ONDERTEKENINGSBLAD DEEL 1: GEGEVENS ZORGAANBIEDER. Naam zorgaanbieder: Plaats: Postcode en statutaire vestigingsplaats: KvK-nummer:

Transcriptie

1 ONDERTEKENINGSBLAD DEEL 1: GEGEVENS ZORGAANBIEDER Naam zorgaanbieder: Postcode en statutaire vestigingsplaats: KvK-nummer: S.v.p. de registratie(s) aankruisen waarbij uw zorginstelling is aangesloten. Open Hart Operaties (OHO) Transcatheter Hartklep Interventies (THI) Percutane Coronaire Interventies (PCI) Pulmonaal Venen Isolatie (PVI) Pacemaker / ICD implantaties (PM/ICD) Toelichting De Overeenkomst Gezamenlijke Verantwoordelijkheid (OGV) wordt gesloten tussen de ziekenhuizen onderling. Vervolgens sluiten de bij iedere afzonderlijke registratie aangesloten zorgaanbieders gezamenlijk een BoZ verwerkersovereenkomst met de NHR. Op verzoek van de NVZ en de NFU faciliteert de NHR het proces van ondertekening van de OGV en de BoZ verwerkersovereenkomst. Nadat ondertekening door alle partijen separaat heeft plaatsgevonden, kan u desgewenst een kopie van alle ondertekeningsbladen ontvangen. Ja, stuur mij een kopie van alle ondertekeningsbladen op het volgende mailadres: Deel 2, 3 en 4 van dit ondertekeningsblad s.v.p. ondertekenen en het volledige document (inclusief deel 1) inscannen en voor 1 december 2018 versturen naar info@nederlandsehartregistratie.nl of per post retourneren naar Nederlandse Hart Registratie, Moreelsepark 1, 3511 EP Utrecht. Ondertekeningsblad DVO NHR 2019 / OGV / BoZ verwerkersovk Pagina 1 van 6

2 DEEL 2: DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST NEDERLANDSE HART REGISTRATIE 2019 PARTIJEN 1. Zorgaanbieder, zoals aangeduid op pagina 1 van dit ondertekeningsblad, 2. De Stichting Nederlandse Hart Registratie, gevestigd aan de (5623 EJ) Michelangelolaan 2 te Eindhoven, rechtsgeldig vertegenwoordigd door dhr. D. van Veghel, directeur, hierna te noemen de NHR ; VERKLAREN HIERBIJ - kennis te hebben genomen van de Dienstverleningsovereenkomst Nederlandse Hart Registratie (NHR) 2019, versie 1.0, met ingangsdatum 1 januari 2019; - tot ondertekening van de genoemde Dienstverleningsovereenkomst over te gaan. Aldus getekend, Namens de NHR Dhr. D. van Veghel Directeur bestuurder Utrecht Datum: 1 oktober 2018 Namens Zorgaanbieder Naam: Functie: Datum: Ondertekeningsblad DVO NHR 2019 / OGV / BoZ verwerkersovk Pagina 2 van 6

3 DEEL 3: OVEREENKOMST GEZAMENLIJKE VERANTWOORDELIJKHEID (OGV) ONDERGETEKENDE, Zorgaanbieder, zoals aangeduid op pagina 1 van dit ondertekeningsblad, OVERWEGENDE DAT: - Zorgaanbieder, gezamenlijk met de in de bijlage bij dit ondertekeningsblad genoemde zorgaanbieders, verschillende registratiecommissies in stand houdt / zal houden waarin, per behandeling of medische conditie, besluitvorming plaatsvindt over het doel en de middelen van de verwerking van persoonsgegevens; - de genoemde zorgaanbieders ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens binnen de betreffende kwaliteitsregistratie(s) optreden als gezamenlijke verwerkingsverantwoordelijken; - de genoemde zorgaanbieders, conform art. 26 Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), hun respectieve verantwoordelijkheden voor de nakoming van de verplichtingen uit hoofde van de AVG wensten vast te leggen, VERKLAART HIERBIJ - kennis te hebben genomen van de Overeenkomst Gezamenlijke Verantwoordelijkheid (OGV), versie 1.0, - tot ondertekening van de OGV over te gaan. Namens Zorgaanbieder Naam: Functie: Datum: Ondertekeningsblad DVO NHR 2019 / OGV / BoZ verwerkersovk Pagina 3 van 6

4 DEEL 4: BoZ VERWERKERSOVEREENKOMST ONDERGETEKENDE Zorgaanbieder, zoals aangeduid op pagina 1 van dit ondertekeningsblad, OVERWEGENDE DAT: - Zorgaanbieder en de overige zorgaanbieders, als genoemd in bijlage 2 bij dit Ondertekeningsblad, ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens binnen de betreffende kwaliteitsregistratie(s) optreden als gezamenlijke verwerkingsverantwoordelijken in de zin van art. 26 Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG); - de genoemde zorgaanbieders derhalve, vanuit de betreffende registratiecommissies, gezamenlijk instructies zullen geven aan de Nederlandse Hart Registraties (NHR), die in dit verband optreedt als verwerker in de zin van art. 4 onderdeel 8 AVG;; - Zorgaanbieder, gezien het voorgaande, gezamenlijk met de overige betrokken zorgaanbieders, de BoZ verwerkersovereenkomst d.d. 1 oktober 2018, wenst aan te gaan met de NHR voor alle registraties waaraan hij deelneemt; VERKLAART HIERBIJ - kennis te hebben genomen van de BoZ verwerkersovereenkomst, inclusief de daarbij behorende bijlagen, - tot ondertekening van de BoZ verwerkersovereenkomst over te gaan. Namens Zorgaanbieder Naam: Functie: Datum: Ondertekeningsblad DVO NHR 2019 / OGV / BoZ verwerkersovk Pagina 4 van 6

