Hoofdstuk 5. Psychogeriatrie. DEEL 2 Klinische aspecten. Dementie Depressie Delirium Alcoholisme en misbruik van tranquillizers

Transcriptie

1 DEEL 2 Klinische aspecten Hoofdstuk 5 Psychogeriatrie Dementie Depressie Delirium Alcoholisme en misbruik van tranquillizers 246

2 Dementie M. Vandewoude Dementie is één van de belangrijkste syndromen binnen de geriatrische geneeskunde. Dementie heeft belangrijke gevolgen economisch en sociaal, zowel collectief als individueel. Een dementiesyndroom dient differentiaal diagnostisch benaderd te worden. Dementie is geen normaal ouderdomsverschijnsel. Het is een verworven klinisch syndroom waarbij meervoudige cognitieve functiestoornissen centraal staan. Het treft vooral oudere mensen en wordt gekenmerkt door een toenemende aftakeling van de psychische functies. Gedrag en karakter veranderen eveneens ingrijpend en ook in het functioneren van de dementerende treden allerlei stoornissen op. A. Epidemiologie Wanneer men aan de hand van de huidige leeftijdsspecifieke prevalentiecijfers en bevolkingsprognoses projecties maakt naar de toekomst toe zijn de vaststellingen onrustwekkend zoals blijkt uit concreet cijfermateriaal voor het Vlaamse Gewest en de provincie Antwerpen. De incidentie en prevalentie nemen exponentieel toe vanaf de leeftijd van 65 jaar met een verdubbeling om de 5 jaren. Het is dus niet te verwonderen dat met de vergrijzing van de bevolking er een sterke toename is van het totale aantal dementerenden. Leeftijd is immers de belangrijkste risicofactor voor dementie. Aantal dementerenden in het Vlaams Gewest op basis van NIS (1989) en prevalentiecijfers Roelands (1992) preval. % (0,7) , , , , , totaal Het meest voorkomende dementietype is de ziekte van Alzheimer (±50%). Klassiek schat men het aandeel van de vasculaire dementies en de dementies van het gemengde type op ongeveer 20% elk (figuur 1). Deze cijfers moeten echter met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat met een fijnere diagnostiek de diagnose van andere dementies frequenter gesteld wordt. B. Symptomatologie Dementie is een invaliderende ziekte met cognitieve, gedragsmatige, affectieve en functionele symptomen. Aan de hand van de DSM-IV-criteria (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994), die in tabel 1 zijn samengevat, kan het dementiesyndroom goed omschreven worden. Om te mogen spreken van een dementie moet aan alle criteria voldaan zijn. Criteria van het dementiesyndroom De karakteristieke cognitieve deficits Stoornissen in het geheugen Objectiveerbare tekortkomingen in het korte- en langetermijngeheugen zijn typerend. De patiënt heeft moeilijkheden om nieuwe informatie te leren en om zich gegevens te herinneren die hij vroeger wel kende. 247

3 Bijkomende essentiële cognitieve stoornissen a) Afasie stoornissen in het gebruiken en het begrijpen van taal b) Apraxie stoornissen in het doelgerichte handelen zonder locomotorische beperkingen Ideomotorisch: onvermogen eenvoudige handelingen uit te voeren Ideatoir: onvermogen om complexe samengestelde bewegingen uit te voeren Visuoconstructief: moeilijkheden met visuospatiële opdrachten Kledingsapraxie: moeilijkheden bij het zichzelf uit- of aankleden c) Agnosie problemen bij het herkennen of identificeren van objecten met normaal functionerende zintuigen d) Executieve disfuncties Moeilijkheden bij het maken van plannen, bij het organiseren, bij het abstraheren en bepalen van sequensen Een drempelcriterium De cognitieve stoornissen interfereren in belangrijke mate met professionele en andere sociale activiteiten en tonen een significant verval in vergelijking met vroeger. Een uitsluitingscriterium De deficits komen niet uitsluitend voor tijdens een periode van delirium. Een onderliggende organische oorzaak De anamnese, het lichamelijk onderzoek of technische onderzoeken wijzen een specifiek organische factor aan als verklaring voor dit syndroom. Ook niet-organische psychische stoornissen werden uitgesloten. Bijkomende, maar niet-essentiële symptomen Gedragsmatige symptomen Gedrags- en Psychologische stoornissen (Behavioral and psychological symptoms of dementia BPSD) komen veel voor bij dementie en vormen een deel van de symptomatologie. Deze BPSD vormen een zware belasting voor de zorgverlener en zijn dikwijls de sleutelsymptomen die een rol spelen in de vroegtijdige institutionalisatie van de patiënt. De symptomen kunnen voorkomen in de verschillende stadia van de ziekte, maar praktisch alle patiënten vertonen deze problemen in één of ander stadium. In tabel 2 worden de belangrijkste BPSD symptomen en hun impact op de centrale verzorger weergegeven. Affectieve symptomen Bij een dementiesyndroom komen in 10-40% van de patiënten verschijnselen van depressie voor, variërend van een depressie in engere zin tot een beeld van een wisselende stemmingsdaling. Er bestaat een grote overlap tussen de symptomen van beide syndromen. Bij een eerste depressief beeld op oudere leeftijd met cognitief deficit is de kans op een latere dementie groot. De affectieve stoornis is hier een prodroom van de dementie. Dit affectieve luik kunnen we deels verklaren vanuit de gevoelens en de belevingswereld van de dementerende. Centraal staat de angst. Daaruit vloeien andere gevoelens zoals woede, onrust, achterdocht, somberheid en depressie voort. De wijzigingen in de neurotransmittersystemen bij een dementiesyndroom kunnen echter ook een organische basis vormen voor deze affectschommelingen. Functionele symptomen De zelfredzaamheid gaat progressief afnemen met toenemende slordigheid, problemen met de ADL-activiteiten, decorumverlies, omkering van bioritme, een verminderde hygiëne en beperkte of onvoldoende voedselinname tot gevolg. Functioneel gesproken evolueren dementerende patiënten van onafhankelijkheid tot uiteindelijk volledige afhankelijkheid. 248

4 Tabel 1 DSM-IV criteria voor dementie Ontstaan van multipele cognitieve stoornissen zoals ze tot uiting komen in - aantasting van het geheugen - één of meer van volgende stoornissen afasie apraxie agnosie gestoord executief functioneren (organiseren, oordeelsvermogen ) Deze stoornissen leiden tot een verstoring van werk of normale sociale activiteiten of relaties met anderen Deze stoornissen betekenen een significante achteruitgang t.o.v. vroeger niveau van functioneren Deze stoornissen doen zich niet uitsluitend voor tijdens een delirante toestand Het symptomencomplex kan niet verklaard worden door een andere klinische ziekte (zoals een majeure depressie of schizofrenie) Tabel 2 BPSD volgens voorkomen en belasting voor de centrale verzorger Zeer frequent of belastend Matig frequent of belastend Minder frequent of belastend Psychologisch Psychologisch Gedragsmatig Wanen Illusies Wenen Hallucinaties Vloeken Depressieve stemming Gedragsmatig Repetitief vragen Slapeloosheid Apathie Schaduwen Angst Agitatie Onaangepast gedrag Gedragsmatig en ontremming Dwaal- of Vluchtgedrag Roepen Fysieke agressie Rusteloosheid C. Klinische manifestatie De etiologie is bepalend in het ontstaan, verloop en de klinische manifestatie van de ziekte. Bij het normale verouderen treedt er een leeftijdsgebonden vermindering op van de cognitieve functies. De moeilijke klinische vraag is in welke gevallen deze cognitieve achteruitgang een eerste teken is van een beginnende dementie. Mild Cognitive Impairment (MCI) is een recent beschreven overgangstoestand tussen het normale verouderen en het dementiesyndroom. Bij deze patiënten bestaat er een geheugenstoornis die abnormaal is voor de leeftijd en het opleidingsniveau. Voornamelijk deficits in het verbale episodische geheugen worden vermeld terwijl andere cognitieve functies (taal, praxis en executieve functies) gespaard blijven. Het episodisch geheugen bevat autobiografische informatie die opgeslagen wordt in relatie tot gebeurtenissen in tijd en ruimte. Op dit vlak treden bij deze patiënten problemen op. Een aantal onder hen ontwikkelt nochtans in de volgende jaren een syndroom dat voldoet aan de criteria voor de ziekte van Alzheimer. Alzheimerpatiënten gaan dus door een klinisch stadium van MCI, maar niet alle MCI patiënten evolueren naar een klinische Alzheimer ziekte. Er bestaat ook een relatie tussen neuropathologische afwijkingen en de cognitieve deficits. Zo vindt men bijvoorbeeld een toegenomen neerslag van amyloid bij patiënten met MCI ten opzichte van normale ouderen. Bij Alzheimerpatiënten is de neerslag echter nog groter. Ook de aanwezigheid van letsels in de witte stof spelen een rol bij de cognitieve achteruitgang. Dit doet veronderstellen dat al deze letsels klinische gevolgen kunnen hebben en niet zomaar als volledig benigne kunnen beschouwd worden. Op grond van het klinisch beeld en het profiel van cognitief disfunctioneren kunnen enkele prototypes van dementie 249

