NR. Optimalisatie laboratoriumdiagnostiek van tuberculose in Nederland. De verspreiding van cluster 103 vanuit Harlingen. Jongeren en tbc-preventie

Transcriptie

1 Optimalisatie laboratoriumdiagnostiek van tuberculose in Nederland De verspreiding van cluster 103 vanuit Harlingen NR. 1 Jongeren en tbc-preventie JAARGANG

2

3 Bij de voorpagina: Een Kazachse patiënt met multiresistente tuberculose brengt de dagen vooral in bed door. (Foto: GPD/Remco Reiding) NR. 1 Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt tweemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. Redactieraad - mevrouw H.W.M. Baars, arts-tuberculosebestrijding, - de heer H.J.M. de Lange, sociaal-verpleegkundige tuberculosebestrijding, - de heer G.P.M. Luiken, arts v - mevrouw M.M.G.G. Sebek, (gasthoofdredacteur) consulent surveillance unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds - mevrouw M.J. Havermans (hoofdredacteur) hoofd unit Facilitaire Zaken, KNCV Tuberculosefonds 3 8 De verspreiding van cluster 103 vanuit Harlingen A. Kiers In 1993 was er een grote uitbraak van tuberculose in Harlingen. De toen net geïntroduceerde routinematige DNA-typering van de tuberculosebacterie speelde een belangrijke rol bij de opsporing van de bron. Optimalisatie laboratoriumdiagnostiek van tuberculose in Nederland D. van Soolingen et al Preventie en bestrijding van tuberculose kunnen gehinderd worden doordat de ziekte een stigma met zich meebrengt. In dit artikel wordt een poging gedaan meer grip te krijgen op het begrip stigma. Eindredactie De heer T. Hesp Hesp & Robroek journalistieke producties Postbus CC Amsterdam Telefoon: (020) Lay-out en drukwerk: Marty Rengers BV, grafische en digitale communicatie, Postbus 71, 2396 ZH Koudekerk aan den Rijn, Telefoon: (071) Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tuberculosebestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus CC Den Haag Telefoon: (070) Fax: (070) info@kncvtbc.nl Oplage exemplaren ISSN Jaargang 103 / nr.1 / Open forum: investeren in nieuwe geneesmiddelen M.W. Borgdorff De Global Alliance for TB Drug Development hield in december een open forum in Londen. Een kort verslag op hoofdpunten. Redactioneel Voorlopige Europese consensus statement Aanwinsten Bibliotheek KNCV Tuberculosefonds Jongeren en tbc-preventie Tuberculose in Nederland Nederland vatbaar voor gevaarlijke tbc-variant uit Oost-Europa Lezers positief over Tegen de Tuberculose Nieuwe patiëntenfolder uit Uit de oude doos: tbc-actie op bakeliet Berichten Doorlopende agenda Van de Parkstraat 1

4 REDACTIONEEL M.W. Borgdorff, directeur KNCV Tuberculosefonds, Den Haag. Meer middelen en meer inzet Rond Wereld Stop Tuberculose Dag heeft de WHO een rapport uitgebracht over de tuberculosesituatie in de wereld. Volgens dit rapport is tuberculose nog steeds een enorm probleem, met 8,8 miljoen nieuwe patiënten en 1,6 miljoen doden per jaar. Ongeveer vijf miljoen patiënten werden gevonden en behandeld door DOTS-programma s. De dekkingsgraad daarvan was laag in Oost- Europa. Volgens de huidige trends zullen de doelen van de Stop-TB Partnership (halveren van de tuberculoseprevalentie en sterfte in 2015 in vergelijking met 1990) niet worden gehaald. De vooruitgang die is geboekt bij de diagnose van hiv-infectie en van resistentie bij tbc-patiënten blijft achter bij de ramingen in het Global Plan to Stop TB van de Stop-TB Partnership. Van de drie miljard dollar die nodig zou zijn voor de uitvoering van het Global Plan was ongeveer twee miljard beschikbaar. Het goede nieuws is de enorme vooruitgang die is geboekt bij het vinden en genezen van tuberculosepatiënten wereldwijd. We kunnen echter zeker nog niet tevreden achterover leunen. Naar schatting veertig procent van de patiënten wordt niet gevonden, en tuberculose is nog niet duidelijk op zijn retour in de wereld. Naast tuberculose zijn ook hiv-aids en malaria belangrijke doodsoorzaken. Dit is tragisch, omdat de middelen beschikbaar zijn om deze sterfte te voorkomen. In de Tweede Kamer heeft KNCV Tuberculosefonds in samenwerking met het Aidsfonds een fototentoonstelling ingericht in een houten krot uit Zuid-Afrika, om zo het menselijk gezicht van deze epidemieën te laten zien. Niet alleen politici, maar ook bezoekers van het parlement hebben hier toegang toe. (Zie ook het bericht daarover op pagina 25. Nederland is de afgelopen jaren een belangrijke steunpilaar geweest in de strijd tegen hiv-aids, tuberculose en malaria, door het beschikbaar stellen van technische expertise en financiële middelen aan ontwikkelingslanden, door onderzoek naar nieuwe bestrijdingsmethoden en door pleitbezorging bij de EU en daarbuiten. Dit heeft echter nog onvoldoende resultaat gehad. KNCV Tuberculosefonds heeft daarom met andere organisaties, waaronder Stop Aids Now!, een petitie aangeboden aan de voorzitter van de vaste Tweede-Kamercommissie voor Buitenlandse Zaken om te pleiten voor intensivering van de bestrijding van deze ziekten vanuit Nederland door (1) pleitbezorging bij de EU en daarbuiten, (2) gebruik te maken van Nederlandse expertise bij de bestrijding van deze ziekten en (3) het budget voor de bestrijding van hiv-aids, tuberculose en malaria te doen toenemen van 391 miljoen in 2007 tot 600 miljoen in Wij zijn op basis van de ervaringen in de afgelopen jaren optimistisch over de mogelijkheden om de behandeling van tuberculose toegankelijk te maken in zelfs de armste landen. Dat vereist echter meer middelen en meer inzet. KNCV Tuberculosefonds spant zich in om deze inzet te realiseren. 2 Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1, 2007

5 D. van Soolingen, et al hoofd afdeling Mycobacteriën, RIVM Bilthoven Optimalisatie laboratoriumdiagnostiek van tuberculose in Nederland IIn Nederland komt steeds minder tuberculose voor. Wel zijn er incidenteel relatief grotere explosies. De lage tuberculoseprevalentie heeft tot gevolg dat expertise en ervaring bij de betrokken beroepsgroepen en laboratoria afnemen. Dat kan in de gevallen die nog wel voorkomen leiden tot diagnostische vertraging, inadequate infectiepreventie, verkeerde behandeladviezen, nosocomiale infecties en onzorgvuldige resultaten van mycobacteriologisch onderzoek. Door de introductie van moleculaire methoden is er in de laboratoriumdiagnostiek het laatste decennium veel veranderd. Maar er is nog werk aan de winkel op het gebied van standaardisatie, taakverdeling en kwaliteitsborging. In 2006 zijn de richtlijnen voor de mycobacteriële laboratoriumdiagnostiek van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) tot stand gekomen. In het Infectieziektenbulletin van februari 2007 is een artikel verschenen over een inventarisatie van de technieken die in Nederland worden gebruikt bij de diagnostiek van tuberculose; het blad zal dat vaker gaan doen. Maar verder is er nog nauwelijks sprake van standaardisatie, zoals rondom kweek en de toepassing van moleculaire detectiemethoden. Nederland kent op dit moment ongeveer 900 nieuwe gevallen van kweekpositieve tuberculose per jaar. Momenteel houden ongeveer 40 laboratoria zich bezig met de primaire laboratoriumdiagnostiek hiervan. Sommige laboratoria gebruiken moleculaire methoden als screening op aanwezigheid van Mycobacterium tuberculosis-complex bacteriën in klinisch materiaal, waarbij enkele laboratoria zelfs al geen kweek meer inzetten van negatieve monsters. Andere gebruiken een moleculaire techniek voor de identificatie van atypische mycobacteriën. Slechts een klein deel gebruikt eenvoudige resistentiebepalingen met enkele tuberculostatica. Vloeibare kweeksystemen Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) functioneert als referentiecentrum voor de laboratoriumdiagnostiek van tuberculose in Nederland. Het voert jaarlijks identificatie, resistentieonderzoek en moleculaire typering uit van ongeveer 900 isolaten van M. tuberculosis-complex. Daarnaast identificeert het ongeveer 600 kweken van atypische Mycobacterium, en doet op verzoek een resistentiebepaling. Het RIVM zorgt in nauwe samenwerking met KNCV Tuberculosefonds bovendien voor de surveillance van tuberculose in Nederland. In de perifere laboratoria worden in toenemende mate vloeibare kweeksystemen gebruikt, waardoor kweken veel sneller (7-21 dagen) positief worden dan voorheen op vaste media (14-28 dagen). De als positief gesignaleerde vloeibare kweken worden naar het RIVM gestuurd en daar tweemaal per week geïdentificeerd. Tot 1999 werd een deel van de identificatie van mycobacteriën nog uitgevoerd aan de hand van groeikarakteristieken en biochemische testen. Dit nam vier tot zes weken in beslag. De overstap naar DNAsequentieanalyse van het 16S rdna Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1,

