Persoonlijke Wensenlijst

Transcriptie

1 Persoonlijke Wensenlijst UITVAARTVERENIGING DE LAATSTE EER HARICH (Lid Federatie van Uitvaartverenigingen in Friesland) Uitvaartverzorger:

2 Geachte heer/mevrouw, Voor u ligt de Persoonlijke Wensenlijst, samengesteld door Uitvaartvereniging De Laatste Eer Harich. Voor nabestaanden kan de opgenomen informatie helpen bij het organiseren van een uitvaart waarbij men met de geruststellende gedachte kan leven dat het naar de wens van de overleden dierbare is gedaan. Als samensteller kunt u uw wensen vastleggen zodat nabestaanden weten van uw wensen en kan er een uitvaart worden georganiseerd naar uw wens. Ondergetekende: Persoonlijke gegevens Naam: (m/v) Voorna(a)m(en): Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: - -. Geboorteplaats: Burgerlijke staat: 0 Ongehuwd 0 Gehuwd met / Wed. van: Met dit formulier zijn mijn persoonlijke wensen vastgelegd met betrekking tot mijn overlijden en voor mijn uitvaart en is bestemd voor diegene die mijn uitvaart regelt. Plaats:.. Datum: - -. Handtekening:

3 Voor het regelen van mijn uitvaart Lid van uitvaartvereniging: 0 Nee 0 Ja, namelijk bij: Plaats: Lidnummer: Uitvaartverzekering: O Ja, namelijk bij: Telefoonnummer:.. Polisnummer: Huisarts: Plaats: Telefoonnummer:.... Zorgverzekering bij: Polisnummer:.. Testament opgesteld bij notaris: 0 Nee 0 Ja, namelijk bij: Telefoonnummer: Geregistreerd als donor: 0 Ja 0 Nee

4 Bij overlijden Ik wil dat bij overlijden allereerst de volgende personen/instanties worden gewaarschuwd (huisarts, nabestaanden, verzorgingstehuis enz.): Voor het versturen van rouwkaarten is een adressenlijst aanwezig: O Ja, als bijlage toegevoegd O Ja, deze is te vinden op de volgende plaats: Ik wil dat mijn overlijden bekend wordt gemaakt in bredere kring dan mijn familie: O Ja, in stilte O Met kennisgeving achteraf Rouw-/bedankkaart O Als bijlage heb ik een voorbeeld van een rouw- en/of bedankkaart naar mijn wens toegevoegd O Keuze laat ik aan de nabestaanden Ik wens advertenties in kranten: O Ja, naam krant(en):... Ik wil opgebaard worden: O Thuis, in een kist / op bed O In een aula O Elders, namelijk: Ik wil opgebaard worden in de volgende kleding:.. Kist O Als bijlage heb ik een voorbeeld van een kist naar mijn wens toegevoegd O Keuze laat ik aan de nabestaanden

5 Bloemen O Ik wens bloemen bij mijn opbaring en uitvaart. Mijn voorkeur gaat uit naar:.. O Ik wens geen bloemen O Keuze laat ik over aan de nabestaanden Ik wens dat het vervoer van mijn lichaam gebeurt met: O Rouwauto en volgauto s. Gewenst merk rouwauto:. Gewenste kleur:.. O Ander vervoer namelijk:.... Uitvaartplechtigheid Ik wens te worden: Ο Begraven O Gecremeerd O Anders, namelijk:.. In geval van begraven: Ik heb al graven in mijn bezit: ja/nee O Ja, ik wil begraven worden naast mijn levenspartner O Ja, op begraafplaats:, ik wil begraven worden op begraafplaats:. In geval van cremeren: O Ik wil dat mijn as wordt bijgezet op begraafplaats:., hier heb ik wel / geen ruimte in bezit O Ik wil dat mijn as wordt verstrooid, en wel op de volgende plaats:. Eventuele andere asbestemming:... Ik wens dat er wel / geen mogelijkheid is tot afscheid nemen. Zo ja:

6 O Voor de plechtigheid O Na de plechtigheid O Anders, namelijk:.. Ik wens dat de plechtigheid in besloten kring plaatsvindt: O Ja Geloofsovertuiging:... Ik wens dat mijn uitvaart plaats vindt onder leiding van:. Ik wens dat de uitvaartplechtigheid plaatsvindt: O In een kerk, namelijk die van: O In een aula, namelijk die van: O In een crematorium, namelijk die van:.. O Anders, namelijk: (Bijbel)teksten O Ik wens dat de volgende Bijbeltekst wordt gelezen:.. O Gedichten:... O Anders, namelijk: Voorbeelden als bijlage toegevoegd: ja/nee Bij mijn uitvaart wens ik de volgende muziek: O Het gezamenlijk zingen van de gezangen/psalmen O Onder begeleiding van organist.. / muzikant... O Live muziek met medewerking van:.. O Andere muziekwensen:..

7 Ik wens dat mijn kist aan het eind van de plechtigheid: O Temidden van nabestaanden daalt O Blijft staan en later daalt O Anders, namelijk:. Overige aandachtspunten Gedenkteken O Ik wens een graf zonder gedenkteken O Als bijlage heb ik een voorbeeld van een gedenkteken naar mijn wens toegevoegd O Keuze laat ik over aan de nabestaanden Tekst op gedenkteken O Ik wens de volgende tekst:.. O Ik wens dat er gerefereerd wordt naar Bijbeltekst: Ik heb een executeur testamentair: O Ja, namelijk:... Adres: Plaats: Telefoonnummer:.... Belangrijke bescheiden: O Geen lijst van belangrijke bescheiden O Wel een lijst opgemaakt van belangrijke bescheiden Zo ja, deze lijst en/of mijn bescheiden zijn te vinden: O Door contact op te nemen met:... O Op de volgende plaats:... O Als bijlage toegevoegd Op de volgende bladzijde is ruimte voor eventuele aanvullingen en andere wensen (indien te weinig ruimte, dan op los blad toevoegen).

8