Aanbevelingen voor de praktijk en in het bijzonder. voor de kinesitherapeut. Bewegingsinterventie voor patiënten met (pre)diabetes en

Transcriptie

1 AXXON kwaliteit in kinesitherapie Aanbevelingen voor de praktijk en in het bijzonder voor de kinesitherapeut Bewegingsinterventie voor patiënten met (pre)diabetes en type 2 diabetes mellitus. Strategieën om de klinische effectiviteit en medische veiligheid te verhogen. Vanuit de AXXON-werkgroep Kinecoach werd nagedacht over het formuleren van aanbevelingen voor personen met glucose-intolerantie en meer specifiek over de taak van de kinesitherapeut bij de individuele coaching van patiënten met diabetes type 2 of bij personen met een verhoogd risico op diabetes. Met dank aan de werkgroep Kinecoach (Kinesitherapeuten: Stefaan Peeters, Michel Schotte, Dirk Verleyen, Luk Dieleman, Nicole Timmerman, Carla Wittebrood, Bruno Zwaenepoel en in het bijzonder aan Dominique Hansen, PhD, Universiteit Hasselt). April

2 Inleiding In België schommelt de huidige prevalentie van type 2 diabetes mellitus rond 8% (inclusief niet-gediagnosticeerde personen), waarvan de overgrote meerderheid type 2 diabetes patiënten zijn.(1) Daarenboven vertoont nog eens 6.5% van de Belgische bevolking glucoseintolerantie. Glucose-intolerantie wordt gekenmerkt door een te sterke postprandiale (na maaltijd) hyperglycemie. Deze individuen lopen een hoog risico op de ontwikkeling van type 2 diabetes.(1) Type 2 diabetes wordt in de volksmond ook wel vaak ouderdomsdiabetes genoemd. Deze benaming suggereert dat type 2 diabetes sterk gerelateerd is aan veroudering. Grootschalige studies tonen inderdaad aan dat de prevalentie van type 2 diabetes groter is in oudere personen. Maar het is vooral de levensstijl (lage fysieke activiteit en een relatief te hoge calorie-inname) dat aanleiding geeft tot dit ziektebeeld in deze groep van personen. Type 2 diabetes kan tot uiting komen op hogere leeftijd, maar is dus vooral gerelateerd aan de levensstijl. Dat is ook de reden waarom men op de kindergeneeskundediensten steeds vaker jonge type 2 diabetes patiëntjes ziet: ook in jonge personen kan type 2 diabetes tot uiting komen mits een sedentaire levensstijl. Type 2 diabetes is een ernstig gezondheidsprobleem: de kans op vroegtijdig overlijden ten gevolge van hartlijden en/of beroerte is 2-4 maal hoger, bijna 70% van alle type 2 diabetespatiënten vertoont hypertensie of neemt medicijnen ter controle van hypertensie, ongeveer 28% van alle diabetespatiënten vertoont retinopathie wat aanleiding kan geven tot blindheid, type 2 diabetes is de belangrijkste oorzaak voor nierfalen, 60-70% van alle diabetespatiënten vertoont neuropathie, en meer dan 60% van niet-traumatische amputaties vindt plaats in diabetespatiënten.(2) Het eindresultaat van dit alles is een significant verkorte van de levensverwachting met 8.2 en 7.5 jaar in vrouwen en mannen, respectievelijk, wanneer op 50-jarige leeftijd type 2 diabetes vastgesteld is.(3) Niet alleen geeft type 2 diabetes aanleiding tot een sterke toename in incidentie van geassocieerde ziektebeelden, maar resulteert dit ziektebeeld ook in hogere ziektekosten. 2

