Hoofdstuk 5.6. Onderwijs & Onderzoek Psycho-educatie voor familieleden en mantelzorgers

Transcriptie

1 Hoofdstuk 5.6 Onderwijs & Onderzoek Psycho-educatie voor familieleden en mantelzorgers Auteurs: Dominique Manhaeve (UC Leuven-Limburg, KULeuven)

2 INDEX 1. Inleiding 2. Situering 3. Psycho educatie: wat omhelst dit? 4. Psycho-educatie in Vlaanderen 5. Psycho-educatiepakket Dementie bekeken door een NAH bril a. Wat houdt het in? b. De NAH bril

3 1. Inleiding Dit deelrapport is een samenvatting van een exploratieve verkenning van het aanbod van psychoeducatie voor mantelzorgers van personen met een niet aangeboren hersenletsel (Nah) in Vlaanderen. Psycho-educatie voor personen met een NAH, als onderdeel van hun revalidatie wordt hier niet behandeld. Focus ligt op de afbakening van het begrip, overzicht van het beschikbare onderzoek en een korte vergelijking met het recent ontwikkeld aanbod voor een specifieke doelgroep nl. personen met dementie (psycho-educatiepakket Dementie en Nu ). Situering De Stichting Hersenletsel Organisaties Nederland (SHON) omschrijft NAH als volgt: Een niet aangeboren hersenaandoening (NAH) is een hersenletsel ten gevolge van welke oorzaak dan ook, anders dan rond of vanwege de geboorte ontstaan, dat leidt tot een onomkeerbare breuk in de levenslijn en tot het aangewezen zijn op hulpverlening ( Lange termijns gevolgen van een hersenletsel worden vaak maar na verloop van tijd duidelijk of duiken plots, jaren na het letsel, toch nog op. Het KCE Rapport naar de chronische zorgbehoeften bij personen met een NAH (2007) definieert de gevolgen van NAH als volgt: NAH kan resulteren in stoornissen op vlak van het fysiek, sensorisch, cognitief, emotioneel functioneren, al dan niet in combinatie, waardoor beperkingen ontstaan op vlak van functionele zelfredzaamheid en psychosociaal functioneren. Deze kunnen tijdelijk of blijvend zijn en persoonlijke assistentie en/of toezicht noodzakelijk maken. Door de complexiteit van de gevolgen van het hersenletsel, de impact hiervan op al de levenssferen van de betrokkene en zijn omgeving en de soms complexe en versnipperde regelgeving, is het vergaren van heldere en duidelijke informatie een ware zoektocht voor de mantelzorger. Nochtans wordt informatieverstrekking, doorheen alle fasen van herstel, als één van de belangrijkste lange termijn noden van personen met NAH en hun omgeving beschreven [1-4]. Daarnaast is er de enorme emotionele impact van een hersenletsel op de patiënt en zijn omgeving. Een NAH vormt vaak een bruuske en onherroepelijke cessuur in het leven. Er is het leven voor en na het hersenletsel, zowel voor de patiënt als voor zijn naasten. Het uitgestippelde leven wordt plots omgegooid en heel wat zekerheden verdwijnen. Onderzoek over de laatste 10 jaar naar de impact op het welzijn van mantelzorgers van personen met een hersenletsel toont aan dat mantelzorgers o. a. kampen met een verminderd sociaal functioneren, verhoogde psychisch nood een daling van de kwaliteit van leven in het algemeen (zoals samengevat door Kratz [5]).Deze recente kwalitatieve studie legt tevens een aantal mechanismen achter deze bevindingen bloot: de draaglast van de verschillende rollen die een mantelzorger moet vervullen (caregiver role demands), de gewijzigde persoonlijkheid (changes within the person with TBI) en de interactie tussen beide. Zorgverleners gaven volgens hen aan dat ze (1) overbelast zijn met verantwoordelijkheden, (2) weinig persoonlijke tijd of tijd voor zelfzorg hebben, (3) kampen met het gevoel van een onderbroken leven, (4) rouwen om hun naaste, en (5) kampen met gevoelens van boosheid, angst, schuldgevoel en verdriet. Interventies die gericht zijn op het ondersteunen van mantelzorgers zouden dan ook hierop moeten inspelen. De noden van patiënten, familieleden en mantelzorgers zijn ook in de Vlaamse setting hoog en dit wordt elders in het ERNAH rapport en het Vlaams Hersenletsel Plan (dat wordt voorgesteld op het ERNAH slotcongres) uitvoerig belicht. De Vlaamse Liga NAH heeft het aanbieden van psychoeducatie ook expliciet opgenomen in haar missie ( [6]. Het Vlaams Platform NAH, dat momenteel wordt opgericht en alle stakeholders zal verenigen, onderschrijft

