Urineweginfecties bij kinderen

Transcriptie

1 Urineweginfecties bij kinderen dr R.N. Sukhai Nr (34) Pagina Thema-artikel Dit artikel is het zesde in een reeks capita selecta over farmacotherapie bij kinderen (zie kader) en bespreekt de behandeling van urineweginfecties. Urineweginfecties bij kinderen komen ook aan de orde in de (eerste herziening van de) NHGStandaard Urineweginfecties.1 Onlangs is een rapport 'Herziening consensus urineweginfecties' van het CBO verschenen, waarin tevens aandacht wordt besteed aan het kind met urineweginfecties.2 De incidentie van urineweginfecties bedraagt 5,2 per kinderen per drie maanden (meisjes 4- tot 5-maal zoveel als jongens).3 Bij de zuigeling en het jonge kind tot ongeveer vijf jaar zijn de verschijnselen van een urineweginfectie aspecifiek.4 Naarmate het kind ouder is, lijken de verschijnselen meer op die van volwassenen. Urineweginfecties kunnen gepaard gaan met uiteenlopende verschijnselen, zoals spugen, diarree, koorts, ondertemperatuur en, met name bij het jongere kind, slechte groei en ontwikkeling.2 5 Elke verdenking op een urineweginfectie bij een kind dient te worden bevestigd door middel van een kweek. In de serie capita selecta uit de kindergeneeskunde werd eerder aandacht besteed aan: De behandeling van maligniteiten en bijkomende problemen bij kinderen (Gebu 1998; 32: 67-73) Cystische fibrose (Gebu 1998; 32: 89-95) De medicamenteuze behandeling van pijn bij kinderen (Gebu 1998; 32: ) Type 1 diabetes mellitus bij kinderen (Gebu 1999; 33: 83-88) Farmacotherapie bij psychiatrische aandoeningen op de kinderleeftijd (Gebu 1999; 33: ) Urineweginfecties bij kinderen tot de leeftijd van 1 jaar gaan vaak gepaard met anatomische afwijkingen.6 Zo bleek in een Zweeds onderzoek dat bij kinderen met een eerste episode van een urineweginfectie, die in kinderafdelingen van ziekenhuizen werden geregistreerd, er in 30 tot 50% van de gevallen sprake was van anatomische afwijkingen.7 Op deze leeftijd dragen urineweginfecties in belangrijke mate bij aan een mogelijke schade aan de nier. Het is in dit verband overigens niet bekend of (te) kort behandelen met antibiotica aanleiding geeft tot verergering van anatomische afwijkingen. Een eerste infectie bij jongens tot 12 jaar en een eerste recidief bij meisjes tot 5 jaar dient, volgens de NHG-Standaard, altijd gepaard te gaan met nadere diagnostiek.1 Volgens het CBO is er geen consensus over de indicatie van nadere diagnostiek bij een eerste urineweginfectie bij meisjes van 1 tot 5 jaar.2 Na de leeftijd van 5 jaar is, zowel bij jongens als meisjes, bij een eerste episode de kans op het vinden van aangeboren afwijkingen en daardoor het risico van het optreden van restverschijnselen, veel kleiner In Zweden is gedurende de periode geen enkel nieuw geval van terminale nierinsufficiëntie geconstateerd ten gevolge van niet-obstructieve pyelonefritis. Dit wordt toegeschreven aan een adequaat en attent beleid ten aanzien van vroege detectie en therapie van urineweginfecties op jonge leeftijd.7 10 In dit artikel komen achtereenvolgens aan de orde: verwekkers en antibiotica, gecompliceerde en ongecompliceerde urineweginfecties, asymptomatische bacteriurie en antibiotische profylaxe. Omdat elke urineweginfectie bij een jong kind dient te worden beschouwd als een gecompliceerde, wordt in dit artikel eerst aandacht besteed aan de behandeling van gecompliceerde urineweginfecties. Verwekkers en antibiotica 1/9

2 Verwekkers De meest voorkomende verwekkers van urineweginfecties bij kinderen behoren tot de familie van de Gram-negatieve Enterobacteriaceae, waaronder Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter en Proteus. E. coli is verantwoordelijk voor ongeveer 80% van alle urineweginfecties bij kinderen.11 Daarnaast komen ook infecties met Gram-positieve bacteriën, zoals stafylokokken en enterokokken, voor. Antibiotica Geregistreerde middelen voor de behandeling van urineweginfecties bij kinderen zijn: amoxicilline, ampicilline, trimethoprim, nitrofurantoïne, cefalosporinen en de sulfapreparaten sulfadiazine, sulfafurazol en sulfamethizol, en voorts de combinatiepreparaten amoxicilline/clavulaanzuur en trimethoprim/sulfamethoxazol. Ook geregistreerd voor de behandeling van urineweginfecties bij kinderen zijn: ammoniumamygdalaat, methenamine en roxitromycine. Deze laatste middelen worden vanwege een (vermoede) geringere effectiviteit weinig meer voorgeschreven. Er zijn echter geen gegevens uit gerandomiseerd, dubbelblind en gecontroleerd onderzoek die dit ondersteunen. Fosfomycine is geregistreerd voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties bij meisjes vanaf 12 jaar. Voor kinderen ouder dan 8 jaar zijn doxy- en tetracycline geregistreerd. Aminoglycosiden zijn ook geregistreerd, maar deze middelen worden vanwege de toxiciteit weinig meer voorgeschreven. Chinolonen zijn gecontraïndiceerd bij kinderen jonger dan 16 jaar, vanwege mogelijke nadelige effecten op het kraakbeen. Deze gegevens berusten op casuïstische mededelingen. In een patiëntenserie van 58 kinderen van 8 maanden tot 13 jaar, die werden behandeld met een chinolon vanwege een vermoede infectie met een multiresistente S. typhi, kon echter tot bijna twee jaar na toediening geen schadelijk effect op het bot of kraakbeen worden aangetoond.12 Om het voorschrijven van chinolonen bij kinderen onder de 16 jaar te kunnen rechtvaardigen, is gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek nodig. Reservemiddelen Voorts zijn enkele middelen uit de groep overige b -lactamantibiotica geregistreerd: aztreonam, imipenem/cilastatine en meropenem. Er zijn geen gegevens uit gerandomiseerd, dubbelblind en gecontroleerd onderzoek bij kinderen die de toepassing van deze middelen onderbouwen. Deze middelen behoren, evenals de cefalosporinen, tot de reservemiddelen ( Gebu 1998; 32: 15-21). Wijze van toediening Vrijwel alle genoemde middelen komen voor orale toepassing in aanmerking. De volgende middelen kunnen intraveneus worden toegediend: aminoglycosiden, cefalosporinen, trimethoprim/sulfamethoxazol, amoxicilline, ampicilline, amoxicilline/clavulaanzuur. Amoxicilline en amoxicilline/clavulaanzuur. Voor de behandeling van stafylokokken is amoxicilline als monotherapie onvoldoende werkzaam. Het spectrum van amoxicilline wordt door de toevoeging van clavulaanzuur uitgebreid met onder meer Klebsiella en Proteus mirabilis. Het combinatiepreparaat is een bactericide antibioticum met een breed werkingsspectrum tegen zowel Gram-positieve als Gramnegatieve bacteriën. De eliminatie geschiedt via de nieren. Bij ernstige nierfunctiestoornissen dient daarom de dosering te worden aangepast. Bijwerkingen Deze zijn voornamelijk op maag-darmgebied (misselijkheid, braken, diarree) en maar zelden verontrustend. De bijwerkingen worden minder bij inname met voedsel. Er zijn meldingen van toename van de incidentie van cholestatische icterus bij volwassenen, die mogelijk kunnen worden toegeschreven aan de clavulaanzuurcomponent (Gebu 1993; 27: 108 en Gebu 1996; 30: 47). Bij kinderen is deze bijwerking zeer zelden waargenomen. Voorts kunnen allergische reacties optreden die een contra-indicatie vormen voor het gebruik. Allergische huidreacties dienen wel te worden onderscheiden van 'rash'. Trimethoprim en trimethoprim/sulfamethoxazol. Er zijn weinig gegevens over de toepassing van trimethoprim als monotherapie voor de behandeling van urineweginfecties bij kinderen. Deze therapie wordt wel toegepast als profylaxe. De combinatie trimethoprim/sulfamethoxazol werkt bactericide en is werkzaam tegen de meeste Gram-positieve als ook de Gram-negatieve bacteriën. Dit middel is echter niet werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa. Vooral in de nieren worden hoge weefselspiegels bereikt. De eliminatie geschiedt voornamelijk via de nieren. Bij ernstige nierfunctiestoornissen dient daarom de dosering te worden aangepast. Trimethoprim/sulfamethoxazol is niet geschikt voor toediening aan kinderen in de eerste levensweken in verband met het 2/9

3 risico van beenmergdepressie. Bijwerkingen Als meest frequente bijwerkingen komen maag-darmklachten en huidreacties ten gevolge van overgevoeligheid voor.13 Nitrofurantoïne. Dit middel werkt bactericide. Hoewel nitrofurantoïne reeds lang wordt gebruikt, is er nog weinig resistentievorming opgetreden. E. coli en enterokokken zijn er gevoelig voor, dit geldt niet voor P. aeruginosa en de Proteus-groep. De concentratie die wordt bereikt in de urine is relatief hoog. Hierdoor is het middel geschikt om in te zetten voor de behandeling van een ongecompliceerde urineweginfectie, met name ongecompliceerde cystitis bij oudere kinderen. De weefselconcentraties zijn onvoldoende om nitrofurantoïne toe te passen