Uitvaartwensen van: Harold Hoes. Naam: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Op onderstaand telefoonnummer ben ik dag en nacht bereikbaar.

Transcriptie

1 Op onderstaand telefoonnummer ben ik dag en nacht bereikbaar. Ook als u ergens anders verzekerd bent voor een overlijden, kunt u mij uw uitvaart laten verzorgen. Neem wel even contact op met dit bedrijf. Hebt u vragen, bel me geheel vrijblijvend en dan kan ik όf telefonisch όf bij u thuis een-en-ander doorspreken. Uitvaartwensen van: Naam: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Harold Hoes Kloosterlaan BD 's-hertogenbosch haroldhoes@seoh-uitvaart.nl

2 Uitvaartwensen vastleggen Persoonlijke gegevens Voornamen: Adres: Telefoonnummer: 2e Telefoonnummer: adres: BSN: Burgelijke staat: Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend Ongehuwd Weduwe(naar) Naam partner: Voornamen: Woonplaats: Telefoonnummer: 2e Telefoonnummer: adres: Wie (bedrijf) mag uw uitvaart verzorgen? Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Medische gegevens Stelt u uw lichaam ter beschikking van de wetenschap? Ja Nee Heeft u een donor-codicil opgemaakt? Ja Nee Naam ziekenhuis: Instantie /contactpersoon: Telefoonnummer: Ik draag een pacemaker: Ja Nee Aanvullende wensen/toelichting: Algemeen Heeft u een codicil opgemaakt? Ja Nee (Dit is een handgeschreven testament, niet officieel via notaris!) Heeft u een executeur benoemd? Voornamen: Woonplaats: Telefoonnummer: 2e Telefoonnummer: 2

3 Verzekeringspapieren. Uitvaart. Uitvaartverzekering: Naam maatschappij: Polisnummer: Verzekerd bedrag: Naam maatschappij: Polisnummer: Verzekerd bedrag: Naam maatschappij: Polisnummer: Verzekerd bedrag: Deposito: Bij welk bedrijf: Depositonummer: Bedrag: Bij welk bedrijf: Depositonummer: Bedrag: Bij welk bedrijf: Depositonummer: Bedrag: Crematie: N.v.t. Voorkeur crematorium: Begrafenis: N.v.t. Voorkeur voor de begraafplaats: Graf: Nieuw graf - Algemeen: Nieuw graf - Familiegraf: Graftermijn: 20 jaar 30 jaar 40 jaar Type graf: Bij overlijden. Zandgraf Keldergraf Begraafmuur Bijzetting in bestaand/gereserveerd graf. Begraafplaats: Plaats: Grafnummer: Afspraken rondom een grafsteen: Plaats: Grafonderhoud: Ja Nee Verzorging en opbaring. Uitvaartverzorger: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Opbaring: Thuis In een uitvaartcentrum Aanvullende wensen: Opbaring op bed Opbaring in een open kist Opbaring in een gesloten kist Bezoek: Alleen familie Familie en belangstellenden /uitgenodigden Geen bezoek Met consumpties Ja Nee 3

4 Regelen uitvaart. Uitvaart: Uitvaart in stilte Uitvaart in besloten kring Met belangstellenden Rouwdrukwerk: Neutraal Eigen ontwerp Bijgesloten voorbeeld gebruiken Bijgesloten tekst gebruiken Geen drukwerk gewenst Gedachteniskaartje/bidprentje: Niet gewenst De voorkeur gaat uit naar: Neutraal Eigen ontwerp Bijgesloten voor-beeld gebruiken Bedankkaartje: Niet gewenst Voorkeur gaat uit naar: Neutraal Eigen ontwerp Eigen tekst bijgesloten Advertentie: Weekblad: Naam: Krant: Naam: Geen advertentie Kist of opbaarplank: Kist: Naam: Type: Leverancier: Opbaarplank met wade: Naam: Type: Leverancier: Wade: Naam: Type: Leverancier: Uitvoering kist: Strak Aanvullende wensen kist: Donker hout Licht hout Wit Print Materiaal kist: Eiken Mahonie Vuren ongelakt Karton Riet Gelamineerd Bekleding kist: Wit Creme Kleur: Zijde Katoen Natuurlijke stof Andere stof, bv. eigen dekbed? Beslag kist: Hout Metaal Bloemen: Soort bloemen Kleur Andere wensen Geen bloemen Bloemen in de kist Ik stel het op prijs dat het bedrag niet voor bloemen wordt besteed maar aan het volgende goede doel wordt geschonken. Overigen: Kruisje op de kist Kruisje met corpus Kruisje zonder corpus Notities: 4