5 onderscheiden worden. Een belangrijk onderscheid wordt gevormd door de corticale en de subcorticale types van dementie. Het gaat hier echter niet om een zuiver anatomische tweedeling. Door de sterke verwevenheid van de corticale en subcorticale structuren zullen bij beide types kenmerken van het andere voorkomen. Voorbeelden van corticale dementies zijn de ziekte van Alzheimer en de frontotemporale dementie. Typische subcorticale vormen zijn de vasculaire dementies en de dementies bij de ziekten van Parkinson en Huntington. De ziekte van Alzheimer kent een insidieus begin met duidelijke geheugenstoornissen en een progressief verloop met een sterke aanwezigheid van fatische, gnostische en praxisstoornissen. De diffuse Lewy body disease is een aparte entiteit, die zijn naam ontleent aan de Lewy bodies, typische neuronale insluitsels in hersenstam en cortex. Een sterk wisselend verloop met prominente, voornamelijk visuele hallucinaties en extrapyramidale kenmerken of een hoge gevoeligheid voor neuroleptica zijn hier belangrijke klinische elementen. De frontotemporale dementie komt eerder op jongere leeftijd voor met een belangrijke disfunctie van de frontale kwabben met euforie, afgestompte emotionele en sociale omgangsvormen, rusteloosheid of apathie. De gedragsmatige stoornissen gaan vaak de geheugenproblemen vooraf. Bij de subcorticale dementievormen vindt men eerder een traagheid in handelen en denken, geheugenstoornissen met een relatief intacte herkenning, stoornissen van aangeleerde vaardigheden en een verandering in het affect. Er zijn minder uitgesproken taal-, visuospatiële en praxisstoornissen maar meer motorische problemen. Bij de multiinfarct dementie liggen verschillende cerebrale vasculaire incidenten aan de basis. Typisch daardoor is het abrupt optreden van het klinisch beeld dat een stapsgewijze evolutie kent waarbij er vaak nog periodes van relatieve helderheid zijn. Een accumulatie van verschillende al dan niet subklinische beroertes kan finaal een dementie doen ontstaan. Het verloop van het ziekteproces kan sterk variëren. Soms bestaat er een drempeleffect, waarbij men de indruk heeft dat de dementie op korte tijd ontstaat alhoewel dit niet het geval is. Het reeds aanwezige maar tot dan toe niet opvallende cognitief verval wordt pas duidelijk wanneer de oudere zich moet aanpassen aan een nieuwe situatie of wanneer een zorgverstrekker plots wegvalt. Het dementiesyndroom is geen goedaardige aandoening en leidt na enkele jaren tot de dood. Recente gegevens doen vermoeden dat de overleving na diagnose gemiddeld korter is dan de klassiek aangenomen 5 tot 9 jaren. Met inbegrip van patiënten met een snelle evolutie zou de gemiddelde overleving slechts 3 tot 4 jaar na diagnose bedragen. Soms kan een dementie ook zeer snel progressief verlopen zoals bij de ziekte van Creutzfeldt-Jakob of daarentegen lange tijd onveranderd blijven zoals na een hersentrauma (figuur 2). D. Anatomopathologie, fysiopathologie en erfelijkheid bij de ziekte van Alzheimer Anatomopathologie Bij macroscopisch onderzoek van de hersenen bij de ziekte van Alzheimer noteert men een veralgemeende corticale en subcorticale atrofie met afname van het hersengewicht tot minder dan 1 kg. Microscopisch ziet men intracellulair de aanwezigheid van neurofibrillaire kluwens (NFT, neurofibrillaire tangles). Ze bestaan uit neurofilamenten die zich schroefvormig om elkaar winden. Abnormaal gefosforyleerd tau-proteïne is een belangrijk bestanddeel van deze neurofibrillaire kluwens, die naast de amyloid plaques een belangrijk neuropathologisch kenmerk zijn. Deze seniele plaques met amyloid neerslag in hun centrum en daarrond gedegenereerde neuronen, dendrieten en axonen, vindt men in de cortex en de hippocampus. Bij ouderen is er in normale omstandigheden een beperkt aantal NFT s en plaques aanwezig in de fylogenetisch oude zones van de hersenschors. Bij de ziekte van Alzheimer daarentegen zijn de NFT s en plaques meer veralgemeend aanwezig. De neerslag van beta-amyloid of Aß is een vroeg neuropathologisch kenmerk en gaat met vele jaren de verschijning van de NFT vooraf. Het Aß is zeer vermoedelijk verantwoordelijk voor de plaquevorming en wordt door splitsing van het amyloid precursor proteïne (APP) gevormd. Afhankelijk van de plaats van klieving van het APP ontstaan niettoxische (oplosbare) of toxische (niet-oplosbare) fragmenten. De niet-toxische weg wordt gestimuleerd door een cholinerge activatie. Pathofysiologie Pathofysiologisch gaat de ziekte van Alzheimer gepaard met kwantitatieve veranderingen in verschillende neurotransmitters en de voor hun synthese en metabolisme verantwoordelijke enzymen. De meest opvallende 250

6 stoornissen zijn verlaagde concentraties van acetylcholine, noradrenaline, en serotonine. De cholinerge hypothese veronderstelt een associatie tussen de cognitieve stoornissen en de verminderde aanwezigheid van cholinerge neuronen in de cortex en andere hersengebieden. Door dit verlies treedt er een cholinerg deficit op dat veroorzaakt wordt door verlaagde spiegels van acetylcholine (ACh), verminderde activiteit van het choline-acetyltransferase, verminderde hoge affiniteitopname van de choline en een gedaalde synthese en vrijstelling van acetylcholine. Verschillende andere neuropeptiden zoals somatostatine en cortico-tropin-releasing factor zijn ook verminderd. Erfelijkheid De genetische mechanismen bij de ziekte van Alzheimer zijn heterogener dan men vermoedde. Bij enkele vroegtijdig optredende vormen bestaat een autosomaal dominante overerving, geassocieerd met mutaties op de chromosomen 1 (presenilin 2), 14 (presenilin 2) en 21(b-amyloid precursor proteïne). In dit verband is het ook te vermelden dat patiënten met het syndroom van Down die overleven tot in de vijfde decade neuropathologische afwijkingen vertonen die vergelijkbaar zijn met Alzheimerpatiënten. Een aantal van deze patiënten ontwikkelen ook cognitieve stoornissen. Op chromosoom 19 ligt het gen dat codeert voor het apolipoproteïne E. Dit gen hangt samen met de ziekte van Alzheimer zowel bij de sporadische als bij de familiale vormen. De juiste mechanismen van beïnvloeding zijn echter niet gekend. Er zijn drie allelvariëteiten voor dit gen, met name e2, e3, en e4. Het meest voorkomende is e3 en het minst frequente e2. Verschillende studies hebben aangetoond dat e4 het risico voor de ziekte van Alzheimer vergroot, terwijl e2 dit risico doet dalen. e4 is evenwel geen marker van de ziekte en het allel op zich is niet noodzakelijk of voldoende om de ziekte te ontwikkelen. Momenteel is er geen indicatie voor de bepaling van dit allel voor (differentiaal) diagnostische doeleinden. Er zijn een aantal andere zeldzamere familiale ziektebeelden die worden gekenmerkt door een dementiesyndroom met genetische afwijkingen. Voorbeelden hiervan zijn de ziekte van Huntington en de cerebrale amyloidose die men Dutch Haemorrhage noemt. E. Diagnose Een diagnostische oppuntstelling is nodig in de differentiatie van een beginnende dementie. In de praktijk worden personen met een acute verwardheid of delirant beeld dikwijls voorgesteld als lijders aan dementie. De diagnose mag echter nooit gesteld worden in een klinisch niet stabiele toestand. Het diagnostisch proces verloopt in twee fasen. Eerst moet de aanwezigheid van een dementiesyndroom en de ernst ervan vastgesteld worden op basis van de noodzakelijk aanwezige criteria. In een tweede fase zal het type en de onderliggende oorzaak bepaald worden. Een vroegtijdige diagnose is belangrijk omdat deze toelaat een juiste houding aan te nemen tegenover de dementerende, zodat we de nodige bijstand kunnen geven, zowel op medisch, therapeutisch als sociaal vlak. Anamnese Iedere diagnostische oppuntstelling begint met een grondige anamnese en vooral hetero-anamnese van een betrouwbare informant, meestal de centrale zorgverlener. Dit geeft een idee over de huidige toestand maar ook over de evolutie. Steeds moet een uitgebreide medicatie-anamnese uitgevoerd worden omdat veel geneesmiddelen verwardheid en cognitieve stoornissen kunnen veroorzaken of verergeren. Men moet peilen naar een voorgeschiedenis van affectieve stoornissen, alcoholmisbruik of malnutritie. Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek heeft aandacht voor infectieuze, vasculaire, endocriene en neurologische afwijkingen. Men moet vooral letten op tekens van psychomotore desintegratie zoals akinesie of hypokinesie, hypertonie, stereotypie, het optreden van archaïsche reflexen en extrapiramidale tekens. Asymmetrische reflexen of lateralisatietekens kunnen wijzen op focale (vasculaire) stoornissen. Labobepalingen Een oriënterend laboratoriumonderzoek moet bijdragen tot het opsporen van reversibele stoornissen. De labobepalingen bestaan dus minstens uit een hematologisch beeld, nier- en leverfunctie, ionogram, glucose, calcium, schildkliertesten, vitamine B12, foliumzuur en soms ook syfilisserologie. 251

