Naar een betere GGZ door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken

Transcriptie

1 Forum Netwerk GGZ Kempen 1. Verbreding en verdieping projecten Psy Aanmeldingsteam 3. vanuit een getrapt zorgmodel 4. Woonzorgloket 5. Vragen? Inspiratie! Verbreding en verdieping projecten Psy 107 Naar een betere GGZ door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken Hoe betere ggz realiseren? Naar een meer gemeenschapsgerichte GGZ door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken Regionale zorgnetwerken Samen verantwoordelijk voor goede zorg in de regio Proefprojecten doelgroep volwassenen Netwerk GGZ Kempen Een netwerk van Partners GGZ: OPZ Geel, PAAZ AZ Turnhout, Beschut Wonen, CGG, PVT Salto, PVT De Liereman, Route 11 Partners zorg en welzijn: huisartsen, CAW De Kempen, SEL Kempen, Welzijnszorg Kempen, ADIC Patiënten en families: Adviesgroep Netwerk GGZ Kempen, Similes 1

2 Functie 1 Preventie, vroegdetectie en vroeginterventie Functie 3 Psychosociale rehabilitatie Via project 107 op weg naar Functie 2 Behandelingsteams in de Behandelingsteams in de thuisomgeving als alternatief thuisomgeving als alternatief op een ziekenhuisopname op een ziekenhuisopname in een subacute of acute chronische psychiatrische toestand problemen Functie 5 Tijdelijke woonvormen met zorg Samenwerking over de grenzen van de ggz sector Vermaatschappelijking h l k van zorg Balanced care / Stepped care /Geschakelde zorg Herstelondersteunende zorg Functie 4 Intensifiëren van de residentiële behandeling miv urgentie Vermaatschappelijking van zorg Buiten de instellingen verlenen van zorg met behoud of herstel van de zelfstandige leefsituatie Onderling samenhangend aanbod op gebied van zorg, welzijn, wonen en werken In en door de samenleving bieden van ondersteuning en begeleiding van mensen met een langdurige beperking (Kwekkeboom) Balanced care Een evenwichtig aanbod tussen residentiële zorg én zorg in de maatschappij. Voorziet in ziekenhuisfaciliteiten (acute opnames). Biedt lange termijn woonfaciliteiten in de samenleving. Is mobiel. Is gericht op zowel blijvende beperkingen als op acute klachten. Verstrekt specifieke zorg en behandeling, aansluitend bij de diagnose en noden cliënt. Is gefocust op de prioriteiten van de cliënt. Is gecoördineerd over voorzieningen en hulpverleners heen. Is in overeenstemming met de internationale verklaring van de mensenrechten. Stepped Care Geschakelde zorg Stappenplan van steeds intensievere vormen van zorg, waarbij het niet de bedoeling is om alle stappen af te lopen, maar juist om met zo weinig mogelijk stappen resultaat te boeken. Minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg waar nodig. Zorg waarin de verschillende schakels van zorgverlening op elkaar zijn afgestemd, zodat een samenhangend aanbod ontstaat, gericht op de behoeften van de patiënt. In functie van de evoluerende behoeften worden meer, minder of andere vormen van hulpverlening ingeschakeld. 2

3 Herstel Het netwerk vandaag Aspecten van herstel Hulpverlening Resultaten Herstel als persoon Herstelwerkgroepen Psychotherapie Gesprekken Zingeving, zelfgevoel, grenzen (persoonlijke identiteit) Herstel van gezondheid Herstel van dagelijks functioneren Bemoeizorg Behandeling Leren omgaan met symptomen Rehabilitatie in de leefomgeving Minder symptomen Soms genezing Dagelijkse routines Herstel van rollen Rehabilitatie in de maatschappij Rolherstel (maatschappelijke identiteit) Bron: Jos Dröes. Naar Dröes, Van Wel en Korevaar (2011). Verbreding en verdieping regio versterking mobiele teams Wat brengt 2016? Verbreding en verdieping regio versterking mobiele teams Wat brengt 2016? Doelstelling volgende fase: 8 VTE / inw = uitbreiding MT van 20 VTE naar 36 VTE? Bijkomende investering via de netwerken voor specifieke doelgroepen Wat brengt 2016? Ondersteunen van initiatieven cliënten/familieparticipatie Versterken mogelijkheden tot gedeelde zorg Herstelgericht werken Aangepaste werking AMT 3