3 Recente studies tonen aan dat in type 2 diabetes patiënten de gezondheidskosten ~2.3 maal hoger zijn, los van economische kosten gerelateerd aan ziekteverzuim en absenteïsme, in vergelijking met gezonde personen.(4) Statistische modellen geven aan dat de prevalentie van type 2 diabetes de komende decennia sterk zal toenemen, wat aanleiding zal geven tot een enorme toename van de hieraan gerelateerde economische kosten.(5) Het is dus evident om op maatschappelijke schaal type 2 diabetes beter te behandelen, en de geassocieerde ziektebeelden hiermee te voorkomen. Is bewegingsinterventie effectief in de behandeling van type 2 diabetes? Volgens de huidige klinische richtlijnen dienen patiënten met type 2 diabetes, naast medicamenteuze behandeling en/of dieet, 3-5 dagen per week te trainen, minimaal 30 minuten per sessie, tussen 40-85% van de maximale zuurstofopname (VO 2max ), en dient deze uithoudingstraining gecombineerd te worden met krachttraining (10-15 herhalingen/reeks, 3 reeksen/oefening, aan 65-70% van 1 RM).(5) Dergelijke programma s dienen levenslang volgehouden te worden: er dient dus een permanente wijziging van levensstijl te kunnen plaatsvinden (dat gekenmerkt wordt door een verhoogde fysieke activiteit). In type 2 diabetes patiënten blijken dergelijke bewegingsinterventies uitermate effectief in de behandeling van dit ziektebeeld. Zowel in type 2 diabetes patiënten die langdurig orale medicijnen nemen (6), als patiënten die exogene insulinetherapie krijgen (7), kan de glycemische controle (geglycolyseerd hemoglobine A1c, HbA1c: indiceert de bloedsuikerspiegel van de laatste 6-8 weken) significant verbeterd worden. Volgens een recente meta-analyse daalt HbA1c met gemiddeld 0.8% ten gevolge van 12 weken gecombineerde uithoudings en krachttrainingsinterventie in patiënten met type 2 diabetes.(8) Dus zelfs wanneer er een optimale medicamenteuze behandeling is ingesteld of bereikt, kan door toevoeging van bewegingsinterventie de glycemische controle nog sterker verbeterd worden. Dergelijke daling van HbA1c levert belangrijke lange-termijn voordelen op, aangezien er een correlatie bestaat tussen deze parameter en kans op toekomstig micro en macrovasculair lijden, en prematuur overlijden.(9,10) Bijkomend stelt men, naast verbetering van glycemische controle, volgende veranderingen vast ten gevolge van bewegingsinterventie in patiënten met type 2 diabetes: verlies van vetmassa, behoud of toename van spiermassa, verbeteren van fysieke fitheid, verbeteren van 3

4 cardiovasculaire risicofactoren (cholesterol, buikomtrek, bloeddruk), verlagen van inflammatieparameters, en verhogen van kwaliteit van leven.(6) Zelfs een verbetering van pancreatische β-cel functie is vastgesteld na het volgen van een bewegingsinterventie in type 2 diabetes patiënten met een matige β-cel functie.(11) Studies geven aan dat de grootste daling van HbA1c vastgesteld wordt in patiënten met een hogere HbA1c bij aanvang van interventie (12), en dat de verbetering van glycemische controle in patiënten met type 2 diabetes voornamelijk correleert met een daling in viscerale (intra-abdominale) vetmassa.(13) Samenvattend kan er dus gesteld worden dat bewegingsinterventie uitermate effectief is in de behandeling van type 2 diabetes. Optimalisatie van bewegingsinterventie Ondanks het feit dat er klinische richtlijnen gepubliceerd zijn, blijft er discussie bestaan welke trainingsmodaliteiten (intensiteit, type inspanning, trainingsfrequentie, sessieduur, timing, en programmaduur) aangepast dienen te worden om de klinische effectiviteit van deze programma s ter verhogen. Er bestaat in de huidige richtlijnen immers een grote marge tussen het aangeraden minimum en maximum wat intensiteit (40-85% van VO 2max ), sessieduur (>30 minuten/sessie), en frequentie (3-5 dagen/week) betreft. Bovendien rijst vaak de vraag of het type van inspanning (uithoudingstraining vs krachttraining) een belangrijke impact heeft op de therapeutische effectiviteit van bewegingsinterventie in type 2 diabetes patiënten. In de volgende sectie wordt dieper ingegaan op het effect van deze trainingsmodaliteiten op de therapeutische effectiviteit van bewegingsinterventies in patiënten met type 2 diabetes. Trainingsintensiteit Meer dan een decennium geleden werd vastgesteld dat naarmate de trainingsintensiteit verhoogd wordt, er relatief meer carbohydraten verbruikt worden, en minder vetzuren. In Figuur 1 kan men vaststellen dat het selectieve verbruik van bloedsuiker en spierglycogeen sterk toeneemt wanneer men boven 50% van de maximale fietsweerstand fietst. Deze vaststelling werd in gezonde personen gemaakt. 4

5 Figuur 1 Relatie tussen trainingsintensiteit en substraatverbruik Naar: van Loon LJ, et al.(14) Wmax, maximale fietsweerstand; FFA, free fatty acids Uit deze bevinding werd dan ook vaak verondersteld dat patiënten met type 2 diabetes hoog-intense bewegingsinterventies dienen te volgen. Door het selectieve verbruik van spierglycogeen tijdens inspanning, is de heraanvulling van dit spierglycogeen na inspanning groter, en hierdoor de insulinegevoeligheid na inspanning sterker verbeterd. Dergelijk effect zou voor type 2 diabetes patiënten bijzonder relevant kunnen zijn. Wanneer men de impact van trainingsintensiteit op glycemische controle in patiënten met type 2 diabetes beter wilt begrijpen, dient men een onderscheid te maken tussen continue hoog-intense training (waarbij men een bepaalde trainingsintensiteit selecteert, en deze constant houdt tijdens de trainingsessie), en intervaltraining (waarbij men kortdurende hoogintense trainingspieken afwisselt met laag-intense training). De impact van continue hoog-intense vs continue laag-intense training is recent onderzocht in type 2 diabetes patiënten. In deze studie werden 50 type 2 diabetes patiënten willekeurig toegewezen aan 6 maanden laag-intense (50% van VO 2max gedurende 60 minuten/sessie) 5

