15.4 Acute pijn extremiteit

Transcriptie

1 38-Chirurgie :27 Pagina Acute pijn extremiteit J.N. Keeman Een 65-jarige man bezoekt uw spreekuur in verband met een sinds enkele dagen bestaande pijnlijke derde vinger van de rechterhand. De patiënt vindt dat de vinger dik is geworden (figuur ). Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënt vertelt dat de pijn enkele dagen geleden min of meer acuut is ontstaan. Hij heeft er vooral s nachts veel last van. Overdag gaat het wel. De pijn is soms kloppend van aard. De patiënt ontkent een verwonding. Aanvankelijk dacht hij dat A het wat beter ging, maar omdat hij de afgelopen nacht toch weer veel last van zijn vinger heeft gehad, wil hij toch een arts consulteren. Desgevraagd deelt de patiënt mede dat zijn alcoholconsumptie aan de hoge kant is. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij inspectie van de vinger blijkt dat deze inderdaad verdikt is, vooral rond het distale interfalangeale gewricht. Het aspect van de vinger in dat gebied is rozerood. Het valt u op dat er aan de nagelriem wat oneffenheden te zien zijn, mogelijk als gevolg van nagelbijten. De functie van het gewricht is matig gestoord, in de zin van een beperkte flexie en een normale extensie. Het proximale interfalangeale en metacarpofalangeale gewricht van de vinger vertonen geen afwijkingen. Ook de functie van de hand is normaal. Bij palpatie stelt u vast dat het gebied rond het distale interfalangeale gewricht warmer aanvoelt dan de rest van de vinger. Er bestaat drukpijn, die niet erg hevig is. Het distale interfalangeale gewricht lijkt instabiel omdat u een meer dan gewone beweeglijkheid waarneemt. Aan de onderarm vindt u geen afwijkingen, in het bijzonder zijn er geen aanwijzingen voor een lymfangitis. In de oksel zijn geen vergrote, of pijnlijke lymfeklieren palpabel. Aan de rand van de oorschelpen van de patiënt zijn tophi (ophopingen van uraatkristallen) waarneembaar. B Figuur Zwelling en roodheid rond het distale interfalangeale gewricht.

2 38-Chirurgie :27 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT Probleemlijst Actuele problemen: een acuut ontstane, bij tijden zeer pijnlijke vinger; zwelling en rode verkleuring rond het distale interfalangeale gewricht. Niet-actuele problemen: abnormale beweeglijkheid van het DIP-gewricht. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Acuut pijnlijke verdikte vinger Differentiële diagnose panaritium paronychia mallet finger Heberden-knobbeltjes reumatoïde artritis embolie digitale arterie arthritis urica Een pijnlijke, verdikte en rood verkleurde vinger duidt op een ontstekingsproces. Dit kan een aantal oorzaken hebben. Beschouwing differentiële diagnose Panaritium. De meest frequente oorzaak van een ontsteking van de eindfalanx is een panaritium. Door de opbouw van de volaire zijde van de vinger, waarbij de huid via bindweefselsepta met het periost van de falangen is verbonden, laat een ontstekingsproces in dit gebied slechts geringe volumetoename toe, waardoor snel een verhoogde weefseldruk zal ontstaan met als gevolg het optreden van ischemie. Doordat de verwekker meestal een toxineverspreidende stafylokok is, is de kans op necrose alleen nog maar groter. Men onderscheidt een aantal vormen van panaritium: panaritium van cutis en subcutis (panaritium cu- Figuur A B C Oppervlakkige abcessen op verschillende niveaus. A: intra-epidermaal; B: intradermaal; C: subcutaan. taneum, subcutaneum), ook wel panaritium sensu strictiori genoemd, boordenknoopabces, panaritium ossale, en panaritium tendineum (fig ). Het panaritium sensu strictiori ontstaat ten gevolge van een prikwond, meestal aan de eindfalanx. Pathologen, chirurgen, tandartsen, slagers en vilders hebben een grote kans dat zij een dergelijke prikwond oplopen. Al naar gelang de plaats van de infectie kan een onderscheid worden gemaakt in een panaritium subcutaneum, panaritium cutaneum of het boordenknoopabces (figuur ). Aanvankelijk bestaat een vage pijn in de vingertop, die snel overgaat in een hevig kloppende pijn die verergert bij afhangen van de hand. Bij onderzoek valt een klein gebied van extreme pijnlijkheid op, dat alleen met de punt van een potlood of een knopsonde nauwkeurig kan worden vastgesteld. Verder vertoont de vinger een geringe tot matige zwelling. Is de pijnlijkheid zodanig toegenomen dat de patiënt niet meer kan slapen, dan is snelle behandeling noodzakelijk. Figuur Boordenknoopabces. Een panaritium subcutaneum met een intra-epidermale uitbreiding. epidermis dermis

