Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Transcriptie

1 Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier kunt u gebruiken voor uw eigen administratie. Het kan dienen als bewijs voor de verzekeringsaanvraag van uw klant. U kunt het niet naar ons opsturen. Wij accepteren alleen digitale aanvragen via Cockpit; de aanvraag via Cockpit is voor ons leidend. Gegevens verzekeringnemer ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Straat toevoeging Postcode Woonplaats Geboortedatum Rekeningnummer (IBAN) adres Gegevens partner Alleen in te vullen als de te verzekeren gezinssamenstelling bij Doorlopende reis of Ongevallen inclusief partner is of als de partner als regelmatige bestuurder van een motorrijtuig optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Gegevens kinderen Alleen in te vullen als een kind als regelmatige bestuurder optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Straat Postcode Woonplaats Geboortedatum Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Straat Postcode Woonplaats Geboortedatum 52358_1118 Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Straat Postcode Woonplaats Geboortedatum 1/15

2 Inboedel Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer? Ja, Straat toevoeging Postcode Woonplaats Soort woning Woning Monument (woning) Bouwaard muren Steen Hout Bouwaard dak Schuin dak Plat dak Soort dakbedekking Leisteen Pannen of mastiek Riet Aanwezigheid rookkanaal (bij Riet) Geen rookkanaal voor open haard of kachel Rookkanaal voor open haard of kachel Eigen of huurwoning Huurwoning Eigen woning Gezinssamenstelling Geboortedatum hoofdkostwinner Netto maandinkomen hoofdkostwinner Vloeroppervlakte woning Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen Echtpaar/samenwonend met kinderen gebruik Verhuur Geen verhuur Deels verhuurd Geheel verhuurd Basisdekking Basis Allrisk Sieraden boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Bijzondere bezittingen boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Eigenaren belang boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Huurdersbelang boven 6000 meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Glasdekking meeverzekeren Ja Beroepsuitrusting tot meeverzekeren Ja Keuzedekking Mobiele elektronica meeverzekeren Ja Kostbaarheden verlies en buitenshuis meeverzekeren Extra dekking voor inboedel op ander adres meeverzekeren Ja, inboedel ander adres: Straat toevoeging Postcode Woonplaats Soort opslag: Garagebox/berging Commerciële opslag Elders Duur opslag in maanden: tot en met 3 maanden langer dan 3 maanden (niet voor garagebox/berging) Verzekerd bedrag voor inboedel op ander adres Bedrag eigen risico Elders lopende inboedelverzekering Woonhuis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer? Ja, Straat toevoeging Postcode Woonplaats Soort opstal Woning Monument (woning) Bouwaard muren Steen Hout Bouwaard dak Schuin dak Plat dak Soort dakbedekking Leisteen Pannen of mastiek Riet Aanwezigheid rookkanaal (bij Riet) Geen rookkanaal voor open haard of kachel Rookkanaal voor open haard of kachel 2/15

3 Zonnepanelen Ja Vloeroppervlakte woning in m 2 Vloeroppervlakte apart staande bijgebouwen in m 2 woning Tussenwoning Appartement Hoekwoning Twee onder een kap Vrijstaande woning Gegevens herbouwwaarde monument of woning van voor 1850 of vloeroppervlakte van meer dan 300 m2 Indicatie herbouwwaarde (a.s.r. stelt definitieve waarde vast) gebruik Verhuur Geen verhuur Deels verhuurd Geheel verhuurd Dekking Basisdekking Basis Allrisk Glasdekking meeverzekeren Ja Bedrag eigen risico Afkoop eigen risico storm Ja Elders lopende woonhuisverzekering Garagebox/berging Risicoadres Straat toevoeging Postcode Woonplaats Bouwaard muren Steen/hard Hout Bouwaard dak Schuin dak Plat dak Soort dakbedekking Leisteen Pannen of mastiek Herbouwwaardevaststelling Eigen opgave Verzekerd bedrag Dekking Basis Garantie tegen onderverzekering Bedrag eigen risico Elders lopende verzekering Recreatiewoning Risicoadres recreatiewoning (mag niet hetzelfde Straat zijn als het postadres, permanente bewoning is niet toegestaan) toevoeging Postcode Woonplaats Standplaatsnummer (op park) Soort object Recreatiehuis Chalet Tuinhuis Strandhuis Stacaravan Appartement (alleen bij stacaravan) Model (alleen bij stacaravan) Bouwaard muren Steen Hout Kunststof Soort dakbedekking Leisteen Pannen of mastiek Riet Kunstriet Rieten schroefdak Kunststof Aluminium of golfplaten Aanwezig rookkanaal (bij Riet of Rieten schroefdak) Geen rookkanaal voor open haard of kachel Rookkanaal voor open haard of kachel Zonnepanelen Ja 3/15