6 HbA1c (%) training vs hoog-intense (75% van VO 2max gedurende 45 minuten/sessie) training. Ten gevolge van deze interventies daalde HbA1c significant in beide groepen, en in dezelfde mate tussen de groepen (zie Figuur 2). Figuur 2 Impact van continue laag- vs hoog-intense training in patiënten met type 2 diabetes * start 2 maanden 6 maanden hoog-intens laag-intens Naar: Hansen D, et al.(15) *Significante verandering tijdens interventie (p<.05) Dit resultaat wijst erop dat hoog-intense training niet noodzakelijk is om de glycemische controle te verbeteren in patiënten met type 2 diabetes. Dit is belangrijk, omdat uit voorgaande studies blijkt dat continue hoog-intense training aanleiding geeft tot een grotere drop-out (motivatieverlies) uit bewegingsinterventies en orthopedische letselincidentie, in vergelijking met laag-intense bewegingsprogramma s.(16) De impact van hoog-intense intervaltraining werd slechts recent voor de eerste maal in patiënten met type 2 diabetes onderzocht. In deze studie onderzocht men de impact van een eenmalige hoog-intense interval trainingssessie op 24-uurs bloedsuikerspiegel. Uit figuur 3 is duidelijk op te maken dat deze trainingssessie aanleiding geeft tot een daling van de bloedsuikerspiegel in de opvolgende 24 uur in patiënten met type 2 diabetes. 6

7 Figuur 3 Impact van eenmalige interval trainingssessie op 24-uurs bloedsuikerspiegel Naar: Little JP, et al.(17) HIT, high-intensity training Ten gevolge van dergelijke eenmalige hoog-intense inspanning was de gemiddelde 24-uurs bloedsuikerspiegel van 7.6±1.0 naar 6.6±0.7 mmol/l gedaald. Het blijft echter onduidelijk of hoog-intense intervaltraining effectiever is om HbA1c te doen dalen, of de motivatie om te trainen behouden blijft, en of de orthopedische letselincidentie niet verhoogd is, in vergelijking met laag-intense training, in type 2 diabetes patiënten. Echter begint er wel een consensus te heersen dat door toepassing van hoog-intense intervaltraining de fysieke fitheid sneller/sterker zal verbeteren, in vergelijking met continue matig-intense bewegingsinterventies. Sessievolume Klinische richtlijnen schrijven voor dat patiënten met type 2 diabetes minimaal 30 minuten in een trainingssessie moeten investeren. Uiteraard blijft de vraag dan open of er een impact bestaat van grotere trainingssessievolumes (langere trainingssessies) op de glycemische 7

8 controle in deze patiëntenpopulatie. Enkele jaren geleden heeft men de acute impact van trainingssessievolume op de glycemische controle onderzocht.(18) Uit deze studie bleek dat de bloedsuikerspiegel sterker daalt in geval van een groter trainingssessievolume (40 minuten op 70% van VO 2max ), in vergelijking met een kleiner trainingssessievolume (40 minuten op 50% van VO 2max ), in een groep van type 2 diabetes patiënten.(18) Echter blijkt er tot op heden geen studie te zijn uitgevoerd waarin men de impact van lange-termijn bewegingsinterventie, met lange vs korte trainingssessies, op HbA1c, of andere parameters ter kwantificatie van glycemische controle, vergelijkt in type 2 diabetes patiënten. Trainingsfrequentie In een bewegingsprogramma voor patiënten met type 2 diabetes blijkt een regelmatige verdeling van de trainingssessies overheen de week van groot belang te zijn. Studies tonen aan dat ten gevolge van een eenmalige trainingssessie de insulinegevoeligheid tot ongeveer 48 verhoogd blijft.(19) Door deze verhoogde insulinegevoeligheid is er een verlaagde behoefte aan insuline om de bloedsuikerspiegel te controleren, wat dus resulteert in een gedeeltelijke ontlasting van de pancreas. Men kan veronderstellen dat dergelijk effect klinisch relevant is in de behandeling van type 2 diabetes. Hoewel de impact van trainingsfrequentie op glycemische controle in type 2 diabetes patiënten nog niet grondig is onderzocht, wijzen de eerste resultaten erop dat een hogere trainingsfrequentie aanleiding geeft tot een sterkere daling van nuchtere bloedsuiker en postprandiale glycemie.(20) Dergelijk effect heeft men vastgesteld wanneer men een vergelijking maakt tussen 3 of 5 dagen per week trainen, gedurende 20 weken, in type 2 diabetes patiënten. Wat nog uitgemaakt dient te worden, is of het opsplitsen van 1 trainingssessie in verschillende kleinere sessies binnen dezelfde dag, impact heeft op de klinische effectiviteit van langdurige bewegingsinterventies in type 2 diabetes patiënten.(21) Programmaduur Volgens de klinische richtlijnen dienen patiënten met type 2 diabetes zo lang mogelijk een bewegingsprogramma vol te houden. In feite streeft men naar een permanente wijziging van levensstijl, gekenmerkt door onder andere een verhoogde fysieke activiteit. Het is inderdaad al zeer vaak bevestigd dat een langere deelname aan een bewegingsprogramma aanleiding geeft tot een grotere verbetering van de glycemische controle in type 2 diabetes 8

