Laatste Wensenboekje. van:

Transcriptie

1 Laatste Wensenboekje van: Vertrouwelijke informatie voor mijn nabestaanden Uitvaartzorg Bert van Dijken Verbindingsweg DA Bedum

2 2

3 Persoonsgegevens Voornamen: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd met: Weduwe/weduwnaar van: Overlijdensdatum echtgenoot/echtgenote: Aantal kinderen: Waarvan minderjarig: Mijn wens Het is mijn uitdrukkelijke wens dat, o Ik word begraven o Ik word gecremeerd o Mijn lichaam ter beschikking wordt gesteld aan de wetenschap Uitgebreide informatie met betrekking tot mijn wensen vindt u in dit document. 3

4 Codicil Donorregistratie Ik heb een donorregistratieformulier ingevuld en verstuurd Ja Ter beschikking stellen aan de wetenschap Ik heb mijn lichaam te beschikking gesteld aan de medische wetenschap De betreffende papieren zijn opgeborgen bij deze wilsbeschikking. Een kopie van dit document bevindt zich: CODICIL Behalve een testament, kun je ook een codicil maken. Een codicil kan gemaakt worden zonder dat een notariële akte noodzakelijk is. Een codicil heeft net zoveel rechtsgeldigheid als een testament. Het moet dan echter wel aan de volgende drie voorwaarden voldoen: Het codicil moet 1. door de erflater zelf in eigen handschrift geschreven zijn; 2. voorzien zijn van de datum waarop het stuk geschreven werd; 3. ondertekend zijn door de erflater. Men kan slechts een beperkt aantal zaken in een codicil regelen: de uitvoering van de begrafenis of crematie het legateren (verdelen) van kleding, sieraden, meubelen enz. daarbij moeten deze goederen met name omschreven worden bijvoorbeeld. de staande klok en niet alle meubelen geldbedragen kun je niet via een codicil aan iemand toewijzen Voorbeeld van een codicil: Ik, ondergetekende, Jan de Vries, wonende te Groningen aan de Groningerweg 11, geboren op 1 januari 1950, legateer aan: Mijn zoon Roel de Vries, mijn gouden prisma horloge Mijn dochter Joke de Vries, mijn gouden ring Ondertekend te Groningen op 31 december 2000 J. de Vries 4

5 Waar liggen belangrijke papier en gegevens Mijn waardevolle papieren liggen opgeborgen in Trouwboekje Adressenlijst Polissen Lidmaatschappen Contracten Abonnementen Donaties Overig Bank en bankrekeningnummer Rekeningnummer(s): Naam bank: Spaarrekeningnummer(s): Naam bank: Gemachtigde: Hypotheekakte: Testament Er is een testament gemaakt Notariskantoor: _ Telefoonnummer: Website: 5

6 Ik heb tot executeur-testamentair benoemd (Hij/zij draagt zorg voor het regelen van uw uitvaart en het afwikkelen van uw nalatenschap) Als opdrachtgever van mijn uitvaart zal optreden: Telefoonnummer: adres: Voogdij minderjarige kinderen Het is mijn wens dat de voogdij over mijn minderjarige kinderen zal worden vervuld door: Dit is vastgelegd bij de notaris: Notariskantoor: Aanwezige uitvaartpolissen en/of levensverzekeringen Ik heb een verzekering afgesloten bij: 1. Verzekeraar: Polisnummer: 2. Verzekeraar: Polisnummer: 3. Verzekeraar: Polisnummer: 4. Verzekeraar: Polisnummer: 5. Verzekeraar: Polisnummer: Ik ben lid van begrafenis/uitvaartvereniging: Naam vereniging: 6

7 Gegevens pensioenfonds Telefoonnummer: Pensioennummer: Specificatie polissen en abonnementen De volgende personen en/of instellingen op de hoogte brengen 7

8 Verzorgen, opbaren en afscheid nemen Laatste verzorging Ik wil dat mijn laatste verzorging wordt uitgevoerd door: Familie: Uitvaartzorging Anders: Kleding Ik wens de volgende kleding/sieraden te dragen na mijn overlijden: Omhulling Ik wil in een kist Wensen ten aanzien van mijn kist/omhulling Geen wensen, te weten: Kruisje op het deksel van de kist, met/zonder corpus Indien geen kist, dan wil ik graag: Opbaring Ik wil opgebaard worden met open kist met gesloten kist Indien ja, Thuis (indien mogelijk) op bed In de kist Uitvaartcentrum Elders, 8

9 Afscheid nemen/condoleren Tussen het moment van overlijden en de dag van de uitvaart is er gelegenheid voor afscheidsbezoek. Indien Ja, Familie Voor iedereen Anders: Indien Ja, waar: Met consumpties Indien Ja, voorkeur: Condoleanceregister Condoleren via internet Rouwkaart en advertentie(s) Rouwkaart Ik wil dat er een rouwkaart wordt verstuurd: Achteraf Indien ja, wensen ten aanzien van kaart: Met afbeelding: Met betrekking tot de tekst van overlijdensbericht heb ik de volgende wensen. (U kunt denken aan een gedicht, citaat en/of afbeelding, voeg eventueel een extra blad toe). 9

10 Laat ik over aan mijn nabestaanden Adressenbestand De adressen voor degene die een kaart moeten ontvangen zijn te vinden op de volgende plek: Gedachteniskaartje/bidprentje/dankkaart Ik wil dat er een gedachtenis/bidprentje/dankkaart wordt verstuurd Wensen: Advertentie(s) Ik wil dat er een advertentie wordt geplaatst Indien ja, in welke krant: Vooraf Na afloop 10

11 De dag van de uitvaart Mijn uitvaart iedereen is welkom wordt gehouden in besloten kring vindt plaats in stilte wie mag komen laat ik over aan mijn nabestaanden anders; Rouwvervoer Ik heb een voorkeur voor het rouwvervoer Zo ja, Rouwauto Koets Uitvaartbus Fiets/motor Anders, Volgauto s Aantal: Voor wie: Dragen Het begeleiden van mijn kist moet gebeuren door: Familie Professionele dragers Anders, Kleding Ik heb wensen ten aanzien van de kleding van belangstellenden, dragers en uitvaartverzorger Indien ja, welke: 11

12 Bloemen Ik vind het fijn als er bloemen zijn voor mijn uitvaart. Ik heb een voorkeur voor (soort en kleur): Uitvaartplechtigheid Ik wens dat de (kerk)dienst/afscheidsplechtigheid wordt gehouden in: Klokluiden: De dienst zal geleid worden door: Dominee/Pastoor Humanistisch uitvaartspreker Anders, Toespraken Bij mijn uitvaart mogen toespraken gehouden worden Zo ja, door wie; Muziek Ik wil graag dat er bij mijn uitvaart muziek gespeeld wordt Indien ja, Live muziek Cd muziek 12

13 Mijn muziekkeuze is: Anders, indien mogelijk uit te voeren door: Keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Begraven of cremeren Indien begrafenis Ik wens begraven te worden op begraafplaats: Nieuw graf voor 20 of 30 jaar voor onbepaalde tijd Ik heb al een graf, met graflocatie: Ik wil dat de kist: Daalt in het graf Daalt tot het maaiveld Blijft staan Keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Bij dalen: In bijzijn van iedereen In bijzijn van alleen naaste familie Grafbedekking Ik wil een monument/gedenkteken op mijn graf: nee Keuze laat ik over aan mijn nabestaanden 13

14 Indien ja, soort monument: Kopsteen/staande steen Liggende zerk Volledige bedekking Keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Tekst op het monument: Indien crematie Pacemaker Ik heb wel/geen pacemaker of ICD Ik wens gecremeerd te worden in crematorium: Ik wil dat de kist aan het eind van de afscheidsplechtigheid: Blijft staan Aan het oog wordt onttrokken (wegglijden of dalen) Keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Asbestemming Ik wil dat mijn as wordt bijgezet: In aanwezigheid van nabestaanden Zonder aanwezigheid van nabestaanden In het columbarium van crematorium: In het columbarium van begraafplaats: In een urngraf op begraafplaats: wordt overgedragen aan mijn nabestaanden Anders, Deel van de as bewaren Zo ja evt. verwerken in: Armband / broche / ketting / ring Anders: 14

15 Verstrooiing In aanwezigheid van nabestaanden Zonder aanwezigheid van nabestaanden Op verstrooiterrein van crematorium: Op zee: per schip / vanuit vliegtuig Op een door mijzelf gekozen plek: Keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Aanvullende wensen Overige persoonlijke wensen Condoleance/ontmoeting na de uitvaart Ik wil dat er na de uitvaart gelegenheid is elkaar te ontmoeten: Zo ja, waar: Consumpties Worden er tijdens dit moment consumpties aangeboden: Zo ja, welke: Koffie/thee met koek/cake Koffie/thee met broodjes Borrel (wijn/bier/frisdrank) Anders: 15

16 Aanvullende wensen Ruimte voor aanvullende wensen die in deze Laatste Wilsbeschikking niet benoemd zijn: Ondertekening Ik wil dat mijn uitvaart wordt vormgegeven zoals ik dat in deze Wilsbeschikking heb aangegeven. Bij niet ingevulde wensen laat ik de keuze over aan mijn nabestaanden. Ik heb deze wensen besproken met: Datum: Handtekening: U kunt dit document bewaren bij uw belangrijke papieren. Eventueel kunt u dit formulier ook opsturen/mailen naar Uitvaartzorg Bert van Dijken. Er wordt dan een kopie voor u bewaard en u ontvangt het origineel weer terug. 16

17 Adressenlijst 17

18 18

19 Telefoonnummer, adres: 19

20 20