Mijn laatste wensen. In deze wilsbeschikking heb ik mijn wensen voor mijn uitvaart vastgelegd. Naam:. Adres:.. Postcode en plaats:... Naam:...

Transcriptie

1 Mijn laatste wensen In deze wilsbeschikking heb ik mijn wensen voor mijn uitvaart vastgelegd. Naam:. Voornamen:... Adres:.. Postcode en plaats:... Geboortedatum:.. Geboorteplaats: Gehuwd / geregistreerd partner / samenwonend met :.. Weduwe / weduwnaar van :.. Dochter / zoon van :. Aantal kinderen:.. Geloofsovertuiging:.. Nationaliteit:.. Plaats en datum van ondertekening: 16 Handtekening:. 1

2 Ik wil dat mijn uitvaart op basis van mijn wensen wordt geregeld door: Ο mijn echtgenoot / partner Ο mijn kind(eren) Ο een ander, nl:... Adres:.. Postcode en plaats: Telefoon:.. Ik wil dat de uitvaart wordt verzorgd door: Hulzebus Uitvaartverzorging Zuiderweg 191, 9744 AD Groningen, Verder belangrijke gegevens: Mijn huisarts is: Telefoon:.. Ik heb een donorcodicil ingevuld Ο ja Ο nee Ik heb een testament gemaakt Ik draag een pacemaker / ICD Ο ja Ο nee Ο ja, Ο nee bij notaris: tel:

3 Direct na mijn overlijden te waarschuwen personen: Telefoon:. Telefoon:. Telefoon:. Wensen voor begrafenis of crematie 14 Ik wens dat mijn lichaam wordt Ο begraven (ga verder op pagina 4) Ο gecremeerd (ga verder op pagina 5) 3

4 De begrafenis Mijn begrafenis moet plaatsvinden op de volgende begraafplaats: Naam: Plaats: Als soort graf wens ik Ο een algemeen graf Ο een nieuw uit te geven eigen graf Ο bijzetting in het bestaande graf: Het grafrecht moet worden gezet op naam van: Naam: Adres: Postcode en plaats:. Als grafbedekking wens ik Ο staande zerk Ο liggende zerk Ο combinatie (liggende én staande zerk) Ο houten / glazen / metalen monument Ο beplanting Ο anders, nl : 4 Ga verder op pagina 6 Bekostiging van de uitvaart In de kosten van de uitvaart en eventuele gedenktekenen kan worden voorzien door: Ο mijn nalatenschap Ο levensverzekering(en) bij:. Polisnummer(s). Ο natura-uitvaartverzekering bij:.. Polisnummer(s). Ο uitvaartpolis(sen) bij: Polisnummer(s) Adreslijst voor verzending rouwbrieven U kunt het adres van de door u gekozen personen en organisaties in deze lijst schrijven. Maar door verhuizingen kunnen adressen veranderen. U kunt uw nabestaanden veel moeite besparen door deze adressenlijst actueel te houden. Zeker wanneer u een bestandje maakt in uw computer, is dat makkelijk bij te houden. In dat geval is het voldoende steeds een recente uitdraai bij dit boekje te voegen, omdat het voor nabestaanden moeilijk is ineens gegevens op uw computer te moeten zoeken. 13

5 Verdere wensen voor mijn uitvaart: Ik wil in geen geval dat bij mijn uitvaart:.. 12 De crematie De crematie dient te gebeuren in crematorium: Naam: Aan mijn as dient de volgende bestemming te worden gegeven: Ο Verstrooiing Ο Bijzetting Verstrooiing van de as Ο Op zee vanaf een schip Ο Op zee vanuit een vliegtuig Ο Op strooiveld van het crematorium:.. Ο Op strooiveld van begraafplaats:.. Ο Op het Nationaal verstrooiterrein Delhuysen Ο Op het graf van:. Ο Anders, nl:.. Bijzetting van de as Ο In de urnenmuur van het crematorium, nl:.. Ο In de urnenmuur van de begraafplaats, nl:... Ο In het graf van:... Ο Anders, nl:.... Aanwezigheid van nabestaanden bij de verstrooiing / bijzetting Ο Wel Ο Niet Ο Laat ik over aan de nabestaanden 5