7 Psychometrie Een diagnostische oppuntstelling is nooit volledig zonder neuropsychologische evaluatie. Dit is echter arbeidsintensief en vereist een grondige kennis. Het neuropsychologisch onderzoek maakt gebruik van psychometrische tests, gedragsobservatie en gedragsneurologisch onderzoek. Ook wordt het dagelijkse gedrag, het emotioneel functioneren en de wijze waarop de patiënt probleemsituaties benadert, beoordeeld. Deze evaluatie dient te gebeuren door toepassing van gestandaardiseerde, genormeerde en gevalideerde testinstrumenten. Het screeningsinstrument bij uitstek om de mentale status na te kijken is de MMSE-test (Mini-Mental Status Examination; cf. Appendix). De MMSE is een eenvoudig af te nemen test en bestaat uit 30 items die peilen naar oriëntatie in tijd en ruimte, concentratievermogen, geheugen, fasie, gnosie en praxis. Het blijft echter een screeningstest die op zichzelf niet voldoende is om een diagnose te stellen en die aangevuld moet worden met andere testen. Bij de diagnose van lichte cognitieve stoornissen zijn deze instrumenten soms niet gevoelig genoeg. Functionele evaluatie Aandacht voor de zorgbehoefte van de patiënt hoort bij de diagnostiek van de dementie. Deze zorgbehoefte wordt vastgesteld door een beoordeling van het dagelijks functioneren. Dit gebeurt door specifieke evaluatie van de ADL en iadl activiteiten met de geijkte instrumenten (schalen van Katz, Lawton and Brody, cf. Appendix). Een bredere en globale functionele evaluatie geeft een goed idee van (de evolutie van) het dementiesyndroom, vooral bij de meer ernstige stadia van de aandoening. Een klassiek instrument dat hiervoor ontwikkeld werd is de GDS (Global Deterioration Scale). Deze schaal (cf. Appendix) geeft een overzicht van het normale functioneren tot het terminale stadium van dementie in 7 stadia. Deze schalen beschrijven de evolutie van de patiënt soms op een betere manier dan de klassieke cognitieve instrumenten. De zorgbehoefte wordt ook beïnvloed door de aanwezigheid van gedragsstoornissen en psychotische belevingen. Hiervoor bestaan observatie- en evaluatie-instrumenten, die echter best toegepast worden in een psychogeriatrische setting. Voorbeelden hiervan zijn de Behave-AD schaal en de NPI (Neuropsychiatric Inventory). Beeldvorming Bij het beeldvormend onderzoek bekleden de CT-scan (zonder contrast) of NMR een belangrijke plaats omdat ze informatie geven over de anatomie van de hersenen. Zij zijn in de eerste plaats aangewezen om niet-degeneratieve oorzaken van cognitieve deterioratie op te sporen zoals hydrocephalie, tumoren, subdurale hematomen of infarctzones. Ze kunnen soms ook argumenten aanvoeren in de differentiaaldiagnose. Zo zal bij een degeneratieve dementie een snellere hypotrofie in het limbische systeem optreden. De SPECT-scan (single photon emission computerized tomography) geeft een beeld over het functioneren, het metabolisme en de bloedvoorziening van de verschillende hersenregio s. Temporo-pariëtale hypoperfusie is compatibel met de diagnose van de ziekte van Alzheimer maar is niet pathognomonisch. Hetzelfde geldt voor prefrontale hypoperfusie bij frontotemporale dementie. Andere technische onderzoeken Daarnaast zijn er nog een aantal technische onderzoeken die nuttig kunnen zijn in geselecteerde gevallen. Het EEG toont bij Alzheimerdementie een vertraging van het basisritme en een toename van tragere activiteiten. Bij Creutzfeldt- Jakob kunnen in de latere fase van de ziekte periodiek karakteristieke, bifasische of trifasische complexen optreden. Bij vasculaire dementie kan men plaques, vernauwingen of occlusies van de carotiden aantonen met een echografie van de halsvaten. Echocardiografie is nodig om klepletsels of trombi aan te tonen. F. Behandelingsstrategie Het therapeutisch beleid zal afhangen van de etiologie van de dementie. Soms kunnen interventies een verbetering brengen bij de secundaire vormen, bijvoorbeeld het plaatsen van een ventriculair drainagesysteem bij een normale druk hydrocefalie of een antidepressieve behandeling bij een depressief cognitief deficit. Bij een vasculaire dementie volgt men best een preventief beleid zoals uitgestippeld wordt bij cerebrovasculaire aandoeningen. Vermits het dementiesyndroom een multifactoriële aandoening is, zal een combinatie van interventies, zowel farmacologisch als niet-farmacologisch, waarschijnlijk nodig zijn. Ook een combinatie van medicijnen kan hier op zijn plaats zijn. De verschillende benaderingen zijn trouwens niet mutueel exclusief. 252

8 Medicatie bij de ziekte van alzheimer Aanpak van het cholinergisch deficit Bij Alzheimerpatiënten worden verschillende neuropathologische en neurochemische veranderingen aangetroffen in de hersenen. De cholinerge hypothese leidde tot het ontwikkelen van verschillende strategieën om de cholinerge transmissie te verbeteren. Het gebruik van de cholinesterase inhibitoren (ChEI) is klinisch momenteel de enige relevante behandeling. Wanneer de afbraak van ACh ter hoogte van de synaps vertraagd wordt zal dit leiden tot een verhoogde ACh-concentratie ter hoogte van de muscarine en nicotine receptoren. Volgens de cholinerge hypothese zal de cognitieve functie zo verbeterd worden. De ChEI verschillen onderling in de manier waarop zij hun effect veroorzaken. Reversibele inhibitoren zoals tacrine of donepezil, binden met het acetylcholinesterase waardoor zij de vorming van een complex tussen het enzym en het ACh verhinderen. Pseudo-irreversibele inhibitoren, zoals het rivastigmine, verminderen daarentegen de enzymactiviteit door te interfereren met de katalytische plaats op het enzym. Het werkingsmechanisme van de producten hangt niet alleen af van het type van inhibitie, maar ook van de resynthese snelheid van het cholinesterase. Verder is er ook een selectiviteit voor verschillende esterases. Zo zal tacrine zowel het acetylcholinesterase (vooral aanwezig in het centrale zenuwstelsel), als het butyrylcholinesterase (vooral aanwezig in de perifere weefsels) blokkeren, terwijl donepezil en rivastigmine selectieve inhibitoren zijn van het acetylcholinesterase. Tacrine was de eerste ChEI die praktisch bruikbaar bleek. De frequente bijwerkingen van het product beperkten echter het gebruik op bredere schaal, zodat de klinische toepassing op dit moment reeds achterhaald is. Donepezil is een reversibele en selectieve tweede generatie ChEI met een langere werkingsduur en een grotere specificiteit voor de hersenen. Het heeft een halfwaardetijd van 70 uur en stabiele concentraties worden bereikt na twee weken. De aanbevolen startdosis bedraagt 5 mg maar er bestaat een dosis-respons effect zodat de dosis kan opgevoerd worden tot 10 mg na één maand behandeling. De meeste patiënten verdragen deze dosis zonder problemen alhoewel soms gastrointestinale cholinerge effecten kunnen aanwezig zijn. Maaltijden beïnvloeden de opname niet. Het geneesmiddel wordt gedeeltelijk ongewijzigd uitgescheiden via de nier en gemetaboliseerd via cytochroom P450 (2D6 en 3A4). Rivastigmine is een relatief selectieve en pseudo-irreversibele ChEI met bemoedigende effecten op cognitie en gedrag van Alzheimerpatiënten. Rivastigmine wordt opgetitreerd van een lage dosis (2x1.5 mg) naar een hoge dosis (tot 2x6 mg/d). Galantamine is een molecule die naast haar (zwakkere) cholinesterase-inhibitie een allosterische modulatie van de nicotinereceptor veroorzaakt. Behandeling met 24 mg/dag toonde na 12 maanden een stabilisatie van cognitieve en functionele vaardigheden. De tolerantie verbeterde bij een traag opstartschema waarbij elke 4 weken de dosis verhoogd werd met 8 mg. Samenvattend kan men stellen dat de klinische effecten vergelijkbaar zijn tussen de verschillende producten, maar dat de tolerantie kan verschillen met een betere tolerantie voor donepezil dat ook slechts 1 x per dag dient toegediend te worden. Bij de behandeling in de verschillende stadia van dementie ziet men ook bij de meer ernstige vormen positieve effecten, minder op cognitie dan op gedragstoornissen. De behandelde patiënten blijven het beter doen dan diegenen die niet behandeld worden en er zijn gegevens die aantonen dat het tijdstip van institutionalisatie uitgesteld wordt. Wanneer een behandeling wordt gestopt, verliest de patiënt cognitieve en functionele vaardigheden die, zelfs bij heropstarten, niet volledig kunnen herwonnen worden. Vandaar is een continuïteit van de therapie aangewezen. De evolutie van de opvolgingscurven toont argumenten voor een ziektemodulerend effect van de ChEI. Anti-inflammatoire agentia Sommige gegevens suggereren dat inflammatoire processen een rol spelen in de weefseldestructie die optreedt bij de ziekte van Alzheimer. Reactieve microglia die aangetoond werd rond de seniele plaques en de astrocyten zou kunnen aanleiding geven tot de productie van cytokines, zoals interleukin-1 en interleukin-6 die de synthese van beta-amyloid stimuleren. Observatiegegevens toonden aan dat patiënten die langdurig behandeld werden met antiflogistica voor chronisch inflammatoire aandoeningen zoals reumatoïde artritis een verlaagde kans hadden om een dementie te ontwikkelen. De prevalentie van een geassocieerde diagnose van de ziekte van Alzheimer en reumatoïde artritis was 6 tot 12 maal lager dan verwacht werd in een oudere patiëntengroep die uit het ziekenhuis werd ontslagen. Verdere prospectieve studies op dit vlak zijn echter nodig. 253

