Uitvaartbegeleiding. Beste meneer/mevrouw,

Transcriptie

1 Beste meneer/mevrouw, Een waardig afscheid betekent voor mij aansluiten op persoonlijke wensen en daar samen met u een invulling aan geven voor een warm en passend afscheid en dat kan op ieder moment. Misschien wilt u uw eigen uitvaart goed voorbereiden zodat uw wensen kenbaar worden gemaakt, om uw dierbaren daarmee te ontlasten in de periode van overlijden. Dit wensenboekje helpt u daarbij. Het is rechtsgeldig als u het zelf invult, voorzien van uw handtekening, plaatsnaam en datum. Laat uw familie en/of vrienden weten dat u dit wensenboekje heeft ingevuld. Bewaar dit boekje bij uw verzekeringspapieren of andere belangrijke documenten. Met vriendelijke groet, Lisette Wijnen Eikenburg 17, 5521 HZ Eersel Tel. nr Lisette Wijnen Tel.: Eikenburg HZ Eersel contact@lisettewijnen.nl KvK: IBAN: NL65 RBRB

2 Persoonlijke gegevens: Naam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboren op te Telefoonnummer BSN-nummer: Geslacht vrouw man Burgerlijke staat gehuwd ongehuwd Gehuwd met / weduwe weduwnaar van / samenwonend met: Dit overzicht wordt door mij ingevuld, om als uitgangspunt te dienen bij het regelen en het uitvoeren van mijn uitvaart.

3 1. Testament opgemaakt:, bij notariskantoor: 2. Uitvaartverzekering aanwezig:, bij polisnummer: 3. Deposito aanwezig:, bij depositonummer: 4. Donorcodicil opgemaakt:, is opgeborgen bij/in 5. Mijn lichaam ter beschikking stellen aan de wetenschap:, aan de medische faculteit van de universiteit te Afspraken hierover zijn gemaakt met (naam ziekenhuis): Telefoonnummer: Ik draag een pacemaker/defibrillator (ICD): 6. Mijn geloofsovertuiging is: 7. Mijn wens is: kerkelijke uitvaart Indien ja, voorkeur kerk of aula avondwake afscheidsdienst elders Indien ja, voorkeur locatie een begrafenis op begraafplaats natuur begraven, voorkeur locatie een crematie

4 8. Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door: Lisette Wijnen Eikenburg 17, 5521 HZ Eersel Tel.nr Ik wens een uitvaartplechtigheid: in stilte in het bijzijn van familie in het bijzijn van familie en vrienden in het bijzijn van familie, vrienden en belangstellenden 10. Locatie van opbaring: in mijn eigen huis in een uitvaartcentrum, nl.: elders, nl.: Wijze van opbaring: op bed in een kist op een opbaarplank anders, nl.: 11. Lichte balseming (thanatopraxie behandeling) 12. Mijn laatste verzorging (wassen en aankleden) moet worden gedaan door: personeel van Lisette Wijnen met/zonder familie en/of vriend(in), nl. anders, nl.: Daarbij wil ik de volgende kleding aan en sieraden om: 13. Gelegenheid om persoonlijk afscheid te nemen: geen rouwbezoek alleen voor familie ook voor belangstellenden

5 14. Ik wens: een kist, evt. keuze: opbaarplank anders, nl.: 15. Rouwkaarten versturen: Evt. gewenste tekst/ gedicht/ citaat: 16. Gedachtenisprentjes / dankbetuigingen gewenst:, met/zonder foto 17. Overlijdensadvertentie gewenst:, in dagblad: 18. Staatsievervoer: rouwauto anders, te weten 19. Bloemen gewenst: evt. kleur: soort: i.p.v. bloemen een donatie aan: 20. Gelegenheid voor sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid:, mijn voorkeur:

6 21. Muzikale begeleiding tijdens de uitvaartplechtigheid: : mijn voorkeur: live muziek 22. Consumpties na de uitvaartplechtigheid:, koffie/thee met koek of cake, koffie/thee met belegde broodjes, koffietafel met gedekte tafel, anders Zo ja, voorkeur locatie: Begrafenis 23. Ik wil begraven worden op begraafplaats: te Soort graf: nieuw graf bijzetting in bestaand graf, grafnummer natuurgraf Kist laten dalen in aanwezigheid van nabestaanden en/of belangstellenden naar wens van mijn nabestaanden 24. Een gedenksteen op mijn graf:, met de tekst Crematie 25. Ik wil gecremeerd worden in crematorium: te

7 26. Ik wil dat mijn as wordt: verstrooid: O op het terrein van het crematorium O op zee per schip/vliegtuig O op een dierbare plaats, nl. O anders, bewaard: O bijzetting in een algemene nis (tot nader beslissing van mijn nabestaanden) O in een urn in huis O bijzetting in een columbarium/urnentuin/urnengalerij O bijzetting in een bestaand graf, grafnummer begraafplaats te O ergens anders, nl.: O gedeeltelijk in een sieraad naar wens van mijn nabestaanden 27. Aanwezigheid van nabestaanden bij bijzetting of verstrooiing: naar wens van mijn nabestaanden 28. Overige persoonlijke wensen: Ook kunt u hier aangeven wat u niet wilt bij uw uitvaart: _

8 Opdrachtgever Ik wil dat mijn uitvaart, zoals ik heb beschreven, wordt geregeld door: Naam Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboren op te Telefoonnummer Relatie tot ondertekende Het voornoemde heb ik vastgelegd: Op: Te: Handtekening Een duplicaat van dit codicil is afgegeven bij: