VERSLAG SKML, sectie IMCD, KWALITEITSCONTROLE Leukemie/lymfoom typering VOORJAAR 2013

Transcriptie

1 VERSLAG SKML, sectie IMCD, KWALITEITSCONTROLE Leukemie/lymfoom typering VOORJAAR 2013 Aan de 52e rondzending namen 60 laboratoria deel. Op volgorde van plaatsnaam betrof dit de volgende instituten: Aalst: OLVkliniek, Alg.Stedelijk ZH; Alkmaar: MC Alkmaar; Amersfoort: Meander MC; Amsterdam: AMC, VUMC, OLVG, St Lucas Andreas ZH,Slotervaart ZH, Ned. Kanker Instituut/AvL, Sanquin Diagnostiek; Antwerpen: ZNA Middelheim; Apeldoorn: Gelre ZH; Arnhem: ZH Rijnstate; Breda: Amphia ZH; Brugge: AZ St Jan; Brussel: UZ Brussel, CU St Luc, St Pieters ZH; Delft: Reinier de Graaf Groep; Den Bosch: Jeroen Bosch ZH; Den Haag: Haga ZH, SKION; Deventer: Deventer ZH; Doetichem: Slingeland ZH; Dordrecht: A. Schweitzer ZH; Ede: ZH Gelderse Vallei; Edegem: UZ Antwerpen; Eindhoven: Catherina ZH; Enschede: Med. Spectrum Twente; Gent: UZ Gent; Groningen: UMCG; Haine-Saint-Paul: Hôpital de Jolimont; Hasselt: VZW Jessa ZH; Heerlen: Atrium MC; Hoofddorp: Medial; Kortrijk: AZ Groeninge; Leeuwarden: Stichting KCL; Leiden: LUMC; Leuven: UZ Leuven; Maastricht: MUMC; Nieuwegein: St Antonius ZH; Nijmegen: Canisius Wilhelmina ZH, UMC St. Radboud; Roermond: Laurentius ZH; Roeselare: Heilig Hart ZH; Ronse: AZ Zusters van Barmhartigheid; Roosendaal: Franciscus ZH; Rotterdam: Erasmus MC (Immunologie en DdHK), St Fransiscus GH, Maasstad ZH; Sittard: Orbis MC; Tilburg: St Elisabeth ZH/Tweesteden ZH; Turnhout: AZ Turnhout; Utrecht: UMCU; Veldhoven: Maxima MC; Vlissingen: Adm de Ruyter ZH; Wilrijk: St AugustinusZH/St Vincentius ZH; Zwolle: Isala klinieken. WOORD VOORAF: 1. Verzending van de monsters: De verzending van de testmonsters (verse bloedmonsters) wordt verzorgd door door E. Marijt, LUMC. 2. Deadline v.w.b. terugrapportage: Er dient door alle deelnemers gebruik gemaakt te worden van Qbase voor de rapportage van de uitslagen. Dit houdt in dat, naast een automatisering van de uitslagverwerking, de terugrapportage binnen de gestelde deadline verricht moet zijn. Indien dit niet het geval is wordt de uitslag niet in de beoordeling meegenomen. Dit houdt ook in dat er geen invoerfouten gemaakt kunnen worden bij het verwerken van de resultaten. 3. Beoordeling van de resultaten: a. Niet alleen de analyse van de afwijkende populatie(s) wordt beoordeeld maar ook de evaluatie van de totale celpopulatie waarin de afwijkende populatie zich bevindt. b. De WHO-klassificering is leidend in de beoordeling. De NC-cie heeft nieuwe richtlijnen gepubliceerd voor deze beoordeling die gebaseerd zijn op de WHO-klassificering Deze zijn te vinden zijn op de website ( c. Bij de afwijkende populatie worden alle merkers beoordeeld, maar alleen de verplichte merkers worden in de score betrokken. De overige merkers worden wel besproken tijdens de nabespreking. d. In principe is het resultaat van de deelnemersgroep maatgevend voor de expressie van een bepaalde merker. Hierbij wordt het resultaat aangehouden dat door meer dan 75% van de deelnemers wordt gerapporteerd. e. De IF-expressie van merkers wordt wel geënqueteerd maar nog niet in de beoordeling betrokken. f. De NCcie behoudt zich het recht voor om in specifieke gevallen van deze regels af te wijken, met duidelijke vermelding van de daarvoor gebruikte argumenten.