9 Anti-oxidatieve therapie Oxidatieve stress met de productie van vrije radicalen kan aanleiding geven tot lipiden peroxidatie en cellulaire beschadiging. Dit kan mogelijk een fundamentele rol spelen in de neurodegeneratie bij de ziekte van Alzheimer. Het is mogelijk om twee mechanismen te onderscheiden die deze oxidatieve stress kunnen reduceren. Dit kan gebeuren met moleculen die interfereren met de vrije radicalen zelf en ze onschadelijk maken. Dit zijn de zogenaamde scavengers, waar vitamine A, C en E, maar ook oestrogenen en Gingko biloba voorbeelden van zijn. Naast de scavengers heeft men de anti-oxidantia die de productie van de vrije radicalen beperken. Een voorbeeld hiervan is selegiline, een selectieve monoamine oxidase-b inhibitor, die door een verlaging van de catecholamineconcentratie een anti-oxidatief effect veroorzaakt. Bijkomende studies in verschillende ziektestadia zijn nodig om de therapeutische potentiaal van de anti-oxidantia beter te omschrijven. Oestrogenensubstitutie Er zijn een aantal plausibele biologische mechanismen gekend waardoor oestrogenen effectief zouden kunnen zijn in het behoud van de cognitie en in de preventie van een dementiesyndroom. Voorbeelden daarvan zijn een ondersteunen van de cholinerge en serotonerge activiteit in sommige hersengebieden, een gunstig effect op de lipoproteïnefracties, en preventie van vasculaire stoornissen. De tot hiertoe uitgevoerde klinische studies vertonen echter methodologische tekortkomingen en geven controversiële resultaten. Het eerste gerandomiseerd, placebogecontroleerd dubbelblindonderzoek met oestrogeen therapie bij licht tot matige Alzheimerpatiënten gaf na 1 jaar geen vertraging van het ziekteproces, noch was er een verbetering op de globale, de functionele of de cognitieve toestand bij de behandelde patiënten in vergelijking met de placebogroep. Momenteel kan het routinegebruik van oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen met de ziekte van Alzheimer dan ook niet aangeraden worden. Praktische houding Bij een patiënt waarbij een dementie wordt vastgesteld dient eerst het type vastgesteld te worden. Bij de secundaire dementies zal in eerste instantie het onderliggende probleem benaderd worden volgens de aanvaarde therapeutische en preventieve richtlijnen. Wanneer de diagnose van de ziekte van Alzheimer wordt gesteld, dient men een proeftherapie met donepezil of rivastigmine te overwegen. De optimale dosis van de medicatie moet nagestreefd worden, rekening houdend met de individuele tolerantie van elke patiënt. De effectiviteit van de ingestelde behandeling evalueert men na 3 tot 6 maanden en hierbij richt men zich op de resultaten op cognitief, functioneel en algemeen vlak, zoals dat wordt geïnterpreteerd door de zorgverlener. Bij het verbeteren of het stabiliseren ten opzichte van de beginsituatie zet men de behandeling verder. Indien zowel de cognitieve als de functionele evaluatie een verslechtering tonen kan de medicatie best gestopt worden. Wanneer de achteruitgang van de patiënt, na het stoppen, significant versnelt, kan, samen met de zorgverstrekker, besproken worden of de medicatie opnieuw dient opgestart te worden. Naast de besproken strategieën die de basis vormen van de behandeling van de Alzheimerdementie kunnen ook andere medicijnen aangewend worden zoals neuroleptica, anxiolytica en antidepressiva ter bestrijding van de complicaties. Hiervoor verwijs ik naar de hoofdstukken over delirium en affectieve stoornissen. G. Dementie en revalidatie Revalidatie bij dementerenden wordt anders omschreven dan gewoonlijk. Het is een poging om patiënten op een zo hoog mogelijk peil te laten functioneren, rekening houdend met de door het aftakelingsproces gestelde beperkingen. ADL-training Bij ADL-training wordt er gestreefd naar een zo groot mogelijke zelfstandigheid door het oefenen van de handelingen zelf, en door het nemen van ergonomische maatregelen waardoor men de handeling optimaliseert. R.O.T.-training Realiteit en Oriëntatie Training (R.O.T.) beoogt het mentale deterioratieproces tegen te gaan door het regelmatig 254

10 aanbieden van dezelfde basisinformatie (plaats, tijd, benoemen van objecten, recente gebeurtenissen) en het herhaaldelijk appèl doen op deze informatie. Om dat te bereiken doet men een beroep op twee ROT methoden die in wezen elkaar aanvullen. a) De 24-Uurs R.O.T. (of individuele realiteitsoriëntatietraining) In deze individuele benadering krijgt de patiënt gedurende de hele dag informatie over de tijd, plaats en persoon en wordt er commentaar gegeven bij gebeurtenissen. Hierdoor kan de patiënt zich beter oriënteren. Dat gebeurt in de eerste plaats tijdens de omgang van de hulpverlener met de patiënt. De omgeving speelt hierbij een belangrijke rol. Men tracht de herkenbaarheid te vergroten, door informatie over tijd, ruimte en persoon aan te bieden. b) De intensieve R.O.T-sessies (R.O.T. in groepsverband) Hier staat het contact tussen patiënten centraal waarbij sociale vaardigheden gestimuleerd worden door in groepsverband te werken. De resultaten van R.O.T. staan ter discussie. Niet iedereen is er over akkoord dat de soms gemeten effecten op cognitief en gedragsmatig vlak klinisch relevant zijn. Omdat R.O.T. soms té confronterend is werkt men nu liever met een meer gematigde aanpak. Geheugentraining Waar het geheugen weg is, kan geheugentraining geen soelaas meer bieden. Voor geheugentraining moet het geheugen in principe nog aanspreekbaar zijn. Er wordt geleerd hoe zaken gemakkelijker kunnen onthouden worden. De mate waarin deze oefeningen een effect hebben op de eigenlijke deterioratie bij dementie wordt echter sterk in twijfel getrokken. Uiteraard zijn sociale contacten ook een prima gelegenheid om actief te blijven en het geheugen te blijven gebruiken. H. Omgang met dementerenden Een pasklaar antwoord op de vraag hoe omgaan met dementerenden? is moeilijk te geven. Respect en geduld staan centraal. Elke patiënt vraagt een eigen aanpak. In het contact met dementerenden zijn enkele aandachtspunten belangrijk, zoals lichamelijk contact, de noodzaak van communicatie, het herstel van decorum, respecteren van territorium en privacy en aandacht voor lichamelijke gezondheidstoestand en verzorging (figuur 3). Het heeft geen enkele zin een demente oudere direct of indirect te wijzen op gemaakte fouten. Dat werkt alleen maar frustratie in de hand. Verder moeten we proberen om zo weinig mogelijk veranderingen aan te brengen in de omgeving van deze personen. Veranderingen geven een gevoel van onzekerheid. In een zin of vraag moeten we zoveel mogelijk relevante informatie vermelden, zodat de dementerende wat meer houvast heeft. Uiteraard is het belangrijk om de dementerende actief te houden en hem nog die dingen te laten doen die hij kan. We zijn veel te snel geneigd hem alles uit handen te nemen. Een dementerende is in geen enkel opzicht te vergelijken met een kind. Men moet zeker niet betuttelen of in kleinerende termen spreken. Ook het noemen bij de voornaam of tutoyeren is niet altijd wenselijk. Validation therapy en snoezelen zijn twee therapeutische begeleidingsvormen die elementen bevatten die ook in de dagelijkse omgang en begeleiding van de dementerende toepasbaar zijn. Validation therapy In de validation therapy staat de empathische communicatie centraal. De hulpverlener probeert zich in de beleving van de dementerende in te leven en de belevingswereld te bevestigen, waarbij hij zich niet op het actuele hier en nu oriënteert maar wel op de realiteit van de patiënt. Daarbij is de doelstelling om de levensdoelen in het nu te helpen realiseren, de psychische druk te verminderen, conflicten en onverwerkte problemen op te lossen, het gevoelen van eigenwaarde te herstellen en een verdere desoriëntatie tegen te gaan. Ondanks de vele kritieken schuilen er in de validation-benadering elementen die zonder twijfel belangrijk zijn voor de begeleiding van dementerenden, zoals: de empathische benadering waarbij men ingaat op de beleving van de patiënt en men zijn gevoelens ernstig neemt het belang van lichamelijk contact het belang van het ophalen van herinneringen 255