6 OPTIMALISATIE LABORATORIUMDIAGNOSTIEK Werken met mycobacteriën moet onder BSL-3 (bio safety level 3) condities worden uitgevoerd. De foto toont een biologisch veiligheidskabinet waarin tuberculosekweken worden overgeënt. maakte het sneller, maar toch nog steeds een tot twee weken. De huidige generatie identificatietesten voor M. tuberculosis-complex en atypische mycobacteriën neemt enkele uren in beslag. In deze op reversed line blot assays gebaseerde techniek worden DNA-amplificaten van bepaalde delen van het genoom van de bacteriën op voor species of subspecies specifieke probes gebracht. Het kleine deel van de kweken dat zo niet geïdentificeerd kan worden, wordt alsnog onderworpen aan DNA-sequentieanalyse. Moleculaire test Resistentiebepalingen van Mycobacterium-kweken hebben nog steeds grotendeels een fenotypisch karakter. Er is in de afgelopen jaren wel veel meer bekend geworden over de mechanismen die ten grondslag liggen aan resistentievorming bij mycobacteriën, maar bij tuberculostatica als INH kunnen veranderingen in meerdere genen een rol spelen bij resistentievorming. Omdat bij rifampicine de basis van resistentievorming in 95 procent van de gevallen gevonden kan worden in een deel (rpob) van het RNApolymerasegen van M. tuberculosis, is op grond hiervan een moleculaire test ontwikkeld die een zeer hoge voorspellende waarde heeft. Het is dan ook mogelijk om rifampicineresistentie in een zeer vroeg stadium te voorspellen; in ieder geval op vroegpositieve kweken en soms op klinisch materiaal waarin zich voldoende aantallen M. tuberculosisbacteriën bevinden. Voor INH is de positief-voorspellende waarde van de huidige moleculaire test wat lager; ongeveer 55 procent. Voor andere tuberculostatica, zoals pyrazinamide en quinolonen, zijn moleculaire testen in ontwikkeling. Het is niet de verwachting dat moleculaire testen ooit de fenotypische bepalingen volledig zullen vervangen. Uiteindelijk is de remming van bacteriegroei bepalend voor de werkzaamheid van een middel en niet het al dan niet aanwezig zijn van een mutatie. DNA-sequenties Ook de mogelijkheden voor epidemiologische typeringen van M. tuberculosis-kweken zijn zeer toegenomen in de laatste 15 jaar. 4 Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1, 2007

7 Tot 1990 werden faagtyperingen en resistentieprofielen gebruikt om overdracht van M. tuberculosis te onderzoeken. Een lange laboratoriumdoorlooptijd, een beperkt niveau van discriminatie en een gebrek aan stabiliteit kenmerkten beide benaderingen. Vanaf 1990 zijn in het genoom van M. tuberculosis diverse repeterende DNA-sequenties gevonden die geassocieerd zijn met een verschillende mate van DNA-polymorfisme. IS6110 restrictie fragment lengte polymorfisme-typering (RFLP) is internationaal gestandaardiseerd en vanaf 1993 op routinematige wijze toegepast in Nederland ter ondersteuning van bronopsporings- en contactonderzoek. Daarnaast werd ze ingezet bij onderzoek naar (inter)nationale transmissie van tuberculose en meer fundamenteel epidemiologisch onderzoek. De RFLP-typering is nuttig gebleken, maar heeft ook een aantal nadelen. Ze is technisch moeilijk uitvoerbaar en tijdrovend. De bandenpatronen zijn gecompliceerd en moeilijk af te lezen. Voor de vergelijking van patronen zijn ingewikkelde computerprogamma s nodig. En het grootste bezwaar is dat de RFLP-patronen pas gemiddeld twee maanden na de diagnose beschikbaar komen voor gebruik in contactonderzoek. Dat contactonderzoek is dan meestal al uitgevoerd op basis van een patiënteninterview. Op dat moment zijn de RFLP-patronen nog wel sturend te gebruiken in contactonderzoek of om dit te evalueren. Bovendien geeft het landelijk toegepaste DNA- fingerprinting ook goed inzicht in recente transmissie. VNTR-typing Er was al jaren behoefte aan een snellere typeermethode voor M. tuberculosis. In het afgelopen decennium zijn allerlei typeermethoden ontwikkeld die zijn gebaseerd op polymerase-kettingreactie (PCR), maar deze waren slecht reproduceerbaar of hadden een laag discriminerend vermogen. Het meest veelbelovend was variable number Het moleculair biologisch laboratorium van afdeling Mycobacteriën van het RIVM. Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1,