9 patiënten.(6) Anderzijds stelt men ook vast dat er op zeker moment geen verdere daling van HbA1c meer optreedt wanneer type 2 diabetes patiënten een programma blijven volgen.(6) Dit valt zeker te verwachten in type 2 diabetes patiënten die al langdurig (>5 jaar) gediagnosticeerd zijn. Het is belangrijk dit op voorhand al aan de patiënt mede te delen: een normalisatie van HbA1c is vaak niet meer mogelijk, zeker niet in geval van langdurige aanwezigheid van type 2 diabetes. Niettegenstaande het gebrek van een volledige normalisatie van HbA1c ten gevolge van een bewegingsinterventie in type 2 diabetes patiënten, dient men premature beëindiging van deelname aan dergelijke interventie te vermijden. Ondertussen is al veelvuldig aangetoond dat dergelijke trainingsstop gekenmerkt wordt door een snelle stijging van HbA1c tot aan hetzelfde niveau als aan de start van de interventie (zie figuur 4). Figuur 4 Impact van bewegingsinterventie op HbA1c, en trainingsstop, in type 2 diabetes patiënten HbA1c Premature stop Duur van interventie Uit figuur 4 valt dan ook op te maken dat het voorschrijven een bewegingsinterventie met beperkte duur klinisch niet effectief zal zijn. Patiënten met type 2 diabetes dienen levenslang te blijven bewegen. Om dit doel te kunnen bereiken, dient men de therapietrouw trachten te optimaliseren/verhogen. Het is net dit aspect dat erg moeilijk blijkt te zijn in patiënten met 9

10 Verandering (%) chronische ziektebeelden die gekenmerkt worden door een lage fysieke activiteit (obesitas, type 2 diabetes, cardiovasculaire ziektebeelden). Type inspanning Traditioneel wordt er in bewgingssinterventies voor type 2 diabetes patiënten heel vaak uithoudingstraining voorgeschreven, ter bevordering van de fysieke fitheid en vetmassaverlies. Echter, in 2005 werd vastgesteld dat 4 maanden krachttraining effectiever was dan 4 maanden uithoudingstraining ter daling van HbA1c in type 2 diabetes patiënten (zie figuur 5).(22) Figuur 5 Impact van krachttraining (zwarte balken) vs uithoudingstraining (witte balken) in type 2 diabetespatiënten Naar Cauza E, et al.(22) BG, bloed glucose; TC, totale cholesterol; HDL-c, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-c, low-density lipoprotein cholesterol; TG, triglyceriden 10

11 Figuur 5 laat zien dat krachttraining dus een belangrijke trainingsvorm is in de behandeling van type 2 diabetes. Wanneer men deze trainingsvorm toevoegt aan uithoudingstraining binnen eenzelfde sessie, en dit in een langdurig programma blijft aanhouden, stelt men inderdaad vast dat de daling van HbA1c, en toename van insulinegevoeligheid, groter kan zijn.(6) Er wordt gespeculeerd dat een sterkere toename van spiermassa, ten gevolge van krachttraining, misschien aan de basis ligt van de sterkere verbetering van glycemische controle.(6) In bewegingsinterventies voor type 2 diabetespatiënten, dient men dus zowel uithoudingstraining als krachttraining voor te schrijven. Timing van inspanning Een belangrijk aspect in bewegingsprogramma s voor type 2 diabetes patiënten, is wanneer een trainingssessie gepland zou moeten worden. Dienen type 2 diabetes patiënten in de ochtend (nuchter of na ontbijt), rond de middag, of in de avond te trainen? Om hier een antwoord op te kunnen formuleren, dient men eerst beter te begrijpen wat van invloed is op hba1c. Studies tonen aan dat vooral de postprandiale hyperglycemiepieken sterk de HbA1c zullen gaan beïnvloeden. In de behandeling van type 2 diabetes is het dus van groot belang deze postprandiale hyperglycemiepieken zo sterk mogelijk te beperken. In figuur 6 wordt de typische bloedsuiker dagcurve van type 2 diabetes patiënten (die met orale medicijnen behandeld worden) weergegeven. 11

