Strategisch plan Netwerk GGZ Kempen

Transcriptie

1 Strategisch plan Netwerk GGZ Kempen - Missie We werken aan een betere GGZ voor de doelgroep volwassenen in het arrondissement Turnhout. Onze doelgroep omvat alle personen van 18 tot 60 jaar met een psychische kwetsbaarheid die nood hebben aan gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg, inclusief specifieke doelgroepen zoals personen met verslavingsproblematiek en personen die geïnterneerd zijn. We vormen een netwerk GGZ Kempen dat continue verbindingen maakt en onderhoudt met de eerstelijnsdiensten en andere sectoren. We vertrekken vanuit een gemeenschappelijk waardenkader en visie, werken intensief samen en sturen onze zorg bij, uitgaande van de noden van de cliënt, recente wetenschappelijke inzichten en de beschikbare middelen. We nemen een signaalfunctie op naar de overheid in verband met lacunes en knelpunten in het zorgaanbod. Op die manier werken we samen met de cliënt en zijn omgeving aan herstel. Visie De evolutie naar een meer gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg zoals beschreven in de Gids naar een betere geestelijke gezondheidszorg door de realisatie van zorgcircuits en netwerken is een gedeelde verantwoordelijkheid van alle deelnemende partners in het arrondissement Turnhout. Netwerk GGZ Kempen bouwt de functies, zoals omschreven in de gids aanvullend en complementair met het bestaande aanbod- met alle betrokken zorg- en welzijnspartners uit. De uitbouw van deze functies wordt zo georganiseerd dat elke cliënt, onafhankelijk van de woonplaats, beroep kan doen op elke functie. We organiseren een netwerk van zorg waarbij het mogelijk is individuele zorgtrajecten te creëren. Er worden gezamenlijk inspanningen geleverd om de huidige lacunes in het zorgaanbod te remediëren. Binnen het netwerk krijgt de cliënt de minst ingrijpende vorm van zorg aangeboden volgens de principes van stepped care. De cliënt wordt zo lang mogelijk ambulant ondersteund, begeleid en/of behandeld. Hierbij wordt de draagkracht van de mantelzorger mee in beschouwing genomen. Er wordt enkel gehospitaliseerd als ambulante zorgvormen geen soelaas bieden. Netwerk GGZ Kempen wil gemeenschapsgerichte zorg bieden: Dit betekent zorg in de nabijheid van de thuissituatie, vertrekkende vanuit de noden en de leefomgeving van de cliënt: - De zorg is beschikbaar, toegankelijk, continu en in verhouding tot de zorgbehoefte - De cliënt én zijn omgeving zijn betrokken in de zorg, met aandacht voor zorg voor de mantelzorger. Cliënten nemen maximaal de regie van hun leven in eigen handen - De zorg is gericht op herstel en op maatschappelijke participatie Het personeel binnen het netwerk werkt op basis van deze gedeelde visie, vertrekt vanuit evidence-informed praktijken en maakt maximaal gebruik van eenzelfde methodiek en zorgcommunicatieinstrumenten. Er wordt gezorgd voor eenheid van aansturing en er worden aanhoudend inspanningen geleverd tot competentieverhoging. De gezamenlijke middelen in het netwerk worden efficiënt beheerd zodat de middelen maximaal ten goede komen aan de zorg. 1

2 Het netwerk GGZ Kempen wil volgende doelstellingen realiseren: 1. Alle relevante regionale actoren uit GGZ, eerstelijnsgezondheidszorg en welzijnszorg zijn vertegenwoordigd in de stuurgroep. 2. De werking van Netwerk GGZ Kempen is transparant en gekend bij de verschillende stakeholders. 3. De zorg is beschikbaar, toegankelijk, continu en in verhouding tot de zorgbehoefte. Partners in de GGZ, eerstelijnsgezondheidszorg en welzijnszorg werken samen in de realisatie van individuele zorgtrajecten op maat van de cliënt en zijn omgeving. 4. Cliënten en hun familieleden zijn betrokken in de zorg en de werking van het netwerk. 5. Medewerkers bieden vanuit een herstelgerichte visie kwaliteitsvolle zorg in co-creatie met cliënten en hun context. 6. Partners in de eerste lijn worden ondersteund in hun hulpverlening aan personen met psychische problemen. 7. De 5 vooropgestelde functies worden gerealiseerd: Activiteiten inzake preventie, promotie van de ggz, vroegdetectie, screening en diagnosestelling Ambulante intensieve behandelteams in het bijzonder voor acute als chronische psychische problemen Rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie Intensieve residentiële behandelunits in het bijzonder voor acute als chronische psychische problemen als opname nodig is Specifieke woonvormen waarin zorg kan geboden worden indien het thuismilieu of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is 8. Het netwerk organiseert een systematische opvolging en bijsturing van processen en resultaten ifv het realiseren van de vooropgestelde doelstellingen. 2