8 OPTIMALISATIE LABORATORIUMDIAGNOSTIEK of tandem repeat, ofwel VNTRtyping. Deze methode is gebaseerd op de aanwezigheid van wisselende aantallen tandem repeats op diverse plaatsen in het genoom van M. tuberculosis. Door deze plaatsen te amplificeren en de grootte van het amplificaat te bepalen, kan worden afgeleid hoeveel tandem repeats er op deze plaats aanwezig zijn. Dit levert een numerieke code op die gemakkelijk opgeslagen, vergeleken en uitgewisseld kan worden. In december 2006 publiceerde een grote groep internationale onderzoekers een voorstel om deze methode als standaard te gebruiken. Omdat het discriminerende vermogen van de VNTR-typing net zo groot lijkt te zijn als die van IS6110 RFLP-typering, ligt de weg nu open naar versnelling van M. tuberculosistyperingen. Bij het RIVM wordt momenteel retrospectief een deel van de isolaten van voor 2007 gehertypeerd. Van alle nieuwe isolaten wordt nu direct een VNTR-patroon vastgesteld. De evaluatie van de hertypering zal binnenkort plaatsvinden. Naar verwachting kan in 2008 omgeschakeld worden naar VNTRtypering. In de tussentijd is het zinvol ook een andere vraag te beantwoorden: hoe kan deze snellere typeermethode bijdragen aan het optimaliseren van het bronopsporings- en contactonderzoek. Kanttekeningen De toepassing van moleculaire amplificatietechnieken versnelt zowel het diagnosticeren van mycobacteriële infecties als de identificatie van mycobacteriën, de resistentiebepalingen en de typering. Dat is mooi, maar er zijn ook kanttekeningen. Ten eerste: bij directe amplificatie van DNA van mycobacteriën in klinisch materiaal kan remming optreden. Dit gebeurt regelmatig bij extrapulmonale materialen, maar ook bij sputum. Hierbij is dan een klein deel van de klinische monsters negatief in de moleculaire amplificatiemethoden, maar positief in de kweek (echter: omgekeerd komt ook voor). In hoeverre dit het gebruik van moleculaire amplificatiemethoden als screening van klinische materialen toelaat, is nog onderwerp van discussie. Ten tweede: omdat de identificatie van mycobacteriën in toenemende mate op enkelvoudige genetische kenmerken is gebaseerd, wordt informatie gemist die een meer gedetailleerd onderscheid mogelijk maakt. In samenwerking met longcentrum Dekkerswald van het UMC Nijmegen wordt bij het RIVM onderzoek verricht naar de klinische relevantie van isolatie van bepaalde atypische mycobacteriën. Hierbij is bijvoorbeeld gevonden dat M. xenopi-kweken met aanvullende identificatie kunnen worden onderverdeeld in meerdere groepen, waarbij de klinische betekenis van isolatie per groep sterk verschilt. Een klein genetisch verschil bleek gerelateerd te zijn aan vrij aanzienlijke evolutionaire divergentie die gemist werd met simpele identificatietechnieken. Wanneer het sequencen van DNA nog verder geautomatiseerd wordt, is dit probleem te ondervangen. Het wordt dan mogelijk meerdere genen te sequencen om de plaats van het isolaat in de evolutionaire boom veel nauwkeuriger vast te stellen. Het is om bovenstaande redenen van belang te proberen zo veel mogelijk aspecten van de diagnostiek van tuberculose direct toe te passen op klinisch materiaal. Als dit maar deels zou lukken vanwege een te kleine hoeveelheid beschikbaar materiaal, of vanwege remming van stoffen in klinisch materiaal, zouden de testen op heel vroege kweken moeten worden ingezet. Op dit moment draait bij het RIVM, in samenwerking met GGD Amsterdam en longcentrum Dekkerswald, een onderzoek om vast te stellen wat de detectielimiet is van de diverse diagnostische technieken op klinisch materiaal en vroegpositieve kweken. Auteurs van dit artikel zijn: D. van Soolingen, hoofd afdeling Mycobacteriën, RIVM Bilthoven P. de Haas, hoofdanaliste afdeling Mycobacteriën, RIVM Bilthoven A. Herrewegh, microbiologisch onderzoeker, RIVM Bilthoven J. Mouthaan, stagiair HLO-opleiding Utrecht M. Sebek, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag H. van Deutekom, hoofd afdeling TB, GGD Amsterdam 6 Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1, 2007

9 S. Toumanian arts tbc-bestrijding GGD Twente Gebruik van interferon gamma release assays (IGRA) Voorlopige Europese consensus statement De eerste grensoverschrijdende Wolfheze Workshop vond in september 2006 plaats in de Litouwse hoofdstad Vilnius. Deze was gericht op landen in Europa met een lage en intermediaire tbcincidentie. Tijdens de bijeenkomst bereikten de deelnemers consensus rondom het gebruik van interferon gamma release assays (IGRA s). KNCV Tuberculosefonds organiseert jaarlijks in samenwerking met de WHO, de Union en EuroTB de Wolfheze Workshops on Tuberculosis Control in Europe. Europese beleidsontwikkelingen op tbc-bestrijdingsgebied staan hierin centraal. De workshops vinden normaal gesproken plaats in Nederland en er nemen gemiddeld ruim veertig Europese landen deel. Dit keer verplaatste de Wolfheze Workshop zich naar Vilnius. Een van de thema s tijdens de bijeenkomst was de plaatsbepaling van de interferon gamma assays (IGRA s) in de diagnostiek van actieve en latente tuberculose-infectie (LTBI). Onder voorzitterschap van prof. Francis Drobnievski gaven dr. Frank Cobelens (Nederland) en prof. Jean-Pierre Zellweger (Zwitserland) presentaties. Frank Cobelens gaf op hoofdlijnen een overzicht van wat tot nu toe bekend is over IGRA s. Naar aanleiding hiervan en de plenaire discussie die volgde, stelden de drie heren een consensusstatement op rondom de huidige stand van zaken. Over dit statement bereikten ze nog tijdens de workshop consensus met de deelnemers. Hierin is ook rekening gehouden met de bestaande richtlijnen van de Centers for Disease Control (CDC), USA en het National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK. Met het voortdurend ter beschikking komen van nieuwe onderzoeksresultaten neemt het inzicht over de betekenis en plaats van deze testen steeds verder toe. Daardoor heeft deze consensus beperkte houdbaarheid. Vandaar dat is besloten deze snel onder de deelnemers aan de workshops te laten circuleren en ook aan anderen ter beschikking te stellen. Uiteraard zijn er verdere studies nodig om vragen te beantwoorden over de voorspellende waarde van de IGRA s, de betrouwbaarheid bij immuungecompromitteerden, afkappunten (drempelwaarde) van de testen en tijdstippen van conversie en reconversie. De Commissie Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) heeft in de zomer van 2006 een werkgroep gevormd die een advies over de plaatsbepaling van de IGRA s in de Nederlandse situatie gaat uitbrengen. Dit advies wordt in de voorjaarsvergadering 2007 van de CPT gepresenteerd. Meer informatie De Engelstalige tekst van de consensus wordt op aanvraag toegezonden. Verzoeken daartoe kunt u mailen aan Amy Bisel: bisela@kncvtbc.nl Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1,

10 A. Kiers longarts, arts tuberculosebestrijding GGD Fryslân, Leeuwarden De verspreiding van cluster 103 vanuit Harlingen IIn 1993 was er een grote uitbraak van tuberculose in Harlingen. De toen net geïntroduceerde routinematige DNA-typering van de tuberculosebacterie speelde een belangrijke rol bij de opsporing van de bron. De omvang, de verspreiding, de rol van de techniek en het langdurige, gecompliceerde verloop zorgden voor de bekendheid van de Harlinger uitbraak. De Harlinger bacterie zorgt nu nog steeds voor nieuwe patiënten in en rondom de Friese havenstad. (Dit artikel beschrijft alleen de verspreiding in Noord-Nederland.) De Harlinger uitbraak van werd eerder beschreven in een aantal publicaties (1,2,3,4). De eerste patiënt was een jonge man uit Harlingen met pleuritis, begin januari Het bronopsporingsonderzoek leverde niets op. In februari werd tuberculeuze meningitis geconstateerd bij een jongetje van twee. Zijn moeder had eveneens tuberculose en bij diverse van haar vrienden werden tuberculose-infecties gevonden. Het zich steeds verder uitbreidende brononderzoek bereikte al gauw de omvang van een groepsinfectie ( explosie, 5). Dit leidde tot een groot onderzoek in het uitgaansleven van Harlingen: ruim 4000 personen werden onderzocht. De bronpatiënt werd niet gevonden. DNA-fingerprint -onderzoek toonde aan dat de patiënten met actieve tuberculose met dezelfde bacteriestam (RFLP- cluster 103) waren geïnfecteerd. Buiten Harlingen, in Alkmaar en Vlissingen, werden ook enkele patiënten met pleuritis van hetzelfde cluster gevonden. Verondersteld werd dat zij door dezelfde bronpatiënt geïnfecteerd waren. Door deze informatie en mondelinge informatie van patiënten uit Harlingen kwam het onderzoek medio juli uiteindelijk uit bij de bronpatiënt, die in een Engels ziekenhuis was opgenomen met een uitgebreide tuberculose. Een kweekmonster toonde aan dat hij tot dezelfde cluster behoorde. Bronpatiënt A was een 26-jarige Engelse lasser die in de tweede helft van 1992 via uitzendbureaus op Tabel 1 Cluster 103, Harlingen (totale uitbraak ) Mx primo pleuritis longtbc e.p.tbc totaal RFLP Friesland W-Ned Totaal Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1, 2007