4 Gegevens herbouwwaarde recreatiewoning Vaststelling herbouwwaarde Garantie tegen onderverzekering Verzekerd bedrag recreatiewoning Eigen opgave Ja, tot het verzekerd bedrag Gegevens aankoopwaarde stacaravan Vaststelling aankoopwaarde Garantie tegen onderverzekering Verzekerd bedrag stacaravan Eigen opgave Ja, tot het verzekerd bedrag gebruik, recreatieve doeleinden, geen permanente bewoning Verhuur (verzekerde moet er ook zelf 1 keer per jaar Ja gebruik van maken) Dekking Aansprakelijkheid voor schade door of met de Standaard verzekerd recreatiewoning aan (spullen van) anderen Basisdekking Basis Allrisk Glas Standaard verzekerd Aanbouw/bijgebouw meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag (minimaal 1.000) Luifel/voortent meeverzekeren (alleen bij stacaravan) Ja, verzekerd bedrag (minimaal 500) Inboedel Ja, verzekerd bedrag (minimaal 1.000) Eigen risico Bedrag eigen risico opstal (geldt ook voor aanbouw, bijgebouw, luifel en voortent) Afkoop eigen risico storm opstal (geldt ook Ja voor aanbouw, bijgebouw, luifel en voortent) Bedrag eigen risico inboedel Elders lopende recreatiewoningverzekering Caravan op vaste standplaats Geen nieuwe aanvraag meer mogelijk, alleen nog een dekkingswijziging. Gaat het om een geheel andere caravan (objectwijziging)? Vul dan het onderdeel Recreatiewoning in voor een stacaravan, of het onderdeel Toercaravan-Vouwwagen voor een toercaravan op vaste standplaats. Cascodekking Casco Beperkt Casco Allrisk Verlenging nieuwwaarde meeverzekeren Ja: 5 jaar 7 jaar (alleen mogelijk als caravan < 36 maanden oud is) Caravanmover meeverzekeren (niet mogelijk bij Stacaravan) Ja: Aanbouw meeverzekeren Ja, waarde aanbouw: Voortent/luifel meeverzekeren Ja, waarde voortent/luifel Inboedel meeverzekeren Ja, waarde inboedel Hagelschade meeverzekeren (alleen bij Casco Allrisk) Ja, hagelbestendig dak Ja Eigen risico /15

5 Personenauto Meldcode Model Brandstof Benzine Diesel Elektrisch Autogas (LPG) Hybride benzine Hybride diesel Gewicht Cataloguswaarde Cilinderinhoud cc Aantal KW Koetswerk Sedan Hatschback Coupé Cabriolet softtop Cabriolet hardtop Cabriolet Pickup Combi MPV SUV Overig Liftback Targa van de auto Jaarkilometrage < >= Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Overig, naam geboortedatum postcode Toelichting Is er sprake van rijden onder toezicht Ja (alleen als de bestuurder jonger dan 18 jaar is) Is de regelmatige bestuurder in de afgelopen 8 jaar de Ja, licht toe rijbevoegdheid voorwaardelijk ontzegd? Aantal schadevrije jaren Maatschappij jaren van toepassing Ja, aantal Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk WA + Casco Inruilplus Indien WA + Casco Beperkt, WA + Casco Allrisk, WA + Casco Inruilplus Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, termijn aankoopwaarde 1 jaar 2 jaar 3 jaar Aankoopdatum Verlenging nieuwwaarde meeverzekeren Ja, termijn nieuwwaarde: 2 jaar 3 jaar Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja Bedrag eigen risico (Voor WA + Casco Inruilplus geldt een standaard eigen risico van 250) Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, variant: Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja, variant: Basis Uitgebreid, eenpersoons Uitgebreid, meerpersoons Is er sprake van een financier Ja Elders lopende personenautoverzekering Bestelauto Meldcode Model 5/15