2 4. Rapportageformulier in Qbase: De rapportage van de rondzendingen dient via Qbase verzorgd te worden. Alle items van het rapportageformulier, behalve de fluorescentie-intensiteit, worden meegenomen in de beoordeling van de analyses. De fluorescentie intensiteit wordt echter in toenemende mate belangrijk voor de interpretatie van de flowcytometrische analyse. Daarom heeft de NC-cie aanvullende richtlijnen opgesteld voor de panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia. Hierin zijn de intensiteiten, die gerapporteerd dienen te worden, gemerkt. Deze staan ter inzage op de website ( Op de website staat een overzicht van de WHO-naamgeving. In dit overzicht is aangegeven welke entiteiten als conclusie mogen worden gegeven in het conclusieveld. Wanneer men van mening is dat een verdere klassificatie mogelijk is kan deze worden aangegeven in het toelichtingenveld. 5. Richtlijn voor de bepaling van de samenstelling van het testmonster: Er wordt beoordeeld 1. of de samenstelling totaal ±100% is en 2. of de percentages van de subpopulaties juist zijn. Dit geschiedt aan de hand van de richtlijnen van de NC-cie (zie Wanneer klonale B-cellen aantoonbaar zijn, dienen deze onder het kopje afwijkende populatie vermeld te worden. Eventueel nog aanwezige polyklonale B-cellen kunnen dan onder het kopje B-cellen vermeld worden. Blastaire cellen en plasmacellen komen normaal gesproken niet voor in perifeer bloed. Wanneer deze cellen wel aanwezig zijn, dan maken zij meestal deel uit van de afwijkende populatie en dienen dan ook te worden vermeld onder dit kopje. De totale immunologische differentiatie moet ±100% zijn. In Qbase wordt aangegeven wanneer deze limiet (±10%) gehaald is. 6. Richtlijn voor de bepaling van de afwijkende celpopulatie(s) in het testmonster: De panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia (zie worden bij de beoordeling als leidraad gehanteerd. 7. Richtlijn voor de Conclusie en het Scoringssysteem: Met ingang van 2013 wordt het SIHON scoringssysteem (zie vervangen door het MUSE systeem. De verschillende fases uit het SIHON scoringssysteem (pre-analytische, analytische en post-analytische fase) zijn af te leiden uit de waarden % gerapporteerd en de score ten opzichte van de MAP max. De conclusie of post-analytische fase is momenteel nog een onderdeel van de totale score. In de kwaliteitsrondes van 2014 zal de conclusie apart beoordeeld en gerapporteerd worden. Wanneer alle markers ingezet zijn volgens het van toepassing zijnde minimale panel dan geeft dit een percentage gerapporteerd van 100%. Voor iedere merker of subpopulatie in de samenstelling wordt bij een goed resultaat 2 punten gegeven. Wanneer het resultaat meer dan 10% afwijkt van de referentiewaarde (referentiewaarde 40%, afwijkend bij <30% en >50%) wordt bij de subpopulaties van de samenstelling 1 punt in mindering gebracht en bij de merkers 2 punten. Een score die overeenkomt met de MAP max is vergelijkbaar met de A score uit het SIHON scoringssysteem, een score die maximaal 4 punten lager is dan MAP max komt overeen met een B score en scores die meer dan 4 onder de MAP max ligt komt overeen met een C. In de beoordeling van de post-analytische fase moet de conclusie gefundeerd zijn. In die gevallen waarin de deelnemer duidelijk op onjuiste gronden een conclusie gegeven heeft wordt dit fout gerekend en worden 0 punten toegekend. Wanneer wel materiaal ontvangen is maar geen resultaten worden gerapporteerd, wordt een rapport gegenereerd met alleen de expertwaarden. 8. Nabespreking van de resultaten van de rondzendingen: De SKML sectie IMCD hanteert sinds juni 2007 een vorm van nabesprekingen van de leukemie/lymfoom typeringen waarin de deelnemers aan de hand van een aantal tevoren gestelde vragen de rondzendingen kunnen bediscussiëren. Voor een optimale en interactieve participatie van de deelnemers worden een aantal specifieke probleemstellingen, die geformuleerd zijn aan de hand van de beoordelingen van de rondzendingen of die van algemene aard (± 6 vragen) zijn, in een negental groepen ter discussie gesteld voorafgaande aan de uitreiking van de resultaten van de rondzendingen.