5 BIJLAGE: LEDEN REGISTRATIECOMMISSIES Hieronder is weergegeven welke zorgaanbieders bij alle afzonderlijke registraties van de NHR zijn aangesloten. De genoemde zorgaanbieders treden per registratie gezamenlijk op als verwerkingsverantwoordelijke en sluiten in dat kader, voor iedere registratie afzonderlijk, een BoZ verwerkersovereenkomst met de NHR. De Overeenkomst Gemeenschappelijke Verantwoordelijkheid wordt aangegaan door alle hieronder genoemde partijen gezamenlijk. Ondertekeningsblad DVO NHR 2019 / OGV / BoZ verwerkersovk Pagina 5 van 6

6 Overzicht leden per registratiecommissie Registratie OHO Registratie PCI Registratie PM/ ICD Registratie THI Registratie PVI Academisch Medisch Centrum Academisch Medisch Centrum `t Lange Land Ziekenhuis Academisch Ziekenhuis Maastricht Academisch Ziekenhuis Maastricht Academisch Medisch Centrum Amphia Ziekenhuis Albert Schweitzer Ziekenhuis Academisch Ziekenhuis Maastricht Catharina Ziekenhuis Rijnstate ziekenhuis Admiraal de Ruyter Erasmus Medisch Centrum Amphia Ziekenhuis Albert Schweitzer Ziekenhuis Haga Ziekenhuis, loc Leyweg Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Alrijne ziekenhuis Leiderdorp Isala Klinieken Catharina Ziekenhuis Amphia Ziekenhuis Leids Universitair Medisch Centrum Erasmus Medisch Centrum Amstelland Ziekenhuis Medisch Centrum Leeuwarden Haga Ziekenhuis Antonius Ziekenhuis Medisch Spectrum Twente Isala Klinieken Beatrix Rivas Zorggroep OLVG Jeroen Bosch zkhs Bernhoven Ziekenhuis Sint Antonius Ziekenhuis Leids Universitair Medisch Centrum Boven-IJ Ziekenhuis St. Radboud UMC Nijmegen Maasstad Ziekenhuis Bravis Ziekenhuis UMC Utrecht MC-Haaglanden & Bronovo zkhs Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Universitair Medisch Centrum Groningen Meander Medisch Centrum Catharina Ziekenhuis VU Medisch Centrum Medisch Centrum Leeuwarden Deventer Ziekenhuizen Medisch Spectrum Twente Diakonessen Ziekenhuis Utrecht Noordwest Ziekenhuisgroep Elkerliek Ziekenhuis OLVG Erasmus Medisch Centrum Sint Antonius Ziekenhuis Flevoziekenhuis St. Radboud UMC Gelderse Vallei Ziekenhuis Tergooiziekenhuizen Gelre Ziekenhuizen Treant Zorggroep Groene Hart Ziekenhuis Tweesteden Ziekenhuis Haga Ziekenhuis UMC Utrecht IJsselland Ziekenhuis Universitair Medisch Centrum Groningen Ikazia Ziekenhuis Viecuri Medisch Centrum Isala Klinieken VU Medisch Centrum Jeroen Bosch zkhs ZorgSaam Ziekenhuis Koningin Beatrix Streekziekenhuis Zuyderland MC Laurentius Ziekenhuis Leids Universitair Medisch Centrum Maas Ziekenhuis Pantein Maasstad Ziekenhuis locatie Zuid Martini Ziekenhuis Maxima Medisch Centrum MC Groep Zuiderzee MC-Haaglanden & Bronovo zkhs Meander Medisch Centrum Medisch Centrum Leeuwarden Medisch Spectrum Twente NijSmellinge Ziekenhuis Noordwest Ziekenhuisgroep OLVG Ommelander Zkh Reinier de Graaf Ziekenhuis Rijnstate Ziekenhuis Rivierenland Ziekenhuis Rode Kruis Ziekenhuis Röpcke Zweers Saxenburgh Groep Sint Antonius Ziekenhuis Slingeland Ziekenhuis Slotervaart ziekenhuis Spaarne Gasthuis St. Anna ziekenhuis St. Jans Gasthuis St. Jansdal Ziekenhuis St. Radboud UMC Nijmegen Tergooiziekenhuizen Tjongerschans Ziekenhuis Treant Zorggroep Tweesteden Ziekenhuis UMC Utrecht Universitair Medisch Centrum Groningen Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Viecuri Medisch Centrum Vlietland Ziekenhuis VU Medisch Centrum Waterland Ziekenhuis West Fries Gasthuis Wilhelmina Ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Zorggroep Twente ZorgSaam Ziekenhuis Zuyderland MC Ondertekeningsblad DVO NHR 2019 / OGV / BoZ verwerkersovk Pagina 6 van 6