11 diverse plaatsen in het westen van Nederland werkte. Hij woonde in Harlingen en had daar een druk uitgaansleven. Op zijn aanwijzingen werd het onderzoek, inmiddels een contactonderzoek, nog enigszins uitgebreid. Waarschijnlijk is A vanaf zijn aankomst in Harlingen, medio 1992, besmettelijk geweest. Een aantal van de in 1993 gevonden patiënten had met zijn open tuberculose al infecties veroorzaakt. Dit maakte de hele groepsinfectie langdurig en gecompliceerd. Met in totaal 277 geïnfecteerde personen verspreid over heel Nederland, van wie 51 met een actieve vorm van tuberculose, was het een van de grootste uitbraken die in Nederland werden beschreven (zie tabel 1). Inclusief de Engelse bronpatiënt werd de Harlinger bacteriestam van cluster 103 in de eerste twee jaar bij 29 patiënten aangetoond. De tweede groepsinfectie Over de tweede groepsinfectie werd ook al eerder geschreven (6). In september 1996 werd open tuberculose geconstateerd bij een 50-jarige man (B) uit Harlingen. Hij was weduwnaar, sinds kort werkloos kokkelvisser en bezocht geregeld een café in de stad en een visrestaurant in de haven. In 1993 had hij niet meegedaan aan het contactonderzoek: hij lag toen in het ziekenhuis en dacht daar voldoende onderzocht te zijn. Ongetwijfeld werd B in 1992 door de Engelse bron (of in 1993 door een satellietbron) geïnfecteerd. Opnieuw werd een groot contactonderzoek gehouden in de Harlingse uitgaanswereld. Twee patiënten behorend tot cluster 103, eerder dat jaar gevonden, konden ook vrijwel zeker aan B worden toegeschreven. In tabel 2 (zie pag. 10) staan de resultaten van dit en andere contactonderzoeken beschreven. Een serie besmettingen in 1998 In juli 1998 werd open tuberculose gevonden bij een 23-jarige vrouw uit Franeker. Zij werkte op een groot kantoor in Leeuwarden en was in 1992 regelmatige bezoekster van een discotheek in Franeker, waar de Engelse bronpatiënt ook wel eens kwam. Aan het contactonderzoek in de discotheek in 1993 had ze niet meegedaan. Ondanks een langdurige periode met klachten, uitgebreide afwijkingen op de foto en veel sociale contacten werden slechts zes personen met een recente infectie gevonden. De derde Harlinger groepsinfectie In mei 1999 werd open tuberculose geconstateerd bij een 42-jarige vrouw die in 1996 tot de eerste-ringscontacten van B behoorde. Omdat zij met BCG was gevaccineerd, was toen geen tuberculineonderzoek verricht. Haar echtgenoot had in 1996 een kweekpositieve primaire tuberculose. Ze dreef een klein café met een beperkte, maar trouwe clientèle. De patiënte weigerde alle medewerking aan het contactonderzoek, maar met hulp van echtgenoot en stamgasten lukte het toch een redelijk volledig onderzoek te verrichten. De groepsinfectie in Leeuwarden In juni 1999 werd ook in Leeuwarden open tuberculose geconstateerd, behorend tot cluster 103. De bronpatiënt, een 34-jarige man, werkte in 1992 en 1993 in Harlingen in een coffeeshop, waar zowel de Engelse bronpatiënt als twee van zijn satellietbronnen veel kwamen. Aan het contactonderzoek in deze coffeeshop, eind 1993, had hij niet meegedaan. Hij was in 1999 een trouwe bezoeker van coffeeshops in Leeuwarden. De omvang van de groepsinfectie bleef beperkt. Een serie besmettingen in Leeuwarden In juli 2002 werd een vrouw van 32 met open tuberculose in het ziekenhuis opgenomen. Zij was waarschijnlijk geïnfecteerd door de bronpatiënt uit Leeuwarden van 1999; zij bezocht indertijd een coffeeshop waar hij ook wel kwam. De vierde Harlinger groepsinfectie In 2003 volgde opnieuw een tuberculose-groepsinfectie in de Harlingse horeca, overigens van minimale omvang. In augustus werd open tuberculose geconstateerd bij een 40- jarige caféhoudster met voornamelijk vaste klanten. Zij bezocht ook geregeld andere cafés in de stad. In het contactonderzoek van 1996 was de Mantoux-reactie negatief geweest maar in 1999 bleek ze geïnfecteerd en kreeg een half jaar INH-profylaxe. Ze was toen werkneemster in een van de cafés en als zodanig in contact geweest met de toenmalige bron. Een complicatie trad op toen een half jaar na voltooiing van de behandeling (2004) opnieuw actieve open tuberculose bij de bronpatiënte werd geconstateerd. Het contactonderzoek werd hervat, maar deze keer werden geen infecties gevonden en kon het onderzoek beperkt blijven. De groepsinfectie in Drenthe In maart 2004 werd bij een 48-jarige caféhouder uit het Drentse Lieveren open longtuberculose vastgesteld. In 1996 was hij caféhouder in een dorp nabij Harlingen; hij had veel contact met bronpatiënt B uit Harlingen. In verband met een vroegere BCGvaccinatie werd hij toen alleen röntgenologisch onderzocht. De vijfde Harlinger groepsinfectie Eind 2005 meldde de caféhoudster van de uitbraak in 2003 zich Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1,

12 DE VERSPREIDING VAN CLUSTER 103 Totaalbeeld van de micro-epidemie vanuit Harlingen Tijdens zijn verblijf in Harlingen in 1992 verspreidt A de bacterie van cluster 103 vooral in Harlingen onder een breed horecapubliek, goeddeels bestaande uit jonge mensen. Zijn diverse satellietbronnen versterken deze verspreiding nog eens. In 1996 is de bron van oudere leeftijd en vindt de verspreiding plaats onder wat oudere dagelijkse drinkers; een drietal uitbraken van beperkte omvang volgt in en rondom stamkroegjes (1999, 2003 en 2005). Verspreiding onder de uitgaansjeugd is dan niet meer zo aan de orde. Ook de uitbraak in het dorpscafé van Lieveren past min of meer in dit beeld. Daarnaast is er verspreiding geweest in het softdrugscircuit, zoals in Leeuwarder uitbraak in 1999 en de latere groepsinfecties in Leeuwarden en Groningen. Figuur 1 geeft een beeld van het verloop in de tijd aan de hand van de aantallen cluster 103-patiënten per jaar. De uitbraken van , 1996 en 1999 zijn duidelijk te zien in de eerste helft van de grafiek; ze lijken een langzaam uitdovende lijn te volgen. Opvallend is de toename van het aantal gevallen in de laatste drie jaren. Ten dele wordt dit verklaard door de uitbraken van 2003 en 2005, veroorzaakt door een recidiverende bronpatiënt. Voor het overige is er in 2005 en 2006 een viertal patiënten die onderling noch met de bron van 2003 en 2005 gerelateerd zijn en die naar alle waarschijnlijkheid in de uitbraken in de jaren 90 werden geïnfecteerd. Er lijkt dus grotendeels sprake van toeval in deze opleving van de epidemie. Een geleidelijk uitdoven van de micro-epidemie in de loop van de tijd mag worden verwacht. Het is echter waarschijnlijk dat nog vele jaren nieuwe patiënten van cluster 103 gevonden zullen worden. Bij uitbraken in open contactgroepen, zoals bezoekers van horecagelegenheden, is het onmogelijk iedereen die risico gelopen heeft op te sporen en te onderzoeken. Daarnaast zijn er onder de contacten in Harlingen velen bij wie een infectie niet kon worden opgespoord (door BCG-vaccinatie of de gehanteerde leeftijdsgrens voor de Mantoux-reactie) of niet profylactisch kon worden behandeld (door alcoholgebruik, bijwerkingen van de isoniazide of gebrek aan motivatie). Het is daarom mogelijk dat er opnieuw een bron voorkomt die langdurig besmettelijk rondloopt en vele contacten heeft, met een nieuwe grote verspreiding van de bacteriestam als gevolg. De omvang van de gehele micro-epidemie, veroorzaakt door de Harlinger Mycobacterium tuberculosis, vanuit Harlingen komt uit op 609 personen (zie tabel 2), van wie 73 met tuberculose. Van 45 van deze patiënten werd aangetoond dat ze behoren tot cluster 103. (De verspreiding van cluster 103 in het westen van Nederland werd niet beschreven in dit artikel.) Figuur 1 Jaarlijks aantal DNA-bewezen patiënten uit cluster 103 Tabel 2 Cluster 103 in Friesland (t/m febr. 2007) Mx primotbc pleuritis longtbc extra pulm Totaal RFLP Harlingen Harlingen Groepsinf Harlingen Leeuwarden Groepsinf.Lwd Harlingen Lieveren Harlingen Groepsinf.Gron Harlingen Groepsinf.Harl Bronnen (11)* Overige Correcties:** -2-2 Totaal * Exclusief primaire bron uit ** Bron Harl. 05 = bron Harl. 03 = ook geteld als Mx in Harl. 99; bron Groepsinf. 05 = ook geteld als Mx in Harl Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1, 2007