4 Aanmeldingsteam Netwerk GGZ Kempen vanuit een getrapt zorgmodel Hervorming AMT De functie van het AMT sinds start 2012 tot 2015 werd geëvalueerd dmv bevraging van GGZ en niet GGZ partners. Het strikte poortmodel werd verworpen en werd bijgestuurd Doelstellingen nieuw model: Haalbaar voor het AMTeam De mogelijkheden van de GGZ partners (o.a. psychiaters) dienen gerespecteerd Tegemoetkomen aan de noden van de 1 ste lijn; Tegemoetkomen aan de doelstellingen van artikel 107. Rol AMT in Netwerk GGZ Kempen 3 Opdrachten Gecentraliseerd kenniscentrum sociale kaart Doelgroep: Volwassenen (18 60jr) met psychiatrische problematiek gedomicilieerd in het arrondissement Turnhout Het AMT faciliteert de realisatie van het Stepped Care model. 1. Coaching en advies 2. Screening en indicatiestelling 3. Versterkt de samenwerking in het netwerk door de nodige schakels in een zorgtraject met elkaar te verbinden 1. Coaching en advies Coaching en advies/ Aanmelders Telefonische coaching op casusniveau aan professionele hulpverleners die ondersteuning nodig hebben bij het begeleiden van mensen met een psychiatrische problematiek Het AMT informeert hulpverleners mbt het ruimere coachings en vormingsaanbod dat kan aangeboden worden vanuit het netwerk (zie uitgewerkt aanbod website) Professionele hulpverleners (GGZ en niet GGZ) kunnen beroep doen op het AMT als gecentraliseerd kenniscentrum van de sociale kaart in het arrondissement Turnhout Voor wie? Alle professionele hulpverleners die mensen met een psychische kwetsbaarheid begeleiden 2014 Aanmelder Huisarts 204 Andere 180 CAW Kempen 95 Spoed Algemeen ZH Zelfstandig Psychiater 14 Politie 12 CGG Kempen 11 OPZ Geel residentieel 11 LZ 3 OPZ Geel semi residentieel 2 PAAZ Turnhout 2 Beschut wonen Kempen 2 PVT Salto 1 CKB 1 Eindtotaal (tot 30/6) Aanmelder Huisarts 98 Andere 76 CAW Kempen Spoed Algemeen ZH 16 CGG Kempen 11 Politie 8 Zelfstandig Psychiater 8 CKB 2 LZ 1 OPZ Geel semi residentieel 1 Eindtotaal 284 4

