbieder niet voldoet aan het bepaalde in artikel 6, lid 1. g. sprake is van F raude. Artikel 11 Betaling 1. De Z org verzekeraar voldoet de door de Z orgaanbieder in gediende declaratie, voor zover juist bevonden, door betaling op het door de Z orgaa nbieder aangegeven rekeningnummer. 2. De declaratie wordt voldaan ongeacht het eventueel voor de Verzekerde geldend E igen risico. De Zorgverzekeraar zal het E igen risico bij d e Verzekerde incasseren. 3. De Z orgverzekeraar zal de declaraties, bij maandelijkse declaratie door de Zorgaanbieder, binnen 30 kalender dagen na ontvangst ervan betalen, met uitzondering van die welke na controle door de Z orgverzekeraar niet voor betaling in aanmerking komen. Artikel 12 Informatie 1. Partijen verschaffen elkaar, met inachtneming van de wettelijke bepalingen, alle informatie die zij in redelijkheid nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van de in de Zorgo vereenkomst aangegane verplichting en. 2. De Z orgverzekeraar draagt er zorg voor dat de gegevens over de Z orgaanbieder op een of meer door de Z orgverzekeraar beheerde websites worden ge plaats t. De volgende gegevens worden getoond: praktijknaam, vestigingsadres, website van de praktijk, en indi en van toepassing de verbijzondering(en) en/of het/de specialisme(s). 3. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het juist aanleveren van de in lid 2 vermelde gegevens aan Vektis. 4. De Z orgaanbieder stelt de Z orgverzekeraar schriftelijk in kennis van een voor genomen overdracht van onderneming door middel van fusie, overdracht van aandelen of activa van de praktijk van de Z orgaanbieder of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming van de Z orgaan bieder. 10/14

11 5. De Z orgaanbieder stelt de Z orgverzekeraar zo spoedig mogelijk schriftelijk in kennis, wanneer de Z orgaanbieder surseance van betaling heeft aangevraagd. 6. De Zorgaanbieder informeert de V erzekerde over de inhoud en omvang van de v erzekerde prestatie s ingevolge de Zorg verzekering en wint hierover zo nodig inlichtingen in bij de Z orgverzekeraar. De Z orgverzekeraar verstrekt deze inlichtingen zo spoedig mogelijk aan de Z orgaanbieder. 7. De Z orgaanbieder draagt er zorg voor dat de Z orgverzekeraar of een doo r deze aangewezen derde beschikt over alle noodzakelijke gegevens die voor de goede uitvoering van het declaratie - en betalingsverkeer nodig zijn. 8. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk schriftelijk over een aan de Zorgaanbieder dan wel een bij hem werkzame behandelaar opgelegde tuchtmaatregel als bedoeld in artikel 48, lid 1 Wet BIG. Deze informatieplicht geldt ook ingeval van een strafrechtelijke veroordeling van de Zorgaanbieder dan wel een bij hem werkzame behandelaar. Arti kel 13 Materiële Controle 1. De Zorgverzekeraar oefent periodiek controle uit op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening door de Zorgaanbieder. 2. Indien het declaratiegedrag van de Z orgaanbieder daartoe aanleiding geeft, kan de Z orgverzekeraar een materiële controle dan wel een boekenonderzoek instellen. Daarnaast kunnen de resultaten uit een gehouden enquête dan wel uit ander onderzoek onder zijn verzekerden aanleiding zijn tot het instellen van een materiële controle dan wel een boekenonderzoe k. Het staat de Z orgverzekeraar vrij om te besluiten tot het instellen van een steekproefsgewijze materiële controle dan wel een boekenonderzoek. 3. De Z orgaanbieder is verplicht de administratie op zodanig e wijze toegankelijk te maken voor de Zorgverzekeraar dat controle op eenvoudige wijze mogelijk is. 4. De Z orgaanbieder verleent aan de in lid 1 bedoelde controle de medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het eventueel verstrekken van kopi eën van bescheiden waarover de Z orga anbieder de beschikking heeft. 5. De Z orgverzekeraar kan verlangen dat de Z orgaanbieder aan hem, tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de Z orgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen. 6. De Z orgverzekeraar kan, ter uitvoering van lid 1, een onafhankelijk (register)accountant opdracht geven onderzoek te doen naar alle feiten en omstan digheden die relevant zijn voor de wijze van nakoming van d e Zorgovereenkomst. Indien de Z orgaanbieder weigert hier aan mede w erking te v erlen en, kan de Z orgverzekeraar de Zorg overeenkomst direct beëindigen. 7. De Z orgverzekeraar is gerechtigd op grond van de uitgevoerde controle de ten onrechte gedeclareerde en/of betaalde bedragen terug te vorderen, dan wel te verrekenen met nog niet afgewik kelde declaraties van de Z orgaanbieder. Deze bedragen kunnen worden verhoogd met administr atiekosten en wettelijke rente. Artikel 14 Fraude 1. De Z orgverzekeraar kan F raude registreren in de tussen verzekeringsmaatschappijen toepasselijke signaleringssyste men. 2. De Zorgverzekeraar meldt fraudesignalen die hij in onderzoek heeft bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. 3. De Zorgverzekeraar kan Fraude en andere overtredingen van de Wet marktordening gezondheidszorg o.a. melden bij de NZa. 4. De Z org aanbied er is bij Fraude aan de Z orgverzekeraar schadevergoeding verschuldigd, mede omvattend de kosten van opsporing en onderzoek van de F raude. 11/14