3 Voor de discussie op 23 mei 2013 heeft de NC-cie slechts 1 discussiepunt opgesteld. Omdat in het MUSE systeem gewerkt wordt met percentages positiviteit is het meer dan in het verleden belangrijk om op een uniforme wijze data te interpreteren. Daartoe is door de nomenclatuurcommissie een voorstel gemaakt voor richtlijnen voor het beoordelen van het percentage positiviteit. Dit voorstel wordt gebruikt bij het vergelijken van de onderlinge resultaten van CD11c bij casus en CD5/CD25/CD11c bij casus Er wordt aangegeven dat men het een prima voorstel vindt en men komt bij het beoordelen van de aangegeven merkers tot eenduidige conclusies. Er wordt zelden gebruik gemaakt van histogrammen in de praktijk, hoewel die het beeld juist kunnen veranderen. De verschillen tussen de diverse deelnemers kan deels verklaard worden door gebruik van andere kloons/fluorochromen. Wat betreft het MUSE rapportagesysteem zou men graag een gewogen score zien voor de diverse onderdelen. Het is nu echter duidelijk dat de verschillende fases apart worden vermeld op het rapport. CASUSBESPREKING: Score-systeem en resultaatoverzichten: Tijdens de nabespreking worden 3 cases besproken. Van de 60 deelnemers hebben respectievelijk 56, 59 en 60 deelnemers de rondzendingen teruggerapporteerd. De resultaten van de zes leden van de nomenclatuurcommissie (E. Marijt, A. Mulder, P. De Schouwer, A. Bloem, V. van der Velden en C. Homburg) zijn gebruikt om referentiewaarden te bepalen. Waarden die meer dan 10% afwijken van deze referentiewaarden worden als foutief beoordeeld (bijvoorbeeld referentiewaarde 40%, afwijkend bij <30% en >50%). Bij afwijkingen bij de subpopulaties van de samenstelling wordt in het MUSE systeem 1 punt in mindering gebracht en bij de merkers 2 punten. Een overzicht van deze scores wordt door de nomenclatuurcommissie beoordeeld. Wanneer de referentiewaarde teveel afwijkt van het groepsgemiddelde zal de score aangepast worden en geldt het groepsgemiddelde als referentiewaarde. Wanneer meer dan 25% van de deelnemers een foutieve beoordeling krijgt wordt de merker als heterogeen beschouwd en niet meegenomen in de score. Wel telt de merker mee voor het % gerapporteerd. Sample (56 deelnemers) Klinische gegevens: Patiënt bezocht de huisarts in verband met gewrichtsklachten. Er werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen vastgesteld. Labgegevens: WBC 8.4*10 9 /l Thrombo s 125*10 9 /l Hb 8.6 mmol/l neutro s 33% lymfo s 60% mono s 6% eo s 1% baso s <1% Vraagstelling: verklaring voor de gewrichtsklachten? Samenstelling populatie: T B NK Myelo Mono Afwijkende populatie Totaal ±100 Tabel 1: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als gemiddelde van de groep deelnemers in %.