3 Doelstelling Acties Planning Verantwoordelijke Status 1. Alle relevante regionale actoren uit GGZ, eerstelijnsgezondheidszorg en welzijnszorg zijn vertegenwoordigd in de stuurgroep Netwerkovereenkomst is vernieuwd ifv huidige samenstelling stuurgroep en aanstelling nieuwe netwerkcoördinator - Opmaak en ondertekening nieuwe netwerkovereenkomst Juni /stuurgroep 1.2. Potentiële partners worden geïnformeerd over het project en worden uitgenodigd actief te participeren in het netwerk - Contact leggen met potentiële partners en mogelijkheden tot samenwerking verkennen Eind 2. De werking van Netwerk GGZ Kempen is transparant en gekend bij de verschillende stakeholders Netwerk GGZ Kempen beschikt over adequate en duidelijke besluitvormings- en overlegstructuren - Opmaak organogram - Opdrachten besluitvormings- en overlegstructuren omschrijven - Inventarisatie en up to date houden samenstelling overlegstructuren Maart Juni September /functievoorzitters /functievoorzitters 2.2. Netwerk GGZ Kempen communiceert doelgericht naar verschillende doelgroepen 3. De zorg is beschikbaar, toegankelijk, continu en in verhouding tot de zorgbehoefte. Partners in de GGZ, eerstelijnsgezondheidszorg en welzijnszorg werken samen in de realisatie van individuele zorgtrajecten op maat van de cliënt en zijn omgeving. - Opmaak communicatieplan - Vernieuwing website - Nieuwsbrief Augustus September Begin /projectmedewerker 3.1. Netwerk GGZ kempen inventariseert het beschikbare hulpverleningsaanbod voor de doelgroep in de regio en signaleert knelpunten in het aanbod. - Update inventarisatie zorgaanbod F1 tem F5 - Update sociale kaart - Nieuwe initiatieven bekend maken in het netwerk Maart Eind Eind Functievoorzitters/projectmedewerker AMT/Functievoorzitters 3.2. Individuele zorgtrajecten worden functieoverschrijdend gerealiseerd - Succesfactoren en knelpunten mbt schakelmomenten tussen functies inventariseren adhv netwerkoverleg Thema 1: nazorg (met aandacht voor specifieke doelgroepen internering, verslaving) Stuurgroep 3

4 3.3. Medewerkers maken gebruik van methodieken en instrumenten die de toegankelijkheid en de continuïteit van de zorg bevorderen - De mogelijkheden inzake E-health verkennen en opvolgen - Mogelijkheden mbt overleg psychiatrische patiënt GDT/SEL bekend maken en gebruiken in de verschillende functies - Binnen de verschillende functies wordt er gewerkt met instrumenten die de toegankelijkheid en de zorgcontinuïteit bevorderen - In alle functies worden medewerkers opgeleid mbt SRH-model - Functievoorzitters Functievoorzitters Werkgroep Herstel/stuurgroep 3.4. Netwerk GGZ Kempen exploreert de mogelijkheden tot samenwerking met partners buiten de regio voor zorgvragen van specifieke doelgroepen - Participeren aan provinciaal overleg problematisch middelenmisbruik - Participeren aan stuurgroep internering - In overleg gaan met zorgpartners met een provinciale opdracht (bv. EPSI, dubbeldiagnose) /DB/stuurgroep 4. Cliënten en hun familieleden zijn betrokken in de zorg en de werking van het netwerk 4.1. Cliënten- en familievertegenwoordigers participeren in overlegstructuren - Cliënten en familievertegenwoordigers worden uitgenodigd voor stuurgroep en werkgroepen - De werking van de adviesgroep bestendigen en ondersteunen /stuurgroep/functievoorzitters Stuurgroep/projectmedewerker 4.2. Netwerk GGZ Kempen faciliteert initiatieven rond cliëntenparticipatie en ervaringsdeskundigheid - Opstart werkgroep ervaringsdeskundigheid - Inventarisatie good-practices binnen en buiten het netwerk - Afstemming met initiatieven rond participatie en ervaringsdeskundigheid op provinciaal en Vlaams niveau - Opvolgen van ontwikkelingen ivm vormingsaanbod voor ervaringsdeskundigen - Vrijwillige ervaringsdeskundigen ondersteunen bij de taken die zij opnemen in het netwerk. - Ondersteunen opstart herstelgroep Voorjaar Voorjaar Stuurgroep Werkgroep Herstel/Ervaringsdeskundigheid 4