5 Coaching en advies/ Vraagstelling 2014 n= 606 Coaching en advies/ Vraagstelling 8,91% 5,45% 5,12% 0 Inhoudelijke vraag 13,20% Vraag i.v.m. veiligheid cliënt 0,83% Vraag i.v.m. werking AMT / netwerk 4,46% Vraag medische info/ medicatie 0,50% 0,66% 0,33% Vraag naar opname cliënt afkomstig buiten netwerk Vraag naar verplichte psychiatrische hulpverlening (tot 30/6) Type vraag Vraag naar verwijsmogelijkheden binnen het netwerk Inhoudelijke vraag naar buiten het netwerk Vraag verwijsmogelijkheden j Vraag naar verwijzing buiten volwassenendoelgroep Vraag i.v.m. werking AMT / netwerk 27 8 Vraag naar opname cliënt afkomstig buiten netwerk 4 1 Vraag medische info/ medicatie 3 60,56% Vraag naar verwijsmogelijkheden binnen het netwerk Vraag naar verwijsmogelijkheden buiten het netwerk Vraag naar verwijzing buiten volwassenendoelgroep Vraag naar verplichte psychiatrische hulpverlening 2 1 Eindtotaal Coaching en advies / Gegeven advies 2014 n=606 Coaching en advies / Gegeven advies 0,66% Type advies (tot 30/6) 13,53% 8,42% 9,90% 7,59% 0,83% 2,81% 0 Aanmelden via prioritaire verwijzer Collocatie Info i.v.m. diensten buiten netwerk, maar in regio Info i.v.m. werking netwerk Inhoudelijke coaching Verwijzing buiten het netwerk Info i.v.m. werking netwerk Verwijzing buiten volwassenendoelgroep Verwijzing naar CAW (rechtstreeks) Inhoudelijke coaching Aanmelden ,67% 14,85% Verwezen naar justitieassistent Verwezen naar privé psychiater Info i.v.m. diensten buiten netwerk, maar in regio 17 5 Verwezen naar privé psychiater 15 9 Verwezen naar privé therapeut Verwezen naar privé therapeut ,48% 18,48% Verwijzing buiten het netwerk Verwijzing buiten volwassenendoelgroep Verwijzing naar CAW (rechtstreeks) Verwezen naar justitieassistent 8 1 Collocatie 5 Eindtotaal ,48% 1,32% Coaching en advies Aandachtspunten 2. Screening en indicatiestelling Cliënten en familieleden kunnen niet aanmelden via het AMT. Bij vragen zullen ze gericht worden doorverwezen naar eerste lijn voor verdere ondersteuning en advies. Informatie over woonzorg en aanmeldingen voor gespecialiseerde woonvormen verlopen via het woonzorgloket. Het AMT heeft geen opdracht in het uitwerken van nazorgtrajecten. De begeleidende GGZ dienst beschikt over de noodzakelijke informatie en is dus best geplaatst om gekende cliënten (indien aangewezen) naar netwerkpartners door te verwijzen. AMT oriënteert naar de meest aangewezen zorgvorm op basis van gestandaardiseerde screening en indicatiestelling. Indicatiestelling en rechtstreekse toeleiding naar ambulante gespecialiseerde hulpverlening in het Netwerk GGZ Kempen. Advies formuleren en informeren over residentiële en semiresidentiële gespecialiseerde hulpverlening. Geen rechtstreekse toeleiding meer naar deze diensten. Voor wie? Op vraag van professionele hulpverleners in de eerste lijn, GGZ diensten buiten de regio en zelfstandig gevestigde psychiaters. 5

6 Screening en indicatiestelling Screening en indicatiestelling Toeleiding Alle professionele verwijzers kunnen aanmelden. We verwachten van een professionele verwijzer: Dat hij/zij recent contact heeft gehad met cliënt die aangemeld wordt. Dat cliënt op de hoogte is van de aanmelding en toestemt. Relevante informatie over huidige situatie en context, hulpvraag, eventueel voorgeschiedenis en belangrijke medische gegevens worden doorgegeven. Engagement tot verdere begeleiding van de cliënt indien nog geen traject binnen GGZ. Na afronding GGZ traject zorgcontinuïteit verder zetten op eerste lijn. Beschikbaar voor vragen van GGZ partners (contactgegevens). FUNCTIE 1: ACTIVITEITEN VAN PREVENTIE EN PROMOTIE VAN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG, VROEGDETECTIE, SCREENING EN DIAGNOSESTELLING EN EERSTE BEHANDELING Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Kempen Ambulante crisisgesprekken door het AMT Dringend psychiatrisch consult FUNCTIE 2: AMBULANTE INTENSIEVE BEHANDELTEAMS VOOR ZOWEL DE ACUTE ALS CHRONISCHE PROBLEMEN INZAKE GEESTELIJKE GEZONDHEID. 2A CKB Crisis en Kortdurende Behandelteam. 2B Langdurig Zorgteam Screening en indicatiestelling Toeleiding FUNCTIE 3: PSYCHOSOCIALE REHABILITATIETEAMS DIE WERKEN ROND REÏNTEGRATIE OP HET VLAK VAN ARBEID, LEREN EN SOCIALE INCLUSIE. t Twijgje Route 11 Arbeidscoaches FUNCTIE 5: INTENSIEVE (SEMI)RESIDENTIËLE GESPECIALISEERDE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG Het AMT verwijst door naar het woonzorgloket. Screening en indicatiestelling Toeleiding FUNCTIE 4: INTENSIEVE (SEMI)RESIDENTIËLE GESPECIALISEERDE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG AMT biedt advies over het residentieel aanbod binnen en buiten de regio. Het AMT doet geen toeleiding naar een residentieel traject. In geval van twijfel zal het AMT aan de hand van een korte screening een gepast traject voorstellen. Screening en indicatiestelling/ Aanmeldingen Screening en indicatiestelling/ Demografie Aantal aanmeldingen 02/04/2012 tem 13/11/2015: 5606 Inzoomen op enkele gegevens 1/1/ /11/2015: 1401 aanmeldingen 134 aanmeldingen per maand Gemiddeld 6,5 nieuwe aanmeldingen per dag Mannen Vrouwen 43% 57% 18-25j en % 81% 1% 6

