De ondergetekende. Handtekening:

Transcriptie

1 WEnSEnBoEKjE

2 In dit boekje maak ik mijn wensen met betrekking tot mijn afscheid kenbaar. Persoonlijke wensen bij uw afscheid Ik vind het voor mijn nabestaanden een geruststellende gedachte dat zij mijn uitvaart kunnen organiseren zoals ik dat bij leven kenbaar maak. Dit boekje is een rechtsgeldig document indien: Een datum is ingevuld Mijn handtekening is geplaatst Van het bestaan van dit boekje zijn de volgende personen op de hoogte: Invulling van uw persoonlijke gegevens De ondergetekende Naam: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geslacht: man vrouw Burger Service Nummer (BSN): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: Burgerlijke staat: Ouder van: Beroep/titulatuur: Onderscheidingen: Huisarts: Handtekening: Heeft de hierna vermelde uitvaartwensen en gegevens vastgelegd. Regeling Afscheid door: Funeral Company Ilona Molhuysen & Simone Remmen Plein 2, 2242 KB Wassenaar Tel / wassenaar@funeralcompany.nl

3 Personalia van de opdrachtgever / executeur na overlijden Naam: Familieverhouding / relatie: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burger Service Nummer (BSN): Kleding voor opbaring Ik wil opgebaard worden Op bed In de kist Op een Opbaarplank Door mijn nabestaanden te bepalen Ik kies voor een Kist Mand Keuze afscheid Begrafenis Crematie Keuze gemaakt voor kisttype / mand / wade Ja, nl. Nee, deze keuze laat ik over aan de nabestaanden Verzorging Plaats van opbaring Thuis Zorgcentrum / verpleeghuis Rouwcentrum Elders Verzorging opbaring door Familieleden / vrienden Funeral Company Voor inspiratie zie: (Een ongelakte kist is goed te beschildren.) Gelegenheid om tijden de opbaarperiode afscheid te nemen Alleen voor naaste familie Voor alle belangstellenden Anders, nl. De kist open Ja Nee

4 Kennisgeving van overlijden Versturen van annonce Ja Nee Papiersoort: Zelf adresseren en versturen Door drukkerij laten adresseren en versturen Adreslijst beschikbaar Ja Nee Waar: Vermelden overleden partner nl. Plaatsen advertentie(s) Ja Nee - Naam krant: 1: 2: 3: Afscheid in besloten kring: Ja Nee Kerkelijk afscheid: Ja Nee Afscheid in crematorium: Ja Nee Andere locatie: Sprekers tijdens de plechtigheid: Ja: namen sprekers: Dominee / pastoor / funerair spreker Nee Inhoudelijke wensen tijdens de plechtigheid: (b.v. ten aanzien van liederen, schriftlezing, collecte, kaarsen, organist, koor etc.) Muziekkeuze: CD uitvoering Live Foto presentatie tonen tijdens de plechtigheid Ja Nee Bloemen tijdens het afscheid: Ja voorkeur voor bloemsoort en/of -kleur: Bloemen op kist Rond Ovaal Kist bedekkend Nee Nee, donatie aan, in plaats van bloemen. Vervoer op dag van het afscheid: Rouwauto Zwart Grijs Wit Anders, nl.: Loopkoets Uitvaartbus (voor 15/20 personen samen met de kist.) Oldtimer Eigen auto Anders, nl. Volgauto s: Ja Nee Achterin vindt u enkele lege pagina s waarop u bijvoorbeeld de tekst voor de annonce, advertentie of eventueel aanvullende wensen kunt opschrijven

5 Begrafenis Naam en plaats van begraafplaats: Soort graf Algemeen graf Particulier graf of familiegraf Grafkelder Anders, nl. Bestaand graf waarin reeds begraven is /zijn: Grafnummer:...Vak:... Rechthebbende is:... Nieuw graf (nog uit te zoeken door nabestaanden) Nieuwe rechthebbende van het graf: Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Geboorteplaats: Telefoon: Burger Service Nummer (BSN): Wijze van dragen Grafmonument Bestaand: Ja / Nee Gewenst opschrift: Opschrift wordt door nabestaanden opgesteld Crematie Naam en plaats van crematorium: Pacemaker: Ja / Nee Asbestemming: Strooiveld crematorium Zee: per boot/vliegtuig met/zonder naasten Bijzetten in graf van Herinneringsboom Bio urnen Dit laat ik aan mijn nabestaanden over Door familie en / of vrienden Door professionele dragers Op de schouders Met rijdende baar Kist dalen: Ja / Nee / Maaiveld Klokluiden: Ja / Nee Muziek op de begraafplaats: Ja / Nee Bloemblaadjes: Ja / Nee Schepje zand: Ja / Nee Overzicht uitvaartverzekeringen Verzekeringsmaatschappij Polisnummer Bedrag / in natura

6 Overige belangrijke gegevens Donorcodicil opgemaakt Ja Nee, de papieren daarvoor draag ik bij mij. Onmiddellijk na mijn overlijden dienen de daarin genoemde instanties te worden ingelicht. Digitale erfenis Ik wil de volgende gegevens laten afsluiten: Linkedin Facebook (herinneringspagina) Instagram Anders: Testament opgemaakt Ja / Nee Indien ja Naam notaris: Plaats: Datum van opmaken testament: Inlogcodes / wachtwoorden Wij begrijpen dat het gevoelig ligt om inlogcodes, wachtwoorden of pincodes op papier te zetten. Toch is het raadzaam om hierover na te denken. Belangrijk zijn de wachtwoorden van de telefoon, computer, internet, woonhuisbeveiliging, pincode van de bank etc. Zorg ervoor dat deze gegevens bekend zijn en deze niet in verkeerde handen vallen. De hierbij kenbaar gemaakte wensen met betrekking tot mijn afscheid dienen na mijn overlijden te worden nagekomen en als wilsbeschikking te worden beschouwd. Ik kan op elk moment veranderingen in dit formulier aanbrengen. Een kopie van dit wensenformulier ligt bij Funeral Company alsmede bij: Naam: Telefoon: Relatie tot: Getekend te: datum: Handtekening: 24 uur per dag bereikbaar

7 Notities Notities

8 Notities Notities

9