AANVRAAG BEROEPSVERZEKERING Voor thuisverzorgers

Transcriptie

1 Beroepsverz.tvrg AANVRAAG BEROEPSVERZEKERING Voor thuisverzorgers Naam zorgbureau aanvraag wijz. op polisnr Voorl. dekking dd. besproken met Aanvrager: Achternaam / voorletters man vrouw Postadres Postcode / plaats Beroep / functie Geboortedatum Nationaliteit Nederlandse Telefoon Burgerlijke staat Alleenstaand Samenwonend/Gehuwd Telefoon mobiel adres IBAN nummer Betaalwijze automatische incasso BIC nummer BSN-nummer Vakdiploma s Nee Ja, namelijk: Lid van VZZP Nee (zie Ja, inschrijfnummer: Beroepsaansprakelijkheid 1. Ingangsdatum van de aansprakelijkheidsverzekering 2. Buitenlanddekking ja nee 3. Verzekerd bedrag per aanspraak maximaal ,- max. per aanspraak ,- max. per verzekeringsjaar 4. Bijzonderheden dekking ,- max. per geb. voor zaken onder opzicht 5. Eigen risico 75,- voor schade aan zaken Beroepsrechtsbijstand 5. Ingangsdatum van de rechtsbijstandverzekering 6. Bent u in de afgelopen 3 jaar in een (rechts) geschil betrokken geweest. nee ja (toelichting bijvoegen s.v.p.) 7. Bent u op dit moment in een (rechts)geschil betrokken. nee ja (toelichting bijvoegen s.v.p.) 8. Heeft u een privé rechtsbijstandverzekering nee ja 9. Zo nee, wilt u de privé rechtsbijstand verzekeren nee ja (separaat aanvraagformulier invullen s.v.p.) Incassorechtsbijstand 10. Ingangsdatum van de incassorechtsbijstandverzekering Ongevallenverzekering 11. Ingangsdatum van de 24-uurs dekking Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit ,00 Verzekerd bedrag bij overlijden ,00 Algemeen 12. Loopt elders nog een verzekering, zoals aangevraagd nee ja, namelijk: Soort verzekering Maatschappij Verzekerd bedrag Dekking Einddatum Al opgezegd?

2 Slotvragen (Als onderstaande vragen niet zijn ingevuld, wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen) 1. Bent u bekend met feiten of omstandigheden die kunnen leiden tot een claim? En waarvoor een beroep kan worden gedaan op de door u aangevraagde verzekering? ja nee 2. Bent u, en/of andere personen belanghebbenden bij deze verzekering, in de laatste acht jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor: Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u de vragen met ja beantwoorden. diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe? vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing? Of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe? overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding? ja nee 3. Bent u, en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, de laatste acht jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar? ja nee 4. Bent u, en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? ja nee 5. Bent u, en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, de laatste vijf jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een (uitstel) surseance van betaling of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering? ja nee 6. Heeft u, en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt? ja nee 7. Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico's, over uzelf en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn? (onder andere een sluiting in de laatste vijf jaar op last van de overheid) ja nee Akkoordverklaring voorwaarden en bijzondere voorwaarden De aanvrager/ kandidaat-verzekeringsnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van de bijgaande polisvoorwaarden en de van toepassing zijnde bijzondere voorwaarden en clausules. Hij/zij verklaart hiervan kennis te hebben genomen en ermee akkoord te gaan dat deze voorwaarden onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. ja nee

