VERSLAG SKML (sectie Leukemie/lymfoom typering) KWALITEITSCONTROLE NAJAAR 2006

Transcriptie

1 VERSLAG SKML (sectie Leukemie/lymfoom typering) KWALITEITSCONTROLE NAJAAR 2006 Aan de 36e rondzending namen 59 laboratoria deel. In willekeurige volgorde betrof dit de volgende instituten: Isala, Sophia, Zwolle; UMC, Utrecht; SKION, Den Haag; Streeklab Zeeland, Goes; AMC, A dam; Leyenburg, Den Haag; UMCN St Radboud, Nijmegen; Catharina ZH, Eindhoven; GZG, Den Bosch; ErasmusMC, Immunologie, R'dam; ErasmusMC, DdHK, R dam; Meander mc, Amersfoort; SSDZ, Delft; Albert Schweitzer ZH, Dordrecht; CLB, A dam; Twenteborg ZH, Almelo; St. Lucas, A'dam; AZM, Maastricht; St. Antonius, Nieuwegein; LUMC, Leiden; UZ, Leuven; KCL, Leeuwarden; AZG, Groningen; MS Twente, Enschede; Med. Centr, Alkmaar; VUmc Hematologie, A dam; AvL, A dam; KG Haarlem; CWZ, Nijmegen; Verbeeten Inst, Tilburg; H.Hart, Roeselaare Belgie; AZ. Zust. Barmhartigh., Ronse, Belgie; Maasland ZH, Sittard; Laurentius ZH, Roermond; Cyt. ZH, Deventer; St.Franciscus, Roosendaal; Atrium, Heerlen; St. Joseph ZH, Veldhoven; St. Franciscus, Rotterdam; AZ Middelheim, Antwerpen; AZ Stuivenberg, Antwerpen; Univ. ZH, Antwerpen; Rijnstate ZH, Arnhem; Univ. ZH, Gent; CHU St.Pierre, Brussel; AZ-VUB, Brussel; Amphia, Breda; O.L. Vrouweziekenhuis, Aalst; Virga Jesse, Hasselt; Alg. Sted. Zkh, Aalst; Jolimont, Haine-St. Paul; UCL, Brussel; St. Augustinus, Antwerpen; OLVG, A dam; Slingeland, Doetinchem; Gelre, Apeldoorn; AZ J. Palfijn, Antwerpen; St. Jan, Brugge; AZ Groeninge. WOORD VOORAF: Deadline v.w.b. terugrapportage: De begeleidende informatie die bij de samples geleverd wordt bevat een deadline voor de terugrapportage van de resultaten. In praktijk wordt deze deadline door een min of meer vaste groep deelnemers regelmatig overschreden. Om mogelijke technische mankementen bij terugrapportage uit te sluiten worden de deelnemers éénmalig aangemaand m.b.v. . Indien de terugrapportage niet binnen de gestelde deadline binnen is, wordt de uitslag niet in de beoordeling van de nomenclatuurcommissie (NC-cie) meegenomen en wordt de postanalytische fase met een D beoordeeld. Beoordeling van de resultaten (zie voor additionele informatie de verslagen van de rondzendingen van voor- en najaar 2005 en voorjaar 2006): a. Voor de beoordeling van de resultaten van de rondzendingen is het stellen van objectieve criteria noodzakelijk. Dit wordt echter bemoeilijkt door de complexiteit van een uitslag van een immuunfenotypering. Om toch een zo objectief mogelijke beoordeling te geven worden verschillende onderdelen van de rapportage gewogen. Niet alleen de analyse van de afwijkende populatie(s) wordt beoordeeld maar ook de context van de afwijkende populatie, m.a.w. de evaluatie van de volledige celpopulatie waarin de afwijkende populatie zich bevindt. b. Daarnaast zal de WHO-klassificering leidend zijn in de beoordeling door de NC-cie vanaf 2007 om een éénduidigheid in de conclusie van de cases te verkrijgen. c. Een afwijkende populatie kan ook voor een bepaalde merker deels positief zijn. Voorheen werd een positiviteit van <20% als negatief beoordeeld. Echter subpopulaties die <20% positief zijn kunnen goed geanalyseerd worden met de moderne flowcytometers, analyse technieken en reagentia. Daarom worden in de gevallen waar evident een subpopulatie van <20% aanwezig is als positief beoordeeld. 1. Rapportageformulier: Alle items van het rapportageformulier, behalve de fluorescentie-intensiteit, worden meegenomen in de beoordeling van de analyses. Vanwege de beperkingen van het conclusieveld wordt de tekstuele toelichting van de conclusie meegewogen in de beoordeling.