3 38-Chirurgie :27 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT 299 Het panaritium ossale moet als een voortzetting en complicatie van een panaritium sensu strictiori worden beschouwd. Het treedt vrijwel uitsluitend aan de eindfalanx op. Wanneer een panaritium sensu strictiori te lang heeft bestaan, ontstaat door de verhoogde druk en door voortschrijdende weefselnecrose een aantasting van het bot, met als gevolg een ostitis. Dit is op een röntgenfoto zichtbaar. Bij patiënten met een verminderd functionerend afweerapparaat, zoals bij diabetes, kan dit proces sneller verlopen (figuur en ). Het peesschedepanaritium is eigenlijk een onjuiste benaming, omdat deze ontsteking zelden optreedt in aansluiting aan een gewoon panaritium. Het is een infectie die ontstaat door een kleine maar diepe prik (speldenprik e.d.) die de peesschede direct heeft getroffen. De afwijking wordt gekenmerkt door hevige pijnlijkheid bij druk over het gehele beloop van de peesschede, maar ook bij passief bewegen van de betreffende vinger. Bij elke geïnfecteerde wond aan de volaire zijde van de proximale interfalangeale of metacarpofalangeale gewrichten moet de mogelijkheid van een tendovaginitis purulenta worden overwogen. Miskennen van deze aandoening kan ernstige gevolgen hebben voor de functie van de hand. Paronychia (omloop). Paronychiae komen op alle leeftijden voor en bij beide seksen, bij vrouwen vaker dan bij mannen. Ze worden veroorzaakt door kleine traumata van de nagelriem en -wal, die ontstaan bij het manicuren of nagelbijten. Men moet onderscheid maken tussen een acute aandoening en een meer chronisch verlopend ziektebeeld. Beide vormen hebben specifieke klinische verschijnselen: acuut paronychia: roodheid, oedeem, pijn, soms koorts en zelfs ettervorming (figuur ); de veroorzaker is Staphylococcus aureus; chronisch paronychia: matige roodheid, zwelling met een kussenachtige verdikking van het paronychia-weefsel. Deze vorm kan worden veroorzaakt door streptokokken, Candida albicans of anaërobe micro-organismen. Figuur met diabetes. Panaritium subcutaneum bij een patiënt Mallet finger. Hierbij is de extensorpees van de eindfalanx afgescheurd, al dan niet met een stukje bot, waardoor volledige extensie van de vinger niet meer mogelijk is. Als gevolg van de afscheuring ontstaat een ontstekingsreactie die hin- Figuur Het resultaat na één week, waarbij het distale deel van de vinger is verdwenen, ondanks adequate initiële behandeling. Figuur Paronychia met ettervorming.