6 Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Hybride Elektra Massa ledig gewicht Laadvermogen Cataloguswaarde van de auto Jaarkilometrage < >= Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Overig, naam geboortedatum postcode Toelichting Is er sprake van rijden onder toezicht? Ja (als de bestuurder jonger dan 18 jaar is) Is de regelmatige bestuurder in de afgelopen 8 jaar de Ja, licht toe rijbevoegdheid voorwaardelijk ontzegd? Aantal schadevrije jaren Maatschappij jaren van toepassing Ja, aantal Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Dagwaarde (alleen bij Casco Beperkt) Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, termijn aankoopwaarde 1 jaar 2 jaar Aankoopdatum Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja Bedrag eigen risico Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, variant: Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja, variant: Basis Uitgebreid, eenpersoons Uitgebreid, meerpersoons Is er sprake van een financier Ja Elders lopende bestelautoverzekering Motor Meldcode Soort motor Chopper Off the road Crossmotor Sportmotor Toermotor Custom Scooter Eigenbouw Ja Cilinderinhoud Aantal KW Cataloguswaarde van de motor Jaarkilometrage < >= /15

7 Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Is de regelmatige bestuurder in de afgelopen 8 jaar de Ja, licht toe rijbevoegdheid voorwaardelijk ontzegd? In bezit van rijvaardigheidscertificaat Ja Aantal schadevrije jaren Maatschappij jaren van toepassing Ja, aantal Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra 750 helm en motorkleding meeverzekeren? Ja Alleen eigenbouw motor: Taxatiewaarde Datum taxatierapport Alleen fabrieksmotor (niet eigenbouw): Extra s boven 500 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, termijn aankoopwaarde 1 jaar 2 jaar Aankoopdatum Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Bedrag eigen risico Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, variant: Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja, variant: Basis Uitgebreid, eenpersoons Uitgebreid, meerpersoons Is er sprake van een financier Ja Elders lopende motorverzekering Oldtimer Meldcode Soort oldtimer Personenauto Bestelauto Motor Model Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Gewicht (personenauto) Massa ledig gewicht (bestelauto) Laadvermogen (bestelauto) Is er, naast de oldtimer, een ander motorrijtuig voor het dagelijks gebruik? Ja (dan is een verzekering van de oldtimer niet mogelijk) Lidmaatschap FEHAC merkenclub? Ja, naam merkenclub: van de oldtimer Jaarkilometrage tot tot Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Is de regelmatige bestuurder in de afgelopen 8 jaar de Ja, licht toe rijbevoegdheid voorwaardelijk ontzegd? Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk 7/15

8 Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Stalling in afgesloten gebouw? Ja (dan is een cascodekking voor de oldtimer niet mogelijk) Taxatiewaarde Datum taxatierapport Helm en motorkleding meeverzekeren? Ja, verzekerd bedrag: Bedrag eigen risico Geldt voor alle dekkingen Hulpverlening Europa meeverzekeren? Ja Ongevallen In-/Opzittenden meeverzekeren Ja, Inzittenden (auto), verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Ja, Opzittenden (motor), verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, variant: Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade In-/Opzittenden meeverzekeren Ja, variant: Basis Uitgebreid, eenpersoons Uitgebreid, meerpersoons Elders lopende oldtimerverzekering Bromfiets Meldcode Soort bromfiets Bromfiets zonder versnelling Bromfiets met versnelling Brommobiel Snorfiets Zoemfiets Cataloguswaarde van de bromfiets Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind,naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren Is de regelmatige bestuurder in de afgelopen 8 jaar de Ja, licht toe rijbevoegdheid voorwaardelijk ontzegd? Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra s boven 250 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Geldt voor alle dekkingen Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, variant: Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja, variant: Basis Uitgebreid, eenpersoons Uitgebreid, meerpersoons Elders lopende bromfietsverzekering 8/15