12 5. Bij twijfel over de identiteit van de Verzekerde of wanneer er aanwijzingen zijn dat een medewerker van de Zorgaanb ieder met declaraties heeft gefraudeerd, bijvoorbeeld een medewerker van een financiële administratie, dient de Zorgverzekeraar daarvan onmiddellijk op de hoogte te worden gesteld. Artikel 15 Aansprakelijkheid en vrijwaring 1. De Z orgaanbieder vrijwaart de Z orgverzekeraar voor aanspraken van verzekerden en derden verband houdend met de door de Z orgaanbieder verleende z org. 2. De Z orgaanbieder draagt er zorg voor dat hij gedurende de periode waarin de Zorgo vereenkomst van kracht is, verzekerd is voor aansprake lijkheid jegens verzekerden, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de kring van degenen tot wie de Z orgaanbieder behoort. 3. De Z orgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de Z orgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 2 bedoelde verzekering. 4. De Z orgaanbieder blijft te allen tijde volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor de verleende z org. Artikel 16 Privacy 1. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder voeren hun werkzaamheden, waaronder mede het verwerken van pers oonsgegevens, in het kader van de Zorgovereenkomst, uit met inachtneming van de bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens gestelde voorschriften, de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode, de Zorgverzekeringswet en de Wet mar ktordening gezondheidszorg. 2. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor het veilig kunnen uitwisselen van persoonsgegevens en vertrouwelijke informatie. Artikel 17 Duur en einde van de overeenkomst 1. D e Zorg overeenkomst neemt een einde : a. door het verstrijken van de overeengekomen contractduur, derhalve zonder dat opzegging vereist is; b. met wederzijds goedvinden; c. door overlijden van de Z orgaanbieder*; d. door surseance van be taling of faillissement van de Z or gaanbieder, dan wel wanneer de Zorgaanbieder wordt toegelaten tot de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) ; e. door ondercuratel estelling van de Z orgaanbieder * ; f. doo r beëindiging van zorg door de Z orgaanbieder op het overeengekomen adres, tenzij parti jen daarover nadere afspraken hebben gemaakt; g. wanneer gedurende een aaneengesloten periode van ten minste zes maanden geen z org is verleend; h. zodra een van de partijen niet meer voldoet aan de in artikel 1 genoemde definities. 2. De Zorgo vereenkomst neemt voo rts een einde door een uitspraak van de burgerlijke rechter tot ontbinding van de Zorgo vereenkomst. 3. De Z orgverzekeraar heeft het recht, zonder tot vergoeding van geleden schade en/of gemaakte kosten gehouden te zijn, de Zorgo vereenkomst met onmiddellijke i ngang per aangetekende brief te beëindigen, indien a. de Zorgverzekeraar uitvoering geeft aan het in artikel 13, lid 6 opgenomen recht. b. de Zorgaanbieder dan wel een bij hem werkzame be handelaar een tuchtmaatregel is opgelegd als bedoeld in artikel 48, lid 1 Wet BIG. c. de Zorgaanbieder dan wel een bij hem werkzame behandelaar strafrechtelijk is veroordeeld. 12/14