7 Screening en indicatiestelling/ Woonplaats Screening en indicatiestelling/ Verwijzers Woonplaats cliënt top Percentage 10 Turnhout 14% Geel 11% Mol 10% Herentals 7% Balen 6% Westerlo 4% Olen 4% Arendonk 4% Dessel 3% Laakdal 3% Screening en indicatiestelling/ Doorverwijzing Doorverwezen naar +1% Percentage CGG Kempen 19% PZ binnen en buiten regio 13% CKB mobiel team 2A 10% CAW 8% Psycholoog/psychotherape 6% ut Psychiater 3% PAAZ binnen en buiten 3% regio Revalidatiecentrum 2% (amb+res) Hoofddiagnose bij aanmelding Screening en indicatiestelling/ Diagnose Depressieve stemming 21% Suïcidegedachten/poging 17% Middelenproblematiek 9% Angsten 5% Realiteitscontroleverlies, 4% wanen & hallucinaties Trauma & 4% verwerkingsproces Percentage Screening en indicatiestelling Aandachtspunten 3. Snelle oriëntering in getrapt zorgmodel crisis Blijven inzetten op maximale betrokkenheid huisarts en 1 ste lijnszorg. Een residentieel traject is het meest intensieve en ingrijpende. Bij de minste twijfel over nood aan opname, best aanmelden via AMT om getrapte zorg te implementeren. AMT oriënteert naar de meest aangewezen zorgvorm op basis van een korte screening. 1) Ambulante crisisgesprekken door het AMT 2) Dringend psychiatrisch consult 3) CKB opnamevoorkomend 4) Residentieel traject op indicatie Voor wie? Op vraag van professionele hulpverleners op eerste lijn 7

8 / Crisisgesprekken door AMT Aanmeldingen met crisiselementen 2014: 849 (= 50% totaal aantal aanmeldingen) 2015: 436 (tem midden september 2015) (= 55% totaal aantal aanmeldingen) Kortdurende ambulante gespreksbegeleiding door AMT 2014: : 149 tem 13/11/ 15 1) Kortdurende ambulante gespreksbegeleiding bij crisis Kortdurende gespreksbegeleiding voor cliënten met een suïcidedreiging. g 1 tot max 5 gesprekken op dienst of telefonisch op indicatie. Binnen de 24u indien aangewezen. Voor wie? Op vraag van professionele verwijzer na screening door AMT 2) Dringend psychiatrisch consult Via een éénmalig psychiatrisch consult wordt de huisarts geadviseerd mbt een plan van aanpak. Het betreft psychiatrische py crisissituaties waarbij op korte termijn (max 2 weken) psychiatrisch advies aangewezen is. Voor wie? Op vraag van vaste huisarts na screening door AMT 2) Dringend psychiatrisch consult Indicaties: Medicamenteus advies en beleid Diagnostische vraag om beleid af te stemmen (geen testing) Draaideurpatiënten Inadequaat, niet levensbedreigend gedrag zou escaleren indien geen advies vanuit GGZ wordt geboden. Draagkracht context wordt overschreden 2) Dringend psychiatrisch consult Voorwaarden: Aanvragen enkel via het AMT. Zelfstandige psychiaters vangen eigen crisissen op. Geen verzekerings of arbeidsongeschiktheidattesten Geen VS verdovende middelen, rilatine, methadone,.. Geen consult indien op die moment geïntoxiceerd. De verwijzer is de vaste huisarts De huisarts geeft een gerichte verwijsbrief mee: relevante voorgeschiedenis, medicatie naam en dosering, huidige situatie en aanleiding, hulpvraag. 2) Dringend psychiatrisch consult Voorwaarden: Het psychiatrisch consult is eenmalig. Het houdt geen blijvend engagement in. Indien verdere psychiatrische fu nodig is, neemt ha dit op met diens pt. Op indicatie via AMT vraag aan huisarts voor urine of bloedonderzoek. Pos drugstest is geen exclusie voor een psychiatrisch advies! 8