9 Aanhangwagen Chassisnummer Cataloguswaarde Bedrag eigen risico Pechhulp meeverzekeren Ja Elders lopende aanhangwagenverzekering Toercaravan-Vouwwagen Soort gekentekende toercaravan toercaravan zonder kenteken gekentekende toercaravan op vaste standplaats toercaravan zonder kenteken op vaste standplaats Let op: de vaste standplaats moet in Nederland zijn. gekentekende vouwwagen vouwwagen zonder kenteken Chassisnummer Cataloguswaarde Uitsluitend eigen particulier gebruik Cascodekking Casco Beperkt Casco Allrisk Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, duur in jaren Aankoopdatum Caravanmover meeverzekeren Ja, Voortent/luifel meeverzekeren Ja, waarde: Aanbouw meeverzekeren Ja, waarde: (maximaal ) (alleen bij toercaravan op vaste standplaats) Inboedel meeverzekeren Ja, waarde: waarde (alleen bij toercaravan op vaste standplaats): Hagelschade meeverzekeren (alleen bij Casco Allrisk) Ja, hagelbestendig dak Ja Eigen risico Elders lopende toercaravan-/vouwwagenverzekering Kampeerauto Meldcode Model Ledig gewicht Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) 9/15

10 Aantal schadevrije jaren Maatschappij jaren van toepassing? Ja, aantal Is de regelmatige bestuurder in de afgelopen 8 jaar de Ja, licht toe rijbevoegdheid voorwaardelijk ontzegd? Dekking WA WA + Casco Beperkt Fabrieksbouw, dagwaarde Eigenbouw/ombouw, taxatiewaarde Datum taxatierapport WA + Casco Allrisk Fabrieksbouw, cataloguswaarde Jaarkilometrage tot onbeperkt Nieuwwaarde 5 jaar Ja Eigenbouw/ombouw, taxatiewaarde Datum taxatierapport Jaarkilometrage tot onbeperkt Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Inboedel meeverzekeren Ja, Zonneluifel meeverzekeren Ja, Bedrag eigen risico Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, variant: Verhaalservice Basis Uitgebreid Schade inzittenden meeverzekeren Ja, variant: Basis Uitgebreid, eenpersoons Uitgebreid, meerpersoons Is er sprake van een financier Ja Elders lopende kampeerautoverzekering Boot Boot gegevens Soort vaartuig Zeilboot Motorboot Catamaran Rubberboot Gesloten kajuit Ja Bouwaard romp Polyester Staal Aluminium Hout Met kunststof bekleed hout Rubber, bouwaard bodem: Rubber Polyester Eigenbouw (een zelfgebouwde boot kunt u niet via dit pakket verzekeren) Lengte in centimeters cm Breedte in centimeters cm Diepgang in centimeters cm Identificatienummer HIN- of CIN-nummer: Alleen voor zeilboot Betreft het een (voormalig) kajuitzeiljacht uit het wedstrijdcircuit Ja Deelname aan wedstrijden? Ja, aantal wedstrijden op zee per jaar Motorgegevens Motor aanwezig Geen motor Ingebouwde motor Buitenboord motor Maximum snelheid Brandstof Benzine Diesel Elektromotor LPG Vermogen PK motor 10/15

11 motor Motornummer boot Ligplaats binnen Nederland Ligplaats Vaargebied Ja (een boot met een vaste ligplaats buiten Nederland kunt u niet via het dit pakket verzekeren) Grote steden (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht, Leiden en Haarlem) Kleine steden Strand (alleen voor Catamaran) Europees binnenwateren + Europese kust Nederlandse binnenwateren + kust Zeevaart 2 (63NB, 25OL, 15WL, 45NB) Volgboot (alleen bij zeilboot, motorboot of catamaren én gesloten kajuit) Volgboot Ja Verzekerd bedrag (max ) Motor aanwezig Ja, totaal vermogen PK (max. 10 PK) Aantal schadevrije jaren Boot Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Soort waarde verzekerde som Dagwaarde Aankoopwaarde, termijn aankoopwaarde 1 jaar 3 jaar Taxatiewaarde, datum taxatierapport Bedrag vrijwillig extra eigen risico (bovenop standaard) Geldt voor alle dekkingen Hulpverlening meeverzekeren Ja Schade opvarenden meeverzekeren Ja Is in de afgelopen 8 jaar de bevoegdheid om een Ja, licht toe boot te besturen (voorwaardelijke) ontzegd aan de stuurman? Is er sprake van een financier Ja Elders lopende bootverzekering Aansprakelijkheid Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Sterdekking meeverzekeren Ja Verzekerde bedrag Verhaalsbijstand meeverzekeren Ja Eigen risico Eigen risico kinderen/huisdieren 250 Ja Elders lopende aansprakelijksheidsverzekering Doorlopende reis Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen (zie gegevens op pagina 1) Echtpaar/samenwonend met kinderen (zie gegevens op pagina 1) Geldigheidsgebied Europa Wereld Maximale reisduur 60 dagen 90 dagen 180 dagen Zakelijke reis meeverzekeren Ja 11/15

