oom VERZEKERINGEN Aanvraagformulier Bedrijfsschadeverzekering 1 Aanvrager 2 Algemene gegevens over de onderneming

Transcriptie

1 oom VERZEKERINGEN Aanvraagformulier Bedrijfsschadeverzekering Assurantietussenpersoon nr. Deze verzekering wordt gesloten in aanvulling op een reeds onder polisnummer lopende brandverzekering, of in aanvulling op een nieuw aan te vragen brandverzekering. Als basis geldt het aanvraagformulier Brand-, storm- en inbraakverzekering Incasso vindt plaats conform incasso op de Brand-, storm- en inbraakverzekering. 1 Aanvrager Is/zijn verzekeringnemer of derde(n) van wie de belangen worden polisnummer(s) meeverzekerd eerder bij OOM Verzekeringen verzekerd? Naam en voorletters m v Adres Postcode Nationaliteit Rekeningnummer Beroep/bedrijf Plaats Telefoonnummer Geboortedatum Inschrijfnummer K.v.K. Namen vennoten/firmanten Hoedanigheid aanvrager eigenaar hypotheekhouder 2 Algemene gegevens over de onderneming a. Oprichtingsdatum van de onderneming b. Ondernemingsvorm c. Bij welke K.v.K. is het bedrijf ingeschreven en onder welk K.v.K. te nummer? Onder nummer d. Kan het bedrijf de BTW verrekenen? ja e. Wie is de externe accountant/boekhouder? Naam: Adres: PC Plaats Telefoonnummer: 3 Algemene gegevens over de bedrijfsleiding a. Wie is de exploitant van het bedrijf? b. Functie in het bedrijf c. Naam en voorletters d. Privé-adres e. Geboortedatum f. Nationaliteit g. Sinds wanr oefent de exploitant deze functie uit? 4 Ingangsdatum Wanr moet de verzekering ingaan? na acceptatie door de maatschappij op een latere datum, namelijk De looptijd van de bedrijfsschadeverzekering is gelijk aan die van de brandverzekering. 1/5

2 5 Gegevens omtrent te verzekeren bedrag a. Wat is de laatst bekende omzet (excl. BTW) op jaarbasis? b. Over welk jaar? c. Wat was de bruto winst over dat jaar? (bijlage aanhechten) d. Wat is de verwachte bruto winst voor het komende jaar? Dit is tevens het verzekerde bedrag. (indien sterk afwijkend van het laatst bekende jaar, verzoeken wij u de reden daarvan op te geven) De maximale schadevergoedingstermijn bedraagt 26 weken. 6 Bijlage Bij deze aanvraag is aangehecht kopie laatste verlies- en winstrekening (verplicht) 7 Andere verzekering (vul indien van toepassing ook vraag 11 in) a. Loopt er elders een bedrijfsschadeverzekering? b. Zo bij welke verzekeraar? c. Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit verzekeringen geweigerd, opgezegd, of tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd/voortgezet? d. Hebt u ooit zelf verzekeringen opgezegd als thans aangevraagd? Zo welke verzekeringen, welke maatschappij en om welke redenen? ja ja 8 Schadeverloop (vul indien van toepassing ook vraag 11 in) a. Heeft u of een andere belanghebbende in het verleden al een bedrijfsschade geleden? Zo wie, hoeveel keer, wat was de oorzaak, wanr en hoeveel bedroeg de schade? (Deze vraag ook beantwoorden als de schade niet verzekerd was.) b. Heeft u daarvoor een vergoeding gekregen en zo van welke maatschappij? 9 Strafrechtelijk verleden (vul indien van toepassing ook vraag 11 in) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten? Zo geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) namelijk 2/5

3 10 Algemene slotvraag (vul indien van toepassing ook vraag 11 in) Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo welke informatie is dat? namelijk 11 Rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma Deze vraag alleen invullen indien de verzekeringnemer of verzekerde een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is. In dat geval moeten de vragen 7 t/m 10 ook beantwoord worden voor: de leden van de maatschap; de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) of commanditaire vennootschap; de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer. Hun gegevens zijn: Naam en voorletters privé-adres geb. datum nationaliteit functie Voor hen luidt het antwoord op vraag 7. namelijk vraag 8. namelijk vraag 9. namelijk vraag 10. namelijk Ondertekening Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de informatie over de reikwijdte van de mededelingsplicht. Deze informatie is vermeld in de toelichting van dit aanvraagformulier. De aanvrager/verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de premie, de toelichting behorend bij dit aanvraagformulier en de inhoud van de polisvoorwaarden met inbegrip van de klachten- en geschillenregeling. Hij/zij verklaart een verzekering te willen sluiten tegen de dekking zoals omschreven in de polisvoorwaarden. Ook verklaart hij/zij akkoord te gaan met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze aanvraag horen en met de polis een geheel vormen. Ook is aanvrager/verzekeringnemer ermee bekend dat de aangevraagde verzekering pas akkoord is na acceptatie door OOM Verzekeringen en dat hij/zij verplicht is op grond van deze aanvraag de opgemaakte polis te accepteren en de premie en de kosten te voldoen. De aanvrager/verzekeringnemer heeft kennis genomen van de reikwijdte van de mededelingsplicht en verklaart alle vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. Dit formulier is ingevuld en ondertekend te d.d. door (naam), (functie), die bevoegd is de aanvrager/verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen. Handtekening aanvrager/verzekeringnemer Automatische afschrijving Ondergetekende verklaart zich akkoord met automatische afschrijving van de premie en kosten voor bovengenoemde verzekering van zijn/haar Nederlandse rekeningnummer: ten name van: Datum: Handtekening rekeninghouder: 3/5