4 ook het belang van een professionele en continue ondersteuning van mantelzorgers en familieleden. 2. Psycho educatie: wat omhelst dit? Het belang van informatie en ondersteuning voor personen met een chronische aandoening en hun familieleden/mantelzorgers wordt door de professionele hulpverlening reeds langer onderschreven. Psycho-educatie is een onderdeel van de globale psychosociale ondersteuning en een vaak toegepaste methodiek in de zorgverlening. Psycho-educatie op zijn beurt kan een onderdeel zijn van de bredere psychosociale begeleiding van persoon met NAH en zijn omgeving. Er bestaat geen strikte definitie van psycho educatie, het is dan ook een vaag begrip dat verschillende ladingen kan dekken. Anderson et al [7] beschreven psycho-educatie begin jaren 80 als een familie interventie met didactische en therapeutische doelstellingen. Doorheen de wetenschappelijke literatuur vind je verschillende definities maar weerkerend is dat psychoeducatie als streefdoel competentieverwerving heeft. We weerhouden hier 2 definities: Van Daele et al (2012) definiëren psycho-educatie als een methode met als doel personen competenties te laten verwerven die bijdragen tot hun geestelijke gezondheid. Dit kan beperkt zijn tot kennisoverdracht, maar er kan ook aandacht besteed worden aan het aanleren van vaardigheden. Psycho-educatie wordt zowel individueel als in groep aangeboden en via huiswerkopdrachten kan men de aangeleerde kennis en vaardigheden inoefenen. Vermeulen [9] beschrijft psycho-educatie als een reeks educatieve of opvoedkundige interventies om mensen te leren omgaan met beperkingen door het verwerven van kennis, vaardigheden in de omgang, meer zelfvertrouwen en door psychologische verwerking. Vanuit de bovenstaande definities onderscheidt psycho-educatie zich dan ook van informatiesessies voor mantelzorgers of lotgenotencontact, al kunnen deze wel een onderdeel hiervan zijn. De wetenschappelijke evidentie voor psychosociale interventies bij mantelzorgers in deze populatie is nog beperkt en veel studies kampen met methodologische beperkingen [10]. Inzichten uit onderzoek in specifieke doelgroepen zoals dementie en bepaalde psychiatrische aandoeningen (schizofrenie) kunnen mee de basis vormen voor het ontwikkelen van evidencebased interventies voor patiënten en mantelzorgers van personen met een NAH. Langere (meer dan 10 sessies) die naast de mantelzorger ook de patiënt zelf betrekken worden aanbevolen, evenals de aanwezigheid van een duidelijke methodiek. Stress- theoretische denkkaders, zoals het cognitieve stress en coping paradigma van Lazarus en Folkman [11], vormen het startpunt voor het ontwikkelen van interventies gericht op mantelzorgers. Inzicht in de mechanismen van draagkracht en draaglast zijn hierbij belangrijk. Bij het uittekenen van de interventies moet ook rekening gehouden worden met de diversiteit in ziektes, symptomen, persoonlijkheidskenmerken van patiënten en mantelzorgers en de structuur van het mantelzorgnetwerk. Zo onderscheidt men binnen de dementiezorg bvb specifieke noden bij partners en kinderen van personen met jong dementie onderscheidt. Dit is bv een groep die dikwijls professioneel actief is in tegenstelling tot oudere personen met dementie. Daarnaast spelen ziekte- en persoonlijkheidskenmerken, fase van de dementie en de individuele familiesituatie ook een belangrijke rol. Ook binnen de setting van NAH worden deze verschillende noden erkend, zo wijst Kratz [5] bvb op de verschillen in beleving (en ondersteuningsnood) tussen ouders en partners van een persoon met een hersenletsel. Naast persoonlijkheidskenmerken en familiale omstandigheden, kunnen de noden ook erg verschillen naargelang de fase van herstel waarin de patiënt zich bevindt. Mantelzorgers hebben nood aan ondersteuning die aangepast is aan hun specifieke situatie, zorg op maat is hierbij andermaal cruciaal.