11 Snoezelen Deze niet-verbale benadering van dementerenden is afkomstig uit de zorg voor zwaar mentaal gehandicapten. De term is een samenvoeging van snuffelen, soezen en doezelen. Concreet betekent het dat de hulpverlener inspeelt op de zintuiglijke gewaarwordingen, waarnemingen en ervaringen van de patiënt. Men geeft aandacht aan de tastzin, het geluid, het licht, de reuk en de smaak. Deze omgangsvorm is voornamelijk van toepassing op dementerenden bij wie het aftakelingsproces reeds ver gevorderd is en het verbale contact moeilijker wordt. I. Familiale problematiek Dementie is voor de partner, het gezin, de familie en de omgeving een zware emotionele en relationele belasting. Verzorgers lopen een groot risico zelf psychische en lichamelijke problemen te krijgen. Ondersteuning van die mensen in de verzorging en omgang met de zieke kan heel wat problemen, verdriet en schuldgevoelens helpen vermijden. Het zorgdragen voor een dement familielid brengt meestal heel wat stress met zich mee. Het moment van opname of plaatsing blijft, ongeacht de eventuele noodzaak ervan, een erg pijnlijke aangelegenheid voor de familie. Voor velen betekent het de laatste stap vóór de definitieve scheiding. Eens de demente in een instelling is, verandert het leven van de zorgdrager ingrijpend. We zien echter niet bij iedereen een verandering in positieve zin. Dementie veroorzaakt rouwreacties Het dement worden van een familielid betekent voor de directe omgeving steeds een verliessituatie. Veel reacties op het verlies kunnen als rouwgedrag worden beschreven. Het gaat zowel om een rouwen over het verlies van de gezondheid van partner of ouder, als om een rouwen over de dood die in het vooruitzicht wordt gesteld, met andere woorden om een anticiperend rouwen. Er zijn echter enkele duidelijke verschillen met de normale rouw na een overlijden. -De partner of ouder is nog in leven en beschikt dikwijls nog over een goede lichamelijke conditie. -Het verlies gebeurt niet plots; zeer geleidelijk merkt men de verminderde mogelijkheden. -Men wordt door de anderen niet beschouwd als iemand die rouwt. -Het anticiperend rouwen kan jaren duren. De belangrijkste kenmerken van het anticiperend rouwen zijn ontkenning, depressiviteit, schuldgevoelens, agressieve gevoelens en tenslotte aanvaarding. Dementie vraagt informatie Begeleiding van de familie bestaat in de eerste plaats uit het geven van informatie. De huisarts dient de nodige informatie (professionele hulpverleners, contactadressen van zelfhulpgroepen ) regelmatig te herhalen en aan te vullen indien nodig. De familie moet ook ingelicht worden over de juridische problemen die kunnen ontstaan. Sinds 1990 bestaat er een nieuwe wet op het beheer der goederen van personen die niet in staat zijn dat zelf te doen. Met een verzoekschrift en een medisch attest kan een aanvraag ingediend worden bij de vrederechter die een voorlopig bewindvoerder kan aanstellen om onder strikte voorwaarden de goederen van de patiënt te beheren (zie hoofdstuk Juridische aspecten). Het openhouden van een communicatielijn tussen de huisarts en de familieleden is een belangrijk instrument om de emotionele verwerking bij de zorgverleners te ondersteunen. 256

12 Figuur 1 Procentuele verdeling volgens dementietype 46% Alzheimer 20% vasculair 15% andere 20% 15% 19% gemengd 46% 19% Figuur 2 Verloop volgens etiologie C O G N I T I E F F U N C T I O N E R E N Alzheimerdementie: progressieve deterioratie MID: stapsgewijze deterioratie tijd tijd Posttraumatisch: plotse deterioratie Creutzfeldt-Jacob: snelle deterioratie tijd tijd 257

13 Figuur 3 Tien geboden voor contact en communicatie met Alzheimerpatiënten Contact met de patiënt Ga dicht bij de persoon staan Communicatie met de patiënt Spreek traag en duidelijk Zeg zijn naam Gebruik eenvoudige, concrete woorden en korte zinnen Raak zijn lichaam aan Benadruk uw woorden met gebaren en aanrakingen Ga voor hem staan op gelijke hoogte Deel niet meer dan één boodschap per keer mee Maak oogcontact Gebruik affirmatieve uitspraken en houdingen Copyright Alzheimer Liga-Luik 258

14 Depressie J. Defleur A Inleiding De laatste dertig jaar zijn gekenmerkt door een groeiend bewustzijn van de psychopathologie van de oudere. Tegelijkertijd zijn bij de beschrijving en de behandelingsmogelijkheden van depressie bij ouderen een aantal moeilijkheden gerezen: a) De semiologische beschrijvingen bestonden aanvankelijk uit toevoegingen van specifieke kenmerken aan het klinisch beeld van depressie bij jongere volwassenen. Hierbij werd vooral getracht de met de veroudering gepaard gaande verliezen te integreren. In werkelijkheid kwam dit neer op een minimaliseren van depressies bij ouderen. Van het gezegde oud worden is verliezen werd vaak oud worden is zichzelf verliezen gemaakt. Een triest leven werd als normaal en onafwendbaar beschouwd, en de vaak weerkerende en stereotiepe klachten werden in het beste geval als onterecht en in het slechtste geval als misplaatst, bijna als onbetamelijk beschouwd. b) De ouderen werden lange tijd beschouwd als een sociaal en psychologisch goed afgebakende groep. Men vergat echter dat oud worden een differentieel proces is (hoe ouder ik word, hoe meer ik mijzelf ben en psychisch verschillend van de anderen). Het erkennen van de heterogeniteit van de ouderen en de invloed daarvan op de semiologische analyse was ongetwijfeld een eerste stap in de goede richting. c) Naar het voorbeeld van de pediatrie heeft men getracht op arbitraire wijze doseringsverminderingen voor de antidepressiva in te voeren: sommigen raden halve dosissen aan, anderen menen dat het verhogen van de dosis bij het uitblijven van een reactie zinloos is. Er zijn geen longitudinale studies en zelfs zeer weinig farmacologische studies uitgevoerd bij 70-plussers, met als gevolg dat men ondanks de bijsluiters denkt dat het de toedieningsmodaliteiten zijn en niet de dosissen die het therapeutisch verschil uitmaken (cf. infra). d) De artsen, en meer bepaald de psychiaters, hebben lang de invloed van de fysieke toestand op het ontstaan of het in stand houden van een depressief syndroom verwaarloosd: 25 jaar geleden zei de psychogeriater al schertsend dat hij de psychiater was die niet deed alsof hij niet wist waar zijn stethoscoop lag. Intussen groeit stilaan het besef dat de fysieke toestand inderdaad een rol speelt in de verdedigingsmechanismen. Men weet nu dat de sensorische verliezen, de eetlustvermindering, de motorische stoornissen die oorzaak zijn van valpartijen, het min of meer correct gebruik van prothesen deze afweermechanismen op de proef stellen. B. Klinisch beeld Het zijn de zelfmoordcijfers en het aantal geslaagde zelfmoordpogingen bij de ouderen die ons het meest bewust maken van het bestaan van depressies in deze groep van patiënten. Volgens een studie (1985) gerealiseerd door het Instituut voor hygiëne en epidemiologie, via zijn huisartsenpeilpraktijken, bedraagt de incidentie van zelfmoordpogingen 16,9 gevallen per inwoners bij de 70-plussers tegenover 22,8 gevallen per inwoners in het algemeen. De incidentie van geslaagde zelfmoordpogingen ligt echter driemaal hoger bij de 70-plussers (9,8 0 / 000 tegenover 3,3 0 / 000 ) in de algemene populatie. Deze dubbele evolutie gaat gepaard met een oververtegenwoordiging van oudere mannen: de letaliteit (verhouding tussen het totale aantal pogingen en het aantal geslaagde pogingen) is 80,0% tegenover 25,3% in de algemene populatie. Deze cijfers en het feit dat de meeste ouderen de voorkeur geven aan gewelddadige en radicale methoden (ophanging, vuurwapens, uit het raam springen) moeten ons aanzetten tot handelen. Gottfries beweert reeds vele jaren dat niet zozeer de farmacologische behandeling van depressie bij ouderen het grote probleem is, maar wel het herkennen en diagnosticeren ervan. 259