4 oom VERZEKERINGEN Toelichting Bedrijfsschadeverzekering Juli 2010 Wat kan worden verzekerd? Bedrijfsschade als gevolg van de gevaren/gedekte gebeurtenissen die verzekerd zijn op de basisverzekering. Als basisverzekering geldt de brandverzekering (en indien daarbij afgesloten inbraak, vandalisme en/of glas) of de uitgebreide gevarenverzekering (UGV). Dus als u naast brand, ook inbraak, vandalisme en/of glas heeft gesloten dan keert de Bedrijfsschadeverzekering uit als deze gebeurtenissen de oorzaak zijn van de bedrijfsschade. Wat kan niet worden verzekerd? a. Verzekeringen met een zo grote schadekans of een zo hoge schadefrequentie, dat schade niet meer kan worden beschouwd als een onzeker voorval. b. Objecten in het buitenland. De verzekering van bedrijfsschade Deze verzekering heeft tot doel om de kosten en de derving van inkomsten die kunnen ontstaan na een schade, te dekken. Immers: indien een bedrijf door een schade niet kan draaien, gaan er allerlei kosten door en de inkomsten vallen weg. Deze kosten en verlies aan inkomsten kunnen worden verzekerd. Dat betekent dat na een schade gedurende maximaal 26 weken gerekend vanaf de schadedatum uitkering wordt verleend. Ook extra kosten die in overleg met de maatschappij worden gemaakt zullen indien deze extra kosten leiden tot een vermindering van de bedrijfsschade, als schade worden erkend. Bij de vaststelling van het verzekerde bedrag wordt uitgegaan van de brutowinst over een kalenderjaar. Hierdoor wordt bereikt dat schommelingen in inkomsten zijn verzekerd en dat rekening wordt gehouden met seizoensinvloeden. Brutowinst is de opbrengst uit de bedrijfsactiviteiten (omzet) verminderd met de variabele kosten, of voor winkelbedrijven de verwachte omzet minus de inkopen. Vaste kosten zijn onder meer huur, salarissen, vastrecht voor energie, rente op leningen en verzekeringspremies. Variabele kosten zijn onder meer transportkosten, verpakkingskosten, grond- en hulpmiddelen en inkopen. Premie De premie voor de bedrijfsschadeverzekering is dezelfde als de minimumpremie voor de basisverzekering. Het meeverzekeren van het risico van inbraak, vandalisme en/of glas voor de bedrijfsschadeverzekering is uitsluitend mogelijk indien dit ook al is meeverzekerd op de basisverzekering. Indien één of meer van de risico s inbraak, vandalisme en glas voor de bedrijfsschadeverzekering wordt meeverzekerd, bedraagt de premietoeslag 25%. Wanr inductie op de brandverzekering is meeverzekerd, wordt dit ook voor de bedrijfsschadeverzekering van toepassing. Technische inspectie Indien nodig kan de maatschappij een technische inspectie doen uitvoeren. De definitieve premie en de dekking worden vervolgens vastgesteld aan de hand van het inspectierapport. Wat keert OOM Verzekeringen uit? In geval van bedrijfsschade keert OOM Verzekeringen gedurende maximaal 26 weken de bedrijfsschade uit tot maximaal het verzekerde bedrag. In het geval van bedrijfsschade bestaat de mogelijkheid dat het verzekerde bedrag niet voldoende is. Indien verzekerde echter ten minste 3 jaar direct voorafgaande aan het schadegeval jaarlijks het verzekerde bedrag heeft aangepast dan bedraagt de bedrijfsschade-uitkering maximaal 130% van het verzekerde bedrag. Op deze wijze wordt voorkomen dat in een uitzonderlijk goed jaar, de aldus door bedrijfsschade gederfde extra inkomsten niet zijn meeverzekerd. Reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de maatschappij u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de maatschappij mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de maatschappij heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: bij het niet beantwoorden of openlaten van een of meerdere van de vragen 7 t/m 11 van het aanvraagformulier wordt (worden) de niet beantwoorde of opengelaten vraag (vragen) geacht ontkennend te zijn beantwoord; 4/5

5 de slotvraag (vraag 10 en indien van toepassing vraag 11) dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. Gebruik van persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. OOM Verzekeringen verwerkt deze gegevens: voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Voor een verantwoord acceptatiebeleid kan OOM Verzekeringen de gegevens van de verzekeringnemer en/of verzekerde(n) raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hiervoor kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Een consumentenbrochure van de Gedragscode kunt u opvragen bij OOM Verzekeringen. De volledige tekst van de Gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars De Gedragscode kunt u ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (postbus 93450, 2509 AL Den Haag, Nederland, tel ). OOM Verzekeringen is aanbieder OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw verzekeringstussenpersoon. OOM Verzekeringen Postbus GA Rijswijk, Nederland Telefoon Fax brand@oomverzekeringen.nl De handelsnaam OOM Verzekeringen wordt gebruikt door OOM Holding N.V., OOM Global Care N.V., OOM Schadeverzekering N.V. en O.O.M. Onderlinge Molestverzekering-Maatschappij U.A., alle statutair gevestigd te Den Haag en kantoorhoudend te Rijswijk en ingeschreven bij de K.v.K. Den Haag onder de nummers , , en /