bij gecompliceerde urineweginfecties. Nitrofurantoïne komt voor in een micro- en een macrokristallijne vorm. De macrokristallijne vorm lost langzamer op en wordt derhalve ook langzamer geabsorbeerd. Hierdoor is de plasmaconcentratie in vergelijking met de microkristallijne vorm lager en wordt de maximale plasmaconcentratie later bereikt. Er is ook een preparaat met vertraagde afgifte van nitrofurantoïne op de markt, dat eenmaal daags wordt gedoseerd. Voor kinderen kan eventueel een drank worden bereid door de apotheker. De smaak laat echter te wensen over (zie LNA-mededelingen, uitgave WinAp). Bijwerkingen Als bijwerkingen worden voornamelijk maag-darmklachten genoemd, deze komen minder voor bij het gebruik van de macrokristallijne vorm. Minder frequent, maar ernstig, zijn de longafwijkingen en irreversibele opticusneuropathie bij chronisch gebruik bij volwassenen. Bij kinderen zijn deze afwijkingen (nog) niet beschreven, maar men dient er wel op bedacht te zijn. Het langdurig gebruik van nitrofurantoïne wordt ontraden bij jonge zuigelingen in verband met het risico van hemolytische anemie, en bij kinderen met nierfunctiestoornissen.13 Voorts is bij kinderen polyneuropathie beschreven bij chronisch gebruik.14 Cefalosporinen De 2e- en 3e-generatie cefalosporinen behoren tot de b -lactamase-ongevoelige groep en werken bactericide. Zij behoren tot de reservemiddelen. De werking komt grotendeels overeen met die van de penicillinen. Een aantal is tevens werkzaam tegen P. aeruginosa. De meeste cefalosporinen worden volledig door de nieren uitgescheiden. Bij ernstige nierfunctiestoornissen dient daarom de dosering te worden aangepast. Met de orale vorm worden voldoende hoge concentraties in de urine bereikt. Bijwerkingen De bijwerkingen van de orale cefalosporinen zijn vrijwel gelijk aan die van de parenterale vormen. Overgevoeligheidsverschijnselen zijn zeldzaam, misselijkheid en diarree komen vaker voor bij de orale toedieningsvorm dan bij de parenterale vorm.13 Behandeling gecompliceerde urineweginfecties Een gecompliceerde urineweginfectie kenmerkt zich door algemene klinische verschijnselen van ziek zijn, meestal mictieklachten, pijn in de lendenen en eventueel slagpijn in de nierloge, verhoogde waarde van het 'C-Reactive Protein' (CRP) en koorts. In het algemeen wordt ervan uitgegaan dat er bij gecompliceerde infecties sprake is van een pyelonefritis. Bij de behandeling van kinderen met urineweginfecties speelt de verwekker, de leeftijd van het kind en het wel of niet bestaan van een gecompliceerde infectie een rol bij de keuze van het antibioticum. Voorts zijn de wijze van toediening en de duur van de behandeling van belang. Indicatie voor behandeling Bij kinderen jonger dan een jaar wordt een urineweginfectie altijd als gecompliceerd beschouwd. De leeftijdsgrens waaronder een urineweginfectie als gecompliceerd moet worden beschouwd is niet duidelijk: één jaar2 of vijf jaar.13 De NHG-Standaard maakt bij verwijzing onderscheid naar geslacht, leeftijd en frequentie van een recidief.1 Effectiviteit Er is slechts één dubbelblind, gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek gepubliceerd naar de behandeling van gecompliceerde urineweginfecties bij kinderen. Daarin werd de effectiviteit van ceftriaxon vergeleken met cefotaxim bij 100 kinderen (leeftijd 2-14 jaar) met pyelonefritis.15 Na 10 dagen behandeling was er tussen beide groepen geen verschil in klinische verbetering en eradicatie van het veroorzakend micro-organisme (84% vs. 82%). Evaluatie vier weken na behandeling toonde dat ceftriaxon significant effectiever was dan cefotaxim (84% vs. 64%): in de groep behandeld met 3/9

4 cefotaxim was er vaker sprake van een herinfectie. In totaal traden bij vijf patiënten bijwerkingen op. Bij drie patiënten in de cefotaximgroep gaf dit aanleiding tot het wijzigen van de therapie.15 De overige hier besproken onderzoeken zijn gerandomiseerde, open onderzoeken, waarvan de bewijskracht aanzienlijk beperkter is. Deze onderzoeken vergeleken meestal een orale met een intraveneuze behandeling. Veelal betrof het onderzoeken met een cefalosporine. Slechts in één onderzoek werd het effect op complicaties op de langere termijn, namelijk littekenvorming in de nier, onderzocht. In een onderzoek bij 299 kinderen met een pyelonefritis (leeftijd 1 maand tot 12 jaar, waarvan de helft jonger dan 