4 38-Chirurgie :27 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT derlijk pijnlijk kan zijn en een rode zwelling dorsaal aan de basis van de eindfalanx met zich meebrengt (figuur ). De eindfalanx staat in een geringe flexiestand. Bij verdenking op deze aandoening bestaat er niet in alle gevallen een indicatie voor het maken van een röntgenfoto. Na een minimaal trauma treedt een peesruptuur zonder botavulsie op. Een mallet finger die na balsporten ontstaat, vormt wel een indicatie voor röntgenonderzoek, omdat in dat geval de kans op een botavulsie groter is. De anamnese en het lichamelijke onderzoek van deze patiënt reeds enkele dagen bestaande pijn, waarbij de vingertop wel pijnlijk is maar niet heel hevig en de vinger normaal beweeglijk is maken duidelijk dat de afwijking aan de vinger geen suppuratieve ontsteking betreft. Immers, na een acuut begin heeft de patiënt al enige dagen klachten. Dat maakt het bestaan van een panaritium in welke vorm dan ook zeer onwaarschijnlijk omdat de vingertop inmiddels tekenen van necrose vertoond zou hebben. Hoewel er verwondingen aan de nagelriem bestaan, is een paronychia evenmin waarschijnlijk omdat deze aandoening geen zwelling van het DIP-gewricht met zich meebrengt. Een mallet finger komt evenmin in aanmerking omdat in dat geval de roodheid en de zwelling zich tot de dorsale zijde van de eindfalanx beperken en er geen diffuse zwelling ontstaat, zoals bij deze patiënt het geval is. Heberden-knobbeltjes. Deze knobbeltjes zijn het gevolg van osteoartrose en worden gezien als kleine vaste knobbels aan de vingers, in het bijzonder bij het distale interfalangeale gewricht. De knobbeltjes worden meestal als lelijk ervaren, maar zijn wisselend pijnlijk, vooral in het acute stadium. Met uitzondering van de duim kunnen de DIP-gewrichten van alle vingers hierbij betrokken raken. Men kan de zwelling zien en voelen als een harde benige richel (figuur ). In het eerste stadium bestaat er een gevoelige tot pijnlijke zwelling. Later verdwijnt de pijnklacht en resteert de vaste zwelling. Van tijd tot tijd kunnen de pijnklachten terugkeren, waarbij de knobbeltjes ook drukpijnlijk zijn. De afwijking ontstaat meestal bij vrouwen in de menopauze en kan dan verschillende vingers betreffen. De knobbeltjes zijn overigens geen aankondiging van osteoartrose van andere gewrichten. Bij mannen komt de afwijking vrijwel altijd solitair voor en is vaak het gevolg van een vroeger doorgemaakt trauma. Reumatoïde artritis van de hand. In het eerste stadium treedt een pijnlijke synoviale hypertrofie op, die voornamelijk het metacarpofalangeale gewricht aandoet. Daarna raken ook de proximale interfalangeale gewrichten in het proces betrokken. Gedurende het stadium van synoviale verdikking kan door de zwelling ook een trigger finger of zelfs het carpaletunnelsyndroom ontstaan. Figuur Mallet finger. Figuur De rechter wijsvinger vertoont de knobbeltjes van Heberden.

5 38-Chirurgie :27 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT 301 Embolieën in de digitale arteriën. In dit geval zal de patiënt klagen over een continu hevig pijnlijke vingertop als gevolg van de ischemie. De vingertop kan een bleek aspect hebben, maar vaak zijn puntvormige donkere plekjes waarneembaar als gevolg van de kleine embolieën (figuur ). Jicht. Hoewel jicht het meest frequent aan de grote teen voorkomt, kan de ziekte ook bij andere gewrichten een rol spelen. De aandoening kan dan gemakkelijk worden verward met een acute bacteriële ontsteking. In verdachte gevallen is het de moeite waard naar het bestaan van tophi (uraatophopingen in de oorschelp) te speuren. De afwijking komt vrijwel uitsluitend bij mannen voor die veel alcohol en rood vlees consumeren. De patiënt wordt s nachts wakker met acute pijn. Het gewricht zwelt flink op en heeft een rood tot donkerrood aspect. Deze klacht doet zich voornamelijk voor aan het metatarsofalangeale gewricht. Suppuratie treedt nooit op, hoewel de overliggende huid soms een centrale necrose kan vertonen, waarna zich een wittige vaste pasta ontlast. Het bepalen van de urinezuurspiegel is eigenlijk niet noodzakelijk, omdat een normale spiegel het bestaan van een arthritis urica niet uitsluit. Tegen de achtergrond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek zou de diagnose Heberdenknobbeltjes mogelijk zijn. Maar hoewel ze rond het DIP-gewricht gelokaliseerd zijn, zijn ze eigenlijk altijd als twee gescheiden zwellingen waarneembaar. De Heberden-knobbeltjes komen zelden voor bij mannen en veroorzaken ook geen diffuse zwelling rond het gewricht. De lokalisatie aan het DIP-gewricht is voor reumatoïde artritis weinig typerend omdat deze ziekte voornamelijk het metacarpofalangeale gewricht aandoet. Bij micro-embolieën in de digitale arteriën ontstaat weliswaar een pijnlijke vingertop maar géén zwelling en/of rode verkleuring. Het klachtenpatroon en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zouden geheel kunnen passen bij jicht. Jicht Symptomen pijnlijk, gezwollen gewricht acuut begin Jicht Lichamelijk onderzoek gezwollen distaal interfalangeaal gewricht rode tot donkerrode verkleuring flexiebeperking abnormale beweeglijkheid van het DIP-gewricht drukpijn tophi aan de rand van de oorschelpen Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Figuur Vingertop die door multipele micro-embolieën donker verkleurd is. Het bloedonderzoek vertoonde een normale BSE. Ook het urinezuurgehalte bleek normaal te zijn. Op de röntgenfoto waren ernstige degeneratieve afwijkingen van het gewricht zichtbaar, hetgeen wijst op een arthritis urica (figuur ).