12 Figuur 6 24-uurs bloedsuikerspiegel in type 2 diabetes patiënten (bovenste lijn) en gezonde personen (onderste lijn) Naar: Praet SF, et al.(23) Uit deze figuur kan men afleiden dat vooral na het ontbijt er een sterke postprandiale hyperglycemie optreedt in patiënten met type 2 diabetes. Vanuit deze vaststelling zou men dan kunnen argumenteren dat een trainingssessie vlak na een ontbijt gepland dient te worden. Studies ondersteunen deze aanname. Het is vastgesteld dat wanneer type 2 diabetes patiënten in nuchtere toestand gaan trainen, er slechts een beperkte daling van de bloedsuikerspiegel optreedt. Echter, wanneer men een trainingssessie uitvoert vlak het 12

13 consumeren van het ontbijt, stelt men een sterke daling van de postprandiale glycemie vast in patiënten met type 2 diabetes (zie figuur 7). Figuur 7 Impact van een eenmalige trainingssessie op bloedsuikerspiegel in type 2 diabetes patiënten Naar: Larsen JJS, et al.(24) In figuur 7 kan men vaststellen dat er een sterke postprandiale hyperglycemie optreedt (zwarte vierkanten). Echter, wanneer men een trainingssessie (45 minuten fietsen) vlak na dit ontbijt uitvoert (open cirkels), is de stijging van de bloedsuikerspiegel significant minder uitgesproken. De driehoeken representeren de impact van een laag-calorisch ontbijt.(24) Op basis van dit resultaat zou men kunnen beslissen om trainingssessies vlak na het ontbijt in te plannen in de behandeling van type 2 diabetes. Echter dient nog steeds onderzocht te worden of deze keuze van timing van training, in lange-termijn bewegingsinterventies, inderdaad effectiever is om de glycemische controle in type 2 diabetes patiënten te verbeteren. Concluderend kan men stellen dat de manipulatie van bepaalde trainingsmodaliteiten de klinische effectiviteit van bewegingsinterventies in type 2 diabetes patiënten kan verhogen. 13

14 Een toename in wekelijkse trainingsfrequentie, langer volhouden van een bewegingsinterventie, en/of toevoegen van krachttraining aan uithoudingstraining, kan aanleiding geven tot een sterkere verbetering van glycemische controle in deze patiëntenpopulatie. De impact van hoog-intense intervaltraining, timing van training, en het opsplitsen van een sessie in kleinere sessies binnen dezelfde dag, dient nog verder onderzocht te worden. Optimalisatie van medische veiligheid van bewegingsinterventies Naast het optimaliseren van therapeutisch effectiviteit van bewegingsinterventies in type 2 diabetes patiënten, is het belangrijk over de medische veiligheid van inspanning te waken. Klinische richtlijnen voorzien belangrijke tips om de medische veiligheid van het bewegen te blijven garanderen wanneer type 2 diabetes patiënten een bewegingsinterventie volgen.(5) Micro en macrovasculaire risico s Type 2 diabetes staat erom gekend een verhoging op te leveren van micro en macrovasculair lijden. Tijdens een Bewegingsinterventie is het belangrijk hiermee rekening te houden. Bij macrovasculair lijden worden de grote bloedvaten aangetast door vernauwing met obstructief atherosclerotisch vaatlijden tot gevolg en vasculaire calcificaties in de coronaire, cerebrale en perifere bloedvaten. In tegenstelling tot andere patiënten met atherosclerose, treden atherosclerotische letsels bij type 2 diabetes op een jongere leeftijd op, zijn de letsels in de onderste ledematen meer distaal gelokaliseerd en minder ter hoogte van a. iliacae en a. femoralis. In eerste instantie dient men met grote zekerheid macrovasculair lijden uit te sluiten. Een grote proportie van type 2 diabetes patiënten vertonen silentieuze myocardischemie tijdens inspanning: het myocard ondervindt een te geringe perfusie (wat medisch risicovol kan zijn), zonder dat de patiënt dit voelt. Bovendien is de kans op hypertensie, zeker tijdens inspanning, verhoogt in patiënten met type 2 diabetes. Deze hypertensie heeft op zijn beurt een negatieve impact op de nierfunctie en hartfunctie. Vandaar dat een maximale inspanningsproef met ECG analyse en bloeddruk monitoring bij een cardioloog of sportarts aangeraden wordt. Claudicatio intermittens wijst veelal op perifeer arterieel vaatlijden. Tijdens het stappen ontstaat stekende, krampende pijn, vermoeidheid of een zwaar gevoel in kuit, dijbeen en/of bil welke na rust (stilstaan) binnen de 14