5 3. Psycho-educatie in Vlaanderen Zoals eerder reeds gesteld zijn de noden van familieleden en mantelzorgers ook in de Vlaamse setting hoog en dit wordt door de professionele hulpverlening ook aangekaart. Bij een recente bevraging (2013) bij het werkveld over het ondersteuningsaanbod aan personen met NAH (uitgevoerd door het Vlaams Platform NAH i.s.m. met het Steunpunt Expertisenetwerken (SEN)) rapporteerden 89% van de bevraagden dat familie onvoldoende ondersteund wordt. In de aanbevelingen rond continuïteit van zorg wordt de rol van de familie benadrukt en wordt het belang van psychologische ondersteuning en psycho-educatie aangehaald. Er zijn reeds heel wat initiatieven in Vlaanderen ter ondersteuning van personen met een NAH. Naast initiatieven die eerder als lotgenotencontact kunnen benoemd worden, bieden verschillende instanties ook al initiatieven op het vlak van psycho-educatie. De supportteams in Vlaams Brabant en Antwerpen bieden op basis van een samenwerkingsverband tussen verschillende ondersteunende diensten (revalidatiecentra, patiëntenorganisaties, begeleid wonen, diensten voor thuisbegeleiding, ) ondersteuning op maat aan mantelzorgers en zorgverleners in de eerste lijn. Psycho-educatie (in groep of individueel), naast algemene informatieverstrekking, maakt deel uit van het aanbod. Naast aanbod voor professionele hulpverleners binnen de NAH setting coördineert het SIG een breed aanbod voor familieleden en mantelzorgers in samenwerking met verschillende partners (Ik herken je niet meer. Karakter en emoties zijn veranderd bij mijn familielid met NAH; Zorgen na en voor NAH, basisinformatie; Zorgen voor een familielid met NAH, wie begrijpt ons; Omgaan met gezin en relaties na NAH, Cognitieve, emotionele en gedragsmatige veranderingen na NAH,.). Via de website worden ook heel wat vormingen aangeboden (met ondersteuning van SIG). Daarnaast zijn er nog heel publicaties beschikbaar via SEN vzw die informatie/ ondersteuning aanbieden voor familieleden/mantelzorgers van een persoon met NAH. Een overzicht van de aangeboden vormingen, specifiek gericht op mantelzorgers zal kortelings aan dit verslag worden toegevoegd. Hierbij wordt, naast een inventarisatie van het bestaand aanbod, ook een matrix aangemaakt die weergeeft welke vormingen op welke zorgnoden/zorgvragen van mantelzorgers inspelen. Daarenboven worden de mogelijke lacunes in het aanbod aangekaart. Tenslotte kijken we in hoeverre het aanbod beantwoordt aan de definitie van psycho-educatie. Wel kan er reed geconcludeerd worden dat er reeds een behoorlijk aanbod voor mantelzorgers bestaat maar dit aanbod is momenteel erg versnipperd. Er is nood aan een meer integratieve aanpak waarin het huidig aanbod zeker zijn plaats heeft. Het psycho-educatiepakket Dementie en nu, ontwikkeld door Breinset in opdracht van de Alzheimer Liga en het Vlaams Expertisecentrum Dementie zou hiervoor eventueel een vertrekpunt kunnen zijn. Daarom lichten we het psycho-educatiepakket hier kort toe.