15 Depressies bij ouderen uiten zich op een meer heterogene wijze. Al zijn majeure depressies om begrijpelijke redenen minder frequent, toch schatten de epidemiologen de incidentie van depressie bij de 65-plussers op 12 tot 15% (majeure depressie, mineure depressie, gemaskeerde depressie, depressie secundair aan een somatische ziekte en de organische depressie van de Angelsaksische landen die geassocieerd is met de psycho-organische achteruitgang). Deze percentages omvatten niet de depressies ten gevolge van het (verkeerd?) gebruik van geneesmiddelen, die volgens Baumann nochtans verantwoordelijk zijn voor 1/3 van de geriatrische opnamen! Daarentegen speelt wellicht een culturele factor waarvan wij ons doorgaans nauwelijks bewust zijn, met als gevolg dat wij, jonger dan onze oude patiënten, soms geneigd zijn om depressieve stemmingsstoornissen als normale componenten van de veroudering te beschouwen, vooral indien zij zich op een stereotiepe en herhaalde wijze manifesteren. In de loop der jaren wordt het klinisch beeld van depressie bij ouderen zo verfijnd dat de groep van Goettingen het begrip geriatrische depressie heeft voorgesteld. Deze verschilt van het klassieke beeld door: a)een groter belang van de somatische klachten: door hun vage en polymorfe aard zouden deze op een depressie moeten wijzen indien zij niet bevestigd worden door de technische onderzoeken, indien zij weinig of paradoxaal reageren op behandelingen en vooral indien zij gekenmerkt zijn door dagschommelingen (veel klachten bij het opstaan en in de voormiddag, minder of bijna geen klachten in de namiddag). b) een andere structuur van het verlies van eigenwaarde: dit verlies is vaak ingegeven door zelfverwijten die hun oorsprong vinden in lang geleden en onmogelijk te controleren feiten die de patiënt soms voor het eerst aanhaalt. Het ongeloof dat de naastbestaanden uiten en dat de arts ondervindt, is een belangrijk element in de diagnose. c) een vermindering van het fantasmatisch veld: twee fantasma s, ver weggaan en eens goed slapen om te recupereren zijn eigen aan gedeprimeerden van alle leeftijden, maar worden nagenoeg niet uitgedrukt - en dit is een valkuil - door oudere patiënten, zelfs niet door die met suïcidale gedachten, tenzij incidenteel, bv naar aanleiding van een fugue of van een impulsieve beslissing tot plaatsing in een instelling. Meestal zijn zij gemaskeerd door regressief gedrag: zelfverwaarlozing, sociale vereenzaming, het niet uitvoeren van huishoudelijke taken, gebrekkige therapietrouw, monotone voeding... d) het geringe belang van bepaalde symptomen (bv agitatie of inhibitie), terwijl andere, in de algemene psychiatrie minder bekende symptomen ons zouden moeten waarschuwen: prikkelbaarheid, inslaapstoornissen of het herhaaldelijk geagiteerd ontwaken. Het gezegde men wordt oud zoals men heeft geleefd is in de geriatrie een voldoende algemene regel opdat de kleinste karakter- of gedragswijziging de volle aandacht zou trekken! e) eventuele zelfmoordsignalen: Osgood heeft reeds in 1982 signalen geïdentificeerd zoals bv orde op zaken stellen, een testament opstellen, zijn goederen verdelen, onpersoonlijke uitspraken over de dood, een plotse religieuze ommekeer of impulsieve wijzigingen van de voedingsgewoonten Ook de veel voorkomende consultaties waarbij de patiënt niet meer weet waarvoor hij gekomen is, zijn een signaal (het apparente geheugenverlies is ongetwijfeld niet het primum movens). De klinische diagnose moet ook rekening houden met de drie volgende factoren: - de cognitieve functiestoornissen, vooral het geheugenverlies, kunnen als gevolg van hun mediatisatie (ook in medische kringen) andere, vaak geneeslijke aandoeningen maskeren. Vooral indien zij slechts één keer aangetoond zijn (en dan nog door middel van een gechronometreerde test), kunnen zij op zich geen depressie vaststellen of uitsluiten. Dementen kunnen immers eveneens gedeprimeerd zijn en sommige gedeprimeerde ouderen vertonen een klinisch beeld van dementie (pseudodementies). - onze oude mannelijke patiënten behoren nog tot een generatie die geleerd heeft dat een jongen niet weent. Dus ook niet wanneer hij oud geworden is. In de plaats daarvan zal hij klagen over zijn spijsvertering of aan hypertensie lijden. Indien de arts wacht tot hij weent om hem als depressief te beschouwen, bestaat de kans dat hij zijn zelfmoord zal moeten vaststellen. Barraclough heeft aangetoond dat 45% van de ouderen die zelfmoord plegen, in de week 260