6 38-Chirurgie :27 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT Jicht Aanvullende diagnostiek bloedonderzoek (BSE, urinezuur) röntgenonderzoek Beschouwing aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek draagt niet veel bij tot de uiteindelijke diagnose. Voor het uitsluiten van reumatoïde artritis is een BSE-bepaling natuurlijk nuttig, maar in dit geval betreft de aandoening het distale gewrichtje en zijn er verder aan de handen geen tekenen die wijzen op het bestaan van deze ziekte. Deze diagnose wordt daarmee zeer onwaarschijnlijk. Een röntgenfoto kan nuttig zijn bij verdenking op: panaritium ossale mallet finger door sporttrauma arthritis urica met destructie van het gewricht (abnormale beweeglijkheid). De röntgenopname is dan niet noodzakelijk als diagnosticum. Dit leidt tot de diagnose arthritis urica van het distale interfalangeale gewricht. Ondanks het normale urinezuurgehalte van de patiënt is dit toch de meest waarschijnlijke diagnose omdat ook de röntgenfoto hiervoor duidelijke aanwijzingen geeft. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling De behandeling bestaat uit het voorschrijven van een NSAID en het advies de alcoholconsumptie te minderen en geen rood vlees te eten. Jicht Behandeling medicamenteus dieetadvies Beschouwing behandeling Bij arthritis urica is het in het algemeen niet noodzakelijk anti-urica voor te schrijven en kan worden volstaan met een symptomatische behandeling in de vorm van ontstekingsremmers. Voor antibiotische therapie is bij een panaritium sensu strictiori geen plaats, ook niet in het beginstadium. Een behandeling met een vochtig verband moet achterwege worden gelaten omdat maceratie van de huid de beoordeling van de afwijking bemoeilijkt. Een operatieve behandeling staat op de voorgrond. Hierbij wordt het abces direct benaderd door het uitnemen van een huidovaaltje (figuur ). Vóór de operatie wordt zo nodig een röntgenfoto gemaakt om een panaritium ossale uit te sluiten. Figuur Ernstige degeneratieve afwijkingen van het distale interfalangeale gewricht, wijzend op arthritis urica. Bij een panaritium ossale bestaat de behandeling uit een directe benadering, waarbij de excisie van de huid iets ruimer moet zijn. Necrotisch weefsel en necrotisch bot moeten worden verwijderd. De patiënt wordt in dit geval tevens behandeld met antibiotica: 2 g flucloxacilline per dag. Maakt men gebruik van een zogenaamde visbeksnede,

