Persoonlijke wensen rondom het overlijden van:

Transcriptie

1 Persoonlijke wensen rondom het overlijden van: Persoonlijke gegevens: Naam + voornamen: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Geboortedatum en -plaats: BSN: BSN partner: Getrouwd met/partner van: Weduwe/weduwnaar van: Ouder van: Zoon/dochter van: en Geloofsovertuiging: Executeur testamentair: Deze wilsbeschikking heb ik opgesteld op (datum) te (plaats) Handtekening:

2 Zakelijke gegevens: Huisarts: Adres en telefoonnummer: Donorregistratie: ja/nee Euthanasieverklaring: ja/nee Ter beschikking stellen van de wetenschap: ja/nee Verzekering: (naam instantie) Soort verzekering: polis-nummer: Contactpersoon: Polis te vinden: Testament aanwezig: ja/nee Zo ja, bij notaris: (naam en plaats): Na het overlijden Na mijn overlijden graag het eerst contact opnemen met: 1. Naam, tel. nummer: 2. Naam, tel. nummer: Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door: Naam (bedrijf): Telefoonnummer: adres: Ik wil worden: begraven/gecremeerd Afwikkeling van mijn zaken: Opdrachtgever van de uitvaart zal zijn: (naam, adres en telefoonnummer)

3 Wensen ten aanzien van verzorging, opbaren en afscheid nemen Laatste verzorging door: Zo mogelijk familie/vrienden, nl. Uitvaartbegeleider Uitvaartbegeleider samen met familie/vrienden, nl. Ik wil wel/niet worden opgebaard. Zo ja, op bed/draagbaar/in kist, anders Inrichting ruimte (thuis/in rouwcentrum/elders): Omhulsel van het lichaam: kist/mand/wade Kleuren, materialen Kleding en uiterlijk: Ik wil de volgende kleding aan: Sieraden: ja/nee. Zo ja, dan de volgende: Bril op: ja/nee Make-up: ja/nee Overige wensen: Wel/geen gelegenheid tot afscheid nemen/condoleancebezoek Zo ja: locatie, tijdstip(pen): Wensen bij de condoleance: bijvoorbeeld muziek, kaarsen, condoleanceregister, consumpties

4 Bloemen: ja (kleur, soort, vorm, overig): Nee, liever een bijdrage aan een goed doel: Wensen ten aanzien van rouwkaart en advertenties Rouwkaart: ja/nee Zo ja: formaat: Foto op kaart: ja/nee Evt. citaat, gedicht: Adressenlijst te vinden: Advertentie: lokaal, regionaal, landelijk: Bedankkaartje/advertentie: Wensen rondom de uitvaart Begrafenis Naam en adres begraafplaats: In een bestaand graf met grafnummer: Rechthebbende van dit graf is/moet worden: (naam, adres, tel. nummer) Het grafmonument is geleverd door: (bedrijf, naam, adres, telefoonnummer) en dient als volgt te worden aangepast: In een nieuw graf: eigen graf (min. 20 jaar)/algemeen graf (max. 10 jaar) Ten aanzien van het grafmonument heb ik de volgende wensen:

5 Crematie Naam en plaats crematorium: Ik wil dat mijn as wordt: bijgezet/verstrooid/anders, nl. Ik wil dat mijn as op de volgende plek wordt bijgezet: Verstrooiing: op verstrooiveld van of bij crematorium, op zee (boot/vliegtuig), elders: Ik wil graag dat de volgende personen bij de verstrooiing aanwezig zijn: Vervoer Rouwauto: zwart, zilvergrijs, wit, anders: Rouwstoet: volgauto, eigen vervoer, lopend, anders Loopkoets, bus, fiets, motor, boot, anders: Route stoet graag langs: Dragen Door wie: familie/vrienden/professionele dragers Afscheidsdienst/bijeenkomst Is openbaar/besloten Plaats: kerk, aula, rouwcentrum, thuis, elders: Ik heb een voorkeur voor de volgende voorganger/ceremoniemeester: Sprekers: ja/nee

6 Muziek: koor, live muziek, cd, anders Muziekkeuze: Wensen tijdens de bijeenkomst: (kaarsen, waxinelichtjes, bloemen, briefjes, kaartjes, bepaalde tekst(en), foto, fotoreportage etc.): Ingeval van crematie wil ik dat de kist daalt/aan het oog wordt onttrokken: ja/nee Bij het graf heb ik de volgende wensen: Samenkomst na de uitvaart Na de uitvaart wil ik graag dat de mensen samenkomen: ja/nee Ik heb voorkeur voor een samenkomst met alleen genodigden: ja/nee Ik heb voorkeur voor de volgende locatie: Aan te bieden consumpties: Overige wensen/aanwijzingen bij mijn uitvaart Alles wat ik in deze wilsbeschikking heb aangegeven als laatste wens, mag nooit aanleiding worden tot hevige gemoedsonrust bij mijn nabestaanden. Belangrijk vind ik dat zij een inhoud en vorm vinden die hen kan helpen in hun rouw.