13 opnieuw met een ernstige dubbelzijdige longtuberculose nadat zij aan het eind van de (tweede) behandeling van 2004 alle contacten met de behandelaars had verbroken. Het contactonderzoek betrof opnieuw voornamelijk de clientèle van haar café; voor een aanzienlijk deel dezelfde personen als in 2005 en deels die van 1999 en Een van de patiënten met een primotuberculose bleek ook besmettelijk en was verantwoordelijk voor drie van de tuberculose-infecties van deze uitbraak. Een serie besmettingen in Groningen In januari 2006 werd open tuberculose geconstateerd bij een 41-jarige dakloze en drugsverslaafde man, die in 1994 in Harlingen in een contactonderzoek rond een van de satellietbronnen van A was gevonden met een tuberculose-infectie. Hij had zijn profylaxe na een maand afgebroken. Het contactonderzoek in Groningen werd vooral gehouden onder personeel en klanten van dagopvang, verslavingszorg en slaaphuis. De zesde Harlinger groepsinfectie In februari 2006 werd open tuberculose geconstateerd bij een 45-jarige man uit Harlingen; een forse, langdurige alcoholgebruiker die niet in de cafés kwam. Waarschijnlijk werd hij geïnfecteerd in 1992 of 1993, toen hij daar nog wel kwam. Hij was de bron van de enige Harlinger groepsinfectie die onopvallend is verlopen en niet uitgebreid in de pers kwam. Hij werkte in een bedrijf ver buiten Harlingen. Daar veroorzaakte hij vele infecties bij werknemers uit heel Friesland. jarige man; klant en schoonmaker in het café van de uitbraken van 2003 en Hij was al vele jaren een zeer matige alcoholgebruiker. Overige geïnfecteerden Naast de bovengenoemde groepsinfecties van 1996 en 1999 en de serie besmettingen van 1998 werden in de loop van de jaren nog vier personen gevonden met een tuberculoseinfectie die naar alle waarschijnlijkheid ook stamde uit de eerste Harlinger uitbraak. In 1999 werd bij een 56-jarige man uit Harlingen, een contact van B in 1996, pleuritis gediagnosticeerd. In 2001 werd longtuberculose geconstateerd bij een 58-jarige man die in 1999 een contact was van de toenmalige bronpatiënte. Er kon bij hem geen positieve kweek worden verkregen, maar DNA-spoligotypering bevestigde de waarschijnlijkheid dat het ook hier om een bacterie van de Harlinger stam ging. In mei 2002 werd bij een jongeman van 20 jaar lymfekliertuberculose gevonden. Hij was bezoeker van diverse coffeeshops die de Leeuwarder bronpatiënt in 1999 veelvuldig bezocht. In oktober 2002 werd longtuberculose geconstateerd bij een 53-jarige man uit de omgeving van Harlingen, die in 1999 bezoeker van het café van de Harlinger bronpatiënte was. Ten slotte werd bij een ander medisch onderzoek in augustus 2005 longtuberculose gevonden bij een 45-jarige man. Vermoedelijk werd hij geïnfecteerd in de periode van de eerste Harlinger uitbraak, toen hij in de daarbij betrokken horecagelegenheden kwam. Met dank aan de medewerkers van de GGD en van de in het artikel genoemde plaatsen voor het leveren van de benodigde informatie betreffende patiënten, bronnen en contactonderzoek. Literatuur 1. Kiers, A Tuberculose-uitbraak in Harlingen. Tegen de Tuberculose 1994; 89: Drost, A P Opsporing verzocht. Brononderzoek in Harlingen. Tegen de Tuberculose 1994; 90: Kiers, A, Drost, A P, Van Soolingen, D, Veen, J Grensoverschrijdende bronopsporing bij tuberculose door DNA-fingerprint -techniek. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140 (46): Kiers, A, Drost, A P, Van Soolingen, D, Veen, J Use of DNA fingerprinting in international source case finding during a large outbreak of tuberculosis in The Netherlands. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1(3): Van Geuns, H A Organisatie en praktijk van de tuberculosebestrijding. In: Leerboek der Tuberculosebestrijding, KNCV, s-gravenhage, Drost, A P Kees, de kokkelvisser. Contactonderzoek? Eindeloos! Tegen de Tuberculose 1998; 94: 4-6 Een serie besmettingen in Harlingen In november 2006 werd open tuberculose geconstateerd bij een 45- Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1,

14 M.W. Borgdorff directeur KNCV Tuberculosefonds, Den Haag. Open forum Global Alliance in Londen Extra investeren in nieuwe geneesmiddelen De Global Alliance for TB Drug Development hield in december een open forum in Londen. De deelnemers waren afkomstig van onderzoeksinstituten, de farmaceutische industrie, instanties voor de toelating van geneesmiddelen, bestrijdingsorganisaties als de International Union Against Tuberculosis and Lungdisease (Union) en KNCV Tuberculosefonds en financiers als de Bill and Melinda Gates Foundation. Sommige deelnemers (bijvoorbeeld Jacques Grosset en Dennis Mitchison) zijn al zeer lang actief in tuberculoseonderzoek; er was ook een aantal jonge onderzoekers. Dit korte verslag doet geen recht aan alles wat tijdens het forum is gepresenteerd, maar geeft een samenvatting van een aantal interessante hoofdpunten. Eerst werd een overzicht gegeven van de middelen die nu worden getest bij mensen: gatifloxacine en moxifloxacine (fase 2 en 3 onderzoek naar effectiviteit), diarylquinoline, OPC 67683, en PA-824 (onderzoek naar optimale dosering met behulp van EBA - 'early bactericidal activity' - studies en farmacokinetisch onderzoek), Pyrrole LL en SQ 109 (fase 1 onderzoek naar veiligheid bij kleine groepen vrijwilligers). Het is bemoedigend dat er zes nieuwe middelen worden getest, tot nu toe met goede resultaten. De verst ontwikkelde middelen zijn moxifloxacine en gatifloxacine. Bij het laatste is wel een probleem gesignaleerd, omdat het de suikerstofwisseling beïnvloedt en met name bij patiënten met suikerziekte tot ernstige bijwerkingen kan leiden. Tijdens de Union-wereldconferentie in Parijs vorig najaar werd al gemeld dat een regime waarin ethambutol wordt vervangen door moxifloxacine kan worden geregistreerd in 2010 en één waarin isoniazide wordt vervangen door moxifloxacine in De hoop bestaat dat deze behandelregimes vier maanden kunnen duren in plaats van de huidige zes maanden. Nieuwe kandidaten In het preklinisch onderzoek (in het laboratorium en bij dieren) worden zes nieuwe kandidaten getest. Omdat de kans op uitval in dit stadium groot is, wordt deze pipeline als onvoldoende beschouwd en zou er meer geïnvesteerd moeten worden in het ontdekken en ontwikkelen van nieuwe kandidaat-geneesmiddelen. De Bill en Melinda Gates Foundation heeft het TB drug accelerator programme in het leven geroepen. Dit initiatief stelt 40 miljoen dollar beschikbaar voor het ontdekken van nieuwe middelen. De nadruk ligt hierbij op een beter begrip van slapende bacteriën. De delende bacteriën worden vroeg in de behandeling gedood door de beschikbare middelen. De reden dat de behandeling zo lang duurt, is dat slapende bacteriën veel minder gevoelig zijn voor deze middelen. Een beter begrip van de slaaptoestand zou moeten leiden tot het vinden van geneesmiddelen die dergelijke bacteriën kunnen doden. Vandaar dat specifiek aandacht wordt gegeven aan het maken van de vertaalslag van biologie naar productontwikkeling. Technische presentaties Vervolgens waren er technische presentaties over doseringsstudies en studieopzet, met als belangrijkste thema: de behoefte aan onderzoek 12 Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1, 2007