15 10 minuten volledig verdwijnt en opnieuw optreedt na inspanning. Verder is er een typische nachtelijke rustpijn die afneemt door de benen te laten afhangen uit bed. Koudegevoel en doof gevoel in het been, kunnen ook wijzen op perifeer arterieel vaatlijden. Dergelijk perifeer vaatlijden kan ook resulteren in vertraagde wondgenezing. Patiënten met type 2 diabetes dienen erg voorzichtig te zijn met kloven of wondjes aan de onderste extremiteiten (voeten vooral). In geval van onvoldoende zorg kunnen dergelijke wondjes geïnfecteerd raken, wat de kans op gangreen (en amputatie) significant zal verhogen. Bij microvasculair lijden worden de kleine bloedvaten van nieren, ogen en nervi nervorum aangetast. Bij type 2 diabetes treden netvliesaandoeningen (diabetische retinopathie) en nierfunctieverlies (diabetische nefropathie, met hypertensie als extra risicofactor) pas na langere termijn als complicatie op. Patiënten met gediagnosticeerde retinopathie (voorbeeld van microvasculair lijden) mogen geen hoog-intense inspanningen leveren. Bij visusstoornissen, of verergering hiervan, dient best een oogarts geconsulteerd te worden. Men kan de risico s op macro en microvasculair lijden tijdens inspanning significant verlagen door het uitvoeren van een maximale inspanningsproef met ECG en bloeddruk monitoring bij aanvang van interventie, het regelmatig meten van de bloeddruk, en het opvolgen van fysieke klachten van de patiënt. Neurologische risico s Neurologische ziektebeelden treden significant vaker op in patiënten met type 2 diabetes. Bij autonome neuropathie wordt de regulatie van de vaatspanning en de hartfrequentie verstoord waardoor orthostatische hypotensie, rusttachycardie, inspanningsintolerantie, hartritmestoornissen en stille myocardischemie kunnen ontstaan. Autonome neuropathie is de voornaamste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij diabetici en voorzichtigheid is geboden bij inspanningen. Sensorische perifere neuropathie presenteert zich met spontaan optredende pijnklachten of zonder pijn, met paresthesieën, met dysesthesieën, met allodynie en/of met hyperalgesie. De sensorische klachten zijn in 90% van de gevallen symmetrisch verdeeld, met een gradiënt van distaal naar proximaal, vandaar ook de benaming distale symmetrische polyneuropathie. De paresthesieën en dysesthesieën zijn volgens een typisch sok- en handschoenvormig patroon verdeeld. Bij de proximale neuropathie zijn de klachten meer proximaal aanwezig (dichter bij heupen en schouders). Proximale polyneuropathie, ook diabetische amyotrophie of 15

16 diabetische radiculopathie (lumbosacral plexus neuropathy, femoral neuropathy) genoemd, komt meer voor bij type 2 diabetes en oudere volwassenen. De symptomen zijn plots optredende, intense pijn in heup, dij of gluteale streek aan 1 zijde van het lichaam, met musculaire zwakte en atrofie waardoor rechtkomen vanuit een stoel moeilijk wordt. Verder kan ook gewichtsverlies optreden en abdominale zwelling indien het abdomen is aangedaan. De meeste van deze neuropathievormen genezen na maanden tot jaren maar 1 op de 10 blijft zeurend aanwezig. Men kan de risico s op neurologisch lijden tijdens inspanning significant verlagen door een neurologisch onderzoek bij aanvang van de interventie, en door het opvolgen van fysieke klachten van de patiënt. Orthopedische risico s Veel patiënten met type 2 diabetes klagen van stijfheid of pijn in pezen en gewrichten. De verklaring hiervoor is nog onduidelijk maar vermoed wordt dat een combinatie van aantasting van de kleine voedende bloedvaatjes van het gewrichtskapsel (microangiopathie), een minder goede bezenuwing van het gewricht (neuropathie), en een versuikering (glycosylatie) van de pezen en van het gewrichtskapsel verantwoordelijk is voor het meer frequent optreden van arthropathieen en peesonstekingen bij diabetici. Volgende typische orthopedische ziektebeelden komen significant meer voor in patiënten met type 2 diabetes: cheiroarthropathie, Dupuytren contractuur, trigger finger of trigger thumb, frozen shoulder, Charcot voet, diffuse idiopathische skeletale hyperostosis, en osteoartritis. In kader van bewegingsinterventies is het van groot belang dergelijke orthopedische afwijkingen op te sporen, en het programma aan te passen naargelang de uitkomst van dergelijk onderzoek. Om de orthopedische letselincidentie tot een minimum te reduceren, is het belangrijk een orthopedisch onderzoek uit te voeren bij aanvang van interventie, voorzichtig te zijn met hoog-intense training, en de fysieke klachten van de patiënt goed op te volgen. Glycemische regeling Het optreden van hypoglycemie en/of hyperglycemie kan in sommige situaties verwacht worden wanneer patiënten met type 2 diabetes een bewegingsprogramma volgen. Hyperglycemie tijdens bewegen in patiënten met type 2 diabetes treedt zelden op. Wanneer een type 2 diabetes patiënt een glycemie >300 mg/dl zonder ketose vertoont, mag deze 16