7 38-Chirurgie :27 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT 303 Figuur Uitnemen van een huidovaaltje in de huidlijnen over het punctum maximum van de pijn. die weliswaar een ruim inzicht verschaft, dan moet men zich realiseren dat deze incisie bij genezing een zeer onprettig litteken veroorzaakt, dat kan leiden tot een zogenaamde dubbeltop. Bij een panaritium tendineum is een exploratie in de operatiekamer onder een regionaal blok of onder narcose absoluut aangewezen omdat een insufficiënte behandeling tot verlies van de handfunctie kan leiden. Hierbij wordt de peeskoker geopend en wordt eventueel een spoeldrainagesysteem aangelegd. Bij een paronychia kan in eerste instantie het losmaken van de nagelriem voldoende zijn (figuur ). Is er etter aanwezig onder de nagel, waardoor de proximale nagel als een sekwester in een Totenlade ligt, dan is een proximale nagelresectie de aangewezen behandeling (figuur ). Daarna zal de ontsteking in het algemeen snel tot rust komen. Verdwijnt de afwijking ondanks adequate therapie niet, dan bestaat de mogelijkheid dat niet de Staphylococcus aureus die in 90% van de gevallen de oorzaak is een rol speelt, maar een streptokok of een schimmel. In dat geval is het verstandig een kweek te maken teneinde de juiste antibiotische therapie te kunnen instellen. De behandeling van een mallet finger bestaat uit het aanleggen van Stack-spalk gedurende zes weken (figuur ). De therapietrouw is belangrijk. In 50 tot 70% van de gevallen leidt dit tot een goed resultaat. Indien de conservatieve behandeling faalt en een storend functieverlies resteert, kan een operatieve correctie worden overwogen, bijvoorbeeld een zogenoemde tenodermodese. Er zijn echter nog enkele andere technieken beschreven. Bij Heberden-knobbeltjes zal in het acute stadium met veel klachten in het algemeen volstaan kunnen worden met het voorschrijven van een Figuur Het optillen van de nagelriem. Figuur Wanneer ook de nagelbasis in de etter drijft, is een resectie van dat deel van de nagel noodzakelijk. Figuur Behandeling van een afgescheurde strekpees van de eindfalanx met een kunststof spalkje volgens Stack.

8 38-Chirurgie :27 Pagina ACUTE PIJN EXTREMITEIT NSAID, hoewel uitleg en geruststelling vaak al voldoende zijn. De behandeling van reumatoïde artritis zal in eerste instantie door de reumatoloog geschieden. In een later stadium kan de handchirurg bij ernstige misvormingen zo nodig een correctieve ingreep uitvoeren. Bij de behandeling van micro-embolieën in de digitale arteriën is het belangrijk dat de bron van de embolieën wordt opgespoord. Eventueel kan de oorzaak worden opgeheven. Daarnaast zal een antistollingsbehandeling worden ingesteld, hetzij met coumarinen, hetzij met salicylaten. Beloop De behandeling met een NSAID had een goed resultaat. De klachten van onze patiënt verdwenen in betrekkelijk korte tijd. Zijn vinger werd slanker, maar zeker niet normaal. Na een uitvoerige uitleg werd de patiënt geadviseerd de alcoholinname te beperken. Beschouwing beloop Het optreden van een pijnlijke vinger bij een oudere heer kan op betrekkelijk eenvoudige wijze leiden tot de juiste diagnose. Het vragen naar alcoholgebruik en het zorgvuldige onderzoek leveren daarvoor voldoende informatie. Ingewikkeld aanvullend onderzoek is zelden noodzakelijk. Met het voorschrijven van een NSAID en een leefadvies is de klacht in de regel snel te verhelpen. Kernpunten Bij een pijnlijke, rode vingertop kan men in het algemeen met een gerichte anamnese en een goed lichamelijk onderzoek gemakkelijk tot een diagnose komen. Literatuur Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, editors. Surgery, scientific principles and practice. Philadelphia: JB Lippincott; Lumley JSP, editor. Hamilton Baileys physical signs. 8th ed. Oxford/Boston: Butterworth Heinemann; Russell RCG, Williams NS, Balstrode CJK, editors. Bailey and Love s short practice of surgery. 23rd ed. London: Arnold Publishers; 2000.