5 4.3. Netwerk GGZ kempen faciliteert initiatieven rond familieparticipatie en ervaringsdeskundigheid 5. Medewerkers bieden vanuit een herstelgerichte visie kwaliteitsvolle zorg aan cliënten en hun omgeving - Kennismaking met initiatieven rond familieparticipatie en ervaringsdeskundigheid Stuurgroep 5.1 Herstelgericht werken wordt geïmplementeerd in de cultuur en dagelijkse zorgpraktijk - Opstart werkgroep herstel - Inventarisatie good-practices binnen en buiten het netwerk - Uitwerken van visie omtrent herstelgerichte zorg in het netwerk - Bundelen van informatie mbt herstel - Uitwerken voorstel netwerkbreed VTO-beleid mbt herstelgericht werken Voorjaar Najaar Voorjaar Stuurgroep Werkgroep Herstel 5.2 Het netwerk investeert in deskundigheidsbevordering - Participatie aan onderzoek (psy 107, hogescholen en universiteiten) - Participatie vormingsaanbod psy Faciliteren van collegiaal leren verkennen mogelijkheden leernetwerken faciliteren van uitwisselingstages stimuleren van gezamenlijke vormingsinitiatieven 6. Partners in de eerste lijn worden ondersteund in hun hulpverlening aan personen met psychische problemen /stuurgroep /stuurgroep /functievoorzitters 6.1 Hulpverleners in de eerste lijn worden ondersteund adhv een gedifferentieerd aanbod adviesverlening, coaching en vorming - Inventarisatie en afstemming ondersteuningsmogelijkheden voor eerstelijnsdiensten over de functies heen - Aftoetsing noden 1 ste lijn mbt advies, coaching en vorming - Verkennen van mogelijkheden tot samenwerking omtrent vorming met onderwijspartners - Bekendmaking ondersteuningsmogelijkheden via website, nieuwsbrief LOGO en SEL - Concretisering aanbod dringend psychiatrisch consult Voorjaar Voorjaar Voorjaar Functievoorzitters /functievoorzitter F1 Functievoorzitter F1 5

6 6.2 Participatie aan zorgoverleg op casusniveau versterkt de mogelijkheden van de verschillende partners in het realiseren van gedeelde zorg. - Systematisch gebruik maken van mogelijkheid psy MDO - Sectoroverschrijdende bespreking casuïstiek (bv. LZ-CAW, LZ-diensten gezinszorg, AMT-partners arbeid, ) Stuurgroep/functievoorzitters Functievoorzitters 7. De 5 vooropgestelde functies worden gerealiseerd Activiteiten inzake preventie, promotie van de ggz, vroegdetectie, screening en diagnosestelling Getrapte en toegankelijke zorg wordt gefaciliteerd via centrale aanmelding voor screening, indicatiestelling en oriëntering - AMT-model evalueren en bijsturen Functievoorzitter F1/werkgroep AMT/stuurgroep Activiteiten inzake preventie en vroegdetectie worden gericht ingezet - Afstemming van activiteiten inzake preventie en vroegdetectie bij de verschillende netwerkpartners - Afstemming met Logo - Opvolgen en ondersteuning van ELPprojecten Functievoorzitter F Het ambulant crisisaanbod wordt versterkt - Uitwerking aanbod dringend psychiatrisch advies - Uitbreiding indicaties 5- gesprekkenmodel - Mogelijkheden samenwerking Kantelpunt verkennen Functievoorzitter F AMT inventariseert en signaleert hiaten en knelpunten in het zorgaanbod en de schakelmogelijkheden tussen de verschillende functies - Hiaten in het zorgaanbod detecteren, knelpunten in samenwerking signaleren aan netwerkpartners Functievoorzitter F Activiteiten mbt promotie en beeldvorming worden zichtbaar gemaakt in het netwerk - Inventariseren van activiteiten mbt beeldvorming - Gericht inzetten activiteiten beeldvorming Functievoorzitter F1/ projectmedewerker Ambulante intensieve behandelteams voor zowel acute als chronische psychische problemen Werkingsmiddelen worden gericht ingezet ifv de realisatie van de mobiele werking in een landelijke regio - Implementatie project Beeldzorg (LZ) - Antennewerking realiseren in 3 regio s (LZ) Functievoorzitter F2 6