9 / Triage naar CKB 3) CKB opnamevoorkomend Multidisciplinair team dat intensieve begeleiding biedt ged. max 6 weken binnen de thuiscontext van de cliënt. De psychiatrische crisis is dermate ernstig dat zonder ingrijpen van het CKBteam, een opname noodzakelijk zou zijn. Voor wie? Op vraag van professionele hulpverlener na screening door AMT Steekproef crisisaanmeldingen 29/4/2015 7/8/2015 Inzoomen op enkele gegevensg 31% aanmeldingen crisis : indicatie CKB 74% opstart door CKB (volzet + psychiaterbespreking) AMT belangrijke filter voor CKB 23% vd oorspronkelijke aanmeldingen crisis : CKB 4) Residentieel traject Na overleg tussen arts en psychiater verbonden aan de instelling. AMT heeft hier enkel een adviserende rol en heeft geen mandaat voor toewijzing. / Demografie Mannen Vrouwen 50% 50% 18-25j % 81% Verwijzer +1% Percentage Huisarts 68% Spoed 13% CAW 9% Psychiater 3% Psycholoog/psychotherape 3% ut CBJZ 2% OCMW 1% Politie 1% / Verwijzer / Doorverwijzing Doorverwezen naar +1% Percentage CKB mobiel team 2A 15% CAW 14% CGG Kempen 12% PZ binnen en buiten regio 11% Psycholoog/psychotherape 7% ut Psychiater 3% PAAZ binnen en buiten 3% regio Revalidatiecentrum 2% (amb+res) 9

10 Aandachtspunten Gedwongen opnames verlopen niet via het AMT. Gekende procedure via politie/procureur des Konings Wanneer crisisvragen niet via het AMT worden aangemeld, dient elke netwerkpartner de principes van getrapte zorg te implementeren Wegwijzer Ernstig capaciteitstekort GGZ in arrondissement Turnhout tov Vlaamse gemiddelde! Functie 5 specifieke woonvormen Woonzorgloket Centrale aanmelding woonzorg Een van de doelstellingen van functie 5 was het oprichten van een centraal aanmeldingspunt voor wonen met de verschillende partners: cliëntenparticipatie Beschut wonen Kempen PVT De Liereman Geelse Gezinsverpleging PVT Salto 10

11 Plan van aanpak zicht krijgen op elkaars werking opstarten van een woon zorgoverleg om aanmeldingen te bespreken uitwerken van een telefonische screeningslijst = aanmeldingsverslag woon zorg 1 centraal telefoonnummer voor de verschillende woonvormen Centraal telefoonnummer Met welke vragen kan men terecht op het telefoonnummer? om aan te melden voor de verschillende woonvormen voor informatie over de verschillende woonvormen Verloop aanmelding 1. contact via het centraal telefoonnummer 2. er wordt informatie gegeven over de verschillende woonvormen 3. indien gewenst wordt er een telefonische screening afgenomen aan de hand van het aanmeldingsverslag woon zorg 4. er wordt een afspraak gemaakt in verband met het toestemmingsformulier 5. de datum van het volgende woon zorgoverleg wordt meegedeeld 6. bespreking van aanmelding op het woon zorgoverleg 7. de partner die de eigenlijke intake zal afhandelen neemt contact op met de verwijzer Cijfers vanaf de opstart juni 2015 tot nu zijn er 23 oproepen geweest op het centrale nummer volgende organisaties hebben gebruik gemaakt van dit nummer: * cliënten * familie * huisartsen * straathoekwerking Turnhout * meerdere PZ Nuttige gegevens Woonzorgloket Stelenseweg Geel Vragen? Woonzorg@ggzkempen.be Centraal nummer:

12 Inspiratie! 1. Herstelzorg in mobiel team Langdurige Zorg 2. Implementatie van herstelgerichte zorg: de ROPI als hulpinstrument 3. Tools voor het omgaan met mensen met een psychische kwetsbaarheid 4. De kracht van herstelverhalen 5. Herstel en herstelondersteunende zorg vanuit het perspectief van de familie 6. Aan het werk! Toepassing van de herstelvisie en oplossingsgerichte therapie 7. Initiatieven cliëntenparticipatie / ervaringsdeskundigheid Sessies 1, 4,5, 6 en 7 verzamelen voor ingang om 15u! Dialoog! 12