3 Eindverklaring Algemene akkoordverklaring Aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is op de hoogte van, en gaat akkoord met, de inhoud van de onderstaande eindverklaring en opschortende voorwaarden over: Identificatie Persoonsgegevens Stichting Centraal Informatiesysteem Dienstverlening door derde Roy-Data Mededelingsverplichting Klachten Toepasselijk recht Opschortende voorwaarde Identificatie De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer verklaart zich te hebben geïdentificeerd. De gegevens hiervan zijn bekend bij de adviseur. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens en andere gegevens. Op de verwerking van de persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Hierin staan de rechten en plichten van partijen genoemd. De volledige tekst vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars, Wij verwerken uw gegevens conform deze gedragscode. Voor welke doelen wij uw persoonsgegevens gebruiken, kunt u terugvinden in ons Privacy Statement. Stichting Centraal Informatiesysteem In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kunnen zowel de verzekeraar als wij uw schadeen verzekeringsgegevens bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist raadplegen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS, welke u kunt terugvinden op In geval van schade worden de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens altijd vastgelegd bij Stichting CIS. Het maakt daarbij niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Indien uw verzekering door ons wordt beëindigd, omdat er sprake is van fraude of omdat de contractuele verplichtingen niet zijn nagekomen, dan melden wij dit aan de verzekeraar. De verzekeraar kan deze melding samen met uw persoonsgegevens vastleggen bij de Stichting CIS. Indien de verzekeraar een melding doet, informeren wij u hierover. Dienstverlening door derden Wij schakelen soms andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst met u. Bijvoorbeeld een expertisebureau. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens. Met deze partijen maken wij contractuele afspraken over de omgang met uw gegevens, zodat uw privacy gewaarborgd blijft. Roy-Data Bij autoverzekeringen kunnen zowel de verzekeraar als wij gegevens over schadevrije jaren raadplegen in of doorgeven aan, het centrale bestand Roy-data van de Stichting EPS te Apeldoorn. De betrokken persoon van wie gegevens in dit bestand zijn opgenomen, kan om inzage vragen via Mededelingsverplichting Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor de feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het afsluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere personen die u wilt meeverzekeren. Met belanghebbenden wordt bedoeld: medeverzekerden; leden van de maatschap; medevennoten; statutair directeur(en)/bestuurders; aandeelhouders met een belang van 25% of meer en hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouders met een belang van 25% of meer).

4 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens u. De antwoorden op de gestelde vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring zijn nodig voor een juiste risicobeoordeling en premie berekening. Vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord bij ons bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat u bericht heeft ontvangen over de acceptatie van de verzekering, moet u alsnog aan ons melden als deze informatie betrekking heeft op de vraagstellingen die u op het aanvraagformulier heeft beantwoord. De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer verklaart met de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten Een klacht kunt u op verschillende manieren bij ons indienen, zie hiervoor de klachtenprocedure op onze website en of ons online klachtenformulier. Toepasselijk recht Op alle verzekeringsovereenkomsten, is Nederlands recht van toepassing. Opschortende voorwaarde Het kan verboden zijn dat wij een verzekeringsovereenkomst met u sluiten. Er bestaan nationale en internationale (sanctie)regels waaruit dit volgt. De overeenkomst komt niet tot stand als u of een andere belanghebbende voorkomt op een nationale of internationale sanctielijst. Wij toetsen dit achteraf. Daarom is een opschortende voorwaarde van kracht. De opschortende voorwaarde luidt: De overeenkomst komt alleen tot stand als binnen 10 dagen nadat wij de polis hebben verzonden uit toetsing niet blijkt dat het verboden is om op grond van sanctiewet- of regelgeving financiële diensten te verlenen voor of ten behoeve van: 1. verzekeringnemer; 2. verzekerden, medeverzekerden en andere (rechts)personen die voordeel zouden kunnen hebben bij het bestaan van de overeenkomst; 3. vertegenwoordigers en gemachtigden van het bedrijf van verzekeringnemer; 4. uiteindelijk financieel belanghebbenden bij het bedrijf van verzekeringnemer. Algemene akkoordverklaring Akkoord met eindverklaring? ja nee

5 Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de hiervoor beschreven toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de overhandigde polisvoorwaarden omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, polisvoorwaarden. Ondertekening (Persoonsgegevens van diegene die de vragen heeft beantwoord en de aanvraag ondertekend) Voorletters / tussenvoegsels / achternaam man vrouw Straat / huisnummer / toevoeging _ Postcode Woonplaats Geboortedatum Functie Getekend op 20 te (handtekening van de aanvrager) Identificatieplicht (adviseur) Hierbij verklaar ik als adviseur dat de identiteit van de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer door mij is vastgesteld. ja nee Hierbij verklaar ik als adviseur dat ik in mijn dossier beschik over een recent uittreksel van de Kamer van Koophandel van de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer. ja nee Getekend op 20 te (handtekening van adviseur) VKG E: teambrandvaria@vkg.com Postbus 1015 T: KA Hoorn