7 7.2.2 F2 en F4 werken op casusniveau samen in de fase van voorbereiding opname/voorbereiding ontslag Medewerkers mobiele teams ontwikkelen specifieke expertise - Medewerkers mobiele teams participeren aan teamoverleg in residentiële setting in kader van voorbereiding opname/ontslag - Afstemming documenten zorgcommunicatie - Nieuwe methodieken - Inzet psychologische functie Functievoorzitter F2 Functievoorzitter F2 Rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie Samenwerkingsmodel arbeid en zorg is gekend bij de zorgpartners - Bekendmaking samenwerkingsmodel bij zorgpartners Voorjaar Functievoorzitter F3/werkgroep F3 arbeid Ontwikkelingen mbt thema arbeid worden opgevolgd en vertaald naar de partners. - Verder ontwikkelen van werkinstrumenten en informatietools om samenwerking tussen partners zorg en arbeid te faciliteren (vb. ICFcompetentieprofiel) - F3 partners informeren zich mbt wijzigingen regelgevingen, innovaties en procedures mbt thema arbeid en bezorgen deze info aan het netwerk(bv. Decreet Maatwerk, adviserend geneesheren) Functievoorzitter F3/werkgroep F3 arbeid Initiatieven rond psychosociale rehabilitatie werken nauw samen en zoeken voortdurend naar nieuwe opportuniteiten en aansluiting bij reguliere initiatieven - Gespecialiseerde F3- initiatieven wisselen ervaringen uit mbt trajectmatig werken - Gespecialiseerde F3- initiatieven wisselen ervaringen uit mbt vrijwilligerswerk Maart Juni Functievoorzitter F3/werkgroep dagactivering 7

8 7.3.4 Sociale inclusie voor mensen met een psychische kwetsbaarheid bevorderen omtrent het thema 'vrije tijd en ontmoeting" - Netwerkpartners informeren over (nieuwe) F3 niet-categorale initiatieven Uitwerken overzichtsfiche als werkinstrument Organisatie studiebezoeken - Toegankelijkheid van initiatieven mbt vrije tijd en ontmoeting exploreren - Samenwerking opzetten met vrijwilligers niet-categorale initiatieven ifv faciliteren sociale inclusie Functievoorzitter F3/werkgroep Activering Intensieve residentiële behandelunits voor zowel acute als chronische psychische problemen als opname nodig is Transmuraal zorgpad verslavingszorg - Stap 1: Afstemming tussen F4- partners - Stap 2: Afstemming tussen netwerkpartners - Stap 3: Afstemming met partners buiten het netwerk Bed op recept - Ontwikkelen van visie - Afstemming tussen netwerkpartners - Concretisering in werkgroep Zorgcontinuïteit - In overleg gaan met andere functies omtrent thema zorgcommunicatie - In / uit / door stroom van patiënten beter structureren in kader van intensifiëring van zorg Uitvoeren van SWOT analyse Nadien prioriteiten verzamelen Voorjaar Najaar Voorjaar Functievoorzitter F4 Functievoorzitter F4 Functievoorzitter F4 8

9 Specifieke woonvormen waarin zorg kan geboden worden indien het thuismilieu of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is De woonvormen aanwezig in het arrondissement (IBW, Psychiatrische Pleegzorg, PVT) vormen een continuüm en werken intensief samen zodat cliënten in de meest geschikte woonvorm terecht komen. - Opstart centrale aanmelding woonzorg - Evaluatie woonzorgloket - Inventarisatie lacunes aanbod woonzorg in de regio - Netwerkbrede visie op woonzorg ontwikkelen Juni Januari Functievoorzitter F Exploreren van samenwerkingsmogelijkheden met reguliere initiatieven die werken rond thema wonen - Voorbereiden protocolakkoord versnelde toegang sociale huurwoningen ism sociale huisvestingsmaatschappijen en diverse toeleiders - Overleg met sociale huisvesting - Inventariseren van de noden omtrent coaching rond het thema wonen voor mensen met een psychische kwetsbaarheid September /Functievoorzitter F5 Functievoorzitter F5 Functievoorzitter F Exploreren van samenwerkingsverbanden met netwerkpartners - Overleg F4 mbt doelgroep psychotici Functievoorzitter F5 8. Het netwerk organiseert een systematische opvolging en bijsturing van processen en resultaten ifv het realiseren van de vooropgestelde doelstellingen 8.1 Het strategisch plan wordt gebruikt als werkinstrument - Opmaak strategisch plan per werkjaar - Halfjaarlijkse tussentijdse evaluatie 8.2 Zorggebruik, processen en resultaten worden op netwerkniveau gemonitored - Opmaak meetplan voor basisregistratie netwerkbreed - Selectie indicatoren ifv strategische doelstellingen Najaar December Juni September DB/Stuurgroep DB/Stuurgroep 9