4 Toelichting bij score-beoordeling sample Pre-analytische fase: Het rijpe B-cel panel diende gebruikt te worden. Door 82% van de deelnemers werden alle merkers uit dit minimale panel ingezet (100% gerapporteerd, A), 14% van de deelnemers heeft 1 of 2 merkers niet ingezet (89-94% gerapporteerd, B) en 4% heeft 3 of meer merkers niet ingezet (67-83% gerapporteerd, C). Er zijn geen merkers die frequent niet worden ingezet, het aantal laboratoria dat een merker niet rapporteert is maximaal drie. Analytische fase: Door 30% van de deelnemers werd een juiste typering gerapporteerd (score=map, A), bij 61% van de deelnemers viel de rapportage van 1 of 2 merkers buiten de consensus (score>map-4, B) en bij 9% van de deelnemers werden 3 of meer foutieve merkers gevonden (score<map-4, C). De typering was als volgt: Positief voor CD19, CD20, CD45, CD103 en siglambda. Frequent foute merkers zijn CD5 (6x), CD19 (5x), CD38 (5x) en CD103 (5x). Afgaande op de percentages positiviteit lijkt het alsof voor deze merkers het percentage positiviteit in de gehele leukocytaire celfractie is gerapporteerd ipv in de afwijkende populatie. Post-analytische fase: De juiste conclusie is: HCLv of MBCN (A). Deze conclusie is door 88% van de deelnemers getrokken, terwijl 11% een HCL (B) als conclusie heeft doorgegeven. Opvallend is dat bij een meerderheid van deze deelnemers de CD25 als negatief is beoordeeld. Sample: (59 deelnemers) Klinische gegevens: Patiënte bezocht de internist met hoestklachten, hevige jeuk van de gehele huid en pijn linksboven in de buik. Bij lichamelijk onderzoek werden krabeffecten op de huid gezien en een vergrote milt. Lymfklieren waren niet palpabel. Labgegevens: WBC 42,7*10 9 /l Thrombo s 107*10 9 /l Hb 4.8 mmol/l; neutro s 21% lymfo s 73% mono s 5% Vraagstelling: Aanwijzingen maligne lymfocyten? Samenstelling populatie: T-cel B-cel NK-cel Myelo Mono Overig Totaal ±100 Tabel 2: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als gemiddelde van de groep deelnemers in %. Toelichting bij score-beoordeling Pre-analytische fase: Te gebruiken minimale panel: rijpe B-cel 45 deelnemers (76%) scoren maximaal (100% gerapporteerd, A), terwijl 13 deelnemers (22%) 1 of 2 merkers missen (89-94% gerapporteerd, B) en 1 deelnemer meer dan 2 merkers mist (78% gerapporteerd,

5 C). Ook bij deze casus zijn er geen merkers die frequent niet worden ingezet, het aantal laboratoria dat een merker niet rapporteert is maximaal vier. Analytische fase: De maximale score is door 35 laboratoria gerapporteerd. Deze is als volgt: Positief voor CD19, CD20, CD45 en siglambda. Het percentage positiviteit voor CD5, CD23 en CD25 werd heterogeen gerapporteerd. Door 23 laboratoria zijn 1 of 2 merkers verkeerd gerapporteerd (score>map-4, B) en 1 deelnemer heeft meer dan 2 foutieve merkers (score<map-4, C). De heterogeniteitvan de merkers CD5 en CD23 wordt veroorzaakt door het feit dat nu op een precieze waarde wordt gescoord. Wanneer op de oude manier (pos bij >20% positiviteit) wordt beoordeeld zijn deze merkers niet heterogeen. CD25 blijft op de oude manier ook heterogeen wat mogelijk wordt veroorzaakt door een zwakke aankleuring. Post-analytische fase: Door de heterogeniteit in CD5 en CD23 is er geen verdere conclusie te trekken dan MBCN. Dit werd door 57 van de deelnemers dan ook gedaan. Wanneer naar de CD5 positiviteit wordt gekeken zie je dat er voornamelijk lage percentages positiviteit worden gevonden, waardoor de conclusie CLL of MBL CD5 pos niet voor de hand ligt. Deze twee conclusies zijn dan ook fout gerekend. Sample: (60 deelnemers) Klinische gegevens: Patiënte presenteerde zich bij de oogarts met een ontsteking rond het linker oog. Bij oriënterend laboratoriumonderzoek bleek er een geringe anemie, een lymfocytose en een trombopenie te zijn. In overleg met de consulent