5 Plechtigheid. Kerkelijke uitvaart: Geloofsovertuiging: Voorkeur kerk: Woonplaats: Voorkeur aula: _ Woonplaats: Kerkhof: Voorkeur geestelijke: Woonplaats: Avondwake Ja Nee Afscheid-condoleance Ja Nee Aanvullende wensen: Begrafenis. Bij afsluiting dienst: Dat mijn kist op rijdende baar naar graf gaat Dat dragers mijn kist wegbrengen Ceremonie bij graf: Ik wens sprekers bij het graf? Ik wens muziek bij het graf?? Eerbetoon bij graf: Strooibloemen: Schepje zand: : Anders: Crematie. Lokatie: Bij afsluiting: Kist blijft staan Kist wordt aan het oog onttrokken met nabestaanden Familie verlaat als laatsten de aula Afscheid nemen door langs de kist te lopen Condoleance na afloop plechtigheid Familie begeleid de kist naar invoerruimte Familie blijft erbij als kist wordt ingevoerd Algemeen. Sprekers: Liever geen sprekers Ik stel prijs op spreker(s) Naam: Bijzonderheden: Muziek en opnames: Ik wil geen muziek Ik wil graag muziek Voorkeur: Voorkeur live muziek. Ik wil graag een geluidsopname van de plechtigheid Ik wil graag een fotoreportage Ik wil graag een DVD- opname Ik wil liever geen opnames Overige: 5

6 Vervoer: Speciale wensen: Standaard rouwauto: Ander soort vervoer: Volgauto's: Route van de stoet: Consumpties: Ik wens consumpties na de dienst. Koffie/thee/frisdrank & cake/koek Belegde broodjes Koffietafel Borrel met hapjes Geen consumpties Anders: Voorkeur voor locatie afscheidsdienst: Na de uitvaart. Na crematie: Asbestemming: Ik wil mijn as laten bijzetten Ik wil mijn as laten verstrooien. Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden. As laten bijzetten: In een urnenmuur In een urnentuin In een bestaand graf: Code: In de algemene nis van het crematorium (geen bezoek mogelijk). Thuis Anders: Ter nagedachtenis: Ik wil dat mijn as in een sierurn wordt bewaard. Ik wens een monument (in de urnentuin). Ik wil dat een deel van mijn as in een mini-urn/sierraad/ wordt bewaard. Ik wens dat er een gedenkplaat/steen komt op het terrein van het crematorium. Ik laat het aan mijn nabestaanden over. As verstrooien: Op zee, per viegtuig. Op zee, per schip. Op het verstrooi -terrein van het crematorium. Op het nationale verstrooiterrein Delhuyzen/Hoge Veluwe. Op een door mijzelf gekozen plaats. Naam: Ik laat de keuze aan mijn nabestanden. Anders: Na begrafenis: Ik wens een gedenksteen op mijn graf. Anders: Speciale wensen: Tekst gedenksteen: Ik wens grafbeplanting: Voorkeuren: Ik laat de keuze aan mijn nabestaanden over. 6

7 Bovenstaande overzicht is door mij vastgelegd om als uitgangspunt te dienen bij het regelen en uitvoeren van mijn uitvaart. Datum: Handtekening: Als u het boekje heeft ingevuld, leg het dan op een plekje in huis waar ook de andere verzekeringspapieren liggen. Uw nabestaanden weten na overlijden wat uw voorkeur is. Notities: 7