12 Bagage meeverzekeren Ja, (per verzekerde per reis/ voor alle verzekerden samen) (per verzekerde per reis/ voor alle verzekerden samen) (per verzekerde per reis/ voor alle verzekerden samen) Extra sportuitrusting meeverzekeren Ja Eigen risico voor bagage en/of extra sportuitrusting Ja Geld meeverzekeren Ja Geneeskundige kosten meeverzekeren Ja Ongevallen meeverzekeren Ja Sporten en wintersport meeverzekeren Ja Eigen vakantieverblijf in Nederland meeverzekeren Ja Hulp en huur vervoermiddel meeverzekeren Ja Annulering meeverzekeren Ja, Annulering dekking: Annulering Annulering Garantie Annulering verzekerd bedrag Elders lopende reisverzekering Rechtsbijstand Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen Echtpaar/samenwonend met kinderen Basisdekking Rechtsbijstandverzekering Verkeersdeelnemers exclusief Pluspakket Verkeersdeelnemers inclusief Pluspakket Hoedanigheid bewoner Eigenaar Huurder Dekkingsgebied Europa Wereld Alleen voor Basisdekking Rechtsbijstand Module Consument en wonen (verplicht) Module Verkeer Ja Eigen Motorrijtuigen meeverzekeren? Ja Module Inkomen Ja Arbeid meeverzekeren? Ja Module Fiscaal en vermogen Ja Elders lopende rechtsbijstandverzekering Ongevallen Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen (zie gegevens op pagina 1) Echtpaar/samenwonend met kinderen (zie gegevens op pagina 1) Verzekeringnemer meeverzekeren Ja Partner meeverzekeren Ja Kinderen meeverzekeren Ja Verzekerd bedrag Blijvende invaliditeit Verzekerd bedrag Overlijden Geen Beroepswerkzaamheden met een risico meeverzekeren voor verzekeringnemer Ja voor partner Ja voor kinderen Ja Elders lopende ongevallenverzekering 12/15

13 Slotvragen Geweigerd, opgezegd Ja, licht toe Heeft een verzekeraar in de afgelopen 8 jaar: - geweigerd een verzekeringsovereenkomst met u te sluiten? Of met een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder? - een verzekering opgezegd van u of een van de personen die u wilt meeverzekeren? Strafrechtelijk verleden Ja (als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, krijgt u van ons een aanvullend vragenformulier) Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten, of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar verdacht van of veroordeeld voor: - Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of een poging daartoe - Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe - Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten - Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding? Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen of bent vrijgesproken, of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met Ja beantwoorden. Failliet, schuldsanering, surseance Ja, licht toe Bent u, of is een van de personen die u wilt meever- zekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten, of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuld sanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? Fraude gepleegd Ja, licht toe Bent u, of is een van de personen die u wilt meever- zekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten, of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzeke ringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Beslaglegging deurwaarder Ja, licht toe Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of of van een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder? Afgelopen 5 jaar schade Ja, licht toe Hebt u, of heeft een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of regelmatig bestuurder, de laatste 5 jaar schade gemeld op een schadeverzekering? Let op: ook schades die niet met de aangevraagde verzekering verband houden, moet u hier opgeven. Het maakt daarbij ook niet uit of de verzekeraar heeft uitgekeerd. Toelichting op uw wettelijke mededelingsplicht Wij hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. U bent verplicht de gestelde vragen in dit formulier juist en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor de vragen die betrekking hebben op de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen bepalend wat u zelf weet, maar ook wat de andere personen weten die u wilt meeverzekeren. 13/15