15 dat snel tot resultaten leidt, zonder de veiligheid van deelnemers of de kans op acceptatie door registratieautoriteiten in gevaar te brengen. Een belangrijk idee van de Global Alliance is dat het niet alleen gaat om de registratie van individuele geneesmiddelen (daar hecht de industrie het meeste waarde aan), maar om de toepassing van de effectiefste combinatietherapie. Met een tiental kandidaten is een groot aantal combinaties mogelijk. De selectie van bij mensen te testen combinaties zal ten dele worden gebaseerd op theorie en gedeeltelijk op dierexperimenteel onderzoek. Hiertoe wordt binnenkort een call for proposals gelanceerd op de Global Alliance-website. Tot slot Sommige nieuwe middelen (zoals diarylquinoline) zullen in eerste instantie worden onderzocht bij multiresistente tuberculose. Bij multiresistente tuberculose ligt de balans tussen risico s en potentiële voordelen anders dan bij gevoelige tuberculose: iets grotere risico s zijn acceptabel, omdat de behandelvoordelen in potentie veel groter zijn. Dit biedt waarschijnlijk ook de snelste weg tot registratie. AANWINSTEN BIBLIOTHEEK Historische Werkgroep Tiel, Smit EJTAMA (eindred.) Lustrumboek 2006 Vereniging Oudheidkamer voor Tiel en Omstreken, Tiel, 2006 ISBN Maes M Tuberculosis in Venezuela: een kritische evaluatie van de moleculair biologische technieken = A critical valuation of the moleculair biological techniques; Afstudeeronderzoek Hogeschool Utrecht, Utrecht 2005 Onwijn K Rusland - Landenreeks Kit Publishers, Amsterdam, Oxfam Novib, Den Haag, , Brussel, 2006 ISBN Stienstra Y Mycobacterium ulcerans disease in West Africa: Proefschrift Y. Stienstra, Groningen, 2006 ISBN Verkaaik O Pakistan - Landenreeks Kit Publishers, Amsterdam, Oxfam Novib, Den Haag, , Brussel, 2006 ISBN Berwouts K Burundi Landenreeks Kit Publishers, Amsterdam, Oxfam Novib, Den Haag, , Brussel, 2006 ISBN [geen auteur] Civil society perspectives on TB policy in Bangladesh, Brazil, Nigeria, Tanzania and Thailand Open Society Institute, New York, 2006 ISBN [geen auteur] Strategic plan to stop TB in the Western Pacific World Health Organization Western Pacific Region, Manila, 2006 Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1,

16 I.A.M. Jochems kwaliteitsmedewerker KVV regio Oost, afgestudeerd in de Gezondheidswetenschappen, msc. Business Administration Jongeren en tuberculosepreventie Een groot probleem voor de tuberculosebestrijding is de therapie- (on)trouw van patiënten. Onderzoeken tonen aan dat de therapietrouw van uit voorzorg behandelde (profylaxe)patiënten varieert tussen de 20 en 85 procent 1. Ook bij jongeren kan dit optreden. In het kader van een afstudeeropdracht voor de opleiding Gezondheidswetenschappen aan de Erasmus Universiteit Rotterdam is onderzoek gedaan naar de factoren die van belang zijn voor de mate van therapietrouw in Nederland. Dit artikel gaat in op de factoren die daarbij bij jongeren (15-24 jaar) een rol kunnen spelen. De doelstelling van dit onderzoek was meer inzicht te verwerven in de determinanten van therapietrouw bij patiënten die behandeld worden vanwege infectie met de tuberkelbacterie. Wanneer bekend is welke determinanten therapietrouw verklaren, kan deze gerichter worden verbeterd. Een hogere mate van therapietrouw is niet alleen goed voor de patiënt zelf, maar ook voor de maatschappij. De kans dat meerdere mensen tuberculose krijgen, wordt namelijk sterk verkleind wanneer alle profylaxepatiënten trouw hun medicijnen innemen. Profylaxepatiënten zijn patiënten die alleen geïnfecteerd zijn met de tuberkelbacterie en (nog) geen tuberculose hebben, maar uit voorzorg behandeld worden (chemoprofylaxe). Probleemstelling en deelvragen In populaties waar de kans op besmetting met de tuberkelbacterie groot is, worden vooral 15- tot 24- jarigen geïnfecteerd 2. Daarom werd de probleemstelling als volgt geformuleerd: In welke mate zijn jongeren tussen de 15 en 24 jaar therapietrouw wanneer zij een profylaxekuur volgen ter voorkoming van de ziekte tuberculose en welke factoren bepalen de mate van therapietrouw bij deze jongeren? Aan de hand van een literatuuronderzoek werd een gedragsmodel geselecteerd, het ASE-model 3 (Attitude Sociale invloed en Eigeneffectiviteit). Met attitude wordt de houding van een persoon ten aanzien van een bepaald gedrag bedoeld. Sociale invloed is de invloed die iemand van anderen ervaart om zich op een bepaalde manier te gedragen. Eigeneffectiviteit verwijst naar de persoonlijke inschatting die iemand maakt van de eigen mogelijkheden om een bepaald gedrag te vertonen. Het ASE-model kan worden gebruikt als een voorspellend en een verklarend model. In deze scriptie werd het ASE-model gebruikt als verklarend model, daar het een dwarsdoorsnedeonderzoek (cross-sectioneel) betrof. Op basis van dit model en een focus group meeting werden de volgende deelvragen geformuleerd: - Zijn de achtergrondkenmerken van invloed op de mate van therapietrouw, attitude, sociale invloed en eigeneffectiviteit? - Is de attitude van een patiënt van invloed op de mate van therapietrouw? - Is de sociale invloed die een patiënt ervaart van invloed op de mate van therapietrouw? - Is de eigeneffectiviteit van de patiënt van invloed op de mate van therapietrouw? - Zijn de barrières die een patiënt ervaart van invloed op de mate van therapietrouw? - Zijn de vaardigheden die een pa- 14 Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1, 2007

