Vertrouwelijke gegevens bestemd voor degene, die na mijn overlijden mijn uitvaart zal regelen. Naam :... Adres :... Plaats / Postcode :...

Transcriptie

1 Wensenformulier Uitvaartregister No Vertrouwelijke gegevens bestemd voor degene, die na mijn overlijden mijn uitvaart zal regelen. Naam :... Adres :... Plaats / Postcode :... Telefoon : Geboortedatum/ Plaats :... BSN :... Gehuwd met / :... geregistreerd partnerschap Levensovertuiging :... Naam huisarts :... tel :... Heeft de hierna volgende wensen en gegevens vastgelegd om te gebruiken na zijn/haar overlijden. Vastgesteld op...te... Handtekening... Uitvaartverzorging Nanninga Hortensiastraat KK Wolvega Tel info@uitvaartverzorgingnanninga.nl

2 Kennisgeving van overlijden Van mijn overlijden moet op de hoogte worden gebracht Naam : Uitvaartverzorging Nanninga Telefoon : Naam :... Adres :... Postcode / Woonplaats :... Telefoon :... Naam :... Adres :... Postcode / Woonplaats :... Telefoon :... Ik heb een testament opgemaakt: 0 ja, bij notaris :... Mijn executeur testamentair is :... Verzekering: 0 ja 0 Ik sta ingeschreven in uitvaartregister Nanninga Registratienummer :... 0 Ik ben aangesloten bij uitvaartfonds Nanninga Registratienummer :... Maatschappij / Vereniging :... Polisnummer :...

3 Het is mijn wens dat ik word: 0 gecremeerd vanuit het centrum :... 0 gecremeerd in crematorium :... 0 bijgezet in urnentuin / nis :... 0 verstrooid, waar :... Mijn wensen van asbestemming: 0 verstrooien op strooiveld crematorium :... 0 verstrooien op zee, per vliegtuig, op boot :... 0 bijzetting in columbarium/ urnentuin te weten waar :... 0 urnengraf, of bestaand grafmonument :... 0 mijn speciale wens is dat mijn as wordt :... Kist bij crematieplechtigheid: 0 laten staan 0 aan het oog onttrekken Het is mijn wens dat ik word: 0 begraven op begraafplaats :... 0 bijgezet in een bestaand graf :... Ik zou het fijn vinden als de kist gedragen wordt door: 0 familie en vrienden 0 dragers via uitvaartverzorger Kist aan eind van plechtigheid bij begraven: 0 laten staan 0 laten zakken 0 dalen tot maaihoogte Mijn wensen van een grafmonument bij begraven: 0 liggende steen 0 staande steen 0 geen steen 0 anders :... 0 bij bestaand graf: welke steenhouwerij (voorkeur) :...

4 Opbaren: 0 indien mogelijk thuis 0 uitvaartcentrum :... 0 kledingkeus/voorkeur :... 0 toestemming vingerafdruk/haarlok :... (eventueel voor maken van sierraad voor nabestaanden) Ik kies voor een opbaring - op bed / in kist / op opbaarplank - Kist: 0 kist uit boek nr. :... Kennisgeving van overlijden: 0 wel rouwkaarten :... 0 kaart uit boek :... 0 eigen ontwerp :... 0 geen rouwkaarten Advertentie: 0 ja, in welke krant :... :... Gedachtenisprentjes / rouwdankbetuiging: 0 ja :... Plechtigheid is bedoeld voor: 0 familie, vrienden en belangstellenden 0 alleen naaste familie Afscheidsbezoek/Condoleren 0 er mag gelegenheid worden gegeven voor afscheidsbezoek ja / nee 0 condoleren op de avond voor de uitvaart / op de dag van de uitvaart

5 Afscheid: 0 kerkelijke dienst, welke kerk :... 0 bij voorkeur geleid door :... 0 geen kerkelijke dienst, welke locatie :... 0 keuze spreker :... 0 wel of geen gelegenheid tot spreken :... 0 kist - open / gesloten - tijdens plechtigheid Muziek: 0 geen muziek 0 muziek keuze :... :... :... 0 van CD of live gezongen :... Bloemen: 0 geen bloemen 0 wel bloemen 0 voorkeur bloemen kleur/soort :... 0 keuze uit boek :... 0 in plaats van bloemen, gift aan :... Koffietafel: 0 geen koffietafel 0 wel koffietafel en waar :... 0 ik wens dat de volgende consumpties worden aangeboden:......

6 NADERE INFORMATIE LIGT: ** adressenlijst :... ** trouwboekje :... ** verzekeringspolissen :... ** wensenformulier :... ** testament :... Aantekeningen Na het invullen van het wensenformulier kunt u ons bellen en werken wij alles netjes voor u uit. Daarna krijgt u 1 exemplaar terug om te bewaren en houden wij een kopie. Aan de hand van het ingevulde formulier, kunnen wij ook alvast een voorlopige kosten begroting maken. Mocht u hulp nodig zijn bij het invullen van dit formulier, wij helpen u graag. Uitvaartverzorging Nanninga Hortensiastraat KK Wolvega Tel info@uitvaartverzorgingnanninga.nl Het is mijn wens dat de verzorging gedaan wordt door.