2 2. Richtlijn voor de bepaling van de samenstelling van het testmonster: Er wordt beoordeeld 1. of de samenstelling totaal ±100% is, 2. of de juiste MoAbs gebruikt zijn, 3. of de percentages van de subpopulaties juist zijn en 4. of de normale en afwijkende populaties juist zijn weergegeven. Dit geschiedt aan de hand van de richtlijnen die de NC-cie heeft opgesteld voor de merkers die minimaal nodig zijn voor de bepaling van de verschillende bloedcellijnen die aanwezig zijn naast de afwijkende celpopulatie(s) in de rubriek Samenstelling. De afwijkende populaties dient apart weer te geven in de samenstelling, en niet mee geteld te worden bij het percentage normale cellen. Voorbeeld: Wanneer er bijvoorbeeld een monoclonale CD5+ B-celpopulatie aanwezig is, dan worden de CD5+ klonale B-cellen als percentage bij de overige populatie gegeven, en bij de B-celpopulatie alleen het percentage normale B-cellen. Hierdoor wordt duidelijk weergegeven dat de deelnemer ook de normale B-cellen heeft gedetecteerd. 3. Richtlijn voor de bepaling van de afwijkende celpopulatie(s) in het testmonster: De NC-cie heeft panels van MoAbs gedefinieerd die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia (zie De panels worden bij de beoordeling als leidraad gehanteerd voor de minimaal noodzakelijke MoAbs voor de typering van een bepaalde maligniteit. 4. Richtlijn voor de Conclusie en het Scoringssysteem Het SIHON scoringssysteem (ref 1 en SIHON bulletin nr. 25 (januari 1999)) omvat de drie fasen van de immuunfenotypering, te weten pre-analytische, analytische en post-analytische fase. Om te komen tot een zo objectief mogelijke beoordeling worden eenduidige regels toegepast in de preanalytische en analytische fase. Bij 1 of 2 afwijkingen worden deze fasen met een B beoordeeld en bij meer dan 2 afwijkingen met een C. Het ontbreken van meer dan één IgH wordt als 1 fout beoordeeld in de pre-analytische fase. Dit geldt ook voor de anti-tcr MoAbs. In de beoordeling van de post-analytische fase moet de conclusie gefundeerd zijn. In die gevallen waarin de deelnemer duidelijk op onjuiste gronden een conclusie gegeven heeft wordt dit fout gerekend. Bijv.: Conclusie: common-all bij afwezigheid van cigm is niet gefundeerd. De NC-cie hanteert een extra categorie in de post-analytische fase. Wanneer een deelnemer wel materiaal heeft ontvangen maar geen resultaten rapporteert, wordt een D-score toegekend. METHODIEK VAN BEPALINGEN / SAMENSTELLING VAN DE GEHELE POPULATIE IN HET MONSTER: De volgende analyse data worden gevraagd weer te geven op het formulier: 1. De wijze van voorbewerking en methode waarmee de analyses uitgevoerd zijn, laten zien dat bijna alle deelnemers erytrocyten lysis toepassen en gebruik maken van een flowcytometer voor de analyse. In een vergelijking van de gegevens van voorjaar 2002 met die van de huidige rondzending valt het op dat het gebruik van 2-kleuren en zelfs 3-kleuren analyses op zijn retour is. De meeste deelnemers maken nu gebruik van 4-kleuren flowcytometrische analyses en zelfs 6-kleuren analyses hebben hun intrede gemaakt (zie tabel 1).