16 voor hun daad bij een arts geweest waren, 70% zelfs in de laatste maand. - de anamnese wordt in de geriatrie vaak verwaarloosd: zij is moeilijk af te nemen, blijkbaar niet altijd betrouwbaar en moet vaak later aangevuld worden na ondervraging van de naastbestaanden. Toch zijn bv het begin van de stoornissen, hun eerste kenmerken, hun evolutie, het mislukken van de eerste diagnosen en behandelingen en de persoonlijkheidswijzigingen van onschatbare waarde voor de diagnose. De arts zou moeten weten dat hoe ouder de patiënt is, hoe meer hij zich bewust is van zijn eindigheid; en dat hoe meer hij geneigd is om een einde te maken aan zijn leven, hoe meer hij onbewust aan zichzelf en de anderen wil zeggen: hoe ouder men wordt, hoe meer de nostalgie het haalt op de verleiding tot vervalsen (Cribier). C. De medicamenteuze behandelingen Men is het erover eens dat de antidepressiva die in de algemene psychiatrie voorgeschreven worden ook bruikbaar zijn bij ouderen. Wel moeten de toedieningsmodaliteiten aangepast worden en moeten er veel meer voorzorgsmaatregelen getroffen worden in verband met contra-indicaties en interacties. Tricyclische antidepressiva De tricyclische antidepressiva waren gedurende dertig jaar de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van depressie. Hun werkzaamheid is bewezen bij verschillende vormen van depressie op elke leeftijd. Clomipramine blijft een referentie waarmee alle nieuwe moleculen vergeleken worden. Zij dienen voorzichtig voorgeschreven te worden wegens een onmiskenbare cardiotoxiciteit die goed correleert met plasmaspiegels alhoewel er hierover nooit onderzoek gedaan is bij ouderen in termen van serumspiegels/doeltreffendheid. Hun toxische invloed op het centraal zenuwstelsel gekenmerkt door desoriëntatie, verwardheid, agitatie, paresthesieën, hallucinaties en autotopagnosie is minder frequent en eveneens afhankelijk van de serumspiegels. Vaker miskend en veel gevaarlijker zijn de talrijke farmacodynamische interacties: de tertiaire aminen (imipramine en amitriptyline) geven gemakkelijker aanleiding tot deze interacties dan de secundaire aminen (desipramine, nortriptyline), die dus de voorkeur genieten in geval van leverstoornissen (om de demethylatie te omzeilen). De perifere anticholinerge werking is welbekend en kan in de geriatrie grote gevolgen hebben. Het droge mondslijmvlies verhindert een goede aanpassing van de tandprothesen en kan de malnutritie verergeren; visusstoornissen treden vaak op naast reeds bestaande sensoriële defecten, zodat valpartijen niet altijd te wijten zijn aan orthostatische hypotensie, en de problemen met de kleding en de voeding niet altijd toe te schrijven zijn aan een verdere evolutie van de aandoening. Men mag ook niet vergeten dat bij de ziekte van Alzheimer de anticholinerge bijwerkingen het dementiesyndroom verergeren en verwardheid in de hand werken. De arts mag zich niet laten ontmoedigen door deze ongewenste effecten die zijn waakzaamheid en bekwaamheid op de proef stellen, maar dient zich te beraden over de volgende vragen: - Waarom getroosten wij ons bij een jonge volwassene de moeite om hem op voorhand te waarschuwen voor het risico van een droge mond of een constipatie en doen wij dit niet bij een oudere? Waarom noteren wij in het ene geval de fysieke symptomen van de depressie om er de patiënt later aan te herinneren indien hij ze zou beschouwen als bijwerkingen van de medicatie en doen wij dit niet in het andere geval? In verband met bijwerkingen geldt de paradox van Nydam (hoe ernstiger de depressie, hoe minder bijwerkingen): laat optredende bijwerkingen kunnen voor een gewaarschuwd arts een reden zijn om een eerste dosisvermindering door te voeren. We moeten niet bang zijn om onze patiënten te waarschuwen, we moeten het onderscheid maken tussen de depressieve symptomen en de bijwerkingen, en we moeten aan onze oudere patiënten, even goed als aan onze jongere patiënten, zeggen dat voor het genezen van hun depressie jammer genoeg vaak een prijs moet betaald worden. Met prijs bedoel ik niet de financiële kosten, want de tricyclische antidepressiva zijn zeer goedkoop. - Is het wantrouwen tegenover de tricyclische antidepressiva niet tegenstrijdig bij de artsen die wel neuroleptica of oxybutynine voorschrijven? - Denkt men wel voldoende aan de sterke eiwitbinding van de tricyclische antidepressiva die als gevolg heeft dat bij een daling van de circulerende albumine de vrije en dus actieve fractie van het geneesmiddel zal toenemen? In vele gevallen zal een eiwitbalans dus nuttig en gerechtvaardigd zijn. In het kort kunnen wij stellen dat: - clomipramine een anxiolytische werking heeft, zodat eventueel een benzodiazepine kan weggelaten worden; 261

17 - amitriptyline een sedatieve werking heeft gedurende de eerste 10 tot 12 dagen, hetgeen de slaapstoornissen kan verbeteren en bovendien de patiënt met zelfmoordneigingen beschermt; - trimepramine een zeer sedatieve werking heeft en een slaapmiddel kan vervangen; zijn bittere smaak voorkomt overdosering; - dosulepine in deze groep ongetwijfeld de minste anticholinerge bijwerkingen heeft, maar ook een minder spectaculaire antidepressieve werking. De MAO-inhibitoren Een kwarteeuw geleden betreurden wij dat de slechte naam van de MAO-inhibitoren ten onrechte overwaaide naar de psychogeriatrie. Sindsdien heeft België op dit vlak een vrij paradoxale evolutie gekend. Terwijl de Angelsaksische psychogeriaters deze moleculen verdedigen en aanraden op basis van (weliswaar postmortale) bepalingen van cerebrale monoamino-oxydasen, zijn er in België nog slechts twee substanties op de markt: de irreversibele MAOinhibitor fenelzine en de reversibele MAO-inhibitor moclobemide. Zij kunnen nuttig zijn voor de behandeling van een eerste tardieve en zeer apathische depressie. Een andere MAO-inhibitor, selegiline, die alleen terugbetaald wordt bij de ziekte van Parkinson, kan doeltreffend zijn bij de melancholische depressies die soms met de ziekte van Alzheimer geassocieerd zijn. Zijn hoge kostprijs betekent helaas vaak een rem, ofschoon wij ons zouden kunnen beraden over de kwaliteit-prijs-verhouding van bepaalde zgn. noötropica in dezelfde indicaties... De selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI s): Door hun geringe affiniteit voor de muscarinereceptoren en de alfa-adrenerge receptoren, die zich manifesteert in een lagere frequentie van anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen, zijn deze agentia zeer populair geworden, vooral in de media. Deze geneesmiddelen brengen vooruitgang in de behandeling en bieden voordelen. Ze hebben een duidelijke doeltreffendheid, maar deze is misschien niet superieur aan die van enkele tricyclische antidepressiva waarmee de SSRI s vergeleken worden. Het is vooral hun betere tolerantie die vele artsen ertoe aanzet SSRI s voor te schrijven als eerste keuze bij de medicamenteuze behandeling van depressie bij ouderen. Naast de afwezigheid van anticholinerge bijwerkingen hebben ze een ander voordeel, namelijk de eenmalige inname per dag. Het effect treedt meestal traag op en kan vier tot zelf acht weken op zich laten wachten. Anderzijds kunnen de SSRI s bepaalde nadelen vertonen: a) specifieke bijwerkingen: - gastro-intestinale stoornissen (misselijkheid, braken, diarree) - hoofdpijn - anorexia en gewichtsverlies - slapeloosheid en overmatig zweten - seksuele stoornissen b) een inhibitie van de iso-enzymen van het cytochroom P450, met risico s op medicamenteuze interacties. De SSRI s verschillen onderling in hun inhiberend effect. Vooral fluvoxamine en paroxetine veroorzaken interacties met courant gebruikte geneesmiddelen (o.a. coumarine-anticoagulantie, theofylline, neuroleptica, carbamazepine en de tricyclische antidepressiva). c) in combinatie met deze laatste of met bepaalde antiparkinsonmiddelen of neuroleptica, hebben de SSRI s occasioneel een serotoninerg syndroom geïnduceerd: het werd voor het eerst beschreven in 1991 door Sternbach en bestaat uit verwardheid, soms hypomane agitatie, myoclonieën, beven, rillingen, hyperhydrose en diarree. Sindsdien zijn meerdere gevallen met een fatale afloop beschreven bij gebruik van de combinatie fluoxetine/maoinhibitor en zou het syndroom zelfs voorgekomen zijn in (moeilijk te controleren) gevallen van monotherapie. Gecontroleerde studies van langere duur bij ouderen zijn noodzakelijk; de interferentie met de co-enzymen van het cytochroom P450 moet nauwkeurig gedefinieerd worden en men zou moeten zorgen voor doelgerichte producten. Men moet weten dat men, meer dan bij de jonge volwassene, bij de oudere moeilijk het sedatief of stimulerend karakter van de molecule kan voorspellen. Met hetzelfde product vertonen sommigen slapeloosheid en anderen 262