2 jaar), zijn cefepim en ceftazidim met elkaar vergeleken.16 Na 48 uur intraveneuze behandeling, waarin de temperatuur was genormaliseerd, werd de behandeling oraal voortgezet met de combinatie trimethoprim/sulfamethoxazol gedurende een totaal van dagen. Van 235 kinderen konden de resultaten worden geanalyseerd. De effectiviteit, berekend volgens een 'per protocol'-analyse, was na de intraveneuze periode met de beide cefalosporinegroepen vergelijkbaar (96% vs. 94%). Ook de effectiviteit na de orale periode met trimethoprim/sulfamethoxazol was in beide cefalosporinegroepen vergelijkbaar (94% vs. 91%).16 Vier tot zes weken na de behandeling was er geen verschil wat de steriliteit van de urine (86% vs. 83%) betreft. Van de kinderen die het onderzoek afmaakten, ondervond gemiddeld 10% bijwerkingen van de cefalosporinen. In een ander onderzoek bij 20 kinderen met pyelonefritis (leeftijd > 1 jaar) werd de combinatie amoxicilline/clavulaanzuur vergeleken met cefotaxim.17 Eén groep patiënten kreeg de combinatie eerst gedurende 7 dagen intraveneus, gevolgd door 7 dagen oraal, terwijl de andere groep cefotaxim gedurende 14 dagen intraveneus kreeg toegediend. De resultaten toonden een gelijke effectiviteit, wat de klinische parameters (verdwijnen van koorts), laboratorium parameters (CRP en BSE) en de steriliteit van de urine betreft. Bij drie kinderen uit de amoxicilline/clavulaanzuurgroep trad diarree op, dit leidde echter niet tot het staken van de medicatie.17 In een, onderzoekergeblindeerd, onderzoek bij 228 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 12 jaar met een gecompliceerde urineweginfectie of een recidiverende urineweginfectie werd ceftibuten eenmaal daags oraal vergeleken met trimethoprim/sulfamethoxazol in een tweemaal daagse dosering gedurende 10 dagen.18 Er was 5-9 dagen na het staken van de therapie geen significant verschil in klinische effectiviteit, gedefinieerd als genezing en verbetering van symptomen (resp. 98% vs. 96%). Verder werden verschillende subgroepanalysen verricht, waarvan de interpretatie lastig is en de betekenis moeilijk is te duiden. Zo was de bacteriologische eliminatie in de patiëntenpopulatie met recidiverende cystitiden beter in de groep die werd behandeld met ceftibuten dan in de andere antibioticumgroep (98% vs. 88%). Voor de groep met een pyelonefritis was voor zowel de klinische effectiviteit als de bacteriologische eliminatie de trimethoprim/sulfamethoxazolcombinatie beter (67% vs. 43% en 100% vs. 93%). Na 4-6 weken bleek namelijk de bacteriologische eliminatie in de groep patiënten met een pyelonefritis die de combinatie trimethoprim/sulfamethoxazol had ontvangen 100% te zijn, terwijl dit voor de ceftibutengroep 86% bedroeg.18 In een onderzoek werd bij 306 kinderen (leeftijd 1 tot 24 maanden) met koorts en een verdenking op een urineweginfectie, de effectiviteit van oraal cefixim 14 dagen vergeleken met een korte intraveneuze therapie (3 dagen of tot de temp. genormaliseerd was) met cefotaxim gevolgd door een orale kuur met cefixim tot 14 dagen.19 Het bleek dat 100 kinderen in de oraal behandelde groep pyelonefritis hadden tegenover 87 in de intraveneus behandelde groep. Na beëindiging van de therapie kregen alle kinderen gedurende 2 tot 5 weken profylactisch cefixim. Er was geen verschil in effectiviteit tussen beide behandelingen wat de uitkomsten op korte termijn betreft, namelijk koortsvrij zijn en steriliteit van de urine (86% vs. 87%). De uitkomsten na 6 maanden toonden geen significant verschil in het percentage herinfecties (oraal 4,6% en i.v. 7,2%). Evenmin was er een verschil tussen beide groepen in het optreden van littekenvorming in de nieren (oraal 9,8% en i.v. 7,2%). De auteurs concluderen dat oraal cefixim een veilige en effectieve behandeling vormt voor jonge kinderen met koorts en een vermoeden op een urineweginfectie.19 Het gegeven dat bij 15 van de 100 kinderen uit de orale groep en bij 11 van de 87 uit de intraveneuze groep, littekenvorming in de nieren was opgetreden, doet echter de vraag rijzen of de beide behandelingen sowieso wel geschikt zijn voor deze groep kinderen. Keuze van het middel In 1994 was de resistentie van E. coli in Nederland bij onbehandelde volwassenen met urineweginfecties in de huisartsenpraktijk voor ampicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, sulfamethoxazol, trimethoprim en trimethoprim/sulfamethoxazol respectievelijk: 40%, 3%, 32%, 12% en 12%.20 Over cefalosporinen ontbreken gegevens. Tevens zijn er geen gegevens over resistentieontwikkeling bij kinderen bekend. Omdat E. coli ook bij kinderen de meest frequente verwekker van urineweginfecties is, lijkt het voor de hand liggend om ook bij kinderen, zeker die met een 4/9