17 tiënt bezit van invloed op de mate van therapietrouw? - Zijn de achtergrondkenmerken van invloed op de mate van therapietrouw via attitude, sociale invloed en eigeneffectiviteit? Methodologie Op basis van de literatuur en een focus group meeting werden de hoofdonderdelen attitude, sociale invloed en eigeneffectiviteit gesplitst in 24 verschillende variabelen. Vervolgens werden deze variabelen geoperationaliseerd en in een enquête opgenomen. Een aantal GGD en werd benaderd met de vraag of ze mee wilden werken aan dit onderzoek. Helaas verleende niet iedere GGD medewerking. Toch werden vanuit twaalf verschillende locaties de enquêtes geretourneerd. De jongeren die tot de onderzoekspopulatie behoorden, kregen allen een enquêteformulier toegezonden. Om de recall bias zo klein mogelijk te houden, werden alleen patiënten die de laatste zes maanden werden behandeld, opgenomen in dit onderzoek. Iedere deelnemende patiënt had dus de profylactische behandeling al achter de rug. In totaal werden 128 enquêteformulieren verstuurd, waarvan er 71 zijn geretourneerd. Uiteindelijk waren 68 enquêteformulieren bruikbaar voor analyse. Resultaten en conclusies* Van de 68 respondenten maakten er 59 (39 vrouwen en 20 mannen) de kuur af. Hiervan waren er 20 (34%) volledig therapietrouw. Dat wil zeggen dat alle medicatie werd ingenomen en alle spreekuurafspraken werden nagekomen. Hoe hoger een patiënt de mate van ernst van de ziekte inschat, hoe meer therapietrouw hij is. Wanneer iemand vanuit zijn sociale omgeving meer ondersteuning ervaart, wordt de mate van therapietrouw hoger. Als het ervaren stigma kleiner is, neemt de mate van therapietrouw toe. Hoe minder persoonlijke problemen er aanwezig zijn, hoe hoger de mate van therapietrouw wordt. Naarmate de belemmering dat geen alcohol is toegestaan als minder wordt ervaren, is een patiënt meer therapietrouw. Hoe lager de ervaren kosten voor een patiënt zijn, hoe hoger de mate van therapietrouw is. Een goede geografische toegankelijkheid van de GGD is van positieve invloed op de mate van therapietrouw. Wanneer de tijden van de spreekuren een patiënt beter uitkomen, is hij meer therapietrouw. Voorlichting over ernst Op basis van de resultaten en conclusies heeft de onderzoeker enkele aanbevelingen richting GGD en gedaan. Uit het onderzoek is gebleken dat hoe ernstiger een respondent de ziekte inschat, hoe hoger zijn mate van therapietrouw is. Hier ligt een taak voor de hulpverleners van de GGD. Wanneer een patiënt met een profylaxekuur gaat beginnen, is het van belang dat hij een aantal folders over de ziekte mee naar huis krijgt. Dit alleen is uiteraard niet genoeg. Tijdens het gesprek waarin de arts de medicijnen voorschrijft, dient er voldoende aandacht te worden besteed aan de ziekte tuberculose. Op het moment van aanvang van de kuur heeft de patiënt de ziekte nog niet. Dit moet duidelijk verteld worden, maar de nadruk moet liggen op de gevolgen van de ziekte die zich kunnen openbaren op het moment dat de patiënt zijn medicijnen niet inneemt. Wanneer de patiënt voldoende doordrongen is van de ernst van de ziekte, kan de mate van therapietrouw verhoogd worden. Deze manier om de mate van therapietrouw te verhogen is relatief goedkoop. De arts besteedt toch al tijd aan de patiënt en kan de ernst van de ziekte sterk benadrukken tijdens de consulten. Voorlichtingsfolders worden bij de meeste GGD en standaard meegegeven aan de patiënten; wanneer in de folders de ernst van de ziekte benadrukt wordt, is dit een goede manier om mensen te overtuigen van de ernst van tuberculose. Steun sociale omgeving Uiteraard is het haast onmogelijk om de steun vanuit de sociale omgeving van een patiënt in te schatten en zo nodig te verhogen. Uit het onderzoek is gebleken dat voor zowel mannelijke als vrouwelijke respondenten ouders van groot belang zijn. Voor vrouwelijke respondenten is de partner ook een belangrijke persoon uit de omgeving. De mogelijkheid bestaat om (een van) deze personen uit te nodigen voor het aflezen van de Mantoux. Op het moment dat een patiënt positief bevonden wordt, volgt een gesprek met een arts, waarbij dan vader, moeder of partner aanwezig kan zijn. Indien ook deze persoon doordrongen is van het belang van de profylaxekuur, kan hij de patiënt ondersteunen tijdens de medicijnkuur. De hulpverlener kan tips geven om de patiënt te ondersteunen. Een voorbeeld hiervan is dat deze persoon de vraag kan stellen of de patiënt zijn medicijnen wel heeft ingenomen. Uiteraard is de patiënt vrij om iemand anders die belangrijk voor hem is mee te nemen. Tijdens het onderzoek is naar voren gekomen dat voor mannen geldt dat hoe minder stigma zij ervaren, hoe meer therapietrouw zij zijn. Het is erg moeilijk om de directe omgeving van de patiënt zodanig te beïnvloeden dat een patiënt hier zo Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1,

18 JONGEREN EN TUBERCULOSEPREVENTIE min mogelijk last van heeft. Wel bestaat de mogelijkheid om meer voorlichting over de ziekte tuberculose in het algemeen te geven. Er kan gedacht worden aan het verspreiden van informatieve folders. Deze folders kunnen bijvoorbeeld huis aan huis worden bezorgd, maar een betere manier is om ze bij de huisarts of apotheek in het informatierek te zetten. Tijdens biologielessen op de middelbare school kan ook meer aandacht worden gegeven aan de ziekte tuberculose. Nog een mogelijkheid is om voorlichting te geven op scholen (of andere locaties) waar een bron van besmetting is ontdekt. Voor veel hulpverleners is het een (te) zware taak om deze voorlichting te geven naast hun reguliere werkzaamheden. Dit kan op de volgende manier worden opgelost: jongeren die de kuur succesvol hebben afgesloten, kunnen benaderd worden met de vraag of zij vrijwillig voorlichting willen geven aan andere jongeren, bijvoorbeeld één keer in de maand. Op deze manier verandert de beeldvorming over de ziekte en bestaat de kans dat een patiënt minder gestigmatiseerd wordt, waardoor hij meer therapietrouw is. Tevens raken jongeren meer doordrongen van de ernst van de ziekte. Persoonlijke omstandigheden Op het moment dat een patiënt minder persoonlijke problemen ervaart, vertoont hij een hogere mate van therapietrouw. Tijdens het gesprek voorafgaand aan de kuur kan voorzichtig geïnformeerd worden naar de persoonlijke omstandigheden van de patiënt. De hulpverlener van de GGD is niet de aangewezen persoon om eventuele problemen op te lossen, maar kan de patiënt eventueel doorverwijzen naar een andere hulpverlener die de problemen kan oplossen. Bij een andere hulpverlener kan gedacht worden aan een psycholoog of psychiater, maar bijvoorbeeld ook aan het arbeidsbureau of de schuldsanering. Dit is uiteraard afhankelijk van de aard van het probleem. Uit het onderzoek is gebleken dat hoe minder een respondent het als een belemmering ervaart dat alcohol niet is toegestaan tijdens de kuur, des te meer therapietrouw hij is. Vanwege het feit dat alcoholgebruik tijdens de kuur leverproblemen kan veroorzaken, is het niet mogelijk om alcoholgebruik toe te staan. Misschien kan de duur van de behandeling worden verkort. Op deze wijze wordt de periode dat iemand geen alcohol mag nuttigen korter, waardoor de ervaren belemmering misschien minder wordt. Er zou onderzoek gedaan kunnen worden naar mogelijkheden om de kuur in te korten. Belang van kosten Tevens is uit het onderzoek gebleken dat hoe minder kosten iemand moet maken om naar de GGD toe te komen, hoe hoger de vertoonde mate van therapietrouw is. Deze kosten bestaan niet alleen uit financiële kosten, maar houden bijvoorbeeld ook de moeite in die een patiënt moet doen om naar de afspraak met de arts te komen. Om deze kosten voor de patiënt zo laag mogelijk te houden, moeten de afspraken zo veel mogelijk in overleg met de patiënt worden gemaakt. Uit de focus group meeting bleek dat sommige patiënten graag s avonds een spreekuur zouden willen, in verband met het steeds vrij moeten nemen van het werk. Wanneer er s avonds een spreekuur is, hoeven sommige patiënten minder moeite te doen om naar het spreekuur te komen. Met deze oplossing hangt een andere factor samen die van positieve invloed is op de therapietrouw: de tijden van de spreekuren. Wanneer deze gunstig zijn voor de patiënt, verhoogt dit de mate van therapietrouw. Een volgende factor die de mate van therapietrouw positief beïnvloedt, is de geografische toegankelijkheid van de GGD. Het is uiteraard niet mogelijk om iedere GGD te verhuizen om optimaal bereikbaar te zijn, maar wanneer er vanuit andere overwegingen een nieuwe locatie gezocht moet worden, kan hier wel rekening mee worden gehouden. Een GGD moet zich afvragen of ze goed bereikbaar is voor patiënten. Indien dit niet het geval is, kan er in overleg met de gemeente en het openbaar vervoer een betere bereikbaarheid gerealiseerd worden. Ook bestaat de mogelijkheid om voor patiënten gratis parkeerkaarten te verstrekken. Speciale parkeerplaatsen voor bezoekers van de GGD zijn ook een mogelijkheid. Tijdens het vraaggesprek bleek er onvrede te bestaan over het feit dat een huisarts de Mantoux niet mag aflezen. Voor deze mensen was de GGD erg ver weg en zou het handig zijn als de huisarts de Mantoux mag aflezen. Pillendoosje Uit de focus group meeting en uit eigen ervaring van de onderzoeker blijkt dat het soms moeilijk is om te onthouden of de medicijnen al ingenomen zijn. Een oplossing kan het pillendoosje zijn. In dit doosje kan een patiënt voor een hele week de medicijnen stoppen. Zo kan de patiënt gemakkelijk zien of de juiste hoeveelheid medicijnen is ingenomen. Een andere mogelijkheid om dit probleem op te lossen is een drukstrip, net zoals bij de meeste anticonceptiepillen het geval is. In deze drukstrip zitten de medicijnen, met daarop aangegeven de dag van 16 Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1, 2007