hematologie werd immuunfenotypering van het bloed aangevraagd. Labgegevens: WBC 6.9*10 9 /l Thrombo s 32*10 9 /l Hb 6.9 mmol/l; neutro s 16% lymfo s 75% mono s 8% eo s 1% baso s 1% Vraagstelling: Aanwijzingen lymfatische maligniteit? Samenstelling populatie: T-cel B-cel NK-cel Myelo Mono Overig Totaal ±100 Tabel 3: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als gemiddelde van de groep deelnemers in %. Toelichting bij score-beoordeling Pre-analytische fase: Te gebruiken minimale panel: rijpe T-cel Het volledige minimale panel is ingezet door 33 deelnemers (100% rapportage, A), door 19 deelnemers is 1 of 2 merkers niet gerapporteerd (90%-95% rapportage, B), terwijl 8 deelnemers 3 of meer merkers niet hebben gerapporteerd (70%-85% gerapporteerd, C). De volgende merkers zijn frequent niet meegenomen: CD1 (11x), CD57 (10x), TdT (9x), CD16 (9x) en CD45 (5x). Het niet meenemen van CD1 en TdT kan verklaard worden door het feit dat er vaak

6 voorafgaand aan de immunfenotypering naar de morfologie van de cellen wordt gekeken. Wanneer er geen aanwijzingen voor onrijpe cellen zijn zullen deze merkers achterwege gelaten worden. CD16 wordt vaak in combinatie met CD56 bepaald en als combinatie gerapporteerd. Bij de beoordeling in MUSE is het lastig deze gecombineerde merkers te beoordelen en zijn derhalve buiten de beoordeling gelaten. Analytische fase: Een A score oftewel alles juist werd door 38 laboratoria behaald, 18 labs hadden 1 of 2 fouten en 4 labs hadden 3 of meer fouten. De juiste typering: Positief voor CD2, CD3, CD5, CD7, CD8 en CD45. CD25 levert wederom een heterogeen resultaat. In de oude beoordeling zou CD25 als positief worden beoordeeld en net niet heterogeen gerapporteerd. Frequent fout is CD8 (5x) en CD57 (4x). Post-analytische fase: De juiste conclusie op basis van bovenstaand fenotype is een MTCN. Dit werd door 53 deelnemers gerapporteerd. Door 6 deelnemers werd de conclusie T-ALL/LBL gegeven. Deze conclusie past niet bij de CD1 en/of TdT negativiteit die door deze deelnemers is gerapporteerd en is daarom beoordeeld als fout (0 punten).

7 Samenvatting: Pre Ana Post Pre Ana Post Pre Ana Post %A %B %C #A #B #C #D MUSE scores zijn vertaald naar SIHON scores : Een score die overeenkomt met de MAP is vergelijkbaar met de A score uit het SIHON scoringssysteem, een score die maximaal 4 punten lager is dan MAP komt overeen met een B score en scores die meer dan 4 onder de MAP ligt komt overeen met een C. Met de komst van het MUSE systeem komt het oude SIHON scoresysteem te vervallen. Het volledig overgaan op het nieuwe systeem is (nog) lastig omdat binnen de immuunfenotypering niet puur kwantitatief of kwalitatief beoordeeld wordt. Vandaar dat in eerste instantie een overzicht van de resultaten is gemaakt dat een tussenvorm van SIHON en MUSE is. In de tussentijd wordt er hard aan gewerkt om alle onze wensen in MUSE te verwezenlijken. Namens de nomenclatuurcommissie van de SKML sectie Immunologische en Moleculaire Celdiagnostiek (leukemie/lymfoom typering), Christa Homburg, Sanquin Diagnostiek, Amsterdam, Januari Referenties: 1. Kluin-Nelemans JC, van Wering ER, van der Schoot CE, Adriaansen HJ, van t Veer MB, van Dongen JJM and Gratama JW on behalf of the Dutch Co-operative Study Group on Immunophenotyping of Haematological Malignancies (SIHON). SIHONSCORE: a scoring system for external quality control of leukaemia/lymphoma immunophenotyping measuring all analytical phases of laboratory performance. Br. J. Haemaol. 2001: 112, WHO Classification of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Ed by Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. IARC Press, Lyon WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Fourth Edition. Volume 2. Ed by Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. WHO Press, Geneve of