3 Monsterbewerking Ery-lysis Gradi nt 1 1 Detectie 100% Flowcytometer met of zonder mikroskoop Evaluatie analyse methode # (%) deelnemers voorjaar2002 najaar ,2-kleuren IF 10 (18%) 4 (7%) 1 (2%) 2/3 of 1/2/3-kleur. IF 11 (20%) 11 (18%) 5 (8%) (2-,)3- en 4-kleur. IF 2 ( 4%) 10 (16%) 7 (12%) 3-kleuren IF 25 (45%) 19 (31%) 11 (19%) 4-kleuren IF 6 (11%) 12 (20%) 25 (42%) 5-kleuren IF 0 4 (7%) 5 (8%) 6-kleuren IF 4 (7%) : Gebruik door meerderheid 3-kleuren (45%) 2006: naar 4-kleuren in 2006 (42%) 2. 4/5/6-kleuren: van 15% (4+11) in 2002 naar 69% ( ) in (6-kleuren: van 0% naar 7%) Tabel 1: Vergelijking van Monsterbewerking, gebruik Analyse-apparatuur en toepassing van de mate van meer-kleuren IF in 2002, 2004 en De relatieve omvang van de aanwezige normale subpopulaties dienen vermeld te worden. Leidraad: in het geval van een acute leukemie, waarin blasten aanwezig zijn, dient de afwijkende populatie gemeld te worden onder blasten. Wanneer er geen sprake is van blasten dan dient de afwijkende populatie in de rubriek overige cellen weergegeven te worden. De som van de subpopulaties in de immunologische dif moet 100% zijn. De samenstelling van de leukocytenpopulatie als ook de wijze waarop deze bepaald is, werd slechts door een klein aantal deelnemers onvolledig of foutief gerapporteerd. Een niet of onvolledig weergeven van merkers voor het indentificeren van subpopulaties als ook sterk afwijkende percentages resulteert in een B-score in respectievelijk de pre-analytische fase en analytische fase van de evaluatie. T B NK Mono Myeloid Plasmacel - - CD16 en/of Opmerking: bijna alle deelnemers hebben in deze rondzending de juiste MoAbs gebruikt Tabel 2: De in de drie cases foutief gebruikte merkers

4 3. De cellijn waarin de afwijkende populatie zich bevindt als ook het percentage afwijkende cellen dient gegeven te worden. Het vermelden van de gating procedure is niet beoordeeld. Het niet of foutief melden van de afwijkende cellijn of een sterk afwijkend percentage van de afwijkende celpopulatie resulteert in een B-score in de analytische fase. 4. De afwijkende populatie moet gekarakteriseerd worden door middel van alle voor de afwijking belangrijke merkers waarbij minimaal de SIHON MoAb panels ingezet dienen te zijn. Hierbij is van belang dat bij aanwezigheid van meerdere afwijkende cellijnen ook de desbetreffende merkers van die cellijnen bepaald zijn! De analyse dient binnen de afwijkende populatie (=100%) uitgevoerd te worden. De afwijkende of niet vermelde expressiepatronen zijn, zoals hierboven vermeld is, niet beoordeeld. Wanneer een bepaalde merker niet is meegenomen in de analyse van de afwijkende celpopulatie, wordt dit, onafhankelijk van de toepassing in de samenstelling, als fout aangemerkt in de pre-analytische fase. Afwijkingen in de percentages van positieve cellen worden beoordeeld t.o.v. de mediaan van de deelnemersgroep (>2x SD). 5. De analyse dient verslagen te worden door een korte en eenduidige conclusie al dan niet vergezeld van een bondige omschrijving van bevindingen. Voor de evaluatie van de rondzending is het van belang dat de deelnemers altijd de korte conclusie geven. Deze wordt namelijk ter beoordeling aan de NC-cie voorgelegd en in de evaluatie overzichten van de rondzending vermeld; uitgebreide tekst is moeilijk te verwerken in een databank. De tekstuele interpretatie wordt echter bij een eventuele slechte score op basis van het 16- karakterveld wel meegewogen. De conclusie wordt beoordeeld op de juistheid van cellijn, differentiatiestadium en fundering van de conclusie in de analyse. CASESBESPREKING: Score-systeem en resultaatoverzichten: Van de 59 deelnemers hebben respectievelijk 59, 58 en 58 de achtereenvolgende deelrondzendingen teruggerapporteerd. De score van de drie fasen van ieder testmonster is tot stand gekomen door het middelen van de beoordeling van telkens 4 tot 5 panelleden van de NC-cie per casus (E. van Wering, E. van Lochem, H. Adriaansen, P. De Schouwer en F. Preijers). Door de complexiteit van de immuunfenotypering en de beperkte klinische gegevens omtrent de casus, zal deze beoordeling, ondanks een verbeterde aanpak, nooit volledig eenduidig kunnen zijn. De uiteindelijke uitslag komt tot stand door afstemming en middeling van de resultaten van de individuele NC-cie-leden in een plenaire vergadering. Daarnaast vindt naar aanleiding van de opmerkingen tijdens de nabespreking in de vergadering van de SKML sectie Leukemie/Lymfoom typering, en schriftelijke opmerkingen van deelnemers hierna, een heroverweging plaats. Naar aanleiding van deze discussie zijn de resultaatoverzichten, zoals gepresenteerd tijdens de SKML-vergadering van 7 november 2006, eventueel bijgesteld. Introductie Achtereenvolgens werden drie verse ongestabiliseerde bloedmonsters rondgestuurd. De moeilijkheidsgraad van de rondgezonden monsters was gemiddeld wat zich reflecteerde in de A- scores in de post-analytische fase (resp. 85%, 90% en 74%). De eerste patiënt (man, 61 jaar) had sinds 2005 een lymfadenopathie waarbij geen B-NHL aaangetoond kon worden. Onlangs werd wederom een lymfadenopathie in oksels en hals vastgesteld. In het bloed waren blasten aantoonbaar. De vraagstelling was is er sprake van een acute leukemie. Deze patiënt bleek een AML te hebben. Van de deelnemers gaf 92% deze conclusie.