5 gecompliceerde urineweginfectie, de keuze van de antibiotica van het bovenstaande af te laten hangen. Men dient zich wel te realiseren dat deze gegevens afkomstig zin uit geselecteerde populaties in de huisartsenpraktijk. Conclusie Het beschikbare onderzoek naar de behandeling van gecompliceerde urineweginfecties bij kinderen toont ernstige tekortkomingen. Met name is onvoldoende bekend met welke therapie de minste complicaties op de lange termijn zijn te verwachten. De effectiviteit van een kortdurende intraveneuze therapie gevolgd door een orale kuur tot 14 dagen is onvoldoende aannemelijk gemaakt. Op grond van deze gegevens kan geen gefundeerd oordeel worden gegeven over de keuze van het type antibioticum, de wijze van toediening (oraal of intraveneus of een combinatie van beide), of de duur van de behandeling. Ook is niet duidelijk welk middel voor welke leeftijdsgroep het meest geschikt is. Bij de behandeling van gecompliceerde urineweginfecties bij kinderen wordt daarom op empirische gronden aanbevolen, bij blind starten van de therapie, gedurende een periode van ten minste 10 dagen intraveneuze therapie voor te schrijven bestaande uit amoxicilline/clavulaanzuur óf trimethoprim/sulfamethoxazol. Cefalosporinen behoren tot de reservemiddelen. Als de uitslag van de urinekweek en het resistentiepatroon bekend zijn, behandelt men op grond hiervan. Ongecompliceerde urineweginfecties Een ongecompliceerde urineweginfectie, ook wel cystitis genaamd, kenmerkt zich door de afwezigheid van koorts, koude rillingen, misselijkheid of kolieken.1 Omdat bij jonge kinderen de verschijnselen aspecifiek kunnen zijn, wordt elke urineweginfectie bij kinderen als een gecompliceerde beschouwd. Het Farmacotherapeutisch Kompas hanteert hierbij als leeftijdscriterium 5 jaar. De NHG-Standaard maakt bij verwijzing onderscheid naar geslacht, leeftijd en frequentie van een recidief.1 Duur van de behandeling In een overzicht werden 14 gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken naar de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties bij kinderen geanalyseerd, waarin conventionele behandeling van 7-10 dagen werd vergeleken met een therapieduur van 4 dagen of minder (resp. 1, 3 of 4 dagen, of een eenmalige dosis).21 De onderzochte middelen betroffen vooral amoxicilline, trimethoprim/sulfamethoxazol en cefalosporinen. Van de 14 onderzoeken had er slechts één een dubbelblinde opzet. Acht onderzoeken voldeden aan het door de auteurs vastgestelde criterium van een voldoende lange vervolgtermijn van acht weken. In twee onderzoeken, waarin een eenmalige of eendaagse kuur werd vergeleken met een tiendaagse, was de kortdurende therapie minder effectief. In de andere 12 onderzoeken waren er geen significante verschillen in uitkomsten. De onderzoeken hadden als belangrijk nadeel een te gering aantal patiënten. De conclusie van de auteurs is dat er onvoldoende bewijs is om kortdurende kuren te adviseren voor ongecompliceerde urineweginfecties bij kinderen.21 In een nadere analyse werden de gegevens van een deel van deze 12 onderzoeken samengevat ('gepoold') tezamen met resultaten van enkele andere onderzoeken, waarbij de auteur overigens niet aangaf welke zoekcriteria hij hanteerde.22 In vergelijking met het genoemde overzicht21 waren in deze analyse vooral onderzoeken met aminoglycosiden opgenomen. Geconcludeerd werd dat een enkelvoudige gift een genezingspercentage van 89% bereikte (spreiding 63%-100%). Het genezingspercentage was echter afhankelijk van het type antibioticum: met aminoglycosiden werd de hoogste effectiviteit behaald (96%), met trimethoprim/sulfamethoxazol of een sulfapreparaat 90% en met amoxicilline 75%. De enkelvoudige gift was het effectiefst bij kinderen met een goed gedocumenteerde lagere urineweginfectie en anatomisch normale urinewegen. Na de publicatie van het genoemde overzicht21 zijn twee gerandomiseerde onderzoeken verricht die een korte (2-3 dagen) en langere (7-10 dagen) toediening van cefuroxim23 en trimethoprim/sulfadiazine24 vergeleken bij patiënten met een ongecompliceerde urineweginfectie. De patiënten werden respectievelijk ten minste vier weken24 tot een jaar23 vervolgd. De resultaten toonden dat een korte kuur even effectief is als een langere kuur. De leeftijd van de kinderen liep echter uiteen van 2-18 jaar in één onderzoek24 en in het andere onderzoek23 werd de helft van de patiënten na inclusie uitgesloten, omdat zij toch onder de exclusiecriteria bleken te vallen. 5/9