17 deelnemen aan laag-tot-matig intense beweging, op voorwaarde dat deze patiënt zich nog goed voelt en voldoende water drinkt. Het is belangrijk om de glycemie in deze patiënten sterk op te volgen: voor en na iedere oefensessie zou men deze moeten meten. Indien blijkt dat dergelijke hyperglycemie meerdere malen geregistreerd wordt, dient de patiënt doorverwezen te worden naar de huisarts (zeker om ketose uit te sluiten). Echter wordt het trainingsprogramma hierdoor niet onmiddellijk stop gezet: de arts beslist hierover na zijn/haar consultatie. Hypoglycemie kan vaker optreden tijdens beweging in patiënten met type 2 diabetes. Risicopatiënten/situaties zijn ondertussen vastgesteld: patiënten die insuline spuiten, patiënten die insulinotrope (insulineproductie stimulerende) medicijnen (sulfonylureas) nemen, en/of een toestand van spierglycogeendepletie (waardoor laattijdige hypoglycemie gaat optreden). Deze patiënten dienen vlak voor inspanning monosacchariden (15 gram) te consumeren (in geval van insuline en/of sulfonylureas gebruikers), of er vlak na (in geval van intense en/of langdurige inspanning waarbij spierglycogeendepletie kan optreden). Een goede bron van monosacchariden is druivensuiker: dit is goed te doseren en makkelijk bij te houden. Wanneer hypoglycemie tijdens inspanning dan toch dreigt (duizeligheid, bibberen, excessief zweten, bleek worden), moet de patiënt stoppen met bewegen, platliggen, en 15 gram druivensuiker consumeren. Wanneer de hypoglycemie hierdoor niet herstelt (op basis van glycemiemeting) binnen 10 minuten, geeft men nog eens 15 gram druivensuiker. Men blijft bijdoseren om de 10 minuten totdat normoglycemie bereikt is. Patiënten die exogene insulinetherapie krijgen, dienen samen met de diabetesverpleegkundige de dosering op de trainingsdagen te optimaliseren: door het verhoogd verbruik van glucose door de skeletspier dient de insulinedosis afgebouwd te worden. Wanneer hypoglycemie tijdens inspanning dan toch driegt, kunnen bovenvermelde stappen (toedienen van monosacchariden) gevolgd worden, en dient het insulineprogramma samen met de verpleegkundige herzien te worden. Onderstaand schema laat zien hoe de insulinedosis aangepast kan worden naargelang de bewegingsactiviteit: 17

18 glucosewaarde insulineaanpassing extra suikerinname duur en type van inspanning voor inspanning voor inspanning tijdens inspanning <30 min lichte inspanning <5 mmol/l halveren gram >5 mmol/l normale dosis geen min matige inspanning <5 mmol/l overslaan gram 5-10 mmol/l halveren 15 gram >10 mmol/l normale dosis geen >1 uur matige inspanning <5 mmol/l overslaan 45 gram/uur 5-10 mmol/l halveren gram/uur >10 mmol/l halveren 15 gram/uur Patiënten die bij aanvang van inspanning een glycemie <100 mg/dl vertonen, dienen best ofwel 15 gram monosacchariden te consumeren vlak voor inspanning, ofwel onmiddellijk dit te doen wanneer symptomen van hypoglycemie optreden. In geval van volgende situaties dient de patiënt terug naar een arts verwezen te worden vooraleer de bewegingsinterventie verder te zetten: optreden of verergeren van hypertensie, angina pectoris, hartritmestoornissen, optreden of verergeren van rust tachycardie, optreden of verergeren van claudicatio intermittens, optreden of verergeren van nuchtere hyperglycemie, optreden van hypoglycemische episodes buiten het bewegingsprogramma om, open wonden aan onderste extremiteiten, cachexie, en/of optreden of verergeren van slechte visus. In geval van koorts, algemene malaise, mag er niet gesport worden. In geval van zwangerschap dient een advies van de behandelende gynaecoloog aangevraagd te worden. 18