19 de week. Op deze manier is duidelijk te zien of de medicijnen die dag al zijn ingenomen. Een mogelijkheid die de GGD heeft om dagelijks de patiënten te herinneren aan het innemen van het medicijn, is om iedere dag een sms of te sturen. Er bestaan tegenwoordig voldoende mogelijkheden om deze vele mensen te sturen. Om nog beter te weten te komen welke factoren van invloed zijn op de mate van therapietrouw, wordt de GGD aangeraden om iedere patiënt na afloop van de kuur bij het laatste gesprek de enquête in te laten vullen. Wanneer er meer gegevens beschikbaar zijn, is het mogelijk om de enquête zodanig te verbeteren dat het gedrag steeds beter verklaard kan worden. Variabelen die niet van invloed zijn op de mate van therapietrouw kunnen worden weggelaten, andere kunnen worden toegevoegd. Een volgende optie is om de enquête in een andere taal te vertalen, zodat jongeren die het Nederlands niet goed beheersen, kunnen worden bereikt. Het viel de onderzoeker op dat veel respondenten blij waren met het feit dat er onderzoek wordt gedaan naar de mate van therapietrouw. Enkele respondenten voelden zich een beetje vergeten door de GGD, sommigen van hen al tijdens de kuur. Zij vonden het erg prettig dat er op deze manier nog aandacht werd geschonken aan hun medicijnkuur en de gevolgen daarvan. Ook om deze reden is het de moeite waard om de enquête te laten invullen. * Alleen significante resultaten worden vermeld. Voorlichting over tbc-preventie aan jongeren moet therapietrouw bevorderen en het besmettingsgevaar - bijvoorbeeld in het uitgaansleven - verminderen. Literatuur 1 - Camins BC, Bock N, Watkins DL, Blumberg HM. Acceptance of Isoniazid Preventive Therapy by Health Care Workers After Tuberculin Skin Test Conversion. Journal of American Medical Association, 1996;275(13): Hovell M, Blumberg E, Gil-Trejo L, Vera A, Kelley N, Sipan C et al. Predictors of adherence to treatment for latent tuberculosis infection in high-risk Latino adolescents: a behavioral epidemiological analysis. Social Science & Medicine 2002, socscimed. - Morisky DE, Malotte CK, Ebin V, Davidson P, Cabrera D, Trout PT, Coly A. Behavioral Interventions for the Control of Tuberculosis Among Adolescents. Public Health Reports, 2001;116: Rideout M, Menzies R. Factors affecting compliance with preventive treatment for tuberculosis at Mistassini Lake, Quebec, Canada. Clinical Investigation Medicine, 1993;17: Shukla SJ, Warren DK, Woeltje KF, Gruber CA, Fraser VJ. Factors Associated With the Treatment of Latent Tuberculosis Infection Among Health-Care Workers at a Midwestern Teaching Hospital. Chest 2002;122(5): Veen J, Lambregts-van Weezenbeek CSB, Brande P van den. Mycobacterium tuberculosis-infecties. In: Demedts M., Dijkman J.H., Hilvering C., Postma D.S. Longziekten. Band II. Assen: Van Gorcum, 1999: Meertens R, Schaalma H, Brug J, Vries N de. Determinanten van gedrag. In: Brug J, et al. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Van Gorcum, 2000: Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1,

20 TUBERCULOSE IN NEDERLAND Nadert tbc in Nederland de eliminatiefase? N.A. Kalisvaart stafmedewerker surveillance, C.G.M. Erkens arts, consulent tuberculosebestrijding. Beide KNCV Tuberculosefonds, Den Haag. Het aantal gevallen van tuberculose dat in 2006 elektronisch aan het Nederlands Tuberculose Register (NTR) via Osiris* werd gemeld, is voor het tweede achtereenvolgende jaar sterk gedaald. Naderen we in Nederland de eliminatiefase nu de kraan van de immigratiestroom is dichtgedraaid? De voorlopige tbccijfers voor 2006 lijken hier wel op te wijzen... Over 2006 werden tot half februari patiënten met actieve tuberculose gemeld. Dit is 12 procent minder dan het aantal patiënten in In 2005 daalde het totale aantal patiënten ook al met 13 procent ten opzichte van De incidentie van tuberculose in Nederland komt hiermee op 6,3 per inwoners. Van de 1023 in Osiris-NTR gemelde patiënten werden er 110 (11%) tot nu toe alleen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gemeld en nog niet aan het N NTR. De onderstaande achtergrondgegevens uit 2006 moeten daarom nog als voorlopige cijfers worden beschouwd. Minder niet-nederlanders De daling van het aantal patiënten lijkt zich vooral voor te doen bij personen die niet in Nederland geboren zijn. Het aantal patiënten geboren buiten Nederland daalde met 15 procent en het aantal patiënten geboren in Nederland met 8 procent. Het aantal patiënten met een pulmonale tuberculose daalde met 13 procent en het aantal patiënten met uitsluitend een extrapulmonale vorm van tuberculose met 16 procent. De incidentie van pulmonale tuberculose komt hiermee op 4,1 per inwoners. Men spreekt van eliminatie van tuberculose als de incidentie van besmettelijke longtuberculose lager is dan 1 per inwoners. In 2005 had ongeveer eenderde van de patiënten Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar maand van diagnose, *, Nederland * 0 jan febr mrt apr mei juni juli aug sept okt nov dec Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens met longtuberculose de meest besmettelijke vorm van sputumpositieve longtuberculose. In 2005 bedroeg de incidentie van deze vorm van tuberculose 1,5 per inwoners. We zijn dus wel op weg naar de eliminatie van tuberculose, maar er toch nog een eind van verwijderd. Minder patiënten uit risicogroepen Het aantal patiënten dat eerder voor tuberculose werd behandeld, nam weer toe in 2006, met 14 procent. Opvallend is dat het aantal personen met tuberculose afkomstig uit een risicogroep ook sterk is gedaald, namelijk met 30 procent ten opzichte van Ook dit kan verklaard worden door een vermindering van het aantal immigranten en asielzoekers dat Nederland binnenkomt. Het percentage patiënten dat tot een of meerdere risicogroepen behoort, is in procent. Dit is lager dan in 2005, toen 47 procent van de patiënten tot een risicogroep behoorde. Behandelresultaat eerste helft 2005 Van 86 procent van de patiënten die in 2005 aan het NTR werden gerapporteerd, zijn de behandelresultaten bekend. Van de 998 patiënten van wie het resultaat van de behandeling bekend is, voltooiden 846 (85%) de behandeling succesvol. Dit is relatief minder dan de 1121 van de 1280 patiënten (86%) in Tegen de Tuberculose, jaargang 103, nr. 1, 2007