5 QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. De tweede patiënt (man, 82 jaar) was reeds onder behandeling voor reumatoïde artritis. Labonderzoek toonde een afwijkend bloedbeeld aan met een granulopenie en een lymfocytose. De vraagstelling was geef een analyse van de lymfocytose. De patiënt bleek een T-LGL te hebben. Deze conclusie werd door 90% van de deelnemers gegeven. Het derde bloedmonster was afkomstig van een man van 71 jaar die bekend was met een CML. In het bloed werden een leukocytose en een thrombocytopenie gevonden met een verhoogd percentage blasten. Gevraagd werd of sprake was van een blastencrise. De conclusie was dat de patiënt een lymfoïde blastencrisis had van het type common ALL. Ditmaal gaven slechts 74% van de deelnemers de juiste conclusie. Samenvatting: Casus1 Casus 2 Casus 3 pre ana post pre ana post pre ana post A B C %A %B %C SIHONscore Overall results on 45 specimens 1 Overall results Sc ore P rean A nalytic al Postan A 50 (17-86) 50 (9-89) 60 (19-98) B 34 (10-68) 41 (11-64) 25 (2-60) C 14 (0-56) 5 (0-68) 10 (0-66) Nieuwe richtlijnen Sc ore P rean A nalytic al Postan A 39 (17-78) 43 (9-61) 63 (23-88) B 37 (12-48) 44 (37-64) 20 (2-52) C 19 (9-47) 9 (0-39) 9 (0-66) Sc ore P rean A nalytic al Postan A B C Median (range) percentages of all participants/specimen obtaining scores A, B and C are shown. Namens de nomenclatuurcommissie van de SKML sectie leukemie/lymfoom typering, Dr. Frank Preijers, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, December 2006

6 Referenties: 1. Kluin-Nelemans JC, van Wering ER, van der Schoot CE, Adriaansen HJ, van t Veer MB, van Dongen JJM and Gratama JW on behalf of the Dutch Co-operative Study Group on Immunophenotyping of Haematological Malignancies (SIHON). SIHONSCORE: a scoring system for external quality control of leukaemia/lymphoma immunophenotyping measuring all analytical phases of laboratory performance. Br. J. Haemaol. 2001: 112, WHO Classification of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Ed by Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. IARC Press, Lyon SIHON bulletin nummer of Verslagen voor- en najaar 2005 en voorjaar 2006.