13 4. Onverminderd de bevoegdheid tot ontbinding van de Zorg overeenkomst kan de Z orgverzekeraar de Zorg overeenkomst tussentijds opzeggen: a. in geval van F raude; b. in geval van fusie van de praktijk van de Zorgaanbieder, overdracht van aandelen of activa van de praktijk of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming. c. ingeval van toerekenbare t ekortkoming in de nakoming van een van de verplichtingen van de Zorgaanbieder, zoals vastgelegd in de Zorgovereenkomst. 5. Opzegging of ontbinding van de Zorgovereenkomst dient schriftelijk plaats te vinden. * niet van toepassing indien het gaat om een rech tspersoon Artikel 18 Geschillen 1. Alle geschillen welke tussen de Z orgaanbieder en de Z orgverzekeraar ontstaan naar aanleiding van: a. de Zorgo vereenkomst; b. de daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of aanvullingen op zodanige overe enkomsten; c. feiten, welke in enig opzicht met de uitvoering van vorenbedoelde overeenkomsten, wijzigingen of aanvullingen en de daaruit voortvloeiende relatie tussen Z orgverzekeraar en de Z orgaanbieder verband houden, worden berecht en beslist door de burge rlijke rechter. 2. Is de Zorgo vereenkomst geëindigd dan blijft hetgeen in dit arti kel is bepaald nochtans tussen Z orgverzekeraar en de Z orgaanbieder van kracht en dienen geschillen uit de Zorg overeenkomst voortvloeiende binnen drie jaar na beëindiging van de Zorg overeenkomst te worden aangebracht bij de bevoegde burgerlijke rechter. Artikel 19 Toepasselijk recht 1. Nederlands recht is van toepassing 2. Afwijkingen van de Zorgovereenkomst, met inbegrip van de voorwaarden van dit Algemeen Deel, zijn slechts geldig als deze schriftelijk zijn overeengekomen. 13/14

14 ADDENDUM 1 TARIEVEN Onder verwijzing naar artikel 3 van het S pecifiek D eel ( D eel II) gelden de volgende Tarieven. Prestatiebeschrijvingen Tarief 2015 Tarief 2016 a. Reguliere zitting 29,00 29,25 b. Zitting kinderfysiotherapie 43,50 43,90 c. Zitting manuele therapie 40,10 40,45 d. Zitting oedeemtherapie 43,50 43,90 e. Zitting bekkenfysiotherapie 43,50 43,90 f. Zitting psychosomatische fysiotherapie 29,00 29,25 g. Zitt ing geriatrie fysiotherapie 29,00 29,25 h. Lange zitting voor patiënten met complexe en/of 43,50 43,90 meervoudige zorgvragen i. Screening 13,30 13,30 j. Intake en onderzoek na screening 28,50 28,75 k. Intake en onderzoek na verwijzing 40,45 40,80 l. Eenmalig fysiotherapeutisch onderzoek (op medische indicatie) 52,85 52,85 m. Eenmalig kinderfysiotherapeutisch rapport 43,50 43,90 n. Instructie/overleg ouders van de patiënt 43,50 43,90 o. Groepstherapie 2 pers. 27,8 0 27,80 p. Groepstherapie 3 pers. 25,80 25,80 q. Groepstherapie 4 pers. 20,80 20,80 r. Groepstherapie 5-10 pers. 16,60 16,60 s. Toeslag voor uitbehandeling 12,90 13,00 t. Inrichtingstoeslag 6,45 6,50 NB1: Bovenstaande Tariev en kunnen uitsluitend in rekening worden gebracht voor daadwerkelijk geleverde prestaties. Indien een patiënt niet op een afspraak verschijnt, kan de Zorgaanbieder, mits vooraf met de betreffende Verzekerde overeengekomen, dit bij de Verzekerde in rekening brengen. NB2: Bovenge noemde Tarieven gelden alleen wanneer declaraties via Vecozo worden ingediend. Andere dan de in dit addendum genoemde Prestatiebeschrijvingen komen niet voor vergoeding door de Zorgverzekeraar in aanmerking. De niet de Zor gaanbieder in rekening brengen bij de Verzekerde, mits dit voorafgaand is overeengekomen met de betreffende Verzekerde. - gecontracteerde verrichtingen kan NB3: Onderstaande diagnosecodes in combinatie met een verrichting Manuele Therapie worden door DSW Zorgverzekeraar afgewezen: xx40 t/m xx48 hoofdgroep hart -, vaat - en lymfeaandoeningen inclusief cardiochirurgie; xx50 t/m xx5 6 hoofdgroep longaandoeningen; xx60 t/m xx69 hoofdgroep overige interne aandoeningen, nieuwvormingen (niet chirurgie); xx81 t/m xx89 hoofdgroep symptomatologie, ps ychosomatiek, urologie, gynaecologie; xx90 t/m xx99 hoofdgroep reumatische aandoeningen; xx71 - xx72 - xx73 - xx74 - xx76 - xx77 - xx78 - xx79 hoofdgroep neurologische aandoeningen, met uitzondering van perifere neurologische aandoeningen en het (pseudo) radiculair sy ndroom. 14/14