18 slaperigheid. Beasley publiceerde in 1992 een analyse van de werking van fluoxetine: bij 40% van de patiënten induceert deze substantie een overdreven stimulatie, bij 23% een overmatige sedatie en bij sommigen zijn beide werkingen gecombineerd! Ontwenningsproblemen kunnen optreden bij plots staken van de medicatie. De andere antidepressiva... Mianserine biedt het voordeel van talrijke doseringsmogelijkheden en een aanvankelijk vaak zeer sedatief effect waardoor het soms vergelijkbaar is met slaapmiddelen. In de geriatrie is het geschikt voor toediening in een unieke dosis s avonds, mits rekening te houden met de gewichtstoename en de niet te verwaarlozen risico s op (reversibele) leukopenie. In rusthuizen of rust- en verzorgingstehuizen kan de huisarts occasioneel ook viloxazine voorschrijven in de vorm van een intraveneus infuus dat aangebracht wordt bij zijn aankomst in de instelling en anderhalf uur later beëindigd wordt, wanneer hij zijn ronde gedaan heeft. Het is actief bij apathische depressies en het kan reeds na een twaalftal dagen resultaten geven. De bijwerkingen zijn spijsverteringsstoornissen in het begin en een mogelijke epileptogene invloed. Lithiumcarbonaat is nogal omstreden in de geriatrie. Wel blijkt er een consensus te ontstaan omtrent de volgende punten: - de leeftijd zelf is geen contra-indicatie voor een behandeling met lithium; - de indicaties wijzigen niet met het toenemen van de leeftijd; - een goede nier- en hartfunctie is noodzakelijk, en het mag niet samen met diuretica voorgeschreven worden. - de vochtinname verdient een bijzondere aandacht: 2 liter per dag met monitoring van het bloedbeeld in geval van braken, diarree of zweten (opgelet voor warme dagen!); - eens het thymisch evenwicht bereikt, is de lithiëmie bij oudere patiënten gemakkelijk verhoogd wegens het vermin derde totale watervolume; - ook is algemeen aanvaard dat objectieve tekens van zelfs een beginnende hersenatrofie exclusiefactoren zijn van een lithiumtherapie. Daarentegen vallen een stopzetting van lithiumtherapie (met of zonder overgang op een andere stabilisator) of juist de eventuele toevoeging van een atypisch antipsychoticum (bv risperdon of olanzapine) uitsluitend onder de bevoegdheid van een ervaren practicus en rechtvaardigen die zelfs vaak een (korte) hospitalisatie. Artsen beschikken sinds enkele jaren over antidepressiva die naast de inhibitie van serotonine recapture (SSRI) nog een zgn. krachtige noradrenaline recapture inhibitor (SNRI) toevoegen zoals venlafaxine, reboxetine enmirtazapine. Deze laatste farmacologische eigenschap is ongetwijfeld verantwoordelijk voor bijwerkingen die bijzonder lastig zijn bij de geriatrische patiënt: toestanden van agitatie en slapeloosheid, moeilijk inslapen e.d. zijn moeilijk te verdragen door de omgeving en leiden paradoxaal tot toevoeging van een kalmeermiddel! Bovendien zijn de mogelijkheden van geneesmiddelencombinatie(s) polymedicatie is bij de oudere vaak onvermijdelijk alleen bestudeerd met andere psychotrope middelen of antihypertensiva en dan nog alleen op het vlak van klinische tolerantie. Er is geen enkele specifieke studie gevoerd over farmacokinetische geneesmiddeleninteractie (Lacante). De korte halveringstijd van reboxetine stelt de patiënt bij bruuske behandelingsstop bloot aan een ontwenningssyndroom. Daarentegen is de vertraagde-afgiftevorm van venlafaxine slechts door een auteur onderzocht. Deze vindt dat ondanks een plasmaklaring van slechts 20%, de dosis over het algemeen niet moet worden aangepast. Voor mirtazapine zouden er studies aan de gang zijn. Dit betekent dus dat de grootste voorzichtigheid geboden is bij het voorschrijven van deze nieuwe farmaca aan oudere patiënten. Sismotherapie Elektroshocktherapie (ECT) is al even omstreden. De contra-indicaties, die trouwens niet rechtstreeks in verband staan met de leeftijd, zijn vooral cardiovasculaire stoornissen en hersenatrofie. De bijwerkingen (geheugenstoornissen, verwardheid) zijn over het algemeen tijdelijk en afhankelijk van de genomen voorzorgsmaatregelen (unilaterale ECT, voorafgaande en gelijktijdige toediening van noötropica). 263

19 D. Conclusies Men moet de depressie herkennen, met andere woorden de wil hebben om ze te behandelen, en een semiologie toepassen die aangepast is aan de oudere. Voor de behandeling moet de depressie goed gedefinieerd worden op basis van haar symptomatologie en ingevuld worden in het persoonlijke verleden van de patiënt. Tegelijkertijd moeten de fysieke stoornissen opgespoord worden: de behandeling van depressie bij ouderen is ook een test voor onze kennis van de somatische geneeskunde. Deze klinische aanpak is des te belangrijker omdat de biologische tests in de geriatrie niet gestandaardiseerd zijn en dus waardeloos zijn voor de differentiaaldiagnose, en omdat de aanwezigheid van een hersenletsel (bv atrofie), zelfs indien deze goed gedocumenteerd is, depressie en haar behandeling niet uitsluit. Durven behandelen, zelfs in geval van twijfel: het is nu algemeen aanvaard dat bij een onzekere diagnose (bv een vermoede pseudo-dementie) de eventuele bijwerkingen van een krachtige behandeling te verkiezen zijn boven een toestand van dementie. Behandelen betekent trouwens vaak eerst ontwennen en polyfarmacie is in ieder geval te vermijden. Hoe lang behandelen? De meningen zijn verdeeld, maar 20% van de depressieve ouderen hervallen binnen de zes maanden na het stopzetten van de behandeling). Hoe hoger de leeftijd waarop depressie optreedt, hoe groter de kans op hervallen. In dit verband heeft de studie Old Age Depression Interest Group aangetoond dat over een termijn van 2,5 jaar de kans om in goede (thymische) gezondheid te blijven 2,5 maal groter is bij ouderen die een antidepressivum krijgen (wellicht speelt hier ook het contact met de arts-voorschrijver van het antidepressivum een belangrijke rol). Dit betekent dat de kwetsbare periode die klassiek tijdens een antidepressiebehandeling en na het verkrijgen van een therapeutisch effect wordt beschreven, veel langer is bij de oudere patiënt die als een risicopersoon moet worden beschouwd (notie van fragiliteit). Rien n est plus doux à l âme que de rendre une âme moins triste Verlaine 264

20 Het delirium J. Godderis Een veel voorkomende psychiatrische stoornis, vooral bij acuut gehospitaliseerde ouderen. Verwijst quasi steeds naar een acuut lichamelijk lijden of een plotselinge toediening (of onttrekking) van medicijnen. De diagnosestelling is klinisch. Een symptoom van eerste rang is de aandachtsstoornis. Er bestaat geen betrouwbare laboratoriumtest of psychologische test voor delirium. De differentiële diagnose met dementie berust op verschillen in toestandsbeeld (aandachtsfuncties) en verloop. A. Definitie en epidemiologie Het delirium is een acute en in principe reversibele psycho-organische stoornis, die onder invloed van uiteenlopende materiële condities (een somatische aandoening, medicijnen...) maar wellicht ook ten gevolge van langdurige stress tot stand kan komen, wanneer de patiënt zich reeds in een zeer wankel bio-psychologisch evenwicht bevindt. Hoewel het delirium een veel voorkomende psycho-organische stoornis is, bestaan er weinig goede studies inzake prevalentie en/of incidentie. Niettemin mag worden aangenomen dat minstens één op vier van alle ouderen die in een algemeen ziekenhuis worden opgenomen een delirium zullen vertonen op een bepaald ogenblik tijdens het verloop van hun opname. Het herkennen van deze toestand is belangrijk; het delirium kent soms immers een slecht beloop (tussen 15 en 40 % van de gevallen gaat gepaard met een dodelijke afloop binnen de maand). B. Delirium/dementie of verwardheid? De kliniek van het delirium en van de dementie (waarmee dit syndroom vaak wordt verward) wordt nog steeds geteisterd door een slordig semantisch gebruik der termen. Inderdaad, niet alleen door de leek, maar ook door artsen worden voor beide syndromen gemakkelijk de termen verward (confuus) of verwardheid (confusie) in de mond genomen. Daarbij blijft dan nog vaak onduidelijk of de termen als diagnostische, m.a.w. rubricerende categorie worden gehanteerd ( hij of zij presenteert met een verwardheidssyndroom ), dan wel als een louter descriptieve term ( hij of zij lijdt aan dementie, gekenmerkt door een ernstige verwardheid ). Eenieder blijkt te weten wat met het begrip verwardheid precies bedoeld wordt, en tegelijk blijkt niemand het eigenlijk juist te weten. Een zaal vol welzijnszorgers zal inzake verwardheid nagenoeg evenveel definities geven als er mensen in de ruimte aanwezig zijn. Indien woorden de bedoeling zouden hebben op een eenduidige wijze betekenissen over te brengen, dan blijkt de term verwardheid, althans in een medische context, daarin niet zo goed te slagen en tot een hoge graad van verwarring te voeren. Simpson rapporteerde in 1984 over een questionnaire survey waarbij aan 274 artsen en paramedici gevraagd werd uit een lijst van symptomen en/of klachten diegene uit te kiezen die door hen als karakteristiek voor een toestand van verwardheid werden aangezien. Hij vond een grote variabiliteit in symptomen en klachten die naar voren werden geschoven, gaande van oriëntatiestoornissen, over moeilijkheden met de concentratie, stoornissen van het kortetermijngeheugen, achteruitgang op cognitief niveau, tot angst, rusteloosheid en/of psychotische symptomen. Hij concludeerde dan ook terecht dat de term niet voor gebruik in de kliniek in aanmerking komt, tenzij hij operationeel zou worden omschreven. Anderen blijven niettemin de term verwardheid verder hanteren, omdat hij op een eenvoudige wijze een belangrijk probleem aangeeft, waarmee zowel patiënten als zorgenverstrekkers worden geconfronteerd. Het gebruik ervan bij een initiële evaluatie vermijdt bewust het vroegtijdig benoemen van de klinische toestand als dementie (wat meestal de connotatie heeft van onomkeerbaarheid) of als delirium (wat reversibiliteit suggereert), op een moment waarbij 265