6 Eveneens zijn er nadien nog enkele gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd, waarin het effect van een eenmalige gift werd vergeleken met een conventionele kuur met hetzelfde antibioticum van 5-10 dagen. De resultaten van een onderzoek met trimethoprim25 toonden geen verschil in effectiviteit en risico van reïnfectie (steriele urine 26 kwamen re- en herinfecties (van 2-37 dagen na het starten van de behandeling) en onvoldoende genezing significant vaker voor bij patiënten die de eenmalige medicatie hadden ontvangen. In een onderzoek waarin een eenmalige dosis trimethoprim werd vergeleken met een zevendaagse kuur van trimethoprim/sulfamethoxazol bij 106 kinderen (leeftijd 2-16 jaar) kwamen eveneens significant vaker herinfecties (tot 10 dagen na randomisatie) voor bij de eenmalige dosis trimethoprim. Het merendeel van de herinfecties betrof echter asymptomatische bacteriurie.27 Keuze van het middel Er is onvoldoende vergelijkend onderzoek verricht naar de effectiviteit van verschillende middelen bij gelijke duur van toediening. Vooralsnog gaat derhalve de voorkeur uit naar middelen waarmee de meeste ervaring is opgedaan. Conclusie Zolang uitgebreide en goed opgezette gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken met betrekking tot de duur van de antibioticatoediening ontbreken, heeft het de voorkeur een minimum therapieduur van vijf dagen aan te houden voor een ongecompliceerde urineweginfectie bij oudere kinderen. Bij jonge kinderen, ten minste tot 5 jaar, dient elke urineweginfectie als een gecompliceerde te worden beschouwd en behandeld. Het beschikbare onderzoek laat geen conclusies toe over de keuze van het middel. De voorkeur gaat daarom uit naar middelen waarmee de meeste ervaring is opgedaan en waarvan de bijwerkingen goed bekend zijn: nitrofurantoïne, amoxiciline/clavulaanzuur en trimethoprim/sulfamethoxazol. Cefalosporinen behoren tot de reservemiddelen. Asymptomatische bacteriurie Onder asymptomatische bacteriurie wordt verstaan de aanwezigheid van bacteriën in de urine (grenswaarde 10sup>5 bact./ml urine), waarbij klachten van een urineweginfectie ontbreken. Enkele decennia geleden werd in een onderzoek onder schoolkinderen de vraag onderzocht of screenen en vervolgens behandelen van asymptomatische bacteriurie zinvol is met het oog op het voorkómen van complicaties in de vorm van littekenvorming in de nieren.28 Dit bleek niet het geval te zijn. Veelal was de schade aan de nieren reeds op jonge leeftijd aangericht en kon een verder nauwgezet vervolgbeleid geen verandering in het proces van littekenvorming tot stand brengen. In een ander onderzoek werden schoolmeisjes in de leeftijd van 5 tot 12 jaar gescreend op asymptomatische bacteriurie, hetgeen bij 1,8% het geval was.29 Deze laatste groep kinderen werd gerandomiseerd over een controlegroep die niet werd behandeld en een groep die met een antibioticum werd behandeld. Na vier jaar bleek dat bij 77% van de kinderen in de behandelde groep tegenover 26% in de onbehandelde groep geen infectie aantoonbaar was (gedurende ten minste de helft van de onderzoeksperiode). Het bleek echter ook dat behandeling geen invloed had op het ontstaan van de symptomen, groei van de nieren of de progressie van littekenvorming in de nieren. Bij kinderen die bij de aanvang van het onderzoek geen littekens in de nier hadden, ontstonden deze ook niet gedurende het onderzoek. Nieuwe littekens en verergering van bestaande traden alleen op bij kinderen die deze reeds bij de aanvang van het onderzoek hadden. Conclusie Het screenen en behandelen van asymptomatische bacteriurie met het oog op het voorkomen van nierschade bij schoolkinderen is niet zinvol.2 7 Schade aan de nieren treedt bij de kinderen al voor de leeftijd van vijf jaar op. Antibiotische profylaxe 6/9