15 Zorgovereenkomst Deel I: Persoonsgebonden deel De ondergetekenden: A. Zorgverzekeraar Naam: OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Rechtspersonen: Onderlinge Waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A. KVK , Statutair gevestigd te Schiedam, vertegenwoordigd door D. Pons, Directeur Zorg DSW Zorgverzekeraar namens: Zorgverzekeraar DSW UZOVI :7029 Stad Holland Zorgverzekeraar UZOVI :7037 Correspondentieadres:Postbus AD Schiedam B. Zorgverlener Naam:BOOT N.J./BOOT DE VRIES N. Correspondentieadres:Stationsplein 18F Postcode/Plaats:8071CH NUNSPEET E mail adres:info@fysiotherapiemanueletherapie nunspeet.nl Website: manueletherapie nunspeet.nl Zorgverlener AGB code: Praktijk AGB code: Rekeninggegevens: Rekeninghouder:BOOT Rekeningnummer:NL94ABNA Plaatsnaam:NUNSPEET C. Beide partijen komen overeen dat de contractuele relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgverlener wordt beheerst door de bepalingen en bijlagen in het volgende document: Contractbepalingen OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. D. Deze overeenkomst is van kracht vanaf en is ingegaan voor een bepaalde termijn, te weten tot en met E. Ondergetekende verklaart dat onderstaande verbijzonderingen in de praktijk aanwezig zijn en vermeld staan in het betreffende deelregister:

16 F. De zorgverzekeraar aanvaardt en komt hierbij jegens de zorgverlener overeen dat deze overeenkomst met een daartoe bestemd VECOZO certificaat rechtsgeldig ondertekend kan worden, gelijk de zorgverlener aanvaardt en hierbij jegens de zorgverzekeraar overeenkomt dat met voornoemd VECOZO certificaat deze overeenkomst rechtsgeldig kan worden ondertekend. Partijen kennen aan ondertekening door middel van het daartoe bestemde VECOZO certificaat dezelfde rechtskracht toe als aan een handgeschreven ondertekening. G. Partijen verklaren hierbij over een exemplaar te beschikken van de onder C genoemde bepalingen en bijlagen. Opgemaakt te Schiedam, d.d , OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. D. Pons N.J. Boot Directeur Zorg van DSW Zorgverzekeraar BOOT N.J./BOOT DE VRIES N.

17 Medewerkersbijlage Medewerker Naam:WYMENGA AGB code: Medewerker Naam:BOOT AGB code: Medewerker Naam:BOOT DE VRIES AGB code: Medewerker Naam:HARMS AGB code:

18 Ondertekend door zorgverlener: NJ Boot ( ) BOOT N.J./BOOT DE VRIES N. Plaats: Schiedam Datum: Reden: Digitaal Contracteren

19 Ondertekend door zorgverzekeraar: Directeur Zorg van DSW Zorgverzekeraar D. Pons ( ) OWM DSW Zorgverzekeraar U.A. Plaats: Schiedam Datum: Reden: Digitaal Contracteren