6 1. Psycho-educatiepakket Dementie bekeken door een NAH bril 1 a. Wat houdt het in? Het psycho-educatiepakket Dementie en nu werd ontwikkeld door Breinset (Els Dammekens en Christophe Lafosse) op basis van wetenschappelijke inzichten en in opdracht van de Alzheimer Liga en het Vlaams Expertisecentrum Dementie. Het Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy van de KU Leuven (LUCAS) zorgde voor wetenschappelijke ondersteuning door middel van een haalbaarheidsstudie en formuleerde op basis hiervan aanbevelingen [12]. Bij de ontwikkeling waren ook verschillende partners betrokken (Revalidatieziekenhuis RevArte, Expertisecentrum Dementie Contact, Thuisbegeleidingsdienst Dementie Limburg vzw). Het ontwikkelen en aanbieden van de psycho-educatiepakketten dementie voor mantelzorgers is sterk beleidsmatig gekaderd. Vanuit het tansitieplan dementiezorg 2014 is ondersteuning van mantelzorgers dan ook één van de kernopdrachten. Het pakket bestaat uit een geheel van 10 sessies voor mantelzorgers van telkens 3 uur die worden begeleid door een coach. Groepen bestaan uit 8-15 deelnemers en elke mantelzorger van een persoon met dementie kan deelnemen, los van de fase van dementie of the type. Het traject kan niet gedeeltelijk aangeboden worden. Het traject is goed onderbouwd en er is bij de ontwikkeling gekozen voor een consistente en methodische aanpak. Het pakket is ontwikkeld op basis van wetenschappelijke inzichten rond psycho-sociale ondersteuning voor mantelzorgers van personen met dementie ( Mittelman et al, 2008; Pinquart & Sörensen, 2006; ). Doelstelling is niet alleen inzichten en kennis verschaffen, maar ook het ondersteuningsaanbod meer toegankelijke maken, concrete vaardigheden aanleren en zelfeffectivitieit en zelfzorg bevorderen. Er is ruimte voor (beperkt) lotgenotencontact. In elke sessie worden door de coach inzichten aangereikt die emotionele coping kunnen bevorderen maar ook vaardigheden die probleemgericht coping stimuleren. Daarnaast worden ook positieve aspecten van de zorgrelatie belicht. Het pakket bestaat uit 2 delen. Deel 1 verschaft informatie en inzichten in de zorgsituatie en het dementieproces die de draaglast kunnen verminderen. Het 2 de deel focust op het erkennen en bespreekbaar maken van een aantal moeilijke gevoelens en gedachten en het aanreiken van coping strategieën en zingeving om de draagkracht te versterken. Deel 1: H1.Invoeling in de beleving van mensen met dementie; H2. Omgaan met zorg ; H3. Omgaan met veranderd en moeilijk hanteerbaar gedrag, H4. Omgaan met financiën ; H5. Omgaan met veiligheid ; H6.Omgaan en communiceren met familie en omgeving ; H7. communiceren met de persoon met dementie; Deel 2: H1. Gevoelens en gedachten bij de mantelzorger ; H2. Je zorgbelasting: draagkracht & draaglast in balans? ; H3. Coping en zingeving Alle deelnemers ontvangen een deelnemers map met de kernboodschappen van de sessies en bijkomende informatie. Vanaf de herfst 2015 is er ook een online e-learning module toegankelijk voor deelnemers die aanvullend kan zijn op de sessies. 1 Note: Voor deze korte bespreking werd beroep gedaan op de publiekelijk beschikbare info rond het psycho-educatiepakket, het eindrapport van de haalbaarheidsstudie van het Lucas en de toelichting en bespreking van het pakket tijdens (en verslagen van) de bijeenkomsten van de werkgroep psycho-educatie van het Vlaams Platform NAH. Daarnaast werd het dementiepakket ook uitvoerig besproken tijdens de dementielinken van het Limburgs Netwerk Dementie met gelegenheid tot korte inzage in het pakket voor trainers en deelnemers.

