Wilsbeschikking voor mijn uitvaart

Transcriptie

1 Wilsbeschikking voor mijn uitvaart Persoonlijke gegevens Naam... O man O vrouw Voornamen... Geboortedatum... Geboorteplaats... Adres... Postcode en woonplaats Telefoonnummer... adres... Burgerlijke staat O getrouwd O geregistreerd partnerschap O samenwonend O ongehuwd O weduwe/weduwnaar Naam partner Naam/namen kinderen Voor overlijden Mijn uitvaart mag geregeld worden door: Naam Voornamen Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Relatie tot ondergetekende 1

2 Mijn wensen zijn al vastgelegd O in een testament dat is geregistreerd bij notariskantoor naam en plaats... O in een codicil dat is opgeborgen in... Verzekeringspapieren O ik heb een uitvaartverzekering bij verzekeringsmaatschappij... Polisnummer(s)... verzekerd bedrag... euro... verzekerd bedrag... euro... verzekerd bedrag... euro... verzekerd bedrag... euro Polispapieren bevinden zich in.. O Er is een deposito bedrag beschikbaar van... euro bij... depositonummer... Medische gegevens O ik ben in het bezit van een donorcodicil O ik heb mijn lichaam ter beschikking van de wetenschap gesteld. Afspraken zijn hierover gemaakt met naam ziekenhuis/instantie telefoonnummer Ik draag een pacemaker/defibrillator/icd O ja O nee bijzonderheden... 2

3 Cremeren of begraven Keuze O ik kies voor crematie O ik kies voor begraven O mijn nabestaanden mogen de keuze maken Crematorium Ik heb voorkeur voor een crematorium, namelijk Begraafplaats en graf Ik wil graag begraven worden op begraafplaats: te... Keuze grafsoort O nieuw graf O een zandgraf O enkel diep of O dubbel diep O een keldergraf O op de Natuurbegraafplaats O bijzetting in een bestaand/gereserveerd graf Nieuw graf Termijn O 10 jaar O 20 jaar O 30 jaar O 40 jaar Bijzetting in bestaand graf Op begraafplaats Naam... Plaats... Grafnummer... Waarin reeds begraven Naam... Grafmonument is geplaatst door: 3

4 Laatste verzorging Ik wil graag verzorgd worden door O naasten (indien gewenst ondersteund door medewerkers van de uitvaartonderneming) O medewerkers van de zorg O medewerkers van de uitvaartonderneming Specifieke wensen Plaats van opbaren O ik wil graag thuis opgebaard worden O ik wil opgebaard worden in een uitvaartcentrum O in een 24-uurs kamer O ja O nee O anders, namelijk... Keuze opbaring O op bed met koeling O op een opbaarplank O opbaring met open kist O opbaring met gesloten kist O in een (wikkel)doek, lijkwade Bezoek O alleen bezoek voor familie O bezoek voor familie en belangstellenden O geen bezoek Aanvullende eigen wensen of toelichting Uitvaart Ik wil een uitvaart O in stilte O in besloten kring O met belangstellenden 4

5 Rouwdrukwerk O eigen ontwerp O portretfoto O neutrale foto O tekening O eventueel gewenste tekst/uitvoering Gedachteniskaartjes/bidprentjes O ja O nee O met foto Dankbetuigingen O ja O nee O kaartje O advertentie in: O weekblad, namelijk O regionaal dagblad, namelijk O landelijk dagblad, namelijk O anders, namelijk O geen advertentie Kist en bekleding O ik wil geen kist, maar O opbaarplank O wikkeldoek O anders... O ja ik wens een kist en mijn voorkeur gaat uit naar O eenvoudig O eco (duurzaam - milieubewust) O strakke vorm O klassieke vorm O modern design O overige wensen... 5

6 Kleur O licht hout O donker hout O wit O andere kleur O overige wensen... Materiaal O fineer (in diverse houtsoorten verkrijgbaar) O beuken O eiken O kersen O grenen O mahonie O wilg O populier O steigerhout O riet O anders... soorten handgrepen O 6 handgrepen O 8 handgrepen O lange greep O geen handgrepen materiaal O hout O metaal (koper, rvs, messing) O touw O ik heb andere wensen voor mijn kist Kistbekleding O katoen O flanel O (geborduurde) zijde O bamboe O satijn O anders, namelijk... 6

7 Bloemen O ik wil graag bloemen bij mijn uitvaart soort bloemen... kleur... O ik wil graag dat nabestaanden/belangstellenden één bloem op mijn kist leggen O ik stel geen prijs op bloemen O ik stel het op prijs als er in plaats van bloemen gecollecteerd wordt voor O andere wensen Rouwvervoer Speciale wensen vervoer overledene O standaard rouwauto O zwart O grijs O zilver O wit O andere kleur,... O rouwbus O ander vervoer, namelijk Volgauto s O ja O nee Wensen over te rijden route Condoleanceregister O ik wil een condoleanceregister O ik wil dat er een Online condoleanceregister wordt aangemaakt O ik wil geen condoleanceregister De plechtigheid O kerkelijke (religieuze) uitvaart Mijn geloofsovertuiging is... Voorkeur voor locatie... Voorkeur voorganger... O avondwake O niet religieuze uitvaart O met een spreker/ritueelbegeleider die de dienst invult O met eigen sprekers O ik wil een sobere plechtigheid zonder sprekers 7

8 Muziek en opnames O ik wil liever geen muziek O ik wil graag muziek Voorkeur voor muziek Voorkeur voor live muziek Vastleggen van de dienst/plechtigheid/samenkomst O geluidsopname O DVD-opname O geen opnames O foto- en/of filmreportage Na de plechtigheid Koffietafel O ik wens geen koffietafel O ik wens wel een koffietafel voorkeur locatie O crematorium O uitvaartcentrum O elders, namelijk Consumpties O koffie/thee met O cake O koek O krentenwegge O eenvoudig: koffie/thee met O broodjes O krentenbol O Luxe: koffie/thee met O soep O luxe broodjes O zoetarrangement O anders namelijk:... Asbestemming O verstrooien O bijzetten O in een urnenmuur O in een urnengraf O in bestaand graf O thuis 8

9 Hierbij leg ik mijn wensen voor mijn uitvaart vast Datum... Plaats... Naam en handtekening Ik wil graag dat mijn uitvaart geregeld wordt door: Naam uitvaartverzorger... RvN Uitvaartzorg BV Postbus AB Zelhem Handelsweg BZ Zelhem info@rvnuitvaartzorg.nl 9