Persoonlijke wensen na mijn overlijden: uur per dag bereikbaar W E N S E N F O R M U L I E R

Transcriptie

1 Persoonlijke wensen na mijn overlijden: uur per dag bereikbaar W E N S E N F R M U L I E R

2 Persoonlijke gegevens. Naam. man.. vrouw Voornamen.. Geboortedatum Geboorteplaats.. Adres Postcode en woonplaats. Telefoonnummers GSM.. adres... Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend ngehuwd Weduwe/weduwnaar van Naam Partner. Het hier navolgende overzicht is door mij op gesteld om als leidraad te dienen wanneer ik er niet meer ben. Datum... Handtekening

3 . Voor het overlijden Nalatenschap Ik heb een testament opgemaakt. Bij een notariskantoor ( naam en plaats kantoor ).... Ik heb een codicil opgemaakt Het codicil is opgeborgen op (plaats in huis).... Ik wil graag dat mijn uitvaart wordt geregeld door Geen voorkeur Mijn executeur Iemand anders Naam.. Voornamen Adres. Postcode en Woonplaats. Telefoonnummers..GSM

4 Verzekeringspapieren 1 Ik heb een uitvaartverzekering Naam verzekeringsmaatschappij Polisnummer(s) + eventueel het verzekerde bedrag.verzekerd bedrag. Euro.verzekerd bedrag..euro 1 Ik heb een deposito gestort Bij wie is het deposito gestort? Depositonummer en bedrag..bedrag...euro Medische gegevens Ik heb een donorcodicil opgemaakt Ik heb mijn lichaam ter beschikking van de wetenschap gesteld Afspraken hierover zijn gemaakt met (naam ziekenhuis/instan e). Telefoonnummers. Ik draag een pacemaker/ ICD pacemaker Aanvullende eigen wensen of toelich ng.

5 C R E M E R E N F B E G R A V E N Als ik er niet meer ben zou ik graag.. Gecremeerd willen worden Begraven willen worden Ik laat de beslissing aan mijn nabestaanden over Crematorium Ik heb voorkeur voor een crematorium, namelijk. Begraafplaats en graf Ik heb voorkeur voor een begraafplaats, namelijk. Ik wens Een nieuw graf Een algemeen graf maximaal 10 jaar Bij een algemeen graf worden meerdere overledenen van verschillende families in een graf begraven. De begraafplaats wijst het graf toe. Verlenging van de graftermijn is niet mogelijk. Familiegraf Een familiegraf huurt u voor minimaal 20 jaar. Na afloop kunt u de termijn verlengen. Degene die het contract op naam heeft staan, beslist wie er in het graf mogen worden begraven. Gra ermijn familiegraf 20 jaar 30 jaar

6 40 jaar nbepaalde jd (indien mogelijk) Type familiegraf Zandgraf Keldergraf Begraafmuur Grafdiepte: aantal personen. Bijze 軀 ng in een bestaand of gereserveerd graf Het graf bevindt zich op begraafplaats: Grafnummer.. Leverancier bestaande grafsteen.

7 VE R Z R G I N G & P B A R I N G Ik wil graag de laatste verzorging gedaan wordt door Familie Medewerkers uitvaartzorg Anders. Nl.. Ik zou dan willen dat ik word pgebaard: Thuis In bed In de uitvaartkist In het uitvaartcentrum Anders, nl Mijn uitvaartkist zou moeten zijn: Eenvoudig Luxe Eco Crazy Coffin

8 Rouwbezoek Ik zou rouwbezoek op prijs stellen door Alleen familie Voor familie en belangstellenden Ik wil liever geen rouwbezoek Mijn nabestaanden mogen hierover beslissen Bloemen Ik wil graag bloemen bij mijn uitvaart Soort bloemen.. Kleur.. Ik wil geen bloemen op mijn uitvaart Ik zou graag willen dat het te besteden bedrag wordt gestort op rekening van. Rouwdrukwerk Ik zou graag willen dat er rouwbrieven en/of bedankkaarten worden verstuurd Mijn voorkeur gaat uit naar Neutraal Modern Klassiek Eigen ontwerp Eventueel gewenste tekst / uitvoeringen

9 Advertenties Ik wil liever geen adverten e Ik laat mijn nabestaanden hier over beslissen Ik wil wel graag een adverten e en het het liefst in.. Vervoer Ik heb speciale wensen wat betre het rouwvervoer nl Ik kies voor de standaard rouwauto Ik wil gebruik maken van volgauto s D E U I T V A A R T Ik wil graag dat mijn plechtigheid plaatsvindt Voor familie en belangstellenden In besloten kring In s lte (pas na de uitvaart wordt de omgeving geïnformeerd) Ik laat de keuze aan mijn nabestaanden over

10 Ik wil graag dat mijn uitvaartdienst plaatsvindt in De Kerk,nl.. Het uitvaartcentrum De aula van het crematorium of begraafplaats Thuis Anders namelijk Sprekers Ik wil liever geen sprekers Ik zou het fijn vinden als er iets over mij werd verteld Ik laat het aan mijn nabestaanden over. Muziek & pnames Ik wil liever geen muziek Ik wil graag muziek en mijn voorkeur gaat uit naar pname van de dienst Ja/Nee

11 Consumpties en Condoleance Ik wil graag consump es na de plech gheid nl Koffie/thee/frisdrank met cake/koek Belegde broodjes Koffietafel Borrel met hapjes Ik laat de keuze aan mijn nabestaanden over Anders nl. Na de uitvaart Bestemming van de as Ik zou graag willen dat Mijn nabestaanden hierover beslissen Mijn as wordt verstrooid Mijn as wordt bijgezet in een urnenmuur in een urnentuin in een bestaand graf, namelijk.. in de algemene nis van het crematorium (geen bezoek mogelijk)

12