7 De coaches worden sterk gestuurd in het aanbrengen van het materiaal, al is er ruimte voor persoonlijke inbreng. Ze moeten niet alleen een goede kennis rond dementie bezitten maar ook rond familierelaties en verlieservaringen. Een competentieprofiel is online beschikbaar. ( Na selectie, volgen alle coaches een train the trainer sessie vooraleer ze het traject kunnen aanbieden. b. De NAH bril De sterk evidence based en methodische aanpak van het pakket is zeker een grote troef en in zekere mate overdraagbaar naar de setting van NAH. Het verminderen van draaglast, verhogen van draagkracht en aandacht voor positieve aspecten van de zorgrelatie zijn ook waardevol in de setting van NAH. Het verwerven van specifieke vaardigheden en coping strategieën zijn cruciaal voor de mantelzorger om de continue zorg voor een persoon met NAH te kunnen inpassen in zijn eigen leven. Als je de hoofdstukken overloopt zijn er ook hier veel raakpunten, al zal de invulling anders zijn. Bvb de sessie rond financiële aspecten zou een ruimere invulling kunnen krijgen met aandacht voor juridische aspecten en verzekeringen. Bij omgang met familie kan er eventueel nood zijn aandacht te besteden aan de verborgen aspecten van het hersenletsel waardoor het begrip bij de omgeving eerder laag is. Het bestaand aanbod aan psycho-educatie binnen de setting van NAH kan een goed startpunt zijn voor de inhoudelijke uitwerking. Er zijn echter ook grote verschillen. Het doelpubliek bevindt zich niet alleen vaak in andere levensfase dan mantelzorgers voor een persoon met dementie, er zijn ook onderling grote verschillen juist omdat NAH een erge brede waaier aan problematieken groepeert. Daar waar een partner van een persoon met jong dementie misschien op het eerste zicht ook erg verschilt van een kind van oudere met de Ziekte van Alzheimer, zijn er toch ook heel wat ervaringen die hen zullen binden en heel wat noden die gelijk lopen. Dit kan wel anders liggen bij bvb de ouders van een jong verkeersslachtoffer en de partner van een 45 jarige die 2 jaar gelden een CVA doorgemaakt heeft en net ontslagen is. De noden kunnen daar toch erg verschillend zijn. De behoeften verschillen naargelang de fase van herstel. In een beginfase zal er een grotere nood zijn aan medische en praktische informatie en ondersteuning om mensen wegwijs en weerbaar te maken in de erg versnipperde hulpverlening. Het perspectief van mantelzorgers verschilt ook: Mantelzorgers van een persoon met een NAH hebben vaak nog lange tijd hoop op beterschap of worden jaren na een hersenletsel plots geconfronteerd met restletsels. Voor mantelzorgers van een persoon met NAH, die vaak de zorg voor hun naaste moeten combineren met een professionele activiteit en/of opvang van kinderen lijkt 10 sessies moeilijk haalbaar. Het aanbod zou voor deze groep nog meer op maat en op bestelling moeten kunnen aangeboden worden, inspelend op actuele noden. Een meer doorgedreven vorm van blended learning door groepssessies te combineren met e-learning, eventueel aangevuld met online feedback en input van de coaches zou een mogelijke denkpiste kunnen zijn. Het beleidskader is in beide doelgroepen erg verschillend. Waar de psycho-educatie pakketten sterk aangestuurd en begeleid worden vanuit de goed omkaderde expertisecentra en het aanbod inpast in het beleidsplan rond dementiezorg, ontbreekt deze centrale aansturing momenteel in de setting van NAH.

8 Tenslotte kan men ook nog lessen trekken uit de ervaringen die reeds opgedaan zijn met het pakket Dementie en Nu. Na 1 jaar werking zijn er weliswaar al heel wat coaches actief maar het aantal doorlopen trajecten is nog beperkt. Wat zijn de langere termijneffecten voor deelnemers aan de trajecten? Zien we op langere termijn een betere balans tussen draagkracht en draaglast? Hoe staan participanten tegenover de trajecten een jaar later? Wat is de meerwaarde van een uitgebreid traject? Hoe ervaren coaches de sessies en de voorbereiding. Deze ervaringen kunnen meegenomen worden. Referenties 1. Murray HM1, Maslany GW, Jeffery B. (2006) Assessment of family needs following acquired brain injury in Saskatchewan. Brain Inj. 20(6), Fraas, M., Balz,M., & Degrauw, W. (2007). Meeting the long term needs of adults with acquired brain injury through community based programming. Brain Injury, 21 (12), Nillson, C., Bartfai, A., & Löfgren, M. (2011). Holistic group rehabilitation- a short cut to adaptation to the new life after mild acquired brain injury. Disability and Rehabilitation, 33 (12), Cameron, V.