19 Concluderend kan men stellen dat type 2 diabetes patiënten een significant verhoogd risico lopen op medische complicaties tijdens inspanning. Echter kan men het risico op deze complicaties tot een minimum reduceren mits een degelijk en doordacht preventief beleid. Algemene conclusie Bewegingsinterventies zijn uitermate effectief in de behandeling van type 2 diabetes. Een toename in wekelijkse trainingsfrequentie, langer volhouden van een bewegingsinterventie, en/of toevoegen van krachttraining aan uithoudingstraining, kan aanleiding geven tot een sterkere verbetering van glycemische controle in deze patiëntenpopulatie. Echter lopen type 2 diabetes patiënten een significant verhoogd risico op medische complicaties tijdens inspanning. Dit risico kan men tot een minimum reduceren mits een degelijk en doordacht preventief beleid. 19

20 Referenties 1. Vlaamse Diabetesvereniging: 2. American Diabetes Association: 3. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, et al. Associations of diabetes mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease. Arch Intern Med 2007; 167: American Diabetes Association. Economic cost of diabetes in the US in Diabetes Care 2008; 31: Colberg SR, Albright AL, Blissmer BJ, et al. Exercise and type 2 diabetes. American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Med Sci Sports Exerc 2010; 42: Hansen D, Dendale P, van Loon LJC, et al. The effects of training modalities on clinical benefits of exercise intervention in cardiovascular disease risk patients or type 2 diabetes mellitus. Sports Med 2010; 40: De Feyter HM, Praet SF, van den Broek NM, et al. Exercise training improves glycemic control in long-standing insulin-treated type 2 diabetes patients. Diabetes Care 2007; 30: Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glycemic control and risk factors for complications in type 2 diabetes patients. Diabetes Care 2006; 29: UK prospective diabetis study group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risks of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: Khaw K, Wareham N, Luben R, et al. Glycated haemoglobin, diabetes and mortality in men in Norfolk cohort of European prospective investigation of cancer and nutrition (EPIC-Norfolk). Brit Med J 2001; 322: Dela F, von Linstow ME, Mikines KJ, et al. Physical training may enhance β-cell function in type 2 diabetes. Am J Physiol 2004; 287: E Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes. Ann Intern Med 2007; 147: Mourier A, Gautier JF, De Kerviler E, et al. Mobilization of visceral adipose tissue related to the improvement in insulin sensitivity in response to physical training in NIDDM: effects of branchedchain amino acid supplements. Diabetes Care 1997; 20: van Loon LJ, Greenhaff PL, Constantin-Teodosiu D, et al. The effects of increasing exercise intensity on muscle fuel utilisation in humans. J Physiol 2001; 536:

21 15. Hansen D, Dendale P, Jonkers RA, et al. Continuous low- to moderate-intensity exercise training is as effective as moderate- to high-intensity exercise training at lowering blood HbA(1c) in obese type 2 diabetes patients. Diabetologia 2009; 52: Perri MG, Anton SD, Durning PE, et al. Adherence to exercise prescriptions: effects of prescribing moderate versus higher levels of intensity and frequency. Health Psychol : Little JP, Gillen JB, Percival ME, et al. Low-volume high-intensity interval training reduces hyperglycemia and increases muscle mitochondrial capacity in patients with type 2 diabetes. J Appl Physiol 2011; 111: Sriwijitkamol A, Coletta DK, Wajcberg E, et al. Effect of acute exercise on AMPK signaling in skeletal muscle of subjects with type 2 diabetes: a time-course and dose-response study. Diabetes 2007; 56: Henriksen EJ. Exercise effects of muscle insulin signalling and action: effects of acute exercise and exercise training on insulin resistance. J Appl Physiol 2002; 93: Vancea DM, Vancea JN, Pires MI, et al. Effect of frequency of physical exercise on glycemic control and body composition in type 2 diabetic patients. Arq Bras Cardiol 2009; 92: van Dijk JW, Tummers K, Stehouwer CD, et al. Exercise Therapy in Type 2 Diabetes: Is daily exercise required to optimize glycemic control? Diabetes Care 2012 Mar 12. [Epub ahead of print] 22. Cauza E, Hanusch-Enserer U, Strasser B, et al. The relative benefits of endurance and strength training on the metabolic factors and muscle function of people with type 2 diabetes mellitus. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: Praet SF, Manders RJ, Meex RC, et al. Glycaemic instability is an underestimated problem in Type II diabetes. Clin Sci 2006; 111: Larsen JJ, Dela F, Kjaer M, Galbo H. The effect of moderate exercise on postprandial glucose homeostasis in NIDDM patients. Diabetologia 1997; 40: