7 Medicatieproces Electronisch voorschrijven Electronisch voorschrijven Medicatieverificatie bij kwetsbare groepen...

Transcriptie

1 Inhoudsopgave Voorwoord... 5 Functies van kwaliteitsindicatoren en doel van Het Resultaat Telt... 5 Het gebruik van indicatoren voor kwaliteitsverbetering... 6 Vernieuwing van HRT: snellere terugkoppeling voor makers en gebruikers van de Basisset. 6 Algemene leeswijzer... 7 Verdiepende leeswijzer: Wat is een goede toelichting?... 8 Verdiepende leeswijzer: uitkomstindicatoren Operatief proces Peroperatief Tijdige peroperatieve antibioticumprofylaxe Postoperatief Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten inclusief kinderen Traumatologisch en orthopedische chirurgie Heroperaties bij een heupfractuur Certificering voor Orthopedisch Chirurg-Traumatoloog Dutch Spine Surgery Registry (DSSR) Oogheelkundige chirurgie Oogheelkundige Chirurgie Neurochirurgie Deelname aan Quality Registry NeuroSurgery (QRNS) KNO chirurgie Implementatie ZATT richtlijn Bariatrische chirurgie en ingrepen Percentage postoperatieve controles Plastische en/of reconstructieve chirurgie Borstimplantaten en Deelname aan Dutch Breast Implant Registry (DBIR) Intensive care Beademingsuren Beademingsuren kinderen op een IC-afdeling Kwaliteitsregistratie NICE Deelname en aanlevering van de kwaliteitsregistratie van de NICE Hypoglycemie Interventies interventies radiologie Time-out procedure bij vasculaire radiologische interventies

2 7 Medicatieproces Electronisch voorschrijven Electronisch voorschrijven Medicatieverificatie bij kwetsbare groepen Medicatieverificatie bij kwetsbare groepen Verpleegkundige zorg en screening Wondzorg Uitkomst behandeling diabetische voetwond Ondervoeding Screening op ondervoeding bij in de kliniek opgenomen kinderen, Behandeling van ondervoeding en Screening op ondervoeding op de polikliniek Delirium Screening op en observatie van delirium Ziekenhuisbrede pijnmeting Ziekenhuisbrede pijnmeting Oncologie Oncologisch proces Vast aanspreekpunt in de oncologische keten Borstkanker Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie bij borstkankerpatiënten Longkanker Deelname aan multidisciplinaire kwaliteitsregistratie DLCA Gastro-intestinale tumoren Failure to rescue Urologische Tumoren MDO spierinvasief blaascarcinoom Deelname aan registratie prostatectomie Ovariumcarcinoom Spreiding en organisatie van behandeling ovariumcarcinoom Botkanker Palliatieve radiotherapie botmetastasen Hart en vaten STEMI Behandeling patiënten met een STEMI Pacemakers en ICD Evaluatie van het inbrengen van pacemakers: deelname aan systematische registratie van gegevens

3 Implanteren en/of verwisselen van pacemakers en ICD s Carotischirurgie Interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct en Percentage complicaties Thoraxchirurgie Percentage diepe sternumwondproblemen, mediastinitis en Stroke, met restletsel, na hartchirurgie Atriumfibrilleren Atriumfibrilleren Infectieziekten Ziekenhuisinfecties Sepsis Maag-darm-lever (MDL) Endoscopische verrichtingen Percentage ERCP s ingevoerd in de landelijke kwaliteitsregistratie en Successrate ERCP: percentage procedurele intentie geslaagd Zenuwstelsel Parkinson ParkinsonInzicht (DPIA) Perinatale zorg Spontane bevalling Percentage spontane partus in de NTSV-groep Kwetsbare groepen Ondervoeding Geriatrische patiënten Screening ondervoeding geriatrische patiënten Colonchirurgie bij ouderen Screening op kwetsbaarheid bij colonchirurgie Heupfractuur bij kwetsbare ouderen Medebehandeling geriatrieteam bij heupfractuur Functionele uitkomst van kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur Medebehandeling bij kinderen Bij klinische opnames van kinderen met niet-interne problematiek en Hoofdbehandelaarschap kinderarts bij interne problematiek Stralingsbelasting bij kinderen Gebruik kinderprotocollen bij CT onderzoek, doorlichtingsonderzoek en röntgenfoto s bij kinderen Algemeen kwaliteitsbeleid Functioneren medisch specialisten Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS)

4 Regeling mogelijk disfunctioneren medisch specialisten Onverwacht lange opnameduur en heropnamen Onverwacht lange opnameduur Onverwacht lange opnameduur (OLO) Heropnamen Heropnamen

5 Voorwoord Voor u ligt de vernieuwde uitgave van Het resultaat telt (verder het HRT). Het HRT medisch specialistische zorg is gericht op ziekenhuizen en particuliere klinieken. Dit is de editie over verslagjaar 2017, waarin de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (verder de inspectie) de ziekenhuizen en particuliere klinieken een terugkoppeling geeft over de indicatoren uit de Basisset Kwaliteitsindicatoren. Voor de particuliere klinieken betreft het de terugkoppeling op de gezamenlijke indicatoren medisch specialistisch zorg van ziekenhuizen en particuliere klinieken. Functies van kwaliteitsindicatoren en doel van Het Resultaat Telt De Basisset Medisch Specialistische Zorg Kwaliteitsindicatoren is een bewezen effectief instrument dat de ziekenhuizen en particuliere klinieken, maar ook de veldpartijen (NVZ, NFU, ZKN, V&VN, FMS) en toezichthouder in staat stelt om gericht kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen. Deze partijen bepalen gezamenlijk voor welke zorgprocessen sectorbrede kwaliteitsverbeteringen in de zorg voor patiënten mogelijk en nodig zijn en welke gegevens daarvoor relevant zijn. Zij stemmen de inhoud van de Basisset Medisch Specialistische Zorg daarop af, bijvoorbeeld door bestaande of daartoe ontwikkelde indicatoren in de Basisset op te nemen. Recent onderzoek laat zien dat het opnemen van een indicator in de Basisset vaak al vanaf het eerste moment bijdraagt aan de gewenste kwaliteitsverbetering. Door de publicatie van HRT kunnen alle betrokkenen zien én laten zien waar en in welke mate kwaliteitsverbetering optreedt (en waar nog niet). Daarmee vormen de Basisset en HRT samen ook een instrument voor verantwoording. Ook de inspectie kan door het bewerkstelligen en publiceren van Basisset en HRT verantwoording afleggen over het effect van haar toezicht. Belangrijker nog is dat de Basisset en HRT voor de zorginstellingen, die de gegevens aanleveren, een instrument zijn om vanaf de werkvloer tot bij de raad van bestuur, te leren en verbeteren. Immers, zeker nu de veldpartijen de Spiegelinformatie Kwaliteitsinformatie ontsluiten, kunnen zorgaanbieders hun eigen prestaties op een bepaald aspect afzetten tegen de prestaties in andere ziekenhuizen en de reflectie van de inspectie hierop lezen. Dit helpt zorgaanbieders om de kwaliteitsverbetering verder door te zetten of te versnellen. De inspectie maakt zelf ook gebruik van de kwaliteitsindicatoren, maar zij wil primair een bijdrage leveren aan het doorlopend verbeteren van de kwaliteit in de zorg. Het toezicht op de zorgaanbieders ligt in het verlengde van de bijdrage aan kwaliteitsverbetering. Zorgaanbieders zijn zelf primair verantwoordelijk voor kwaliteitsverbetering, de inspectie gaat daarover in dialoog. Wanneer de zorgaanbieder zijn verantwoordelijkheid onvoldoende waarmaakt zal de inspectie de zorgaanbieder op bepaalde thema s bevragen om tot verduidelijking te komen of tot actie. De Basisset heeft dus verschillende functies (leren en verbeteren, sturen, verantwoorden) en de inspectie benadrukt dat dit ook de volgorde van belangrijkheid is: het gaat allereerst om het leren en verbeteren van de zorg, dan om het mogelijk maken van sturing (door het bestuur en management van een ziekenhuis) en dan pas om verantwoording. 5

6 Het gebruik van indicatoren voor kwaliteitsverbetering Voor de inspectie is niet zozeer de uitkomst van een zorgaanbieder op een bepaalde indicator belangrijk (tenzij deze wijst op zorg die niet aan de minimumvereisten voldoet), maar de wijze waarop de zorgaanbieder zelf aan de gang gaat en laat zien op een goede manier met de indicatoren om te kunnen gaan. De indicatoruitslag is geen norm of score, maar een startpunt voor een gesprek. Een indicator werkt dus alleen wanneer zorgaanbieders zich kritisch reflecterend en kwetsbaar opstellen, kijken naar de mogelijke betekenis van een indicator en hier intern en met de inspectie de dialoog over aangaan. Daarom hecht de inspectie vaak dezelfde of zelfs meer betekenis aan de toelichting die een ziekenhuis geeft bij een (opvallende) indicatoruitslag, dan aan de indicatoruitslag zelf. De in deze publicatie genoemde voorbeelden van ziekenhuizen of particuliere klinieken zijn gekozen vanwege de combinatie van een opvallende indicatoruitslag met een opvallende toelichting. Om het goede gebruik van de indicatoren te stimuleren en om bij te dragen aan de verdere ontwikkeling van het instrument geeft de inspectie hieronder bij dit rapport naast een algemene leeswijzer, twee verdiepende leeswijzers. In de eerste verdiepende leeswijzer gaat de inspectie in op hoe zij de toelichting bij een indicator leest en beoordeelt. In de tweede verdiepende leeswijzer geeft de inspectie een toelichting op de combinatie van structuur-, proces- en uitkomstindicatoren en de bijzondere positie van uitkomstindicatoren binnen het toezicht van de inspectie. Met deze toelichting wil de inspectie enkele misverstanden over uitkomstindicatoren wegnemen en daarmee bijdragen aan het verminderen van defensieve toelichtingen bij uitkomstenindicatoren. Vernieuwing van HRT: snellere terugkoppeling voor makers en gebruikers van de Basisset HRT heeft verschillende functies, maar ook verschillende doelgroepen (makers en gebruikers van de Basisset, raden van bestuur, beleidsmakers etc.). Dit jaar verschijnt er voor het eerst niet één uitgave van HRT dat gericht is op alle doelgroepen. De uitgave die voor u ligt is met name bedoeld voor de makers (veldpartijen) en gebruikers (zorgaanbieders) van de Basisset. Uit het eerder geciteerde onderzoek blijkt dat de Basisset en HRT gewaardeerde en effectieve instrumenten zijn, maar dat de behoefte aan een snelle terugkoppeling groot is om verbeterprocessen tijdig in gang te zetten. Daarom kiest de inspectie nu voor een vereenvoudigde uitgave van HRT die meer gericht is op het zo snel mogelijk geven van een zo bruikbare terugkoppeling en minder op zorgvuldige afstemming. In een later stadium (in het voorjaar van 2019, wanneer normaal gesproken de integrale uitgave van HRT pas zou verschijnen) verschijnen uitgaven van HRT die gericht zijn op degenen wiens vertrouwen de zorgaanbieders, veldpartijen en inspectie hopen te krijgen en op degenen aan wie zij verantwoording afleggen. 6

7 Algemene leeswijzer Het doel is terugkoppeling te geven op de resultaten die de ziekenhuizen op 1 juni 2018 en de particuliere klinieken voor 1 mei 2018 instuurden van de Basisset Hierbij streeft de inspectie naar een zo specifiek mogelijke feedback, naar groepen ziekenhuizen en klinieken als het kan, naar individuele ziekenhuizen en klinieken als dat nodig is omdat zij een onvoldoende toelichting geven bij een opvallende indicatoruitslag. Er is dit jaar veel veranderd. Om te beginnen in de onderdelen van HRT. Daarbij is gekeken naar het feedbackinstrument SKI (spiegelinformatie kwaliteitsindicatoren) dat de afgelopen jaren beschikbaar is gekomen voor de ziekenhuizen. In SKI kunnen ziekenhuizen zien aan welke aspecten in de zorgverlening (waar indicatoren betrekking op hebben) zij meer aandacht moeten besteden. Aanvullend op SKI zijn twee onderdelen gemaakt. Eén onderdeel bevat de verzamelde uitslagen van de ziekenhuizen met kengetallen en grafieken. Deze zijn ondergebracht in Excel-bestanden, geordend in groepen hoofdstukken 1. Deze Excel-bestanden moeten de ziekenhuizen in staat stellen de resultaten zelf te interpreteren en te analyseren. Deze Excel-bestanden bevatten ook alle figuren die vroeger in het HRT ziekenhuizen waren opgenomen. In dit bestand zijn hyperlinks aangebracht die de navigatie moeten vereenvoudigen. Voor particuliere klinieken staan de data op Het andere bestand, de feedback, is een gecomprimeerde versie van het HRT. Per indicator is gestreefd naar één pagina per indicator. Kern van die tekst zijn de onderwerpen waarover de inspectie feedback wil geven. Hierbij is zo veel mogelijk gewerkt met hyperlinks naar specifieke originele bestanden. 1 De verdeling over meerdere bestanden was noodzakelijk om de navigatie binnen een Excel bestand werkbaar te houden. In de evaluatie zal moeten worden bekeken welke structuur hiervoor handig is. 7

8 Verdiepende leeswijzer: Wat is een goede toelichting? Zoals in het Voorwoord aangegeven is goed gebruik van indicatoren als instrument voor leren en verbeteren en sturing daarop belangrijker dan de uitkomsten zelf. De inspectie hecht daarom veel belang aan goede toelichtingen bij indicatoren, vooral wanneer deze een opvallende uitslag geven. Wat is een goede toelichting? De toelichting moet over de zorg en over de sturing van deze zorg achter de indicator gaan. Een voorbeeld: Bij medicatieverificatie is de eerste vraag bij een laag percentage verificatie Hoe is veilig voorschrijven gewaarborgd als een deel van de medicatievoorschriften niet is overgenomen in het elektronisch voorschrijfsysteem?. Een voorbeeld van een goede toelichting bij medicatieverificatie bij kinderen zou zijn: De kinderartsen verifiëren de medicatie en brengen die zelf in het EPD, dit is getoetst in een audit, daarom is het opgegeven percentage een onderschatting, het werkelijke percentage is., dat is minder dan ons doel van. en daar gaan wij het volgende aan doen.. Waarom is dit goed? De toelichting: 1. Gaat over de geleverde zorg; 2. Laat zien dat het achterliggende risico is gedekt; 3. Laat zien dat de indicator uitslag afwijkt van hetgeen het ziekenhuis zelf wenst; 4. Laat zien dat de werkelijke situatie is onderzocht; 5. Vermeldt wat de eigen conclusie over de situatie is; 6. en indien deze verbetermogelijkheden heeft, wat het plan is om de gevonden situatie te verbeteren. Deze criteria zijn ook van toepassing op aanvullende vragen van de inspectie! Een essentiële stap is punt c. Een goede toelichting wordt altijd gewaardeerd en is essentieel wanneer de kwaliteit van zorg opvallend afwijkt van de gewenste situatie. Uit de aard van de indicatoren volgt ook dat de toelichting vergelijkend gelezen wordt. Als een instelling een veel langere doorlooptijd heeft ten opzichte van andere instellingen gaat het om die vergelijking met de andere ziekenhuizen. Als een aandoening ongeveer even vaak voorkomt bij mannen en vrouwen (boezemfibrilleren) en vrouwen een ander beleid vragen dan mannen, dan kan een 90% afwijkende uitslag verklaard worden door het geslachtsverschil. Dit is alleen een goede toelichting als de populatie ook daadwerkelijk zo sterk verschilt ten opzichte van andere instellingen. Het is verstandig om de toelichting gelijk zo op te zetten, dit kan ook een goed sjabloon zijn voor de reactie indien de inspectie aanvullende vragen stelt naar aanleiding van de opvallende indicatoruitslag. Waarom is dit? De inspectie is toezichthouder op de zorg. De tekst in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) waarop de inspectie toezicht houdt is onder andere artikel 2: Waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard. en De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening op zodanige wijze, bedient zich zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personele en materiële middelen en, voor zover nodig, bouwkundige voorzieningen en, indien hij een instelling is, draagt tevens zorg voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg. Vertaald naar indicatoren betekent dit: de structuur waarbinnen zorg wordt verleend en het proces van zorgverlening moeten voldoen aan de eisen (meestal veldnormen) die daaraan worden gesteld. Dit moet redelijkerwijs leiden tot het verlenen van goede zorg (met andere 8

9 woorden: de zorgaanbieder moet kunnen onderbouwen dat de structuur en het proces bijdragen aan goede zorg, en zorgverleners moeten kunnen aantonen dat zij hebben gehandeld op een manier die voortvloeit uit de kwaliteitsstandaard). De inspectie toetst of structuur, proces en professioneel handelen inderdaad redelijkerwijs leiden tot het verlenen van goede zorg. De wijze waarop de inspectie de indicatoren gebruikt voor haar toezicht volgt dus uit de wettekst en de wettelijke taak van de inspectie: is uit de uitslag plus de toelichting duidelijk dat de geleverde zorg voldoet aan de eisen voor goede zorg? 9

10 Verdiepende leeswijzer: uitkomstindicatoren De inspectie constateert dat het vaak (nog) niet mogelijk is om op een effectieve manier gebruik te maken van uitkomstindicatoren. Geheel, of grotendeels overstappen op uitkomstindicatoren in de zorg is dan ook voorbarig. Er moet eerst meer ervaring worden opgedaan met het omzetten van een uitkomst in daadwerkelijke verbeteringen in de zorg. Een combinatie van structuur-, proces- en uitkomstindicatoren geeft een betere balans tussen kwaliteitsverbetering en registratielast De inspectie gebruikt een gebalanceerde combinatie van structuur-, proces en uitkomstindicatoren. Dat past ook goed bij wat de wet zegt over goede zorg en de wettelijke taak van de inspectie daarbij (zie ook de verdiepende leeswijzer over goede toelichtingen bij indicatoruitkomsten). De inspectie kan handhavend optreden omtrent gedrag of structuur, omdat de eisen voor goede zorg daar betrekking op hebben. Deze eisen hebben geen rechtstreekse betrekking op de uitkomst. Slechte uitkomsten moeten aantoonbaar voortkomen uit het niet voldoen aan eisen rond gedrag of structuur, voor de inspectie handhavend kan optreden. Dat wil dus ook zeggen dat een goede toelichting van een uitslag het gedrag/proces en de voorwaarden/structuur omvat die bijgedragen hebben aan de uitslag. Daarbij geldt ook dat patiëntkenmerken bijna altijd de zwaarste invloed hebben op de uitkomst. De indicatoruitkomsten moeten dan ook gecorrigeerd worden voor patiëntrisico voordat de conclusie kan worden getrokken dat gedrag en randvoorwaarden onvoldoende zijn. Mede daarom veroorzaken uitkomst indicatoren meer administratielasten dan structuur- of procesindicatoren. Daarnaast vragen uitkomstindicatoren veel meer informatie in de indicator zelf. Zeker als de uitkomst gemeten moet worden na vertrek van de patiënt uit het ziekenhuis is de inspanning aanzienlijk. Het blijkt moeilijker voor zorgaanbieders om te onderzoeken hoe een eigen uitkomst te verbeteren valt, dan om te onderzoeken hoe processen en structuren verbeterd moeten worden. Er zijn meestal meerdere mogelijke oorzaken voor een slechte uitkomst en de juiste keuze van één verklaring als punt voor interventie blijkt een te grote uitdaging voor een normale praktijk. Zorgaanbieders vergelijken bij een relatief slechte uitkomst vaak niet hun structuren en zorgprocessen met andere zorgaanbieders, maar hun patiëntenpopulatie. De overleden patiënten blijken dan bijvoorbeeld altijd- allen oud te zijn. Wat niet inhoudt dat het ziekenhuis meer oude patiënten heeft dan vergelijkbare ziekenhuizen. Op dit moment geeft maximaal 1% van de ziekenhuizen een op de zorg gerichte toelichting bij een uitkomstindicator. Het verbeterpotentieel van een uitkomstindicator in de reguliere praktijk is daarmee moeilijk te realiseren. De conclusie van 15 jaar Basisset is dan ook dat de balans tussen hoeveelheid lasten en hoeveelheid zorgverbetering veel gunstiger is bij procesindicatoren dan bij uitkomstindicatoren. 10

11 1 Operatief proces 1.2 Peroperatief Tijdige peroperatieve antibioticumprofylaxe Doel indicator Voorkomen van wondinfecties door gerichte en tijdige profylaxe. Richtlijn Infectiepreventie in het peroperatieve traject. Relevante tekst 2 uit de richtlijn: Iedere instelling heeft een lokaal protocol voor perioperatieve antibioticaprofylaxe, vastgesteld door de antibioticacommissie en waarbij de SWAB [Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid] richtlijn als uitgangspunt dient. Hierin is in ieder geval de timing van antibioticaprofylaxe (15-60 minuten voor de incisie of bloedleegte) opgenomen. Risico s Doordat antibioticaprofylaxe niet (tijdig) wordt gegeven aan de patiënt is de kans groter dat de patiënt een postoperatieve wondinfectie (POWI) krijgt met als gevolg dat patiënten onder andere kunnen overlijden, langer ziek zijn en/of meer zorg nodig hebben. De indicator omvat twee stappen: Is antibioticumprofylaxe gegeven en zo ja, is die dan op tijd gegeven. De belangrijkste indicator is de combinatie van de twee stappen. Het percentage tijdig toegediende antibioticaprofylaxe van de het totaal van de gevraagde ingrepen. Waar let de inspectie op bij de analyse 3? 1. Opvallende uitslagen zonder toelichting: De ziekenhuizen onder P10 zonder toelichting. Betreft: vijf van de tien ziekenhuizen op of onder de P10 bij tijdige antibioticaprofylaxe zijn academische ziekenhuizen. Alleen het AMC heeft een goede inhoudelijke verklaring patiënten die al antibiotica kregen voor OK zijn geïncludeerd in de niet tijdige groep het is niet bekend hoeveel patiënten het betreft. Dit kan ook een relevante verklaring zijn voor de andere academische ziekenhuizen (Erasmus MC, UMCG, LUMC), omdat allen op het UMCU na boven de P10 melden bij het aantal patiënten dat profylaxe heeft gekregen (zie Excel file voor uitslagen). Het UMCU meldt wel dat in 2015 en 2016 door een foutieve opgave te lage percentages zijn opgeven, maar geeft geen verklaring voor het een na laagste percentage patiënten dat profylaxe krijgt. Het Spaarne Gasthuis, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis en het Medisch Centrum Leeuwarden geven geen toelichting voor het relatief lage percentage. 2. Het Spijkenisse Medisch Centrum heeft een steekproef uit alle OK patiënten genomen, maar omdat het hier maar een klein deel van de OK patiënten betreft is de score van 100% die zij op basis van de steekproef extrapoleren onverklaard. 3. Het AMC geeft (dus) een voorbeeld van een informatieve toelichting, mits het aantal patiënten dat profylaxe krijgt hoog is. Patiënten die al antibiotica krijgen worden (mogelijk) onterecht als te laat gemeld. Het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein meldt dat patiënten met een contra-indicatie voor profylaxe niet worden geëxcludeerd. Het ziekenhuis vermeldt helaas niet om hoeveel patiënten het gaat en of zij het inzicht hebben dat dit in hun populatie meer voorkomt dan in de populatie van andere ziekenhuizen. 4. UMC Utrecht meldt dat de resultaten over 2015 en 2016 beter zijn dan oorspronkelijk gemeld, maar geeft geen gecorrigeerde data Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 3 Let op: in volgorde prioriteit. Een aandachtspunt bij de analyse is geen waardeoordeel, maar een indicatie voor nader onderzoek. 11

12 5. Deze indicator laat zien dat meerdere stappen achter elkaar goed uitvoeren complex is. Er is een grote variatie in het aantal opgenomen patiënten. Het HAGA ziekenhuis heeft 197 patiënten opgenomen versus het Spaarne Gasthuis met meer dan patiënten, vervolgens varieert het aantal operaties met toegediende profylaxe van 49% tot 100% en het aantal tijdig van 84% tot 100%. De meeste toelichtingen gaan nog steeds over het tijdelijk falen van de elektronische dossiers. Daarom is op dit moment de vraag of de Nederlandse ziekenhuizen het geven van antibioticumprofylaxe onder controle hebben nog niet positief te beantwoorden. Particuliere klinieken De indicator wordt zowel door de ziekenhuizen als de particuliere klinieken geleverd. Van de 470 particuliere klinieken die de kwaliteitsindicatoren (Basisset Medisch Specialistische Zorg 2017) hebben aangeleverd, gaven 16 klinieken aan dat zij knie- en/of heupprothesen hebben geplaatst. Van deze 16 klinieken hebben zowel Reinaert Kliniek als KneeClinic locatie Haarlem aangegeven dat het percentage tijdig toegediende peroperatieve antibioticaprofylaxe niet bekend was, waarvan Reinaert Kliniek als toelichting geeft vastgelegd in patiëntendossier en KneeClinic locatie Haarlem geen toelichting geeft. Dit percentage behoort bij alle klinieken bekend te zijn, omdat dit belangrijke stuurinformatie voor de kliniek is. Alle 14 klinieken geven aan dat bij alle indicatoroperaties peroperatieve antibioticaprofylaxe werd gegeven. De resultaten van de 14 klinieken waarvan de percentages tijdige toediening bekend waren, worden in onderstaande tabel weergegeven. Opvallend daarbij is dat Annatommie MC voor zes locaties precies dezelfde getallen aanleverde en dat Stichting Ave Orthopedische Klinieken locatie MC Slotervaart Amsterdam slechts zeven knie- en/of heupprothesen in het verslagjaar 2017 heeft geplaatst. Een groot deel van de klinieken scoort 100 procent tijdig toegediende peroperatieve antibioticaprofylaxe, hetgeen twijfelachtig is en ook niet in overeenstemming met de bevindingen tijdens inspectiebezoeken. Vermoedelijk zijn deze percentages niet daadwerkelijk gemeten, maar gebaseerd op veronderstelde/ gewenste resultaten. Door op deze wijze te registreren wordt een mogelijkheid tot verbetering van de kwaliteit van zorg gemist en is sturing op dit onderdeel niet mogelijk. Het Alexander Monro Ziekenhuis voert geen operaties uit die binnen de indicatorgroep vallen, maar geeft in de toelichting wel aan dat binnen die kliniek een steekproef is uitgevoerd van 24 patiënten, die allen tijdig een profylaxe ontvingen. 12

13 n=14 Aantal indicatoroperaties waarbij tussen de 15:00-59:59 minuten voor de incisie (of bloedleegte) de voorgeschreven antibioticaprofylaxe is toegediend aan de patiënt Totaal aantal indicatoroperaties in het verslagjaar waarbij antibioticaprofylaxe gegeven is Gemiddelde 575,6 576,1 99,9 Standaarddeviatie 356,5 357,1 0,2 Mediaan P10 78,9 78,9 100 P ,2 1098,6 100 Min ,2 Max Totaal Percentage indicatoroperaties waarbij tussen de 15:00-59:59 minuten voor de incisie (of bloedleegte) de voorgeschreven antibioticaprofylaxe is toegediend aan de patiënt De indicator wordt over 2018 voor het laatst uitgevraagd. Het is mogelijk dat deze indicator na herziening van de richtlijn opnieuw wordt opgenomen. Toezicht en regelgeving: De richtlijn Operatief proces wordt op dit moment herzien. Het is nog niet bekend of dit deel van de richtlijn wordt aangepast. 1.3 Postoperatief Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten inclusief kinderen Doel indicator Stimuleren systematische aandacht voor pijn als symptoom en als patiënten probleem. Richtlijn Organisatie van postoperatieve pijnbehandeling (2013). Relevante tekst uit de richtlijn: De basis van het verminderen van pijn is de vroege herkenning. Door regelmatig te meten kan adequate behandeling toegepast worden. Een goede registratie maakt het effect van de pijnbehandeling duidelijk. Het VMS stelt de volgende doelstellingen: a. Bij 90% van de patiënten wordt drie keer per 24 uur pijn gemeten; b. Pijnmeting door middel van de Numeric Rating Score [NRS]. Risico s Doordat pijn als signaal van problemen wordt gemist, is de kans groter dat complicaties te laat worden ontdekt, met als gevolg dat patiënten onnodig pijn lijden. Pijn kan zelf ook complicaties veroorzaken. 1. Opvallende uitslagen zonder toelichting. De kengetallen van deze indicator zijn ten opzichte van 2016 niet veranderd. Toch is er wel een opvallende verandering, de ziekenhuizen die in 2015 nog onder de P10 vielen zijn in 2016 allen zo verbeterd dat de knik die op dat punt in de grafiek te zien was is verdwenen. Het 13

14 gemiddelde van de ziekenhuizen onder de P10 was in % en in %. Het zijn overigens in beide jaren wel telkens dezelfde ziekenhuizen die relatief lage percentages melden. 2. Er zijn voor dit jaar eigenlijk geen goede voorbeelden van goede toelichtingen te geven. Dit is ook positief te duiden. Er zijn dit jaar, met uitzondering van het Oogziekenhuis Rotterdam, geen uitslagen die zo opvallen dat ze een goede toelichting nodig hebben. 3. Er is nog steeds een duidelijk verschil tussen de P10 en P90 ziekenhuizen. De P10 ziekenhuizen hebben een gemiddelde van 79%, de P90 ziekenhuizen 99,5%. Er is in de P10 ziekenhuizen dus een duidelijk groter risico dat pijnsymptomen gemist worden. 1. De indicator pijnmeting bij postoperatieve patiënten is voor 2018 in afgeslankte vorm opgenomen in de Basisset, in overleg met, de voor de doorontwikkeling van de indicator, opgerichte werkgroep van de V&VN. Deze indicator richt zich specifiek op het digitaal vastleggen van de meting, dat is een voorwaarde voor het goed uitvoeren van pijnbeleid en evaluatie in het ziekenhuis. 2. In de indicator wordt de term chirurgische patiënten gebruikt. Daarmee wordt dezelfde doelgroep bedoeld als de postoperatieve groep uit deze indicator. 3. De inspectie heeft een onderzoek uitgevoerd naar de belasting die wordt ervaren door verpleegkundigen bij het uitvoeren van in indicatoren gespecificeerde metingen. Daarbij speelt de ondersteuning van een elektronisch patiëntendossier een belangrijke rol. Een andere belangrijke factor is dat het uitvoeren van een pijnmeting vooral in laag scorende instellingen wordt gezien als een externe verplichting en niet als een essentiële bewaking van een patiënt tegen een belangrijk risico. Een bevinding is in ziekenhuizen met een hoge score speelt de externe druk een kleinere rol. 4. De indicator is in 2018 verder ontwikkeld naar een ziekenhuisbreed systeem. Zie hiervoor hoofdstuk 8.4 Ziekenhuisbrede pijnmeting in de Basisset Toezicht en regelgeving: De richtlijn Organisatie van postoperatieve pijnbehandeling, waarin deze observatie een rol speelt, wordt in 2018 herzien. 1.4 Traumatologisch en orthopedische chirurgie Heroperaties bij een heupfractuur Doel indicator Bevorderen kwaliteit ingrepen na een heupfractuur. Richtlijn Proximale femurfracturen (november 2016). Relevante tekst uit de richtlijn: Heroperaties worden door de hele richtlijn gebruikt als uitkomstmaat voor het beoordelen van zorg. Risico s Het complex van patiëntenproblemen waar de heupfractuur onderdeel van is, maakt de kans groot dat een patiënt binnen een jaar overlijdt. De kwaliteit van de zorg voor deze patiënten is dan ook belangrijk. Onvoldoende analyse van de eigen uitkomsten vergroot de kans dat problemen binnen de kwaliteit van zorg langer blijven bestaan dan noodzakelijk. 14

15 1. Opvallende uitslagen zonder adequate toelichting: Geen van de ziekenhuizen boven de P90 geeft een toelichting. Alleen Catharinaziekenhuis geeft een toelichting omdat hen zelf een uitslag is opgevallen. Twee ziekenhuizen hebben een percentage heroperaties boven de P90 bij alle drie de operatiegroepen: Reinier de Graaf Groep en Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis. Een ziekenhuis heeft een percentage heroperaties boven de P90 voor twee typen ingrepen: Nij Smellinghe. 2. Meerjarenproblemen: Maar één van de ziekenhuizen die in 2016 opviel heeft in 2017 opnieuw opvallend hoge percentages heroperaties. Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis dat in 2016 opvallend hoge percentage heroperaties had bij de pertrochanter fractuur heeft in 2017 voor alle drie de typen ingrepen een percentage boven de P90. Het ziekenhuis geeft geen toelichting. De overige ziekenhuizen die in 2016 opvielen hebben dit jaar geen opvallende uitslagen. BovenIJ ziekenhuis dat meerdere jaren achtereen was opgevallen heeft de in 2016 ingezette verbetering in 2017 voortgezet. 3. Eén ziekenhuis doorbreekt het patroon dat bij uitkomstindicatoren alleen het proces wordt toegelicht: Catharinaziekenhuis heeft een uitslag net onder de P90 en geeft de volgende toelichting: Het Catharina ziekenhuis constateert een stijging van de uitkomsten voor deze indicator die na analyse veroorzaakt bleek te worden door voornamelijk patiënt specifieke kenmerken, zoals het herhaaldelijke luxeren bij patiënten met dementie. Geen veranderingen voor de indicator. Toezicht en regelgeving: de richtlijn Optimale tijd tussen opname en operatie voor een proximale femurfractuur rekening houdend met patiëntfactoren, logistieke factoren en patiëntveiligheid besteedt aandacht aan de timing van operaties bij patiënten met een heupfractuur. Deze is in april 2018 gepubliceerd Certificering voor Orthopedisch Chirurg-Traumatoloog Doel indicator Stimulering certificering van orthopeden in de traumatologie. Richtlijn Reglement trauma-certificering orthopedisch chirurgen. Risico s Wanneer een orthopedisch chirurg onvoldoende ervaring heeft in de traumatologie om aan de eisen van het certificaat te voldoen wordt de kans vergroot dat de patiënt schade oploopt. 1. In 2017 waren er geen ziekenhuizen waar orthopeden werkzaam waren in de traumatologie zonder certificaat. Alle orthopedisch chirurg-traumatologen waren gecertificeerd. De indicator wordt per 1 januari 2019 gestopt. De certificering wordt door de NOV verder ontwikkeld. Dit wordt omgezet in een binnenring trauma certificering, waarbij de binnenring verwijst naar de binnenste ring van specialisten die de trauma patiënt omringen en die andere specialisten uit de buitenring kunnen consulteren. Toezicht en regelgeving, relevante onderdelen van het NOV beleid: Na wordt deze NOV trauma-certificering gestopt. Vanaf geldt uitsluitend de Binnenring Trauma Certificering. Deze datum is gekozen opdat NOV-leden die dit willen, voldoende tijd hebben om aan de eisen te voldoen. Omdat de eisen aan de Binnenring Trauma Certificering 15

16 voor de leden van de NVT en de NOV/NVOT gelijk zijn, wordt één Binnenring Trauma Register gemaakt, waar alle traumachirurgen én orthopedisch traumachirurgen in opgenomen worden Dutch Spine Surgery Registry (DSSR) Doel indicator Stimuleren deelname aan de DSSR, goede gegevens zijn essentieel voor inzicht in de eigen kwaliteit. Richtlijn Organisatie van zorg bij spinaalchirurgie (april 2017). Relevante tekst uit de richtlijn: Registratie van kwaliteit van zorg, bij voorkeur in een landelijk registratiesysteem voor geïnstrumenteerde spinaalchirurgie conform vigerende eisen van de beroepsgroep. Risico s Ziekenhuizen vergelijken gegevens over de eigen zorg onvoldoende met gegevens van andere ziekenhuizen (benchmarken), de kans bestaat dat ze geen inzicht hebben in hun geleverde zorg, met als gevolg dat problemen in de kwaliteit van zorg langer blijven bestaan. 2. Opvallende uitslagen zonder adequate toelichting: In de toelichtingen van de ziekenhuizen die niet meedoen met de registratie valt de onvrede over de registratie op. Lastig is dat een opmerking als Conform het advies van de NVvN [Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie] vindt geen registratie plaats in de DSSR moeilijk op waarde is te schatten. De betreffende indicator is mede op verzoek van de NVvN opgenomen en het signaal is niet gemeld aan de inspectie. Net als vorig jaar is de toelichting van het MST zorgelijk: MST kan in haar Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) geen onderscheid maken tussen geïnstrumenteerde en niet-geïnstrumenteerde lumbaaloperaties. Hierdoor kunnen deze aantallen niet worden aangeleverd. Vervolgens wordt door het MST 100% opgegeven op basis van twee operaties. Het LUMC meldt geen enkel gegeven met de toelichting: Teller niet van DICA ontvangen (=11). Maar het ziekenhuis geeft ook niet aan hoeveel ingrepen zij heeft uitgevoerd. 3. Het Maasstad Ziekenhuis lijkt in 2017 gestopt te zijn met deze vorm van chirurgie. In 2016 meldden zij te starten met registratie in Over 2017 melden zij deze ingrepen niet uit te voeren. Waterlandziekenhuis meldt over 2016 (in juni 2017) niet te registreren, maar in 2017 te gaan starten. Medio juni 2018 melden zij over 2017 door de discussie in de NVvN pas in 2018 te starten. 4. Isala laat zien dat korte toelichtingen ook informatief kunnen zijn: Orthopedie 89 en Neurochirurgie 94. Dit geeft inzicht in de werkverdeling tussen de twee specialismen. Particuliere klinieken Van de 470 particuliere klinieken die de kwaliteitsindicatoren (Basisset Medisch Specialistische Zorg 2017) hebben aangeleverd, gaven er vijf aan dat zij geïnstrumenteerde chirurgie voor degeneratieve wervelkolomaandoeningen hebben verricht, waarvan twee locaties (MCAA en MC Slotervaart) van Stichting Ave Orthopedische Klinieken niet hebben deelgenomen aan de DSSR. Hiervoor werd geen verklaring in de toelichting gegeven. De inspectie benadrukt het belang van adequate toelichtingen, omdat deze belangrijk zijn bij de interpretatie van indicatoruitkomsten. De resultaten van de drie klinieken die hebben deelgenomen aan de DSSR, worden in onderstaande tabel weergegeven. Medinova Kliniek Breda scoorde nul procent, waarbij in deze kliniek twee geïnstrumenteerde operaties voor degeneratieve wervelkolom aandoeningen werden uitgevoerd. 16

17 n=3 Aantal geïnstrumenteerde operaties voor degeneratieve wervelkolom aandoeningen waarvan gegevens zijn aangeleverd aan DSSR Totaal aantal geïnstrumenteerde operaties voor degeneratieve wervelkolom aandoeningen Gemiddelde 43,7 59,7 48,5 Standaarddeviatie 40,7 53,0 34,4 Mediaan ,2 P10 6, ,0 P ,4 74,4 Min 0 2 0,0 Max ,4 Totaal Percentage geïnstrumenteerde operaties voor degeneratieve wervelkolom aandoeningen waarvan gegevens zijn aangeleverd aan DSSR Geen veranderingen voor de indicator. Toezicht en regelgeving: De richtlijn is in 2017 uitgekomen onder vermelding van: Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV) op verzoek van de Inspectie. De aanleiding voor het verzoek waren eerdere problemen met de wervelkolomchirurgie in Waterlandziekenhuis. 1.5 Oogheelkundige chirurgie Oogheelkundige Chirurgie Doel indicator Uitkomstindicator oogheelkunde. Richtlijn Cataract (2013, NOG). Relevante tekst uit de richtlijn: Voor de patiënt is een afspraak voor een laatste beoordeling binnen dezelfde instelling noodzakelijk om: a. De vooruitgang en de medicatie te beoordelen; b. Gegevens over het behandelresultaat (refractie, visus, oogdruk, beoordeling media en fundi) en de incidentie van complicaties te verzamelen. Risico s Door onvoldoende inzicht in het eigen behandelresultaat wordt de kans groter dat problemen in de kwaliteit van zorg blijven bestaan. 1. Opvallende uitslagen zonder toelichting. De ziekenhuizen onder P10 zonder toelichting. Betreft: IJsselland Ziekenhuis, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Ziekenhuisgroep Twente (ZGT), Treant Zorggroep, locatie Scheper Ziekenhuis en Spaarne Ziekenhuis. 2. Voorbeelden van goede toelichtingen: Radboudumc, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis en Jeroen Bosch Ziekenhuis. Opvallend daarbij is dat van de acht ziekenhuizen onder de P10, deze drie ziekenhuizen een toelichting geven waaruit 17

18 blijkt dat zij zich bewust zijn van het relatieve resultaat. De meeste toelichtingen richten zich op het verbeteren van de registraties. 3. Correcties ten opzichte van eerdere jaren. Hier niet relevant omdat dit het eerste registratiejaar is. 4. Voor de indicatoren visus(a) en refractie(b) wordt dezelfde noemer gebruikt. De in de Excel tabel in rood aangegeven ziekenhuizen geven voor de twee indicatoren een verschillende populatie zonder een toelichting. In totaal zijn er bij de refractie ingreep patiënten meer aangeven dan bij de visuswinst. Het Deventer ziekenhuis heeft het grootste verschil met 700 patiënten. Particuliere klinieken De indicator wordt zowel door de ziekenhuizen als de particuliere klinieken geleverd. Van de 470 particuliere klinieken die de kwaliteitsindicatoren (Basisset Medisch Specialistische Zorg 2017) hebben aangeleverd, gaven er 35 aan dat zij cataractoperaties hebben uitgevoerd. Drie klinieken behaalden voor beide indicatoren een percentage van 100. Eén van deze klinieken voerde slechts 12 cataractoperaties uit. Als dergelijke lage aantallen de enige jaarlijkse ervaring van een operatieteam voor deze ingreep zijn, dan is dit een risico voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Omdat het bij deze aantallen niet mogelijk is om kennis en vaardigheden op peil te houden. De twee overige klinieken voerden 197 respectievelijk 602 cataractoperaties uit, waarmee een percentage van 100 voor beide indicatoren (tegelijk) onwaarschijnlijk is. Vermoedelijk zijn deze percentages niet daadwerkelijk gemeten, maar gebaseerd op veronderstelde/ gewenste resultaten. Door op deze wijze te registreren wordt een mogelijkheid tot verbetering van de kwaliteit van zorg gemist en is sturing op dit onderdeel niet mogelijk. n=35 Aantal patiënten dat na de cataractoperatie minstens 1 regel visuswinst behaald heeft Aantal patiënten dat een cataractoperatie heeft ondergaan Aantal patiënten dat 4-6 weken na de cataractoperatie binnen 1 dioptrie van hun beoogde refractie is uitgekomen Percentage patiënten dat na de cataractoperatie minstens 1 regel visuswinst behaald heeft Percentage patiënten dat 4-6 weken na de cataractoperatie binnen 1 dioptrie van hun beoogde refractie is uitgekomen Gemiddelde ,3 95,0 Standaarddeviatie ,7 3,8 Mediaan ,4 95,1 P ,5 92,4 P ,0 99,4 Min ,4 82,7 Max Totaal

19 De indicator wordt zowel door de transparantiekalender als de inspectie gebruikt. Door dezelfde data twee keer te gebruiken wordt de registratielast beperkt. Toezicht en regelgeving: geen specifieke ontwikkelingen. 1.6 Neurochirurgie Deelname aan Quality Registry NeuroSurgery (QRNS) Doel indicator Stimuleren registratie in QRNS, zodat de beroepsgroep in staat is om op basis van goede gegevens de eigen zorg te evalueren. Richtlijn SONCOS normeringsrapport 5 (2017). Relevante tekst: vanaf bladzijde 21, Voorwaarden voor behandeling gliomen: Zodra geïmplementeerd, wordt deelgenomen aan de landelijke patiëntregistratie. Risico s Ziekenhuizen voldoen niet aan de door de beroepsgroep vastgestelde volumenorm bij hoog complexe neurochirurgische zorg, de kans bestaat dat er onvoldoende routine wordt opgebouwd met als gevolg ernstige morbiditeit. 1. Het ziekenhuis met een aantal behandelde maligne gliomen (WHO IV) onder de P10 zonder toelichting, MC Slotervaart. 2. De volumenorm voor de chirurgische behandeling van primair maligne hersentumoren is door de beroepsvereniging gesteld op minimaal 50 intracraniële tumoroperaties per jaar. De ziekenhuizen met een aantal behandelde maligne gliomen (WHO IV) minder dan 50 zijn: MC Slotervaart (17), Maastricht UMC+ (19), Martini Ziekenhuis (22), Noordwest Ziekenhuisgroep locatie Alkmaar (24), Zuyderland Medisch Centrum (30), Radboudumc (44) en UMCG (47). De beroepsgroep moet zich beraden wat de consequenties zijn voor de ziekenhuizen die niet voldoen aan de door de beroepsgroep vastgestelde volume norm voor de chirurgische behandeling van primair maligne hersentumoren. 3. Isala meldt in de toelichting Graad 3 gliomen worden niet ingevoerd in QRNS (alleen graad 4) Daardoor wordt het geen 100. Reactie inspectie: Het is juist dat in de QRNS alleen de glioom graad 4 (GBM) wordt geregistreerd. De noemer van de indicator betreft Totaal aantal chirurgische behandelingen van een maligne glioom in uw ziekenhuis. Evenals voorgaande jaren betreft registratie in de QRNS en de indicator maligne gliomen (WHO IV). Het is aan de beroepsgroep zorg te dragen voor onderlinge afstemming en voor het uniform aanleveren van gegevens aan de QRNS en de indicator Deelname aan de QRNS. 4. Maastricht UMC+ geeft in de toelichting aan: De zorg met betrekking tot maligne gliomen is ingebed in één behandelteam met een gezamenlijke indicatiestelling, MDO en nabehandeling waarbij gekozen is om chirurgie op bi-locatie uit te voeren (Zuyderland locatie Heerlen). Dus één neurochirurgisch team. Zuyderland Medisch Centrum geeft geen toelichting. Reactie inspectie: Er is een discrepantie in het door beide centra opgegeven aantal chirurgische behandelingen van primair maligne hersentumoren. Maastricht UMC+ (19) en Zuyderland Medisch Centrum (30). Er is blijkbaar geen onderlinge afstemming tussen beide centra over het aanleveren van de data voor de Basisset en mogelijk is er sprake van 19

20 dubbeltellingen. In ieder geval worden er minder patiënten met een primair maligne hersentumor behandeld dan de door de beroepsgroep vastgestelde volumenorm van minimaal 50 per jaar. 5. UMC Utrecht geeft in de toelichting aan: Het QRNS systeem heeft alleen met de chirurgische behandelingen te doen (nieuwe patiënten). 100% van deze worden geregistreerd en dit is wat aan de inspectie hoort terug gekoppeld te worden. De andere behandelingen (second opinions, tweedelijns chemotherapie, etc.) hebben niets te doen in deze cijfers, die zullen in de toekomst in een andere database geregistreerd worden (DBTR). Reactie inspectie: Dit is juist, het is aan de beroepsgroep zorg te dragen voor onderlinge afstemming en voor het uniform aanleveren van gegevens aan de QRNS en de indicator Deelname aan de QRNS. 6. VUmc geeft in de toelichting aan: QRNS-data betreffen alleen nieuwe patiënten met glioblastoma multiforme (GBM) en die zijn allen (104) door onze afdeling neurochirurgie in QRNS geregistreerd. De vraag van de inspectie betreft echter maligne gliomen en die omvat veel meer patiënten dan alleen patiënten met een GBM en dus zijn niet alle patiënten met maligne gliomen in QRNS geregistreerd. Reactie inspectie: De leden van de NVvN hebben in 2007 en 2008 per consensus kwaliteitsindicatoren opgesteld voor vier, in de neurochirurgie belangrijke ziektebeelden, waarvan de zorg onder de Wet op bijzondere medische verrichtingen valt. In de toelichting van de Basisset wordt aangegeven dat de definities moeten worden aangehouden zoals die bij de QRNS gebruikt worden (bladzijde 37). In het geval van maligne glioom betreft het patiënten die chirurgisch behandeld zijn in verband met een maligne glioom WHO IV. 7. De volumenorm voor de behandeling van patiënten met een aneurysmatische SAB is door de beroepsvereniging gesteld op minimaal 50 per jaar. Ziekenhuis met een aantal behandelde patiënten met een aneurysmatische SAB minder dan 50 zonder toelichting is Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar (25) Reactie inspectie: in het verslagjaar 2016 leverde Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar geen data aan van patiënten behandeld met een aneurysmatische SAB. De inspectie verwacht een toelichting van het ziekenhuis. 8. Maastricht UMC+ geeft in de toelichting aan: Data zijn aanwezig maar vanwege aanwezigheid van mogelijke privacy issues en het ontbreken van waarschijnlijke benodigde data transfer agreements zijn data niet aangeleverd. Over deze problematiek zijn we in overleg met betrokkenen van de NVvN en zijn wachtende op passende oplossingen zodat schendingen van privacy worden voorkomen en duidelijkheid bestaat over de juridische verantwoordelijkheid met betrekking tot de data. Reactie inspectie: Het is de inspectie niet duidelijk waarom het Maastricht UMC+ als enige ziekenhuis waar patiënten met een aneurysmatische SAB behandeld worden, niet in staat is de data aan te leveren. 9. Zaans Medisch Centrum (Zaandam) geeft in de toelichting aan: Patiënten met een SAB worden doorverwezen naar het AMC. Reactie inspectie: Het is goed te horen dat het Zaans Medisch Centrum patiënten met een aneurysmatische SAB primair doorverwijst naar het neurovasculair expertisecentrum in de zorgregio van het ziekenhuis. In vrijwel alle ziekenhuizen is het percentage geregistreerde maligne gliomen (WHO IV) en aneurysmatische SAB in de QRNS 100%. Het registreren van neurochirurgische ziektebeelden in de QRNS is geen doel op zich. De indicator deelname aan de QRNS heeft zijn doel bereikt. Het is aan de beroepsgroep de uitkomsten van laag volume, hoog complexe neurochirurgische zorg, potentieel gepaard gaande met ernstige morbiditeit, via de QRNS te monitoren en zo nodig hieraan consequenties voor ziekenhuizen te verbinden. 20

21 De behandeling van patiënten die getroffen worden door een aneurysmatische SAB is multidisciplinair. Het is cruciaal dat patiënten erop kunnen vertrouwen dat zij individueel de beste behandeling krijgen (coiling, clipping, conservatief). Wat betreft de inspectie is de volgende uitdaging in kwaliteitsverbetering een multidisciplinaire registratie van alle klinische patiënten met een SAB en de behandeling die zij hebben ondergaan. 1.7 KNO chirurgie Implementatie ZATT richtlijn Doel indicator Monitoren van de mate van implementatie van de richtlijn. Richtlijn Incidentie van aandoeningen van adenoïd en tonsillen is op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor KNO-Heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO tot stand gekomen. Aanleiding voor de ontwikkeling van deze richtlijn destijds is het verschijnen van de resultaten van de NATAN trial (Netherlands Adenotonsillectomy Tonsillectomie Adenotomie Nederland) 4. Dit onderzoek kwam tot de conclusie dat deze ingreep in Nederland veel vaker werd uitgevoerd dan in andere grote West-Europese landen. Relevante tekst uit de richtlijn: Een ATE is geïndiceerd bij kinderen met zeer frequent recidiverende tonsillitiden (zeven of meer tonsillitiden per jaar of vijf of meer tonsillitiden per jaar in elk van de afgelopen twee jaar of drie of meer tonsillitiden in elk van de afgelopen drie jaar). Risico s Doordat er onvoldoende inzicht is in de indicatiestelling bij (adeno)tonsillectomieën bestaat de kans dat er onnodige (adeno)tonsillectomieën worden uitgevoerd met mogelijk complicaties als gevolg. Alle ziekenhuizen op een na, het St. Jans Gasthuis, waar (adeno)tonsillectomieën werden verricht registreerden ja op de vraag: Registreert u het aantal infecties dat het kind heeft doorgemaakt voorafgaande aan de indicatiestelling?. Het St. Jans Gasthuis gaf de volgende toelichting: Aantal infecties wordt wel besproken en er wordt gewerkt volgens richtlijn. Alle ziekenhuizen waar (adeno)tonsillectomieën werden verricht registreerden ja op de vraag: Registratie apneu s voor indicatiestelling?. In de overige ziekenhuizen werden geen (adeno)tonsillectomieën verricht en werden beide vragen beantwoord met nee of niet van toepassing. Particuliere klinieken De indicator wordt zowel door de ziekenhuizen als de particuliere klinieken geleverd. Van de 470 particuliere klinieken die de kwaliteitsindicatoren (Basisset Medisch Specialistische Zorg 2017) hebben aangeleverd, gaven er 13 aan dat zij KNO-zorg hebben geleverd. Hiervan hebben zeven klinieken aangegeven dat zij zowel het aantal infecties als de aanwezigheid van apneu s voorafgaand aan de indicatiestelling tonsillectomie bij kinderen registreerden. De overige zes klinieken gaven aan dat deze indicator niet van toepassing was voor hen, zonder dit verder te motiveren. 4 Huisarts en Wetenschap, november 2005, volume 48, Issue 11, bladzijde