7 Er zijn geen dubbelblinde, gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd naar het nut en de effectiviteit van antibiotische profylaxe bij kinderen met urineweginfecties én anatomische afwijkingen aan de urinewegen. Hetzelfde geldt voor kinderen met gecompliceerde urineweginfecties zonder anatomische afwijkingen. Het is in de pediatrische praktijk gebruikelijk om kinderen met anatomische afwijkingen ter voorkoming van nieuwe infecties antibiotische profylaxe te geven, tot er een chirurgische ingreep plaatsvindt.2 Als geen chirurgische ingreep is aangewezen, wordt voor de duur van de profylaxe wel een termijn van twee jaar aangehouden.11 Sommigen adviseren om ook bij kinderen met een gecompliceerde urineweginfectie, maar zonder anatomische afwijkingen, antibiotische profylaxe te geven. Ook is het gebruikelijk om antibiotische profylaxe te geven ter voorkoming van reïnfecties of nieuwe infecties bij patiënten met urineweginfecties die wachten op aanvullende onderzoeken.11 Bij zuigelingen is trimethoprim het meest voor de hand liggend vanwege de geringe bijwerkingen. Behalve trimethoprim worden bij oudere kinderen ook nitrofurantoïne en de combinatie trimethoprim/sulfamethoxazol frequent gebruikt. Samenvatting en conclusie Bij de behandeling van kinderen met urineweginfecties dient rekening te worden gehouden met de leeftijd, de (vermoede) verwekker en het resistentiepatroon, en het wel of niet bestaan van een gecompliceerde infectie. Elke (vermoede) urineweginfectie bij jonge kinderen tot ten minste 5 jaar dient te worden behandeld als een gecompliceerde urineweginfectie. Het beschikbare onderzoek naar de behandeling van gecompliceerde urineweginfecties bij kinderen toont ernstige gebreken. Op grond hiervan kan geen gefundeerd oordeel worden gegeven over de keuze van het type antibioticum, de wijze van toediening (oraal of intraveneus of een combinatie van beide), of de duur van de behandeling. Ook is niet duidelijk welk middel voor welke leeftijdsgroep het meest geschikt is. Bij de behandeling van gecompliceerde urineweginfecties bij kinderen wordt daarom vooral op empirische gronden aanbevolen, bij blind starten van de therapie, gedurende een periode van ten minste 10 dagen intraveneuze therapie voor te schrijven bestaande uit amoxicilline/clavulaanzuur óf trimethoprim/sulfamethoxazol. Cefalosporinen behoren tot de reservemiddelen. Als de uitslag van de urinekweek en het resistentiepatroon bekend zijn, behandelt men op grond hiervan. De effectiviteit van een kortdurende intraveneuze therapie gevolgd door een orale kuur tot 14 dagen is onvoldoende aannemelijk gemaakt. Zolang uitgebreide en goed opgezette gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken met betrekking tot de duur van de antibioticatoediening bij ongecompliceerde urineweginfecties bij kinderen ontbreken, heeft het de voorkeur een minimum therapieduur van vijf dagen aan te houden. Het beschikbare onderzoek laat geen conclusies toe over de keuze van het middel. De voorkeur gaat daarom uit naar middelen waarmee de meeste ervaring is opgedaan en waarvan de bijwerkingen goed bekend zijn. Middelen van keuze zijn nitrofurantoïne (vanaf 5 jaar), amoxicilline/clavulaanzuur en trimethoprim/sulfamethoxazol. Cefalosporinen behoren tot de reservemiddelen. Asymptomatische bacteriurie bij kinderen behoeft geen behandeling. Bij kinderen met anatomische afwijkingen wordt ter voorkoming van nieuwe infecties wel antibiotische profylaxe gegeven. Stofnaam Merknaam amoxicilline merkloos, div. fabr., Clamoxyl, Flemoxin amoxicilline/clavulaanzuur merkloos, div. fabr., Augmentin ampicilline Pentrexyl aztreonam Azactam 7/9

8 cefepim Maxipime cefixim Fixim cefotaxim Claforan ceftazidim Fortum ceftibuten Cedax ceftriaxon Rocephin cefuroxim Zinacef, Zinnat doxycycline merkloos, div. fabr., (Neo) Dagracycline, Unidox, Vibra-S, fosfomycine Monuril imipenem/cilastatine Tiënam methenamine merkloos, div. fabr., Reflux meropenem Meronem nitrofurantoïne merkloos, div. fabr., Furabid, Furadantine MC roxitromycine Rulide sulfadiazine Sulfadiazine suspensie FNA sulfafurazol Sulfafurazol suspensie FNA sulfamethizol merkloos, div. fabr., Sulfamethizol suspensie FNA tetracycline merkloos, div. fabr. trimethoprim merkloos, div. fabr., Monotrim, Wellcoprim trimethoprim/sulfamethoxazol merkloos, div. fabr., Bactrimel, Eusaprim, Sulfotrim, Trimoxol, Lidatrim (= co-trimoxazol) Literatuurreferenties 1. Timmermans AE, Baselier PJAM, Winkens RAG, Arets H, Wiersma Tj. NHG-Standaard Urineweginfecties (eerste herziening). Huisarts Wet 1999; 42: CBO. Herziening consensus urineweginfecties. Utrecht: CBO, Bruijnzeels MA, Suijlekom-Smit LWA van, Velden J van der, Wouden JC van der. Het kind bij de huisarts. Rotterdam: Universiteitsdrukkerij Erasmus Universiteit, McCracken GH jr. Options in antimicrobial management of urinary tract infections in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: Wijk JA van, Heijden AJ van der. Urineweginfecties bij zuigelingen, een verraderlijk ziektebeeld. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: /9