14 Vragen waarvan u denkt dat a.s.r. het antwoord al weet, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Komt u feiten of omstandigheden te weten nadat u de verzekeringsaanvraag hebt ingezonden, maar voordat u bericht hebt gekregen van ons over de acceptatie van de verzekering? En gaat het om informatie waarnaar in dit formulier gevraagd wordt? Dan moet u ons daarover alsnog informeren. Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dit betekenen dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij op de hoogte waren van de waarheid, kunnen wij de verzekering beëindigen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een contract te kunnen sluiten en om dat contract te kunnen onderhouden. Naast de informatie die wij van u krijgen, vragen wij informatie op via externe bronnen die wij betrouwbaar vinden om risico s te beoordelen, onze dienstverlening te verbeteren en om gerichte aanbiedingen te kunnen doen. Bijvoorbeeld het CBS, RDW, het Kadaster, marktonderzoeksbureaus en dienstverleners op het gebied van kredietregistratie en dataverrijking. We gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden en om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Als u geen persoonlijke aanbiedingen wenst te ontvangen, kunt u ons dit laten weten. U kunt uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, bekijken en door ons laten aanpassen. Meer informatie over uw rechten vindt u op bij Privacyverklaring. Daar vindt u ook de contactgegevens van de privacy officer van a.s.r. Wij kunnen uw schade- en verzekeringsgegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Dit doen we om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd zodat ze beschikbaar zijn als dat noodzakelijk is. Namelijk bij ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie. Zo kan bijvoorbeeld bij een calamiteit sneller achterhaald worden waar een persoon of bedrijf verzekerd is. Meer informatie en het privacyreglement vindt u op Als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst. Bijvoorbeeld een expertisebureau en een incassobureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens. Wij houden ons aan de gedragscode Op de verwerking van de persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars van toepassing. Hierin staan de rechten en plichten van partijen genoemd. De volledige tekst vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars, Gezondheidsgegevens en strafrechtelijke gegevens Als wij informatie over uw gezondheid of een strafrechtelijk verleden van u verwerken, dan houden wij ons aan de regels die hiervoor gelden. Voor een rechtsbijstandverzekering geldt ook het volgende. DAS beschikt over uw persoonsgegevens. Die krijgt DAS wanneer u DAS om hulp vraagt. Deze gegevens gebruikt DAS: - om vast te stellen of u recht hebt op hulp; - om u hulp te geven; - om fraude te voorkomen en te bestrijden; - voor statistisch onderzoek. DAS houdt zich aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars. Op kunt u nalezen hoe DAS met uw privacy omgaat. DAS mag over de afhandeling van uw conflict alleen contact hebben met u. Als u DAS om hulp vraagt, geeft DAS niet zomaar informatie aan uw verzekeringsadviseur over de inhoud van uw conflict. Wilt u dat DAS wél informatie geeft aan uw verzekeringsadviseur over de inhoud van uw conflict? Dan moet u DAS daarvoor apart toestemming geven. Die toestemming moet u voor ieder conflict opnieuw geven. Wilt u dat een andere persoon contact met DAS heeft over uw conflict? Of dat DAS over uw conflict informatie verstrekt? Dan moet u daarvoor een machtiging ondertekenen. Pas daarna mag DAS die andere persoon informatie geven over de hulp die u van DAS krijgt. Die toestemming moet u voor ieder conflict opnieuw geven. Toepasselijk recht Op deze verzekeringsovereenkomst is het Nederlands recht van toepassing. Klachten Bent u niet tevreden over uw verzekering? Of over onze dienstverlening? Bespreek uw klacht dan met uw verzekeringsadviseur. Die zoekt met ons naar een passende oplossing. Bent u niet tevreden met het resultaat? Dan kunt u een klacht bij ons indienen. daarvoor het klachtenformulier op of stuur een brief aan a.s.r. klachtenservice, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht. Vindt u dat uw klacht niet goed is afgehandeld? Leg uw klacht dan voor aan het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD). 14/15

15 Uw handtekening en verklaring Verzekeringskaart(en) Ik ga ermee akkoord dat mijn adviseur de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal aan mij verstrekt. Ja De verzekeringskaart(en) kunt u vinden op Als u deze vraag met hebt beantwoord, dan moet uw adviseur de verzekeringskaart(en) op papier aan u verstrekken. Ik verklaar: - dat de volledige tekst van alle acceptatievragen door de adviseur met mij besproken is; - dat mijn antwoorden juist en volledig zijn; - dat ik de polisvoorwaarden en verzekeringskaarten die horen bij deze verzekering heb ontvangen; - dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze verzekering horen; - dat ik een verzekering wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden; - dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polis ontvang die volgens deze aanvraag is opgemaakt; - dat a.s.r. informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs; - dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan, heb geïnformeerd dat deze gegevens door a.s.r. worden verwerkt. Plaats Datum Naam klant Handtekening klant 15/15