6 Wensen voor de dagen tussen mijn overlijden en de uitvaart Ik wil dat de laatste zorg voor mijn lichaam wordt gegeven door: Ο Uitvaartpersoneel Ο Echtgenoot/partner Ο Familie Ο Vrienden Na de plechtigheid Ik vind een samenzijn van mijn nabestaanden en belangstellenden na afloop van de begrafenis/crematie Ο Belangrijk Ο Niet belangrijk Ο Laat ik over aan de nabestaanden Ο Geen voorkeur Ο Anderen, nl: Ik wil worden opgebaard Ο Thuis Ο In een uitvaartcentrum, nl:.. Ο Elders, nl:.. Ik wil dan worden gekleed Ο In mijn eigen kleding Ο In een wade Ο Anders, nl: Mijn suggesties voor dit samenzijn: Mijn bestemming voor de bloemen na de plechtigheid is: Ο Op het graf Ο Tuin van het crematorium Ο Mee cremeren Ο Leggen op het graf van:.. Ο Laat ik over aan de nabestaanden Mijn voorkeur voor een kist Ο Eenvoudige uitvoering Ο Luxe uitvoering Ο Eigentijdse uitvoering Ο Anders, nl:. Ik wil dat er enige tijd na de uitvaart dankbetuigingen worden verzonden Ο Ja Ο Nee Ο Ter keuze van mijn nabestaanden 6 11

7 Ik wil dat mijn kist gedragen/begeleid wordt door: Ο Familie/vrienden Ο Uitvaartpersoneel Ο Anders, nl:.. Er mag gelegenheid tot spreken worden gegeven aan: Ο Ieder die dat wil Ο Niemand Ο Dominee Ο Humanistisch spreek(st)er Ο Alleen de hierna genoemde persoon/personen:.. Mijn voorkeur voor muziek in de plechtigheid gaat uit naar: Ik wens dat de volgende zaken bij/op mijn kist staan Ο Foto van:.. Ο Anders, nl:... Ik wil graag in mijn kist Ο Bloemen Ο Mijn bril op Ο Sieraden om/aan Ο Make-up op Bloemen wil ik Ο Wel Ο De volgende bloemen hebben mijn voorkeur: Ο Niet Als afsluiting van de plechtigheid wil graag dat de kist: Ο Blijft staan in de aula / of boven het graf Ο Uit het zicht verdwijnt / daalt in het graf Ο Een klein stukje daalt (tot het maaiveld) 10 In plaats van bloemen wens ik giften aan: Ο Naam instelling:... Ο Bankrekeningnummer: Ik wil dat er rouwbrieven worden verstuurd Ο Direct na mijn overlijden Ο Na mijn uitvaart Ο In het geheel niet De rouwbrieven moeten qua uitvoering zijn Ο Traditioneel Ο Eigentijds Ο Persoonlijk, nl: 7

8 Suggesties voor de tekst (tekst, citaat, gedicht, afbeelding) heb ik Ο Niet Ο Wel, nl: Een overlijdensadvertentie wil ik Ο Niet Ο In de krant, nl:. Ο Op internet Er mag gelegenheid tot afscheid nemen zijn voor Ο Iedereen Ο Alleen familie en vrienden Ο Alleen familie Ο Niemand Ο Anderen, nl:... Als afscheidsplechtigheid daags voor de uitvaart wens ik een 8 Ο Avondwake in de kerk Ο Condoleren in het uitvaartcentrum Ο Bijeenkomst thuis Ο Anders, nl:.. De uitvaartplechtigheid De uitvaartplechtigheid moet plaats vinden in Ο Het uitvaartcentrum / Aula van de begraafplaats / het crematorium Ο In de kerk Ο Elders, nl:.... De plechtigheid moet geleid worden door Ο Een geestelijke, nl: Ο Mijn partner Ο Familie, nl:.. Ο Vriend(in), nl:... Ο Anders b.v. uitvaartleid(st)er, nl:... Als rouwvervoer wens ik Ο Alleen rouwauto Ο Uitvaartbus of volgwagens Ο Koets Ο Anders, nl:.. Als kleur van de rouwauto geef ik de voorkeur aan Ο Zwart Ο Grijs Ο Wit Ο Aubergine Ik wens dat de rouwauto bij de uitvaart een bepaalde route volgt, nl: 9