9 Wijk JA van. Risicofactoren voor nierschade bij kinderen met urineweginfecties. Tijdschr Kindergeneeskd 1996; 64: Hansson S, Bollgren I, Esbjorner E, Jakobsson B, Marild S. Urinary tract infections in children below two years of age: a quality assurance project in Sweden.The Swedish Pediatric Nephrology Association. Acta Paediatr 1999; 88: Smellie JM, Poulten A, Prescod NP. Retrospective study of children with renal scarring associated with reflux and urinary infection. BMJ 1994; 308: Watson AR. Urinary tract infection in early childhood. J Antimicrob Chemother 1994; 34 (suppl A): Esbjorner E, Aronson S, Berg U, Jodal U, Linne T. Children with chronic renal failure in Sweden Pediatr Nephrol 1990; 4: Rushton HG. Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation and management. Pediatr Clin North Am 1997; 44: Pradhan KM, Arora NK, Jena A, Susheela AK, Bhan MK. Safety of ciprofloxacin therapy in children: magnetic resonance images, body fluid levels of fluoride and linear growth. Acta Paediatr 1995; 84: Kuy van der A (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: Ziekenfondsraad, Dukes MNG (ed.). Meyler's side effects of drugs. 13th edition. Amsterdam: Elsevier, Bakkaloglu A, Saatci K, Soylemezoglu O, Ozens, Topaloglu R, Besbas N et al. Comparison of ceftriaxone vs. cefotaxime for childhood upper urinary tract infections. J Chemother 1996; 8: Schaad UB, Eskola J, Kafetzis D, Fischbach M, Ashkenazi S, Syriopoulou V et al. Cefepime vs. ceftazidime treatment of pyelonephritis: a European, randomized, controlled study of 300 pediatric cases. Pediatr Infect Dis J 1998; 17; Fischbach M, Simeoni K, Mengus L, Jehl F, Monteil H, Geisert J et al. Urinary tract infections with tissue penetration in children: cefotaxime compared with amoxicillin/clavulanate. J Antimicrob Chemother 1989; 24 (suppl B): Banfi A, Gabriele G, Hill-Juarez JM, Kaufman A, Moens E. Multinational comparative trial of ceftibuten and trimethoprimsulfamethoxazole in the treatment of children with complicated or recurrent urinary tract infections. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: S84-S Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: Trienekens T, Stobberingh E, Beckers F, Knottnerus A. The antibiotic susceptibility patterns of uropathogens isolated from general practice patients in southern netherlands. J Antimicrob Chemother 1994; 33: Moffatt M, Embree J, Grimm P, Law B. Short-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. A methodologic review of the literature. Am J Dis Child 1988; 142: Khan AJ. Efficacy of single-dose therapy of urinary tract infection in infants and children: a review. J Natl Med Assoc 1994; 86: Kornberg AE, Sherin K, Veiga P, Mydlow PK, Collins JJ, Feld LG. Two-day therapy with cefuroxime axetil is effective for urinary tract infections in children. Am J Nephrol 1994; 14: Gaudreault P, Beland M, Girodias JB, Thivièrge RL. Single daily doses of trimethoprim/sulphadiazine for three or 10 days in urinary tract infections. Acta Paediatr 1992; 81: Lidefelt KJ, Bollgren L, Wiman A. Single dose treatment of cystitis in children. Acta Paediatr Scand 1991; 80: Madrigal G, Odio CM, Mohs E, Guevara J, McCracken GH jr. Single dose antibiotic therapy is not as effective as conventional regimens for management of acute urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: Nolan T, Lubitz L, Oberklaid F. Single dose trimethoprim for urinary tract infection. Arch Dis Child 1989; 64: Haag I. Een prospectief onderzoek naar het beloop van asymptomatische bacteriurie bij kinderen [proefschrift]. Rotterdam: Cardiff-Oxford bacteriuria study group. Sequelae of covert bacteriuria in schoolgirls. Lancet 1978; i: Copyright 2019 Ge-Bu. Alle rechten voorbehouden. 9/9