(2013). Best practices for stroke patient and and family education in the acute care setting: a literature review. Medical Surgical Nursing, 22 (1), Kratz, A., Sander, AM., Brickell, T., Lange, RT., &Carlozzi, N. (2015): Traumatic brain injury caregivers: A qualitative analysis of spouse and parent perspectives on quality of life, Neuropsychological Rehabilitation. 6. Vlaamse Liga NAH (2012). Missie en visie, geraadpleegd 23 juni Anderson, C., Hogarty, G., & Reiss, D. (1980) Family treatment of adult schizophrenic patients. Schizophr Bull, 6, Van Daele, T., Van Audenhove, C., Hermans, D., Van den Bergh, O., & Van den Broucke, S. (2012). Empowerment implementation: Enhancing fidelity and adaptation in a psychoeducational intervention. Health Promotion International, 29, Vermeulen, B., Lauwers, H., Spruytte, N. & Van Audenhove, C. (2015) Experiences of family caregivers for persons with severe mental illness: an international exploration. Leuven: LUCAS KU Leuven/EUFAMI. 10. Boschen, K., Gargaro, J., Gan, C., Gerber, G., & Brandys, C. (2007). Family interventions after acquired brain injury and other chronic conditions: A critical appraisal of the quality of the evidence. NeuroRehabilitation, 22(1), Lazarus, R., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer 12. Van Vracem, M., Spruytte, N., Van Audenhove, C. (2014). Het psychoeducatiepakket Dementie en nu : een haalbaarheidsstudie. Leuven: LUCAS. 13. Mittelman, M.S., Brodaty, H., Wallen, A.S. & Burns, A. (2008). A three-country randomized controlled trial of a psychosocial intervention for caregivers combined with pharmacological treatment for patients with alzheimer disease: effects on caregiver depression. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 16 (11), Pinquart M, Sörensen S (2006) Helping caregivers of persons with dementia: which interventions work and how large are their effects? Int Psychogeriatr. 18(4), Andere literatuur 1. Brodaty, H. & Donkin, M. (2009). Family caregivers of people with dementia. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11 (2), Carlozzi, N. E., Kratz, A. L., Sander, A. M., Chiaravalloti, N. D., Brickell, T. A., Lange, R. T., Tulsky, D. S. (2015). Health-related quality of life in caregivers of individuals with

9 traumaticbrain injury: Development of a conceptual model. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 96(1), Lorent, G. Gedragsgevolgen van een NAH in een therapeutische context. Tijdschrift voor Logopedie, 22 (4), Lucksted, A., McFarlane, W., Downing, D., & Dixon, L. (2012). Recent developments in family psychoeducation as an evidence-based practice. Journal of Marital and Family Therapy, 38, 1, Nair, A., Turner-Stokes, L., Tyerman, A., Vocational rehabilitation for acquired brain injury in adults. Cochrane Database of Sysyematic Reviews 2008 (3), art no CD Palmisano, B & Arco, L. (2007). Changes in Functional Behaviour of Adults With Brain Injury and Spouse-Caregiver Burden With In-Home Neurobehavioural Intervention. Behav Change, 24(1), Peeters, J., Werkman, W. & Francke, A.L. (2012). Dementiemonitor Mantelzorg Problemen, zorgbehoeften, zorggebruik en oordelen van mantelzorgers. Utrecht: Nivel. 8. Ponsford, J., & Schonberger, M. (2010). Family functioning and emotional state two and five years after traumatic brain injury. Journal of the International NeuropsychologicalSociety, 16(2), Van Bost, G., Lorent, G., &Crombez, G. (2005). Aanvaarding na niet aangeboren hersenletsel. Gedragstherapie, 38, Van Audenhove, Ch. & Declercq, A. (2007). De mantelzorg: over zorglast, veerkracht en het belang van een goede zorgrelatie. Welzijnsgids welzijnszorg, informele zorg en vrijwilligerswerk, 65, Van Audenhove, Ch., Van Humbeeck, G., Spuytte, N., Storms, G., De Hert, M., Heyrman, J., Peuskens,J., Pieters, G. & Vertommen, H. (2001). The care perception questionnaire. An instrument for the assessment of the perspective of patients, family members, and professionals on psychiatric rehabilitation. European Journal of psychological assessment, 17 (2), Van Daele, T., Hermans, D., Van Audenhove, C., & Van den Bergh, O. (2012). Stress reduction through psychoeducation: a meta-analytic review. Health Education & Behavior, 39, Verhaeghe, S., Defloor, T., & Grypdonck, M. (2005). Stress and coping among families ofpatients with traumatic brain injury: A review of the literature. Journal of Clinical Nursing, 14(8), Vermeulen, P. (2007). Ik ben special. Werkboek psycho-educatie voor mensen met autisme. Berchem; EPO. 15. Zarit, S. H., & Femia, E. (2008). Behavioral and psychosocial interventions for family caregivers. American Journal of Nursing, 108(9),